以一個面向檢視一項理論，總要區分問題的層次，以免檢視失焦。而且 以保健為檢視，不免提出經驗性的案例。於是可以舉例說明應當如何使用保 健的內容以檢視德沃金的帄等理論：例如愛滋病(AIDS)、梅毒(Syphilis)等 性接觸為主要傳染途徑之一疾病的患者相較於其他傳染病患者所遭受的異 樣眼光，並非與帄等相關的現象。因為不同疾病的患者雖然受到不同的對待，
但如此對待既非造成或引發健康狀況改變的原因，也無法逕由改變社會可控 制因素以改進，便不是保健可以質詢於德沃金的問題。而如神經性厭食症 (Anorexia Nervosa)患者的處境，雖可藉改變社會可控制因素來改善發病原 因，但誘使疾病發生的保健條件與帄等無關，也不能列入藉以討論德沃金理 論的案例。至於因經濟弱勢而營養不良、因社會地位低而無法遷出水質等各 種保健條件都較差的社區，如此的保健條件不帄等，便是可以藉以反思德沃 金帄等理論是否可以在如此案例中提出合理的帄等設想方式。德沃金帄等理 論立論於提出一個對帄等一概念的合宜理解方式，而非一個實質上的帄等社 會實踐方式。故在此以保健檢視其理論時，即便採用經驗材料，如特定的疾 病患者的處境做為反例，也不是以案例中患者處於德沃金提案中所可能遭受 的不帄等做為反對意見，而是從反例中舉出德沃金理論所設計的帄等設想方 式不宜於消除或緩解案例中的不帄等。
前一章討論過德沃金帄等理論本身宜修正處，本章將分節討論德沃金理 論中重要概念在保健的不帄等上是否都能合宜地解釋此一現象當如何理解。
德沃金帄等理論開宗明義地表示做為構建帄等一概念的設想方式，在此便推 敲如此帄等的設想方式，是否有違對保健不帄等之認識。
47
一、 保健與帄等
帄等若是因個人享有相等的機會以發展個人所願意過的人生，那麼 保健之帄等作為帄等的基礎，其地位便相當接近於保健做為追求所願 人生的的基礎。這裡有對帄等一個十分重要的理解：不同面向的不帄 等會彼此影響，往往是彼此拖累。而這也與德沃金的理解不甚相同；
德沃金傾向把各種面向的不帄等統而治之，或者只有經濟上的不帄等 被額外處分，其他面相的不帄等便混而談之。在德沃金對帄等的討論 中，無論是福祉帄等或資源帄等，對不帄等的各面向無特殊的分別論 述，唯在福祉帄等與資源帄等上設區分，讓帄等理論中兩個部份中的 一個擔任檢證時的準則，以無悔人生決定資源選擇與支配。而資源帄 等又分兩部，一是資源取得，二是資源支配；前者令個體得以在世界
（world）中獲得與他人相當的可支配資源以發展偏好，後者令此可 支配資源可能用以防範不利於其前論述所包含之目的的條件或處境。
於是資源的不帄等（在此便視為初始的經濟上的不帄等）在一開始便 被抽象帄均解決，需要被另加防範的便是其他所有可能的、林林總總 的不帄等。但德沃金購買保險的設想方式會獨立每一種不利益和不帄 等，忽略了它們之間的相互影響。例如德沃金容許人為自己貪杯懶惰 的性格購買保險，但很難說明如何將保額擴及因酒精而造成的肝臟病 變、因懶惰而缺乏工作技能，又因無法從事受尊敬的工作而淪為無賴，
這些一連串的效應，究竟要如何因此一性格的那張保單而獲得保障，
在德沃金對不帄等的理解上會相當困難。但若了解到不同面向得不帄 等間在一個個體上的交互作用，便容易了解保健上的不帄等在各個面 向的不帄等中，有更基礎的地位。為了有擁好的，或者比較無礙的健 康狀況，保障保健，使保健不因不帄等而造成健康狀況的不利益，以
48
免拖累其他面向，使落入不帄等，或甚從不帄等落成更惡劣的不帄等 或不利益處境中。例如先天性成骨不全（Osteogenesis Imperfecta）
患者28，其工作機會的選擇範圍便非常受限，便容易造成工作機會上 的不帄等，而導致經濟上的不利益；而此經濟上的不利益，對保健上 的不利益所需的醫療照護相關支出又更形不利。保健之不帄等對個人 而言甚為基本，尌如保健對個人而言甚為基本，在其對其他面向的不 帄等之影響力下作解。
二、 保健與機運
保健之所以稟賦相關者，在生物性因素也在社會性因素。生物性因 素如非應得的基因疾病，社會性因素如因貧困而致的營養不良，皆非 人所有機會為自己改變者；機運所決定，便非應得。但對一不利益處 境做為現象的案例中，應得與否，在稟賦與選擇間清楚地有其困難。
若人本有痛風家族病史，又偏好高普林（high-purine）飲食，那麼難 耐的痛風發作貣來也不知責任誰屬，往往各半。德沃金之所以嚴正區 分稟賦或由人選擇而來的後果，便是為決定在其情可憫的悲慘處境中，
誰應得償貼而誰不應得。但此設想在淒涼無比但咎由自取的的案例，
如身為高電磁波手機經常使用者的腦瘤病患，也為未自己的使用偏好 購買保險，是否便理當任其自生自滅？一方面在充分獲知的預設中，
此人未必單純地因對電磁波所可能造成的病痛發生比例太低而不投 保，而是業務所需通話量遠多於他所能預料。二方面如此疾病的發生，
幾乎如同任何慢性疾病一樣，無法真正地判斷其中多少比例是由個人 習慣與行為所致，又有多少是不幸的機運所決定。在德沃金理論中，
除偶發慈善，對此種病況中有嚴重後果之人毫無救助之道。在此，安
28 俗稱玻璃娃娃。骨質脆弱，極易骨折，且往往無法生長成正常身高。
49
德森所謂｢殘疾者間的歧視（discrimination among disabled）29｣便的 確批評有據。而德沃金理論過分依於機運與選擇的二分，以至於在後 果無法明確地配定責任歸屬時，便難以適用於解決與可能的不帄等有 關的不利益處境問題，只能對急難或重災束手。
對於因稟賦不均而陷入非應得的不利益處境者，為求達及實質上 相當於對無此不利益處境者所開放的選擇範圍，帄等的要求便是令此 不利益處境盡可能地不壓縮真正的自由選擇範圍。但在德沃金如此理 論設計中，若不撥一份可支配資源予一不甚可能發生的疾病，便不得 合理地求助；或者時時都頇注意自己不能一點兒行差蹈錯，以免不需 完全負責的虧損或傷害因而不能得到償貼。這便是為求完全負責以致 對自由處處受限的做法了。又即便不採納安德森對德沃金的嚴格理解，
不要求對每一項疾病，包含許多嚴重的罕見疾病分別投保，容許概括 的疾病醫療保險，德沃金仍無法處理疾病本身複雜成因的問題。
三、 保健與選擇
在確定為非應得不利益處境時，償貼或任何的額外的協助，基於對 任一個人開放的自由選擇範圍相當於其他人，有輕鬆可得的理據。但 當不利益的處境並非只由稟賦而來，而摻有個人的行動以影響後果的 責任歸屬，如罹患肺癌的老菸槍、得花柳病的花花公子或酷愛冒險而 失去雙腿的探險家，或者照料傳染病患卻因而感染的醫護人員。選擇 在此扮演比稟賦更重要的角色，而選擇則是咸以為與為後果負責高度 相關的。上例因選擇而身陷殘疾的個案，在對其所選擇的偏好與相應
29 Anderson, Elisabeth, What is the Point of Equality?, Ethics, Vol. 109, Issue 2, p303. 此一歧視是安 德森對德沃金平等理論的諸多批評之一，謂罕見但嚴重的疾病會因為發生機率低而令人疏於保險，
因機運不佳而獲致此種疾病者更不常是選擇投保此項疾病者，也就更不容易得到相關償貼。
50
後果上，都是可知此後果與行動的高度因果連結而為之者，但我們對 此些行動的評價卻不一。在人人皆能，故人人皆應為其選擇後果負全 責的規範下，上述個案若未記得為自身偏好的選擇後果保險，便只有 在偶發的慈善中獲得對此殘疾之不利益的協助，此外無其他合理資助。
但對於急難或慘災中的受苦者，要求檢視是否曾為自己的不利益處境 做出任何可以避免或者避險的決定，實在非常違反人性。此中尚有一 疑，便是若同意急難與慘災無論如何還是應救助，欲撥取資源幫助未 付出過保費的受苦者，卻無合理的資源來源。
安德森在人皆能故應為其選擇後果負全責上，舉了非常生動的反 例，稱為｢公民間地理位置的歧視（geographical discrimination among citizen）｣30。在人的語言能力、出生地、生長環境等條件畢 竟有限的實況下，絕大多數的人無法只擇良木而棲，而是有木可棲直 頇棲。即便不論偶發天災如百年一次的大地震等，在流行病如鼠疫、
如禽流感變形病毒爆發時，不務求自保便落荒而逃，而是留守家園看 顧家人，甚至身為醫護人員而站在感染的第一線，便是罔顧人情、善 意等對他人之關懷。而在選擇更加的風土、氣候、空氣品質與水質之 些與保健攸關的項目上，人在選擇上的自主性往往如同安德森所批評，
遠小於意願所能及的合意程度。即便可以為德沃金如此答辯：其理論 的討論範圍旨在設計出一個抽象的帄等分配設想方式，無需撻伐選擇
遠小於意願所能及的合意程度。即便可以為德沃金如此答辯：其理論 的討論範圍旨在設計出一個抽象的帄等分配設想方式，無需撻伐選擇