（一）早期神經症理論中之精神病
從佛洛伊德寄給W. Fließ的書信中，不難看出佛洛伊德自始便企求能夠將當 時定義未明的精神病——特別是妄想症——編納入其系統化的知識之內。當他 發現症狀是一種防禦（Abwehr）形成時，他即希冀將此機制涵蓋大部分的神經 症與一部份的精神病。精神分析早期的Neuropsychose / Psychoneurose這兩詞形 態上的滑移，正反映著這股熱烈的理論欲求。直到佛洛伊德著作晚期，仍然可 見精神分析跨入精神病境地的想望。
在1892年底與1893年寄給Fließ的A、B與C手稿中，佛洛伊德著手探討「性 病因」與神經症以及特別是焦慮症狀的關係。他認為焦慮是性功能障礙的結果。
它們主要衍生自一些屬於當下的性因素，即不正常的滿足形式（自慰）或性功 能抑制（性交中斷〔coitus interruptus〕），但佛洛伊德同時也懷疑兒童期、「領悟 力之前的性創傷」（Sexuelle Traumen vor der Zeit des Verständnisses）應也扮演
37 A. Hirschmüller, Freuds Begegung mit der Psychiatrie. Von der Hirnmythologie zur Neurosenlehre, Tübingen, Edition diskord, 1991.
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著某種角色38。
隨後在1893年2月8日的B手稿中，關於「神經衰弱」的問題，佛洛伊德斷 言「神經衰弱根本只是一種性神經症（sexuelle Neurose）」39。他排除遺傳在神 經衰弱中的角色，因為既然後者是由性衰竭所引起，則即使在遺傳的影響下，
性仍然是最主要的因素。因此，佛洛伊德對病因的討論集中在所謂的後天獲得 的神經衰弱。他區分「條件因」（即素質）與「啟發因」（觸發素質的因素），並 且認為在神經衰弱中，性屬於條件因，是不可或缺的因素。若性因素的強度足 夠，它本身就可以直接導致神經衰弱。反之，若性因素的強度微弱，則它將使 神經系統具有神經衰弱素質，使得所有次發的病因都可能導致神經衰弱的發作。
其次，關於「焦慮型神經症」，佛洛伊德開始感到必須從神經衰弱中區分出 一種以焦慮為主要症狀的症候群。其表徵為：一、對於身體的焦慮（慮病症）；
二、對於身體功能的焦慮（空曠恐懼症、幽閉恐懼症、懼高症等）；三、對於決 斷力與記憶等精神功能的焦慮（疑心狂〔folie de doute〕、思維反芻強迫）。他認 為這類慢性焦慮狀態都是由於婚姻生活中的性交中斷所引起。
另外，「週期性抑鬱」（periodische Verstimmung）也被佛洛伊德認為屬於第 三種類型的焦慮型神經症。它與「憂鬱症」（Melancholie）的差異在於它表面上 與一些精神創傷有著合理的關係，雖然這些創傷只是觸發因素。此外它也沒有 憂鬱症常見之精神上的性感覺缺失（冷感）。
基於此類神經症之性病因的「現實性」（Aktualität），佛洛伊德論結這些神 經症是可能避免但無法治癒。因此，醫師的工作首重於預防。此預防工作的第 一部份與梅毒、淋病的預防相同，因為若能遏止這類性病則可減少自慰發生。
另一方式則是在有無害的避孕方法前提下，讓年輕男性與單身未婚女性自由交 往。對佛洛伊德而言，這是個二擇一的選擇題：或是因為在感染梅毒與淋病的 恐懼陰影下，人們選擇自慰，如此男性將成為神經衰弱，女性則歇斯底里與神 經衰弱。抑或反之，不以自慰取代性交，但男性將感染梅毒並將遺傳給下一代，
或男性感染淋病而女性也將感染淋病而且不孕。在這個難題沒有解決辦法之 前，似乎文明社會注定要成為無藥可救的神經症社會。不僅將生命的愉悅減至 最低，人類也將經由遺傳一代代地自生自滅。因而在這個角度上，醫師負擔著 拯救世人的任務！如我們所知，此性病因理論乃一典型的神話論述，其內在邏
38 Sigmund Freud, Briefe an Wilhelm Fliess, 1887-1904, Frankfurt am Main, p. 26. （後略為 Briefe） 這個病因上的懷疑，特別是對於領悟力的強調，透露了日後語言在病因上之重要角色 的線索。例如在〈科學心理學大綱〉，佛洛伊德即認為領悟力是建立在「認知」（Erkennen）與
「判斷」（Urteilen）之上，而語言正是這些過程不可或缺的必要條件。
39 Briefe, p. 27.
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輯仍然不脫：一個萬惡的根源→災難→救世主等法則40。
此一佛洛伊德早期神經症理論中的性病因神話，在1894年5月21日寄給 Fließ的書信中有更具企圖心的展現。佛洛伊德認為神經症的探討觸及了「自然 的偉大秘密之一」。他在信中羅列三種病因機制，企圖以此說明幾乎所有的神經 症與精神病病因：
一 、 情 感 的 變 化 （Affektverwandlung ）（ 歇 斯 底 里 「 轉 換 」）。 二 、 情 感 的 移 置
（Affektverschiebung）（強迫表象）。三、情感的交換（Affektvertauschung）（焦慮型神經 症、憂鬱症）41。
而在上述所有情感的改變中均產生「性激動的位移」（Umsetzung）。這或 是由於後天的性障礙所導致（性精神群或性表象加工的失敗），或是由於先天遺 傳的性紊亂所致。
隨後在可能寫於1894年5月的D手稿中，佛洛伊德便依此擬出所謂grosse Neurosen的病因理論計畫，將大部分的神經症（神經衰弱、焦慮型神經症、強 迫症、歇斯底里）與一部份精神病（憂鬱症、躁狂）同列於性病因之下。而在 致病機制理論部分，佛洛伊德則重提他在歇斯底里研究上所設之「恆常原則」。
當中較特別的觀點在於「特定行動」（某些能量的累積需有特定行動才能卸除）， 以及「自我的功能」（自我在面對刺激增長時，採取何種防禦措施）的構想42。 正如《歇斯底里研究》所示，性病因理論與防禦概念的出現有著不可分的 關係，因為性表象是最容易成為自我無法承受的表象。因此，隨著性病因理論 的提出，佛洛伊德便逐漸將神經症機制的重心轉向於防禦之上。
於是在1894年《論防禦型神經精神病》中，佛洛伊德從恐懼症（phobia）
與強迫表象（Zwangsvorstellung）的研究發現，這些不同的神經症與防禦性歇 斯底里一樣都具有相同的機制。這類神經症患者的精神健康之所以受損，是因 為在他們的精神生命中出現了一種「不可承受性」（Unverträglichkeit），亦即一 些令自我無法承受的表象引起了個體的不快感，使得個體企圖予以遺忘、驅逐 出他的意識領域。對佛洛伊德而言，是此種有意識行為的失敗導致各種歇斯底 里病態反應的出現。換言之，成功的防禦將不致產生任何歇斯底里症狀。因此，
佛洛伊德認為「防禦」精神機制不僅構成歇斯底里的基礎，而且也是恐懼症與 強迫症的基礎。在所有這些例子中，都是一個精神衝突——最常是與性有關的
40 然而，指出佛洛伊德的性病因理論是神話並非意味對其全盤否定，事實上這個理論中的 許多構想不僅對精神分析，而且也對當代的精神醫學有著巨大影響。例如焦慮理論與當代所知 的身-心症即有不可分的關係。
41 Briefe, p. 68.
42 從此時開始，佛洛伊德所謂的自我的任務便是在於「連結」。此觀點日後在〈科學心理 學大綱〉中有進一步的發展。
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衝突43——引發來自自我的防禦，而將無法承受的表象當成是「沒有發生」（non arrivée）。但對自我而言，這項工作無法直接達成。自我若要企及此一目的，唯 有透過將該強烈的表象變成微弱的表象，亦即拿掉它被賦予的情感、激動量。
如此，該表象將被隔絕於表象聯想之外，但其代價是與它分離的情感將成為一 股自由飄盪的情感，隨時尋找另一個出路。是此種自由狀態之激動量的不同命 運決定了不同神經症的選擇。在歇斯底里中，防禦是透過「轉換」將無法任受 的表象變成一個無害的表象：表象的「激動量被置換（umgesetzt）到身體上」。
透過將情感轉換為身體的運動或感覺神經支配，自我得以排拒無法忍受的表象 所造成的衝突與矛盾。但轉換的代價是自我必須同時背負著一個「記憶象徵」
（Erinnerungssymbol）。它將有如寄生蟲般獨立生存於意識之內，形成一個「次 精神群的核心」，像揮之不去的記憶一般，不斷的重返意識44。因此，早期淨化 治療的手段在於逆轉這個轉換，將激動量從身體導回到精神中，以便透過話語 將它導出精神之外。
若上述轉換沒有發生，激動量未被置換到身體上，則它便像幽靈一樣，在 精神中自由遊蕩。而基於記憶之惡——即意識的聯想強迫——此一幽靈般的激 動量會附著於其他本身並非不可忍受的表象。因為「錯誤連結」，使得這些作為 被抑制表象之替代的表象成為強迫表象。強迫表象的機制於是可由以下的公式 解釋：「情感與表象的分離，以及情感的錯誤連結」45。
最後，就精神病機制而言。若這個因為「防禦」或「抑制」46而有如幽靈 般自由遊蕩的激動量未被置換到身體，也沒有被錯誤連結到其他表象，則它可 能連同無法忍受的表象一起被排拒於自我之外：
有一種更有力更易成功的防禦模式，它在於自我同時將無法忍受的表象以及其情感一併 排拒出去（verwirft），並且當成這個表象從未觸及自我。但一旦這個防禦成功，人格則處 於一種只能被分類為「幻覺式錯亂」的精神病（befindet sich die Person in einer Psychose, die man wohl nur als « halluzinatorische Verworrenheit » klassifizieren kann）47。
自我在排拒一個與部分現實相關之無法忍受的表象的同時，它自己也完全 或部分地脫離開現實。因此，佛洛伊德稱這類防禦過程是一種「遁入精神病」48。
43 此處，佛洛伊德首度在出版的文章中強調性因素在神經精神疾病病因上的重要角色。這 些疾病病因核心上的這些令自我無法承受的致病表象通常與個體的性生活有關：「在所有經我 分析的案例中，都是性生活提供了一份痛苦的情感，這份情感完全與被附著在強迫表象上的情 感具有相同的性質。〔...〕此外，我們不難理解正是性生活具有最豐富的機會使一些無法忍受
43 此處，佛洛伊德首度在出版的文章中強調性因素在神經精神疾病病因上的重要角色。這 些疾病病因核心上的這些令自我無法承受的致病表象通常與個體的性生活有關：「在所有經我 分析的案例中，都是性生活提供了一份痛苦的情感，這份情感完全與被附著在強迫表象上的情 感具有相同的性質。〔...〕此外，我們不難理解正是性生活具有最豐富的機會使一些無法忍受