五、成本效益評估
(一) 建議者提出之國內藥物經濟學研究
建議者並未針對本次給付建議提出國內之藥物經濟學研究。
(二) 其他經濟評估報告
本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase/Airiti 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評 估組織之給付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大） 於 2018 年 4 月 18 日公告一份評估報告。
PBAC（澳洲） 於 2017 年 7 月和 2017 年 11 月分別公告一份評估報告。
NICE（英國） 於 2017 年 12 月 20 日公告一份評估報告。
其他醫療科技評估
組織 SMC（蘇格蘭）醫療科技評估報告於 2018 年 2 月公告。
電子資料庫 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase/Airiti 的搜尋結 果。
建議者提供之資料 建議者針對本次給付建議摘述 1 篇相關經濟評估文獻。
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
INAHTA 為 International Network of Agencies for Health Technology Assessment 的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）[14]
加拿大腫瘤藥物共同評估組織(pan-Canadian Oncology Drug Review，以下簡 稱 pCODR)於 2018 年 4 月 18 日公告一份最終建議(final recommendation)。加拿 大腫瘤藥物共同評估組織之專家審查委員會(pCODR expert review committee，以 下簡稱 pERC)同意有條件收載 Kisqali®（ribociclib 以下簡稱本品）與 letrozole 合 併使用用於荷爾蒙受體呈陽性(HR-positive)、第二型人類表皮生長因子接受體呈 陰性(HER2-negative)，晚期或轉移性乳癌之停經後婦女且過去沒有接受任何晚期 或轉移性乳癌治療的患者使用；則有條件收載並需符合下列二個條件，即：（1）
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改善成本效益到可以接受的程度和（2）使用本品（財務影響）的可能性得到解 決。如果無法達到上述條件，則 pERC 不同意收載本品與 letrozole 合併使用。pERC 會做這個決定主要基於本品與 letrozole 合併使用相較於 letrozole 單獨使用，具有 中等程度的淨臨床效益，本品與 letrozole 合併使用可以顯著改善無惡化存活期
（progression-free survival，以下簡稱 PFS），雖然使用本品沒有顯著的毒性數據
（toxicity profile）並且對病人的生活品質（QoL）也沒有顯著影響。
委員會同意本品與 letrozole 合併使用與病人價值是一致的，因為它可以延緩 疾病惡化、口服給藥途徑、可以控制的副作用、多一個治療選擇，並且對生活品 質沒有損害。pERC 表示，在目前廠商的申請價，本品與 letrozole 合併使用相較 於單獨使用 letrozole 是不具成本效益。pERC 強調廠商低估了可觀的財務影響。
除此，pERC 高度擔心使用本品與 letrozole 合併使用的管理能力，由於大量的潛 在使用人數並且相較於單獨使用 letrozole 治療，需要額外的醫療資源去監控和管 理毒性（例如︰更頻繁的門診次數、抽血檢查、心電圖檢查（ECGs）和護理照 護及調劑時間）。
在經濟評估方面，廠商提供一份成本效用分析（cost-utility analysis）和成本 效果分析（cost-effectiveness analysis），比較本品與 letrozole 合併相較於 letrozole 單獨使用，用於治療荷爾蒙受體呈陽性(HR-positive)、第二型人類表皮生長因子 接受體呈陰性(HER2-negative)，晚期或轉移性乳癌之停經後婦女且過去沒有接受 任何晚期或轉移性乳癌治療的患者使用。
pCODR 的經濟指導小組（economic guidance panel，簡稱 EGP）評估本品與 letrozole 合併使用相較於單獨使用 letrozole 在治療 HR+和 HER2-晚期或轉移性的 乳癌的停經婦女的一個成本效用分析和一個成本效果分析。本品與 letrozole 合併 使用相較於 letrozole 單獨使用的比較療效資料來自 MONALEESA-2 臨床試驗，
廠商提供本品與 letrozole 合併使用相較於 pblcociclib 與 letrozole 合併使用、
tamoxifen 和化療的間接治療比較（ITCs）。
在經濟模型中，在成本效用分析（cost-utility analysis）的關鍵臨床結果是無 惡化存活期（PFS）和整體存活期（OS）和效用（utilities）。非比較性的數據用 於比較本品與 letrozole 合併使用相較於 palbociclib 與 letrozole 合併使用、
tamoxifen 和化療。在分析中考慮的成本包含藥品的取得成本、監控/管理成本、
不良事件（AEs）的成本、後續治療成本和安寧療護的成本。
pERC 審慎檢視本品與 letrozole 合併使用的成本效果，並作出結論表示本品 與 letrozole 合併使用相較於 letrozole 單獨使用，用於治療 HR 陽性、HER2 陰性 晚期或轉移性乳癌之停經後婦女是不具成本效果的。pERC 表示廠商提交的基礎 模型中，遞增成本效果比值（the incremental cost-effectiveness ratio，以下簡稱
ICER）是低於 pCDR EGP 的下限並且高於 ICER 值的上限。最主要影響成本的 參數包含比較品的選擇、整體存活期期的函數和本品的使用劑量。最主要影響效 果的因素包括比較品的選擇、整體存活期的函數和治療效果的期間。EGP 改變 模型，分為移除了本品與 letrozole 合併使用組惡化後增加的存活利益及惡化後的 健康狀態使用一個較低的效用值。
委員會討論本品與 letrozole 合併治療所要面對的監控和合併治療管理毒性 成本是在模型中有可能被低估並且可能大幅增加。綜合上述，pERC 是認同 EGP 重新分析的經濟模型並接受 EGP 估計的 ICER 值。pERC 表示在廠商所提供的本 品建議價下，本品與 letrozole 合併治療相較於 letrozole 單獨使用是不具有成本效 果的治療選項。
2. PBAC（澳洲）[17、24]
澳洲藥品給付諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，以 下簡稱 PBAC）分別於 2017 年 7 月的評估報告中不建議給付本品與 letrozole 合 併使用荷爾蒙受體呈陽性(HR+)、第二型人類表皮生長因子接受體呈陰性(HER2-) 的晚期乳癌（advanced breast cancer，簡稱 ABC）非停經前（non-premenopausal）
婦女之第一線內分泌治療。則 2017 年 11 月的評估報告中不建議給付本品與非類 固醇芳香環酶抑制劑（NSAI）合併使用做為雌激素受體（HR+）、第二型人類表 皮生長因子接受體呈陰性(HER2-)非停經前晚期乳癌（advanced breast cancer，簡 稱 ABC）患者的第一線荷爾蒙治療。
廠商於 2017 年 7 月以成本效果分析（cost-effectiveness）和成本效用分析
（cost-utility analysis）比較本品與 letrozole 合併使用相較於單獨使用 letrozole，
做為荷爾蒙受體呈陽性(HR+)、第二型人類表皮生長因子接受體呈陰性(HER2-) 的晚期乳癌（advanced breast cancer，簡稱 ABC）非停經前（non-premenopausal）
婦女之第一線內分泌治療，模型主要的資料來源來自 MONALEESA-2 臨床試 驗，模型評估期為 10 年。
ESC 提醒，雖然 PSCR 根據 2017 年 1 月的數據提供一個更新的經濟模型，
其報告顯示 ICER 值為 75,000 澳幣/QALY 至 105,000 澳幣/QALY，ESC 認為儘管 使用更新的數據處理了評估中所提出的一些問題，但 PSCR 的 ICER 值無法直接 與廠商所提出的 ICER 值（105,000 澳幣/QALY 至 200,000 澳幣/QALY）進行比 較，因為兩個模型是不同的。除此，廠商以評估期間，進行多因子敏感度分析
（multivariate sensitivity analysis），從 MONALEESA-2 試驗的數據去推測二個治 療組的整體存活期（OS），則評估期間從 36 個月到 10 年，則結果顯示 ICER 值 超過 200,000 澳幣/QALY。總體而言，ICER 值對評估期間（time horizon）是最 敏感的。
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廠商應用相對劑量強度（relative dose intensity，簡稱 RDI）在最低成本分析
（cost-minimization analysis）中表示病人因為使用本品而產生更多的不良事件 (AEs)進而要求降低本品劑量，因此病人使用本品相較於 palbociblib 會有較低劑 量為由進行後續分析。但使用本品和 letrozole 合併使用相較於 palbociclib 和 letrozole 合併使用有較低的相對劑量強度(RDI)這與此方法需符合不劣安全性的 要求是不一致的，因此委員為認為廠商的評估是不合理的，因為本品相較於比較 品 palbociclib 可能有較差的安全性。
根據不利和不確定的成本效益，PBAC 不建議將 ribociclib 列為 HR+，HER2-非停經前晚期乳癌婦女的初始內分泌治療的給付清單，主要基於本品增加利益的 程度是不確定的。PBAC 認為 ICER 值相當高且在無法接受的金額，除此其指出 雖然本品可以延緩疾病惡化，但使用本品與更好的生活品質或改善整體存活期是 沒有關係的。但使用本品將額外增加毒性。另外，PBAC 認為在未來 6 年，本品 若 收 載 給 付 於 PBS 每 年 增 加 的 淨 成 本 將 超 過 一 億 澳 幣 ， 對 澳 洲 聯 邦 (Commonwealth)來說承擔的機會成本相當可觀。PBAC 進一步指出，在許多患者 單獨使用內分泌治療作為第一線治療均顯示有很強的臨床利益，並且經過一線內 分泌治療後疾病仍惡化的乳癌患者，目前還有許多有效且耐受良好的二線治療
（包括口服治療）。
PBAC 同意其小組委員會對臨床醫生的“晚期乳癌”的解釋可能會有所不 同，並且對補貼治療的人群進行更明確的定義將是適當的避免納入過於廣泛的給 付目標族群。PBAC 還注意到藥品利用評估次委員會（簡稱 DUSC）擔心可能會 給付給不能手術的 III 期乳癌患者。因此，PBAC 建議 PBS 將本品限制給付於“不 能手術的 IIIB / IIIC（局部晚期）或 IV 期（轉移性）乳癌患者”或“局部晚期不 可手術和轉移性乳癌患者”。
廠商於 2017 年 11 月再次提出申請，將本品與非類固醇芳香環酶抑制劑
（NSAI）做為雌激素受體（HR+）、第二型人類表皮生長因子接受體呈陰性(HER2-) 非停經前（non-premenopausal）晚期乳癌（advanced breast cancer，簡稱 ABC）
患者的第一線荷爾蒙治療，而 PBAC 已經在 2017 年 7 月會議中考慮這一個申請。
除此，廠商提交了一份最低成本分析比較本品與 letrozole 相較於 palbociclib 與 letrozole 合併使用，用於治療上述相同治療地位的病人群。
重新送交的申請中假設模型期間的治療效益。PSCR 認為這個假設是不恰當。
ESC 對這個假設提出質疑，表示由於目前整體存活期的資料不夠成熟，將其作為 後續潛在整體存活利益的推估是具不確定性的。廠商使用 Weibull 函數進行模型 中整體存活期的外推，則這個方法是具不確定的，但 ESC 表示這一次的外推的 方法是比上次的方法適當。PBAC 認為表示在上次會議中已建議其主要比較品應 為非類固醇芳香環轉化酶抑制劑（non-steroidal aromatase inhibitor，簡稱 NSAI）
（例如︰letrozole 或 anastrozole），但此次廠商並無根據上次會議結果提出修改。
在惡化後的效用值大部份是來一次治療結束後收集來的資料。因此，在惡化後狀 態的效用值可能有被高估的情況，雖然 ESC 同意廠商使用這個評估方法，基於
在惡化後的效用值大部份是來一次治療結束後收集來的資料。因此，在惡化後狀 態的效用值可能有被高估的情況，雖然 ESC 同意廠商使用這個評估方法，基於