本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組 織之給付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
於 2016 年 12 月 1 日公告。
PBAC（澳洲） 於 2017 年 3、7 月、11 月公告。
NICE（英國） 於 2017 年 11 月 8 日公告。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）醫療科技評估報告於 2017 年 7 月 7 日公 告。
電子資料庫 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 的搜尋結果。
建議者提供之資料 無
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
INAHTA 為 International Network of Agencies for Health Technology Assessment 的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）[15]
加 拿 大 腫 瘤 藥 物 共 同 評 估 組 織 （ pan-Canadian Oncology Drug Review, pCODR）於 2016 年 12 月 1 日公告 venetoclax 用於具有 17p 缺失之慢性淋巴球 性白血病的評估報告中，由於申請商主動撤銷申請，因此 pCODR 並未繼續進行 評估，現有的報告僅為加拿大腫瘤藥物共同評估組織之專家審查委員會(Expert Review Committee, pERC)之初始建議，不建議給付 venetoclax 用於先前曾接受至 少一種治療的復發或頑固型、具有 17p 缺失之慢性淋巴球性白血病患者。
而另一份相關評估報告於 2018 年 3 月 19 日公告，申請的給付範圍為 Venclaxta
®
（Venetoclax）單一療法用於先前曾接受過至少一種治療失敗之復發 或頑固型慢性淋巴球性白血病成患者，和先前曾接受過 B 細胞受體途徑抑制劑（B-cell receptor pathway inhibitor, BCRi）失敗之慢性淋巴球性白血病成人患者。
pCODR 以條件式建議 Venclaxta
®
（Venetoclax）以建議納入給付，當廠商提出的 申請符合以下條件時：以大幅降價的方式改善成本效益，直到可得更穩健的臨床資料以利未來的再 評估（reassessment）。若無法符合此條件，加拿大腫瘤藥物共同評估組織之專家 審查委員會（pCODR Expert Review Committee, pERC）將不建議本品給予給付。
由於 pERC 考慮到 M14-032 試驗將在 2018 年結束，而目前在臨床效益和成 本效益的仍具不確定性，評議結果的授權需要考量到予以 Venetoclax 給付的時 限，當此臨床試驗結束時或有足夠明確的證據時，有必要對於有效性、安全性和 成本效益做再評估。
2. PBAC（澳洲）[16-18]
澳洲藥品給付諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, PBAC）在關於本品 Venclaxta
®
（venetoclax）一案的討論總共來回於 PBAC 會議 三次。2017 年 3 月的主要申請案因所提交的證據具有不確定性而被核為延案討 論，主要爭議在於療效參考品和應給付的範圍，PABC 認為目前無法提供本品單 一用於 TP53 基因突變患者的確切證據，故認為基於優先序上，建議給付範圍應 以 17p 缺失的患者為主。健保藥品給付清單（Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS）的給付條件:「高度復發疾病」指的是已無其他合適治療的患者族群，但目 前申請的給付規範在字面上可能會被認定為，venetoclax 適用於所有復發或頑固 型慢性淋巴球性白血病患者的二線治療，而非最後一線。因此，廠商於 2017 年 7 月再次申請的提案中包括修正療效參考品為 ibrutinib、治療地位分別於具有 17p 缺失的和不具有 17p 缺失的復發或頑固型慢 性淋巴球性白血病。在 7 月的會議報告中廠商表示同意簽署風險分擔協議（Risk Sharing Arrangement），PBAC 評議結果為建議本品以單一療法用於先前曾接受至 少一種 kinase inhibitor 治療失敗之復發或頑固型慢性淋巴球性白血病患者，不限 於 17p 缺失。7 月的申請和前次 3 月申請最主要的不同在於治療地位和參考品的 選擇。相關於經濟評估的內容如下：
此次 7 月再申請案的經濟分析部分，廠商以最低成本分析（Cost-minimization analysis, CMA）的方式，與 ibrutinib 相比較，在具有 17p 缺失的病患群中，治
療 24 個月的成本效益。而此分析下的假設包含 venetoclax 在療效和安全性上不 劣性（non-inferiority）於 ibrutinib、和 400mg/日的 venetoclax 等效（equi-effective）
於 420mg/日的 ibrutinib。此次在經濟模型結構上和 3 月的申請案並沒有改變，只 有因參考品替換的緣故，調整幾項關於成本的參數，最後結果所得的 ICER 值為 75,000/QALY 至 105,000/QALY 澳幣，和 3 月申請案相同，然而 PBAC 認為模型 中的存活資料具有不確定性，並且此再申請案的價格，是在本品與參考品相同使 用 24 個月的狀況下，然而 venetoclax 的使用期間為 24 個月，ibrutinib 為 22.2 個 月，因此無法以最低成本分析法的 ICER 值反映兩個不同治療品族群差異，故 PBAC 不接受以最低成本分析法將本品和 ibrutinib 做比較。另外 PBAC 委員也指 出對於 kinase inhibitor 治療失敗之復發或頑固型慢性淋巴球性白血病患者，此情 境下 idelalisib 合併 rituximab 為更合適的參考品。因此最後 PBAC 指出，並不支 持此價格的提案，並且建議應以最低成本分析法比較 idelalisib 合併 rituximab 更 合適。另外也提醒，以本品和 idelalisib 合併 rituximab 比較時，假設本品等效於 idelalisib 合併 rituximab，其成本關鍵參數在於使用期間，提醒廠商根據試驗結果 外推時，若以最低成本分析法，需要去檢視參數的計算基礎，因 venetoclax 和 idelalisib 的等效治療期間是不同的。
因此廠商於 2017 年 11 月的再申請案中，以 idelalisib 合併 rituximab 作為參 考品，並且做成本的價格修正，同樣以最低成本分析法做比較，比較本品和 idelalisib 合併 rituximab 用於先前曾接受 kinase inhibitor 治療失敗之不限 17p 缺失 的復發或頑固型慢性淋巴球性白血病患者。而在此情境下，本品的治療地為將為 第三線。而此次申請的最低成本分析法的模型中，接受了上次 7 月 PBAC 的建 議，假設 venetoclax 治療期間為 24 個月，idelalisib 治療期間為 21.6 個月。PBAC 認為此模型應屬合理，並且也包含考慮到管理與監控腫瘤溶解症候群（Tumor Lysis Syndrome, TLS）的成本。然而 PBAC 也提醒健康部門在與廠商協商價格時，
此份報告的結果是以一般價格下所進行的最低成本分析法。經廠商調整參考品 後，PBAC 於 11 月份的會議報告指出，建議本品以單一療法用於先前曾接受至 少一種 kinase inhibitor 治療失敗之復發或頑固型慢性淋巴球性白血病患者，不限 於 17p 缺失。
3. NICE（英國）
英國國家健康暨照護卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）於 2017 年 11 月 8 日的評估報告中說明，惟有廠商同意收載 管理協議（Managed Access Agreement, MAA）條件的情況下，建議癌症藥物基 金會（Cancer Drugs Fund, CDF）收載 Venclaxta
®
（venetoclax）用於符合以下條 件：(1)具有 17p 缺失或 TP53 基因突變且不適用 B 細胞受體抑制劑（B-cellreceptor pathway inhibitor, BCRi）或接受 BCRi 後仍疾病惡化之慢性淋巴球性白 血病成人患者；(2)不具有 17p 缺失或 TP53 基因突變且接受化療和 BCRi 治療 後仍疾病惡化之慢性淋巴球性白血病成人患者。相關評議內容如下：
本品此次申請的給付範圍和核准的適應症一致，建議用法用量為初始 7 日每 日 20mg，劑量漸進式調整至第五周每日 400mg。以 100mg 每包 122 袋（使用五 週療程）的價格為稅前 4,789.47 英鎊，該廠商已同意以收載管理協議（MAA）
達成協議。
委員會認為廠商對於給付的目標族群在經濟模型和建模假設對於決策應屬 合適。而在整體存活期和無惡化存活期的外推的部分，廠商以 Weibull 分佈外推 做適配度檢定，委員會提醒儘管分佈曲線符合所觀察到的資料，但 4 年後的觀察 曲線開始有巨大的變化。因此委員指出使用 Gompertz 分佈做外推也可適配，但 會導致外推出來的整體存活期和無惡化存活期較低，因此外推時的分布選擇將會 是影響此模型的關鍵參數。
委員會指出廠商和實證審查小組（Evidence Review Groups, ERG）所使用的 最佳支持療法（Best Support Care, BSC）的資料來源不同。廠商所使用 116 試驗 中的 rituximab arm，實證審查小組認為不合適，因為 rituximab arm 的病患並未 在使用 BCRi 後而復發，因此認為以包含使用 BCRi 後疾病進展的 idelalisib arm 會更合適，且委員也同意 idelalisib arm 的惡化後疾病進展（post-progression）更 相似於本案申請的目標族群。然而 116 試驗中的的兩個 arms 在存活數據上有差 異，實證審查小組推估在不具有 17p 缺失或 TP53 基因突變之患者中的整體存活 期約為 4 年，但此和臨床專家所認為的帄均餘命（life expectancy）應少於 24 個 月的觀點不一致。但委員會仍比較偏好實證審查小組所選擇的資料來源，並且接 受此限制。在效用值選擇上，廠商使用 venetoclax 試驗的合併數據（pooled data）， 但委員會認為此試驗經過年齡配對，無惡化存活期的效用值（0.853）已高於一 般族群。因此廠商爾後建議使用先前 idelalisib 評議案中被委員會所接受的效用 值，相較實證審查小組取自於文獻的數據，更為合適。最終委員會同意以先前被 接受的效用值 0.748。
委員會認為廠商在模型中並未考慮不良事件的發生，而實證審查小組則包含 不良事件發生所產生的負面影響（含成本），儘管這兩個方式對於成本或健康生 活品質校正生命年（QALY）都沒有產生重大影響，委員會仍表態傾向於 ERG 的方式。
最後在成本效益評估的部分，委員會偏好 ERG 使用 idelalisib arm 惡化後存 活的參數及先前 NICE 評議案中所使用過的效用值參數。在此參數設定下，對於 具有 17p 缺失或 TP53 基因突變之患者，其 ICER 值為每獲得一個 QALY 花費
57,476 英鎊，而不具有 17p 缺失或 TP53 基因突變之患者，則 ICER 值是每獲得 一個 QALY 花費 77,779 英鎊。然而，委員會也承認實際的支持性照護的整體存 活期可能會低於實證審查小組所估計的，尤其在不具有 17p 缺失或 TP53 基因突 變之患者群中。因此修正 venetoclax 合理的 ICER 值在具、不具有 17p 缺失或 TP53 基因突變的患者中，應該大約在 50,000 英鎊和 60,000 英鎊之間。
基於成本效益評估結果，過高的 ICER 值使 venetoclax 不能被建議用於一般 的 NHS 當中，但委員會建議慢性淋巴球性白血病成人患者的 venetoclax 治療可 考慮在癌症藥物基金會中被收載。委員會指出，venetoclax 的評估具有許多不確
基於成本效益評估結果，過高的 ICER 值使 venetoclax 不能被建議用於一般 的 NHS 當中，但委員會建議慢性淋巴球性白血病成人患者的 venetoclax 治療可 考慮在癌症藥物基金會中被收載。委員會指出，venetoclax 的評估具有許多不確