第五章 討論
第一節 反芻與憂鬱的關係
本研究中，兩種反芻類型之間顯著正相關，苦惱自責式反芻與憂鬱顯著正相 關，且深思反省式反芻在前兩個時間點均與下個時間點的憂鬱顯著正相關，淨相 關分析結果發現，控制苦惱自責式反芻之後，深思反省式反芻與憂鬱的無關以及 負相關才顯露出來。
呼應 Joorman等人 (2006) 的看法，認為個體只在沒有重鬱或具苦惱自責式 反芻時，深思反省式反芻才具有適應性功能，也就是當個體的憂鬱增高或同時具 有苦惱自責式反芻時，苦惱自責式反芻與深思反省式反芻的不適應性與適應性功 能的區分性會模糊掉。本研究中，可以明顯看出這樣的趨勢，同時具有苦惱自責 式反芻時，深思反省式反芻的適應性因與苦惱自責式反芻的具高相關而模糊稀釋 掉，只有在控制苦惱自責式反芻的影響時，才顯露出深思反省式反芻與憂鬱的相 關並不為正向。
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第二節 反芻對憂鬱的影響及因應的調節作用
研究結果發現，患者個體內的苦惱自責式反芻顯著預測後續的憂鬱，個體間 苦惱自責式反芻越高則憂鬱情形也越嚴重，術後乳癌患者這一群體與以往研究類 似，苦惱自責式反芻確實會加劇憂鬱情形（Treynor et al., 2003; Moore et al., 201;
Takano and Tanno, 2009; Verhaeghen, Joormann, & Aikman, 2014; Brennan et al., 2015; Papadakis, 2006 ; Whitmer & Gotlib, 2011; Marroquin et al., 2010）。
另外，本研究結果表明，單獨的深思反省式反芻不能預測患者的憂鬱的減輕 或者加重，深思反省式反芻是否為適應性反芻，是否能降低乳癌患者的憂鬱，倚 賴於患者所使用的因應方式。此結果與 Marroquin 等人 (2010) 對大學生群體的 研究類似，驗證了因應對反芻影響因應的調節作用。不同的是，Marroquin 等人 (2010) 的研究結果顯示無法使用適應性因應的個體，深思反省式反芻將會增加 其憂鬱情形，而本研究的逃避因應並未展現出調節作用。或許與本研究的樣本為 乳癌患者，並且採用不同的因應界定方式有關，本研究中趨近因應與逃避因應為 兩個向度的因應策略，彼此之間亦相關，並不同於適應性因應高低的劃分。
過去支持深思反省式反芻為不適應的研究結果通常只是單獨檢驗兩種不同 類型的反芻與憂鬱的關聯性或對下一個時間點的預測性 (Verhaeghen, Joormann,
& Aikman, 2014; Brennan et al., 2015; Papadakis, 2006 ; Whitmer & Gotlib, 2011;
Joormann et al., 2006)，而本研究首次在乳癌患者中將因應納入作為調節變項，且 採用四個時間點直到手術後兩年的長期追蹤研究，將因應區分為趨近因應和逃避 因應，從而發現於趨近因應的調節作用下，深思反省式反芻的適應性。
透過分析不同的反芻模型整理異同，過去學者認為當個體面臨目前的狀態與
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& Tesser,1989, 1996)。因此，反芻是為瞭解決此種落差，如果並且個體的能力和 動機與達成目標之路上的進步並不一致，此落差無法降低，個體就會不斷反芻，
直到目標完成或解除目標或另設其他目標，這時候便會停止對這個主題的反芻 (Carver & Scheier, 1990; Martin & Tesser,1989, 1996；Watkins,2008)。如果在遭遇 負性生活事件時，雖然反芻不會引發最初的情緒，但個體會因為不斷反芻本來的 負性情緒而經歷更長期的憂鬱，如果能分心則會比較少經歷憂鬱，由此看來，反 芻具有建設性或非建設性兩種功能 (Martin & Tesser,1989, 1996；Watkins,2008)。
由前述中可知，本研究的乳癌患者之憂鬱狀態大多非處於臨床憂鬱診斷中，
並且於乳癌診斷一年後，大多已接受治療完成，並處於回復正常生活的過程中。
他們在調整適應今後長期的生活議題，像是面對自己術後的自我形象，婚姻關係，
健康問題以及存在議題。此刻，必定會存在目前狀態與目標之間的落差，因此反 芻是會發生的，為了降低此種落差，使用恰當的因應與否，將影響落差可否降低，
且影響其適應 (Carver & Scheier, 1990;Wang et al.,2013)。
依據 Treynor 等人（2003）的看法，深思反省式反芻是具目的性的內在認知 思考，期待能緩解自己的情緒。如同 Whitmer 與 Gotlib（2011）的看法，深思反 省式反芻是具有意圖的。此種具目的性與意圖的反思，不見得可直接降低乳癌患 者的憂鬱，而需端視接續採用何種因應策略。本研究結果發現，個體自身的深思 反省式反芻越高，同時採用越多趨近因應策略，則會顯著降低後續的憂鬱情形，
另一方面，不同患者之間，採用越多趨近因應的個體，其深思反省式反芻對憂鬱 降低的預測效果越強，意即降低憂鬱的效果越明顯。如果乳癌患者採用類似參與 投入（engagement）功能的趨近因應 (Gutiérrez et al.,2007; Wang t al.,in print)，此 種因應能 協助 患者增 加其掌控 性和控制感(Roesch & Weiner, 2001; Wang et
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al.,2013)，而能使患者面對癌症所帶來的挑戰時，適應的更好 (Taylor & Brown, 1988)。但是，患者如果採用類似逃避脫離（disengagement）功能的逃避因應，則 無法帶來益處，而增加患者的憂鬱，這與本研究結果不太一致，本研究結果表明，
個體內深思反省式反芻多的乳癌患者若多採用逃避因應，並不會增加患者後續的 憂鬱；深思反省式反芻的個體之間，使用更多逃避因應的患者，也不能預測其更 嚴重的憂鬱情形。
此外， Watkins (2008) 的看法亦可詮釋趨近因應的調節作用，也就是當乳癌 患者採用深思反省式反芻時，如果她採用有效的趨近因應，讓患者的深思反省式 反芻之建構水準（construal level）降低，可協助其面對外在的要求，並解決之，
或是增加自我調節能力，因而使得深思反省式反芻與趨近因應的結合，降低患者 的憂鬱，突顯了深思反省式反芻的適應性功能。但是患者採用躲離外在壓力或要 求的逃避導向因應時，則可能讓患者的深思反省式反芻之建構水準提高，而無法 規劃出具體且如何進行的方法。
總之，反芻是個體在現實和目標上存在落差時的常見反應，個體會一直不斷 反芻，直到落差被解決或是重建其他目標。乳癌患者不斷反芻想要解決術後感受 經歷到的落差，於是這個過程中是否能真的找到解決辦法，採用合宜的因應策略 去消除落差，就顯得尤為重要。上述的解釋，仍須未來的研究多加驗證。
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第三節 研究貢獻
對於為數不多的癌症群體之反芻的研究，本研究提供了更多的實證證據，證 實了苦惱自責式反芻的在癌症患者中同樣具有不適應性。研究也進一步探索了深 思反省式反芻對憂鬱的影響，並且證實了癌症群體中，因應在其中的調節作用，
為過往研究中深思反省式反芻與憂鬱的關聯性以及預測效果中非常不一致的結 果提供了可能的解釋。
Treynor 等人 (2003) 的研究結果表明深反省式反芻並不能在同時間點顯現，
只能在預測後續的憂鬱上展現其適應性。本研究採用長期追蹤的研究設計探討反 芻對憂鬱的預測作用，為檢驗預測作用提供了可能。這種設計在癌症患者反芻的 研究中極為少見，此研究在這方面做出了很大貢獻。同時，多個時間點的設計也 避免了兩點研究中時間點選擇可能帶來的影響。
最後，本研究加深了對乳癌患者憂鬱變化和影響因素的瞭解，可以為實務工 作提供了指導建議。乳癌常常伴隨憂鬱的發生，為了減輕患者的憂鬱狀況，在患 者術後面對現實落差不斷反芻，應當幫助患者降低苦惱自責式反芻，減少將現實 與目標一味地進行消極比較，從而降低認知脆弱性，減少憂鬱的發生；另外，對 於較多進行深思反省式反芻的患者，反覆思考如何尋求問題解決以適應日常生活 的過程中，臨床工作者可以更多引導患者嘗試積極的因應方式，促成問題的解決 目標的達成，也能增強患者的自我調節能力，增加其控制感，這樣才更可能看到 患者透過深思反省式反芻來減輕憂鬱。若個體更多進行苦惱自責式反芻，醫護人 員以及能接觸到病人的親友，亦可進行開導勸慰，使得病人不那麼執拗於比較術 後現實經歷的落差，而是將注意力和想法思考更多放在如何理解自己的疾病之上，
思考如何在經歷了這一切之後繼續生活，解決所面臨的問題，為減輕憂鬱情緒提
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第四節 研究限制與未來研究方向
研究結果的推廣性上，本研究的參與者均來自中部某醫學中心的女性乳癌患 者，研究結果是否可以推廣至全台或者華人研究，仍需保守看待。另外，乳癌是 多種癌症患者中的一類，本研究的結果是否能推估到其他癌症類型甚至所有族群 的憂鬱之風險因數反芻的研究上，有賴於進一步的研究證據累積驗證。
研究結果顯示，兩種反芻類型均與兩種因應類型呈顯著正相關，也就是說，
採用苦惱自責式反芻的患者同時較多採用趨緊因應和逃避因應，深思反省式反芻 的患者亦是如此。這與過往研究所認為的進行不適應反芻同時會採用消極的因應 的結論有所差異 (Lyubomirsky & Nolenhoeksema, 1995; Watkins & Baracaia, 2002 Abela, Vanderbilt & Rochon, 2004; Watkins & Moulds, 200; Burwell & Shirk, 2007 Marroquin et al., 2010)，或許與乳癌患者更多進行不同面向的因應而非固定單一 因應風格有關，這也有賴於今後研究的更多思考和探索。
此外，第一次將背景變項以及臨床變項納入對憂鬱的預測變項之中，結果只 有教育程度與憂鬱顯著負相關，所有變項對憂鬱的影響均不顯著，或與乳癌患者 本身的特性有關，未來其他群體的研究也可以進行更多探索，幫助更好的甄別更 具風險的個體提供協助。
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參考文獻
Abela, J. R. Z., Vanderbilt, E., & Rochon, A. (2004). A test of the integration of the response styles and social support theories of depression in third and seventh grade children. Journal of Social and Clinical Psychology, 23(5), 653-674.
doi:DOI 10.1521/jscp.23.5.653.50752
Brennan, K., Barnhofer, T., Crane, C., Duggan, D., & Williams, J. M. G. (2015).
Memory Specificity and Mindfulness Jointly Moderate the Effect of Reflective Pondering on Depressive Symptoms in Individuals With a History of Recurrent
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