反芻對乳癌患者憂鬱的影響及因應的調節作用 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學研究所碩士學位論文. 反芻對乳癌患者憂鬱的影響及因應的調節作用 The Prediction of Rumination and the Moderating 治政 to Depression. 大. 立 Among Breast Cancer Patients Effect of Coping ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 研究生：程燕敏指導教授：許文耀. i n U. v. 撰博士. 中華民國一百零六年七月.

(2) 摘要研究背景：乳癌患者常伴隨憂鬱症狀，而反芻是癌症患者憂鬱情形的重要預測因數。過往研究指出苦惱自責式反芻增加憂鬱的效果得到較一致的結果，而深思反省式反芻對於憂鬱影響的結果則不太一致。深思反省式反芻意在解決問題，過程中患者採用不同因應策略可能對其憂鬱會有不同影響，但過去較少研究探討乳癌患者的因應如何調節深思反省式反芻對患者憂鬱變化的影響。. 研究目的：探究苦惱自責式反芻與深思反省式反芻如何影響乳癌患者的憂鬱，逃避. 政治大. 與趨近這兩種因應方式是否在深思反省式反芻影響憂鬱的過程中有調節作用。. 立. ‧ 國. 學. 研究方法：本研究採用長期追蹤之研究方法，對平均年齡為 48 歲的 359 位乳癌患者，於手術後三個月、六個月、一年和兩年四個時間點，測量其苦惱自責式反芻、. ‧. 深思反省式反芻，趨近、逃避等因應模式及憂鬱狀況後進行分析。為了探索考個體. y. Nat. n. al. Ch. engchi. er. io. 性模型（HLM）之方法進行統計分析。. sit. 內和個體間變項的影響，包含臨床背景資料對憂鬱的預測效果，研究擬採用階層線. i n U. v. 研究結果：苦惱自責式反芻正向預測乳癌患者憂鬱情形，深思反省式反芻對憂鬱的預測效果則受到趨近因應的調節，趨近因應越高，深思反省式反芻越能負向預測憂鬱情形。依此結果可知對於乳癌患者而言，苦惱自責式反芻為不適應的反芻類型，會增加乳癌患者的憂鬱情形，而深思反省式反芻的適應性僅存在於更多使用趨近因應的患者之中。. 關鍵字：乳癌憂鬱苦惱自責式反芻深思反省式反芻因應.

(3) Abstract Background: Depressive symptoms occur frequently with breast cancer. Rumination is a major risk factor of depression. Numerous research evidence shows that brooding, the maladaptive subtype of rumination, increases depression while the effect of reflective pondering, the other subtype, remain inconsistent. Individuals who reflective ponder mean to solve the problem they face, but there is little research to explore what role coping plays in the process that reflective pondering contribute to or eliminate depression.. 治政 women with breast cancer, and whether the moderating大 effect of two different coping 立 Purpose: To examine how two subtypes of rumination predict the depression of. strategies, approach and avoidance, exists and how it works.. ‧ 國. 學. Method: Longitudinal data of rumination, coping, and depression at Time 1 (3. ‧. months after surgery), Time 2 (6 months after surgery), Time 3 (1year after surgery),. sit. y. Nat. and Time 4 (2 years after surgery) among 359 women with breast cancer whose mean. io. er. age was 48 was collected to explore the prediction of rumination and the moderating effect of coping. To address the effect of both with- and between- subject variables. al. n. v i n including background materialsC and disease-related information, HLM is adopted as hengchi U the analysis method.. Results: Brooding predicts the increase of depressive symptoms and acts as the maladaptive subtype of rumination. In addition, reflective pondering’ prediction to decreased depression only appears with the interaction of approach coping, which means that patients who reflective ponder more and take more approach coping at the meanwhile will experience more recovery from the depressive symptoms. Keywords: breast cancer, depression, brooding, reflective pondering, coping.

(4) 目. 次. 第一章緒論.................................................................................................................. 1 第二章文獻綜述.......................................................................................................... 3 第一節反芻與憂鬱的關聯...................................................................................... 3 第二節反芻與因應對憂鬱的影響........................................................................ 11 第三節癌症患者反芻與憂鬱之關聯.................................................................... 13 第四節癌症患者的因應........................................................................................ 16. 政治大. 第五節階層線性模型............................................................................................ 17. 立. 第六節研究目的與假設........................................................................................ 19. ‧ 國. 學. 第三章研究方法........................................................................................................ 21. ‧. 第一節研究參與者................................................................................................ 21. Nat. io. sit. y. 第二節研究程序.................................................................................................... 21. al. er. 第三節研究工具.................................................................................................... 22. n. v i n 第四節資料分析.................................................................................................... 27 Ch engchi U 第四章研究結果........................................................................................................ 31 第一節描述分析.................................................................................................... 31 第二節相關分析與單因素ANOVA ..................................................................... 35 第三節 HLM 模型 ................................................................................................. 40 第五章討論................................................................................................................ 45 第一節反芻與憂鬱的關係.................................................................................... 45 第二節反芻對憂鬱的影響及趨近因應的調節作用............................................ 46.

(5) 第三節研究貢獻.................................................................................................... 49 第四節研究限制與未來研究方向........................................................................ 50 參考文獻...................................................................................................................... 51 附錄一基本資料表.................................................................................................... 56 附錄二反芻反應風格量表........................................................................................ 57 附錄三因應策略量表................................................................................................ 58 附錄四醫院焦慮憂鬱量表........................................................................................ 60. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(6) 表次表 2-1-1 深思反省式反芻與憂鬱呈負相關 ............................................................... 6 表 2-1-2 深思反省式反芻與憂鬱呈無相關 ............................................................... 7 表 2-1-3 深思反省式反芻與憂鬱正相關 ................................................................... 8 表 2-3-1 癌症患者的深思反省式反芻與憂鬱 ......................................................... 15 表3-3-1 簡明因應量表（Brief Cope）題目 .............................................................. 24. 政治大. 表3-3-2 T1 因應結構矩陣 .......................................................................................... 24. 立. 表3-3-3 T2 因應結構矩陣 .......................................................................................... 25. ‧ 國. 學. 表3-3-4 T3 因應結構矩陣 .......................................................................................... 26. ‧. 表4-1-1 研究樣本特性分析表 ................................................................................... 31. Nat. io. sit. y. 表 4-1-2 反芻、因應與憂鬱的描述性統計表 ......................................................... 33. al. er. 表 4-2-1 兩種反芻類型之相關分析表 ..................................................................... 35. n. v i n C h ................................................................. 表 4-2-2 兩種反芻與憂鬱的相關分析表 35 engchi U 表 4-2-3 反芻與憂鬱的淨相關分析表 ..................................................................... 36 表 4-2-4 因應與憂鬱的相關分析表 ......................................................................... 37 表 4-2-5 反芻與因應的相關分析表 ......................................................................... 38 表4-2-6 手術方式對憂鬱的單因素ANOVA 分析 .................................................. 39 表4-2-7 癌症期數對憂鬱的單因素ANOVA 分析 .................................................. 39 表4-3-1 HLM 固定效果（穩健模型） ..................................................................... 40.

(7) 表4-3-2 HLM 固定效果 ........................................................................................... 41 表4-3-3 隨機效果 ..................................................................................................... 42. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(8) 圖次圖 3-2-1 研究程式圖 ............................................................................................... 22 圖4-3-1 個體間趨近因應的對深思反省式反芻的調節作用 ................................. 43. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(9) 第一章緒論罹患乳癌與接受治療的過程為重大的壓力源，患者面臨各種挑戰，包括生活的改變、經濟和職業的限制、身體意象的改變或自我概念之重建等問題，可能進而發展出憂鬱症狀。癌症是台灣的主要慢性疾病，根據衛福部國健署公佈的 2014 年 10 大癌症發生統計，乳癌的發生率之排名為女性患病率第 1 位，2014 年女性初診斷乳癌患者共 1 萬 1769 人，較前 1 年增加 488 人，標準化發生率則從前一年每 10 萬名女性有 69.1 人初診斷為乳癌，增加至 70.7 人，乳癌仍是威脅女性生. 政治大. 命最危險的癌症。研究指出，有 48%的乳癌患者報告出具臨床意義的憂鬱症狀. 立. (Galloway et al., 2012)，台灣部分，統計 2000 年到 2005 年的全民健保資料庫，. ‧ 國. 學. 結果顯示有 1.94%的乳癌患者有重鬱症的診斷，但對於全民整體而言，情緒障礙. ‧. 的發生率僅為 1.33% (Hung et al., 2013)。因此，乳癌患者之憂鬱情形需被關注，. y. sit. n. al. er. io. 身心健康。. Nat. 如能找出導致其憂鬱之風險因數，便可藉此提供合適之介入方式，以提升患者之. i n U. v. 反芻是影響個體憂鬱發生、維持與惡化的重要風險因數之一。Treynor,. Ch. engchi. Gonzalez 與 Nolen-Hoeksema (2003) 將反芻區分為不適應性的苦惱自責式反芻（brooding）和適應性的深思反省式反芻（reflective pondering）。然有關這兩種反芻的適應性和不適應性之研究卻未能有一致的看法，儘管大多的研究指出苦惱自責式反芻能夠正向預測憂鬱，但深思反省式反芻對於憂鬱的影響卻有著很不一致的研究結果 (Watkins, 2008)。為了探索這種不一致的來源，研究者開始探討是否因其他因數的影響所致。Marroquin, Fontes, Scilletta 與 Miranda (2010) 認為深思反省式反芻能否降低憂鬱取決於個體能否採取積極的因應策略，在其研究中針對大學生，結果指出當個體進行深思反省式反芻時，若同時進行積極因應，其三. 1.

(10) 週後的憂鬱情形會顯著降低，但是高深思反省式反芻的個體，若其積極因應較少，反而增加其憂鬱。由此可知，深思反省式反芻能否降低憂鬱受到因應策略使用的調節。然而，本研究整理過往癌症患者的相關研究中，少有涉及探索反芻對患者的憂鬱之影響，更者，甚少探討苦惱自責式反芻與深思反省式反芻究竟如何影響乳癌患者的憂鬱，如果反芻是罹患憂鬱的重要風險因數，那實有必要透過更多的研究來說明不同形式的反芻對癌症患者之憂鬱的影響。據此，本研究計劃長期追蹤乳癌患者，瞭解其憂鬱變化情形，探討兩種類型. 治政大的反芻在其中的影響。同時，研究試圖檢驗不同的因應方式是否對這個過程有所立影響，以此更清晰完整地呈現反芻與因應如何影響乳癌患者的憂鬱。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 2. i n U. v.

(11) 第二章文獻綜述本章回顧了過去反芻與憂鬱關聯的有關研究，整理深思反省式反芻對憂鬱影響的不一致結果後，根據過往研究者的不同觀點探索了不一致之原因，並試圖在乳癌患者中探討因應方式的影響，認為因應作為調節變項，影響著深思反省式反芻對憂鬱的預測作用。. 第一節反芻與憂鬱的關聯. 政治大. 近二十年來，反芻已成為瞭解憂鬱症狀發展與維持的關鍵構念。. 立. Nolenhoeksema (1991) 的反應風格理論 (response style theory，簡稱 RST )主張，. ‧ 國. 學. 反芻為個體面對憂鬱心情時，傾向思量其憂鬱症狀、原因及意涵的反應，具有跨情境之一致性。. ‧. 研究發現，反芻與長期和嚴重的憂鬱、延遲復原、自殺意念的增加、問題解. y. Nat. er. io. sit. 決的障礙、專注的困難有關 (Donaldson & Lam, 2004; Lyubomirsky & Tkach, 2004; Miranda & Nolen-Hoeksema, 2007; Nolen-Hoeksema, 2000)。目前已累積相當數量. al. n. v i n 的文獻在探討反芻的相關議題C ，反芻在憂鬱症中的角色亦在多數研究中獲得一致 hengchi U 的證據。Smith 與 Alloy (2009) 對於 Nolenhoeksema (1991) RST 的反芻模型以及其他多種不同反芻理論模型的回顧中，大多數研究結果顯示反芻對個體情緒狀態是不利的：反芻與更嚴重和長期的憂鬱相連結，延遲憂鬱恢復，增加自殺意念；反芻也常見於焦慮患者中，還會造成問題解決困難，動機缺乏，專注力缺失等等。. 不過，Treynor 等人 (2003) 根據前人的研究發現和建議，認為反芻與憂鬱具如此高相關，有可能源自於反芻量表的題項包含較多是測量憂鬱症狀所致，因此去除22-item Ruminative Response Scale, Nolen-Hoeksema & Morrow (1991) 22題 3.

(12) 的反芻反應量表（Ruminative Response Scale，RRS）中與測量憂鬱症狀的題項後再進行因素分析，得出二因數，對原本將反芻反芻作為一個整體預測憂鬱症狀的模型，進行了改良，提出了兩因數模型。將反芻分為苦惱自責式反芻和深思反省式反芻兩種類型，認為苦惱自責式反芻是指將個人現狀和未達成的標準進行消極比較，是具不適應性的反芻；而深思反省式反芻指有目的地內省，使用認知功能主動地企圖理解自身的憂鬱症狀，是具適應性的反芻。 Treynor 等人 (2003) 針對社區成年人樣本的研究結果指出，苦惱自責式反芻具不適應性，與目前的憂鬱情形具有顯著的正相關，同時會正向預測個體一年後的憂鬱，而深思反省式反芻. 治政大具有適應性，雖然與目前的憂鬱呈正相關，但卻負向預測個體一年後的憂鬱。立. Watkins (2008) 的回顧整理也指出並不是所有形式的重複性想法（repetitive. ‧ 國. 學. thoughts）皆會導致不適應的結果，認為重複性想法（包括反芻）是否具建設性. ‧. （constructive）或具適應性的看法，他認為情價（valence）與建構水準（construal. Nat. sit. y. level）會影響重複性想法是否具有建設性的功能。就情價而言，內容上具有負向. n. al. er. io. 的自我批判的苦惱自責式反芻會帶來較不適應的結果，而深思反省式反芻的重複. i n U. v. 想法內容更為正向，試圖去解決現狀中的問題，故而較具適應性。此種解釋與. Ch. engchi. Treynor 等人 (2003) 所提出的兩因數模型異曲同工，認為並不是所有形式的反芻均會帶給個體不利的影響，且對於個體而言，深思反省式反芻對其憂鬱的減緩是具適應性的，而苦惱自責式反芻具不適應性，會增加個體的憂鬱。. 然而，於往後的研究中，雖然苦惱自責式反芻大多能一致地正向預測憂鬱，有其不適應性，但對於深思反省式反芻是否具有適應性功能，是否可降低憂鬱症狀，結果則不一致。非但沒有負相關，Rude, Little Maestas 與 Neff (2007) 的研究結果顯示，苦惱自責式和反思式反芻都與憂鬱具有顯著的正相關，且苦惱自責. 4.

(13) 式反芻與憂鬱的聯結較強。除此，過去的研究分別指出深思反省式反芻與憂鬱呈現正相關、無關和負相關等關係 (Brennan, Barnhofer, Crane, Duggan, & Williams, 2015; Papadakis, Prince, Jones, & Strauman, 2006; Sumner et al., 2014; Verhaeghen, Joormann, & Aikman, 2014; Whitmer & Gotlib, 2011)，本研究將這些研究整理整理如表2-1-1、表2-1-2和表2-1-3所示。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 5. i n U. v.

(14) 表 2-1-1 深思反省式反芻與憂鬱呈負相關. Treynor et al. (2003). 研究設計與參與者. 研究工具. TI 社區樣本 1328 人. 10-item Ruminative Response Scale，以下簡稱. T1 深思反省式反芻顯著. T2 一年後. RRS-10 (Treynor et al., 2003). 負向預測 T2 憂鬱: β＝. 社區樣本 1131 人. Beck Depression Inventory, 以下簡稱 BDI. -.06*. 立. ‧ 國. 756 名青少年. T2反思與T2憂鬱負相關:. RRS (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991) Rumination-Reflection Questionnaire, 以下簡稱. sit. T1 123 名大學生. n. al. er. io. T2 三週後，111 名大學生 RRQ (Trapnell & Campbell, 1999) 注：∗ p < .05. ∗∗ p < .01. ∗∗∗ p < .001.. 反思與憂鬱負相關: r＝ -.40***. 22-item Ruminative Response Scale, 以下簡稱. Nat. Takano and Tanno (2009). Children’s Depression Inventory (Kovacs, 1985). ‧. 6. 政治大 (Beck, Steer, & Brown, 1996). 學. Moore et al. (2013). 與憂鬱的關聯. y. 作者（時間）. v i n. Self-rating Depression Scale (SDS; Zung, 1965). Ch. engchi U. r＝- 0.19*.

(15) 表 2-1-2 深思反省式反芻與憂鬱呈無相關作者（時間） Verhaeghen, Joormann, &. 研究設計與參與者. 研究工具. 244 名大學生. Aikman (2014) 憂鬱症恢復者. Williams (2015) Joormann, Dkane, and Gotlib (2006). CES-D (The Center for Epidemiologic Studies. r =.001, ns. 簡稱 BDI-II (Beck et al. 1996). RRS-10 BDI-II. CDI (Children Depression Inventory , Kovacs, 1992). & Strauman (2006). 中學生及營隊成員. RRS. Whitmer & Gotlib (2011). 曾罹患憂鬱的70人. RRS. n. er. io. sit. y. 223名七到十二年級女. Nat. Papadakis, Prince, Jones,. aBDI l C h. 注：ns. p > .05. 深思反省式反芻與憂鬱無關: r = .08, ns）深思反省式反芻與憂鬱無關:. RRS. ‧. 7. 控制組. 深思反省式反芻與憂鬱無關:. 學. Crane, Duggan, &. RRS. 政Scale,治 Depression Radloff, 1977) 大second edition, 以下 Beck’s Depression Inventory, 立. ‧ 國. Brennan, Barnhofer,. 主要結果. engchi U. v i n. r = .12, ns）反思與憂鬱無關:r =.03, ns 反思與憂鬱無關: r = .084, ns.

(16) 表 2-1-3 深思反省式反芻與憂鬱呈正相關重鬱患者. BDI-II 284 名大學生. (2010) Whitmer & Gotlib. BDI-II RRS. 從未憂鬱組: 377人. 立. 深思反省式反芻與憂鬱正相關: r＝.18* 反思與憂鬱正相關: r＝.12*. BDI. ‧. 注：∗ p < .05. ∗∗ p < .01. ∗∗∗ p < .001.. RRS. 政治大. 學. (2011). 8. 深思反省式反芻與憂鬱正相關: r＝.25*. RRS. Nat. y. Marroquin et al.. 主要結果. io. sit. (2006). 研究工具. n. al. er. Joormann et al.. 研究設計與參與者. ‧ 國. 作者（時間）. Ch. engchi U. v i n.

(17) 至於為何會有如此的不一致的結果，Joormann 等人 (2006) 的研究指出，重鬱症患者的苦惱自責式反芻與深思反省式反芻具有顯著的相關連，也均與憂鬱具顯著正相關；但一般社區居民的苦惱自責式反芻與深思反省式反芻雖然也具顯著正相關，但僅苦惱自責式反芻與憂鬱顯著正相關，而深思反省式反芻則與憂鬱不具顯著相關。據此，Joormann 等人 (2006) 提出在臨床樣本中，深思反省式反芻和苦惱自責式反芻之間具有相互影響的循環（a perpetuation cycle）看法，亦即當個體處在憂鬱狀態時，兩種類型的反芻會相互關連與影響，而使得自責式反芻與反思式反芻這兩類反芻的功能難以區分，因而遮蔽掉深思反省式反芻的適應性功能。. 立. 政治大. Takano 與 Tanno (2009) 以大學生為樣本，並使用反芻－反思量表. ‧ 國. 學. （Rumination-Reflection Questionnaire）(Trapnell & Campbell, 1999) ，結果發現. ‧. 在第一點的內涵類同於深思反省式反芻的反思（reflection）雖能可單獨負向預測. sit. y. Nat. 三週後的憂鬱，但由於同時亦可預測三週後的反芻（rumination），而減弱了反思. n. al. er. io. 的適應性功能，使得原先對憂鬱減輕的預測功用被削弱，而變的不顯著。另一方. i n U. v. 面，反芻則無法預測反思。於是 Takano 與 Tanno 認為是因個體的反思會接續地. Ch. engchi. 增加負向反芻，因而使得原先反思可降低憂鬱症狀的功能減弱，而無法預測接續的憂鬱。在國內，黃荷芳（2015）針對乳癌患者進行兩個時間點的長期追蹤研究中，以路徑分析的結果發現苦惱自責式反芻會降低一年後的深思反省式反芻，而深思反省式反芻無法預測憂鬱症狀。此結果與 Joormann 等人 (2006) 以及 Takano 與 Tanno (2009) 的解釋相似，認為深思反省式反芻的適應性作用被苦惱自責式反芻影響，對憂鬱的減輕作用被削弱。. 9.

(18) 由此來看，由於因為自責式反芻與反思式反芻這兩類反芻會相互關連與影響，因而稀釋掉深思反省式反芻的適應性功能，這或許是深思反省式反芻對憂鬱影響的研究結果並不一致的原因之一。除此之外，Takano 與 Tanno (2009) 認為深思反省式反芻與憂鬱間的關係，還可能受到其他因素的影響，需要未來研究多加探討。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 10. i n U. v.

(19) 第二節反芻與因應對憂鬱的影響除了前節所述觀點，回到反芻的意涵本身，深思反省式反芻是具有目的性的，個體透過重複的認知思考，試圖獲取減輕不良情緒之方法，那是否能真的獲得這樣的方法就顯得尤為重要，而這就在於個體是否能夠使用積極的因應方式。根據 Watkins (2008) 所提出的看法，重複性想法（包括反芻）是否具建設性（constructive）或具適應性與情價（valence）和建構水準（construal level）有關，基本上，若果個體的反芻內容為負向，其是否具有建設性，受之於建構水準的抽象與具體程度。. 政治大. Watkins (2008) 認為負向的重複性想法，如具較低或具體的建構的重複性想法，. 立. 則具有建設性。而影響個體重複性想法是否具較低或具體的解釋的因素中，包括. ‧ 國. 學. 了問題解決的有效性、自我調節的能耐等。因而引伸到對於其他影響建構水準因. ‧. 素的探討上。. sit. y. Nat. io. al. er. 過去學者認為反芻會阻礙個體啟動或執行工具性的問題解決行為. n. (Lyubomirsky & Nolenhoeksema, 1995; Watkins & Baracaia, 2002)。Hong (2007) 發. Ch. engchi. i n U. v. 現反芻作為一個整體構念，會預測被動的、退縮的因應風格，從而增加憂鬱。 Thompson 等人 (2010) 亦是將反芻當為一整體，且認為是不具適應性的。其研究結果發現對於無憂鬱症的女性，反芻與適應性因應(包括初級控制（primary control）的問題解決及次級控制（secondary control）的認知重建，積極思考，接納和分心)的交互作用對憂鬱影響顯著，若個體採用比較低的適應性因應，則反芻增加憂鬱的效果更強。可見若將反芻看作一個整體，則扮演著風險因數的角色，透過不良的因應風格或是與不適應的因應產生交互作用，從而加重個體的憂鬱情形。 11.

(20) 如將反芻區分為兩種形式，過去研究指出自責式反芻與不良的問題解決策略有關 (Abela, Vanderbilt & Rochon, 2004; Watkins & Moulds, 2005)，反思式反芻則與主動因應（主動因應與計劃）有正相關 (Marroquin et al., 2010)。自責式反芻與被動的因應策略有關，反思式反芻或與適應性的初級和次級因應（primary and secondary coping）有關 (Burwell & Shirk, 2007)。 Marroquin 等人 (2010) 則認為探討深思反省式反芻、苦惱自責式反芻與因應的關係，及其對憂鬱的影響，不僅可釐清深思反省式反芻的適應性功能，並且可多澄清深思反省式反芻及苦惱自責式反芻對憂鬱影響的機制。依其研究結果指. 治政大出，在大學生中，深思反省式反芻是否具適應性，端視其使用的因應策略為何。立. 他們的研究發現如果個體使用主動因應時，其所具有的深思反省式反芻之功能，. ‧ 國. 學. 能降低其三週後的憂鬱。而個體無法使用主動因應，就無法改善深思反省式反芻. ‧. 可能引發負向的憂鬱內容之作用，使得深思反省式反芻如同苦惱自責式反芻，反. n. al. er. io. sit. y. Nat. 而會增加個體的憂鬱。. i n U. v. 綜上所述，兩種形式的反芻在預測個體的憂鬱時，會受到個體所使用的因應. Ch. engchi. 策略類型的不同，而具有不同的影響。那對於同樣通過深思反省式反芻來尋求問題解決的癌症患者而言，是否也有類似的情形呢？若能進行深思反省式反芻，積極尋求解決問題減輕憂鬱的辦法，同時採用主動因應，積極的因應策略，則可能會有效降低憂鬱；而深思反省式反芻的個體若採逃避應對，採用消極的因應策略，則不但不能降低憂鬱，反而可能如同苦惱自責式反芻的個體，增強憂鬱症狀。本研究將會進行探討。. 12.

(21) 第三節癌症患者反芻與憂鬱之關聯在癌症患者中，目前研究亦指出反芻對憂鬱的影響具有顯著的預測力。有研究將反芻作為一個整體概念，不加以區分成兩種不同類型，發現在術後乳癌患者中，反芻與憂鬱顯著正相關 (Yu, Chen & Chang, 2008)。 Soo 與 Sherman (2015) 使用疾病量表中的多維反芻量表（Multi-dimensional Rumination in Illness Scale，MRIS）對乳癌患者的反芻進行測量，將反芻分為闖入性反芻（intrusion）、苦惱自責式反芻（brooding）和工具性反芻（instrumentality），. 政治大. 結果顯示苦惱自責式反芻和工具性反芻都與憂鬱顯著相關。. 立. Lam, Lim, Tan 與 Mahendran (2015) 的研究則指出癌症患者的深思反省式. ‧ 國. 學. 反芻和苦惱自責式反芻一樣，均能顯著正向影響其非軀體性憂鬱症狀（non-. ‧. somatic depressive symptomatology），並均部分仲介失功能態度（dysfunctional. sit. y. Nat. attitudes）對憂鬱的影響。此結果顯示深思反省式反芻和苦惱自責式反芻不僅會. io. al. er. 增加憂鬱症狀，且會增加癌症患者的失功能態度。. n. 也有針對大腸癌患者的研究指出，反芻－反思量表（Rumination-Reflection. Ch. engchi. i n U. v. Questionnaire）(Trapnell & Campbell, 1999) 中內涵類同於深思反省式反芻的反思（reflection），雖然與心理症狀無顯著關連，卻正向預測癌症患者八個月後的逃避 (Thomsen et al., 2013)。. 由此可見，癌症患者中，苦惱自責式反芻正向預測憂鬱亦被支持，而深思反省式反芻是否為一具適應性的反芻形式，由研究結果來看，大多與憂鬱失功能態度或調節有關，可能是一不具適應性功能的反芻。本研究將這些結果整理如表 2-. 13.

(22) 4，其中大多研究認為深思反省式反芻（或反思）並不具有適應性功能，這與 Treynor 等人 (2003) 的兩因數模型大相逕庭，需要更深入的研究。同時，就本研究所知，探討不同反芻形式對乳癌患者憂鬱影響之研究仍不多，且大多採用橫斷式（cross-sectional）研究設計，有關長期追蹤研究尤為不足。此種研究設計忽略了深思反省式反芻和苦惱自責式反芻具有關聯性，且與當下的憂鬱狀態是具有正相關的，另外，最初 Treynor 等人 (2003) 亦是發現深思反省式反芻雖然與目前的憂鬱呈正相關，但卻負向預測一年後的憂鬱，從而指出深思反省式反芻具有適應性。因此，欲依前述有關不同反芻形式對乳癌患者憂鬱影響之. 治政大研究結果，來斷定深思反省式反芻對癌症患者是一不具適應性功能的反芻，恐需立更多的研究，尤其是長期追蹤研究的實徵結果。因此本研究認為有必要進一步探. ‧ 國. 學. 討，當乳癌患者面對癌症種種挑戰時，難免會自我聚焦地重複思芻自身的疾病及. ‧. 其影響，於此狀況下，深思反省式反芻對乳癌患者是否為一種具有適應性的反芻. n. al. er. io. sit. y. Nat. 型態，值得探討。. Ch. engchi. 14. i n U. v.

(23) 表 2-3-1 癌症患者的深思反省式反芻與憂鬱作者（時間）. 研究工具. T1 (診斷後 1-7 個月). RRQ. T1 反思無法預測憂鬱: r = -.001, ns. 67 名大腸癌患者. BDI-II. T2 反思無法預測憂鬱: .r = .004, ns. RRS. 反芻與憂鬱正相關: r = .23***. T2（T1 八個月後）. 立. T1 參與者中的 54 人 194 身患癌症的女性. HADS. ‧ y. Nat. io. sit. 15. 政治大. 學. 注：ns. p > .05. ∗∗∗ p < .001. ‧ 國. Lam et al. (2015). 主要結果. n. al. er. Thomsen et al. (2013). 研究設計與參與者. Ch. engchi U. v i n. 反思與憂鬱正相關: r = .20***.

(24) 第四節癌症患者的因應罹患癌症是重大壓力事件，患者需要處理疾病發展中所經歷的各種情形和變化，因應是影響癌症患者心理適應狀態的重要因素。過去的學者發展出許多測量因應策略的量表，像是壓力因應量表（Ways of Coping Questionnaire）、壓力反應問卷（Responses to Stress Questionnaire, RSQ）、因應量表（COPE）、簡式因應策略量表（Brief COPE）等，可以探究個案使用不同因應策略的頻率（Folkman & Lazarus, 1980; Carver, Scheier, &Weintraub, 1989;. 治政大 Carver et al., 1997）。其中簡式因應策略量表為因應量表的縮短版，在施測上更立 ‧ 國. 學. 具有便利性與經濟性的優勢，也減少受試者長時間填寫的身體負擔，因而常被用來測量重大壓力事件的因應，且信效度良好（Dasch et al., 2010; Urcuyo, Boyers,. ‧. Carver, & Antoni., 2005; Roussi et al., 2007）。. Nat. sit. y. 過去 Seiffge-Krenke 與 Klessinger （2000）為了以同樣研究架構來驗證 Herman-. n. al. er. io. Srahl 等人（1995）的研究結果，故將因應量表的因素分析萃取數目固定為二因. Ch. i n U. v. 數，本研究參考其作法，並驗證以過往文獻所得分類是否適用於本研究。在乳癌. engchi. 患者中將簡式因應策略量表（Brief COPE）中的趨近性、主動適應與投入式的因應統稱為趨近式因應，將逃避、逃脫或是非適應性的因應策略統稱為逃避式因應。並將正向重釋（positive reframing）、接受（acceptance）、計畫（planning）、主動因應（active coping）、幽默（humor）、工具性支援（using instrumental support）、宣洩（venting）、情感性支持（using emotional support）、宗教（religion）等分量表分類為趨近式因應的類別，而否認（ denial ）、行為逃脫（ behavioral disengagement）、自責（self-blame）等分為逃避式因應的類別。. 16.

(25) 第五節階層線性模型過去的長期追蹤研究多取兩個時間點進行線性分析，但是如此的設計並未能考量罹癌過程中，患者的憂鬱、反芻與因應是會隨不同治療階段的不同，而有所變動。更者，患者的憂鬱、兩種反芻形式與因應間的關係，也可能隨不同治療階段而有所變化。由此來看，如果採用兩個時間點的長期追蹤研究設計，有可能因採取的時間點不同，而有不同的結果，此種現象更可能於罹癌過程因醫療條件或狀況不同而顯出差異，例如，當患者被剛診斷出乳癌時，其苦惱自責式反芻可能. 政治大. 是較高的，且憂鬱程度亦較強；但當進入恢復期時，有可能深思反省式反芻較強，. 立. 且憂鬱程度較低，如此狀況，就會顯出兩種反芻形式與憂鬱間的關係是不同的。. ‧ 國. 學. 本研究計劃採用多個時間點的長期追蹤研究，並使用階層線性模型（Hierarchical. ‧. Linear Modeling, HLM）進行統計分析。Snijders & Bosker (2012) 指出 HLM 適合. sit. y. Nat. 對變化模式複雜的巢套變項進行分析， HLM 可用於多個時間點的長期追蹤資料. n. al. er. io. 的統計分析。本研究可以使用 HLM 探討個體內的苦惱自責式反芻和深思反省式反芻如何影響隨時間變化的憂鬱。. Ch. engchi. i n U. v. 另外，採用 HLM 的另一理由是，過往研究很少探討癌症患者的背景資料及臨床變項如何影響苦惱自責式反芻和深思反省式反芻對憂鬱的影響，只對受試者內變項進行分析，而忽視受試者間變項可能帶來的變化。而 HLM 適用於巢套資料的處理，使得本研究既可以分析反芻與因應的效果，亦可探討乳癌患者這一特殊群體不隨時間變化的重要臨床變項，如癌症期別數、手術方式、輔助治療形式等等和有關背景資料，如年齡、婚姻狀態、教育程度、工作情況等等因素之影響；. 17.

(26) 最後，長期追蹤研究難免出現受試者流失，造成數據缺失，一般的回歸分析，包括結構方程模型會對缺失值進行處理，可能造成一定的誤差，而 HLM 無需進行這部分處理。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 18. i n U. v.

(27) 第六節研究目的與假設一、研究目的過去探討反芻與憂鬱關聯的文獻，雖大多證實苦惱自責式反芻的正向關聯，對於原本被認為「適應性」的深思反省式反芻如何影響憂鬱，卻有正相關、負相關和無關等不一致的結果，值得深思。這些研究通常所使用的兩點測量和分析方法也難以說明深思反省式反芻對憂鬱的影響是否與不同的測量時間點有關，受到反芻和憂鬱的隨時間的變化影響。另外，反芻旨在尋求問題解決，與因應策略關. 治政大聯緊密，是否進行深思反省式反芻的乳癌患者，若能採取趨近式因應，其憂鬱情立形也將得到改善？反之若採取逃避式因應，憂鬱反而會加強？同時，鑒於針對乳. ‧ 國. 學. 癌患者的反芻與憂鬱關聯之研究甚少，已有研究中也得到深思反省式反芻與憂鬱. ‧. 情形相當不一致的關係，本研究將以乳癌患者為研究對象，進行多個時間點的長. n. al. 二、研究假設. Ch. engchi. er. io. 應類型的作用下，影響乳癌患者的憂鬱變化情形。. sit. y. Nat. 期追蹤研究，使用 HLM 進行統計分析，試圖釐清不同反芻類型，如何在不同因. i n U. v. 為了實現研究目的，解決「乳癌患者的不同反芻與因應如何影響其憂鬱情形？」這一研究問題。本研究回顧過往的研究，發現在一般族群和癌症患者中，苦惱自責式反芻均顯現為較不適應的反芻類型，因此本研究推測在乳癌患者中，苦惱自責式反芻能正向預測憂鬱，提出假設一。而深思反省式反芻與憂鬱關聯的研究結果非常不一致，在僅有的對女性癌症患者的研究中，深思反省式反芻與憂鬱顯著正相關，本研究假設在乳癌患者中，深思反省式反芻正向預測憂鬱，提出假設二。. 19.

(28) 對於進行深思反省式反芻的個體，本研究通過過往研究整理，認為深思反省式反芻對憂鬱的影響或與個體採取的因應策略有關。對於乳癌患者，採用趨近式因應型態或能有效降低其憂鬱情形，相反，若進行逃避因應，則會與增強憂鬱，據此提出假設三和假設四。假設一：苦惱自責式反芻正向預測憂鬱；假設二：深思反省式反芻正向預測憂鬱；假設三：逃避因應調節深思反省式反芻對憂鬱的影響，逃避因應越高，深思反省. 政治大假設四：趨近因應調節深思反省式反芻對憂鬱的影響，趨近因應越高，深思反省立式反芻越能加深患者的憂鬱情形；. ‧. ‧ 國. 學. 式反芻越能減輕患者的憂鬱情形。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 20. i n U. v.

(29) 第三章研究方法本研究根據篩檢標準對 359 名乳癌患者進行研究，收案標準和程式如下所述。研究除了收集病人的基本資料和疾病有關資訊，同時採用問卷的方式，瞭解病人的反芻、因應及憂鬱的情形。. 第一節研究參與者本研究以乳房外科的初診斷乳癌患者為研究對象，不分癌症期別數，經由病人同意且滿足如下條件即可進入研究：1、年齡介於 18-75 歲之間；2、知道自己. 政治大身患乳癌；3、意識清楚，無嚴重精神疾病病史者；4、無腦傷者；5、過去無其立. ‧ 國. 學. 他癌症診斷者；6、家屬同意參與研究。研究共收案 359 人。. ‧. 第二節研究程序. Nat. sit. y. 本研究在醫院人體試驗委員會審查通過後，開始收案工作。首先，對於符合. n. al. er. io. 上述收案標準的患者，依照人體試驗委員會核准之同意書向參與者逐一說明內容，. i n U. v. 包括研究簡介、研究目的、受訪者權益、研究可能產生的不適及處理及保密事項. Ch. engchi. 等。參與者確實瞭解並填妥同意書後，進行問卷填答。所有問卷均個別施測，若可自行填寫，則在不幹擾參與者的原則下自行填寫，並於必要時予以協助及說明。參與者若因身體狀況（老花眼、疲倦、不習慣閱讀、手部不便施力等）而不便填寫，則由研究人員協助唸題。填答過程中若有心理困擾或情緒波動高，則予短暫休息並提供適度的支援與衛教。參與者若因故需中止施測，則尊重其決定並致上感謝之意。研究第一個時間點（T 1）為術後三個月，研究人員於門診時間訪談同意進入研究的參與者，問卷收集其背景資料、臨床相關變項，以及反芻、因應和憂鬱的情形。 21.

(30) 第二個時間點（T 2）為手術後六個月，若參與者於 T 2 前後一個月中未有回門診的規劃，則以電話訪問方式連絡參與者，取得同意將問卷郵寄予參與者進行天大，後續 T 3 和 T 4 均以同樣方式進行。每次參與問卷填寫，均予以一百元禮券酬謝參與者。. 立. 政治大. er. io. sit. y. ‧. ‧ 國. 學. Nat. 圖 3-1 研究程式圖. n. a l 第三節研究工具 i v n Ch U engchi. 一、人口學資料和疾病相關資料. 研究先問卷收集受試者的基本資料包括姓名、年齡、教育程度、婚姻狀態。同時問卷收集疾病相關資料，包括乳癌期數、乳房切除術方式（全部切除、部分切除、一側全部切除、一次部分切除）、是否接受乳房重建手術、輔助治療方式（化學治療、放射治療及藥物治療等）、是否復發，以及診斷乳癌日期、手術日期等。. 22.

(31) 二、反應風格量表短版（Ruminative Responses Scale-short form, RRS-SF）本研究採用 Treynor 等人 (2003) 對 Nolen-Hoeksema, Larson 與 Grayson (1999) 的資料進行二次分析，去除反芻反應量表（Ruminative Responses Scale, RRS）中與憂鬱相關的 12 個題目，得到的 10 題 RRS-SF。RRS-SF 中文改編版（周嘉娸，2008），其中 4 題用來測量苦惱自責式反芻，另外 6 題測量深思反省式反芻，採用四點評分，從「完全不符合」到「非常符合」。中文反芻反應風格. 政治大 Cronbach’s α 則分別為 .66 立與 .71。. 量表短版之內部一致性 ( Cronbach’s α ) 為 .74 。苦惱自責及深思反省的. ‧ 國. 學. 三、簡明因應量表（Brief Cope）. ‧. 研究採用 Carver (1997) 改編的簡明因應量表測量乳癌患者的因應策略，. sit. y. Nat. 簡明因應量表對 14 種因應策略進行測量，每種 2 題，共 28 題。四點量表計. n. al. er. io. 分，從「完全不符合」到「完全符合」。14 個次量表 Cronbach’s α 為 0.50. i n U. v. 至 0.90 之間。量表在國內外均被廣泛使用測量因應風格，具有良好的效度。. Ch. engchi. 表 3-3-1 簡明因應量表（Brief Cope）題目自我分心. 1. 我會轉向工作或其他活動以避免去想問題 19. 我會藉著做一些事以減少去想問題的次數，例如看電影、看電視、閱讀、做白日夢、睡覺或逛街. 主動因應. 2. 我會盡全力解決我所遇到的問題 7. 我會採取行動來把情況變好. 否認. 3. 我會告訴自己『這不是真的』 8. 我會拒絕相信這件事已經發生. 物質使用. 4. 我會使用酒或其他藥物讓自己感覺變好 11. 我會藉由酒或其他藥物來度過 23.

(32) 情感性支持. 5. 我會從他人身上得到情感支持 15. 我會尋求他人的安慰與瞭解. 行為逃脫. 6. 我會放棄去嘗試解決問題 16. 我會放棄去處理問題. 宣洩. 9. 我會訴說以讓不愉快的感覺消失 21. 我會表達負向的感覺. 工具性支援. 10. 我會去獲取別人的協助與建議 23. 我會尋求別人的幫助或建議. 正向重釋. 12. 我會試著從不同的角度看待問題，讓問題變得更正向 17. 我會從發生的事情當中找出它的正向意義. 自責. 13. 我會批評我自己. 政治大. 26. 對於那件發生的事情，我會責怪自己計畫. 立. 14. 我會試著想出處理的策略. ‧ 國. 幽默. 18. 我常用開玩笑的方式來處理問題. 學. 25. 我很認真地想下一步要怎麼做. 接受. ‧. 28. 我會讓情況變得更有樂趣 20. 我會接受事情已經發生的事實. Nat. sit. 22. 我會試著在我的宗教或信仰中尋求安慰. io. 27. 我會禱告、冥想或拜拜、唸經. al. er. 宗教. y. 24. 我會學習著與事情（問題）共處. n. v i n Ch 以 SPSS 進行探索性因素分析，分別將 T1, T2 和 T3 的 Brief COPE 量表的 engchi U. 14 個向度，以主軸因數分析萃取因素，固定因數數目為二, 並以 Promax 法進行斜交轉軸。以 KMO 為取樣適當性檢定，結果均顯示資料適合進行因素分析。. 表 3-3-2 T1 因應結構矩陣成份 1 T1 正向重釋. .896. T1 計畫. .893. 24. 2.

(33) T1 主動因應. .884. T1 接受. .868. T1 工具性支援. .721. T1 幽默. .714. T1 情感性支持. .597. T1 自我分心. .555. T1 宗教. .520. T1 宣洩. .474. T1 否認. .750. T1 行為逃脫. .720. T1 自責. .612. .463 治政 T1 此二因素的解釋總變異量為 54.117%。大立 T1 物質使用. ‧ 國. 學. 表 3-3-3 T2 因應結構矩陣. .778. al. T2 計畫. n. .775. Ch. T2 工具性支援 T2 接受. .757. e n g.734 chi. T2 情感性支持. .678. T2 宣洩. .673. T2 幽默. .644. T2 宗教. .537. y. T2 正向重釋. io. .803. sit. Nat. T2 主動因應. 2. er. 1. ‧. 成份. i n U. v. T2 行為逃脫. .691. T2 自我分心. .618. T2 自責. .407. T2 物質使用. .551 .506. T2 否認. .412. 25. .493.

(34) T2 此二因素的解釋總變異量為 52.398%，與 T1 不同的因素分佈為自我分心量表在因素 2 逃避式因應上負荷量較大。表 3-3-4 T3 因應結構矩陣成份 1 .840. T3 主動因應. .833. T3 工具性支援. .832. T3 計畫. .824. T3 宣洩. 治政 .812 大 .758. T3 幽默. .747 .744. T3 自我分心. .708. T3 宗教. .621. T3 行為逃脫. .733. Nat. T3 自責. .461. .524. er. io. T3 否認. .640. ‧. T3 情感性支持. 學. ‧ 國. 立. sit. T3 接受. y. T3 正向重釋. 2. al. T3 物質使用. .484. n. v i n C h 59.569%，因素分類與 T3 此二因素的解釋總變異量為 T1 相同。 engchi U 綜合因素分析結果和描述分析，發現第物質使用分量表平均值均約為 2，表明填答者比較不常用此種因應策略，故刪除之；而自我分心分量表在四個時間點之間較不穩定，故亦刪除自我分心。本研究依次使用正向重釋、接受、計畫、主動因應、幽默、工具性支持、宣洩、情感性支持、宗教等九個分量表為趨近式因應，否認、行為逃脫、自責等三個分量表為逃避式因應。. 26.

(35) 四、醫院焦慮與憂鬱量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）作為臨床常用的工具，HADS 可用於評估病人的憂鬱和焦慮情形，偵測病人的情緒障礙 (Zigmond & Snaith, 1983) ，此量表在國外的研究中展現出良好的信效度。 HADS 共包含 14 道題目，四點量尺進行自評，從 0 分「完全沒有」到 3 分「完全有」。其中 7 題用於測量憂鬱，7 題用於測量焦慮，本研究使用王韋婷. 政治大. （2013）改編之中文版問卷中的憂鬱分量表，Cronbach’s α=.71。在國內的研究中，. 立. 第四節資料分析. ‧ sit. y. Nat. 一、描述分析. 學. ‧ 國. 也都具有良好的信效度。. n. al. er. io. 研究使用統計軟體 SPSS 21.0 針對研究參與者的背景資料和癌症有關變項進. i n U. v. 行分析，包含平均值、標準差、百分比等等，瞭解樣本基本特性樣貌。同時，對. Ch. engchi. T1-T4 每個時間點深思反省式反芻、苦惱自責式反芻，趨近因應、逃避因應和憂鬱進行描述分析，呈現這些變項的平均值、標準差、最大值、最小值等。. 二、相關分析和單因素 ANOVA 使用 SPSS 21.0 將 T1-T3 的苦惱自責式反芻、深思反省式反芻、趨近因應、逃避因應分別與下一個時間點的憂鬱做相關分析。另外，考慮到兩種反芻之間可能存在的高度相關，分別在每個時間點控制苦惱自責式反芻，做深思反省式反芻. 27.

(36) 和下一個時間點憂鬱的淨相關分析，同樣的，對苦惱自責式反芻與憂鬱做淨相關分析。對於背景變項和臨床變項，將 T1 收集的教育程度、年齡、收入等分別與 T2T4 的憂鬱做相關分析；而癌症期數、手術方式等名義變項，則進行單因素 ANOVA 分析，藉以瞭解此類變項中不同類別對應的憂鬱是否有差異。. 三、HLM 模型為了探索反芻、因應以及深思反省式反芻與因應的交互作用對憂鬱的預測效. 政治大. 果，本研究將 T 時間點的深思反省式反芻、苦惱自責式反芻、趨近因應、逃避因. 立. 應和憂鬱與 T+1 時間點的憂鬱相對應，並將深思反省式反芻、苦惱自責式反芻、. ‧ 國. 學. 趨近因應、逃避因應進行組平均數中心化（group mean centering）作為個體內的. ‧. 階層一變項，並以憂鬱作為因變項建立 Level 1 模型。. sit. y. Nat. 個體間變項如年齡、教育程度和癌症期別、手術方式以及總平均數中心化. n. al. er. io. （grand mean centering）的深思反省式反芻、苦惱自責式反芻、趨近因應、逃避. i n U. v. 因應作為階層二變項，建立隨機截距模型；另外因應對深思反省式反芻預測憂鬱. Ch. engchi. 的調節作用或同時來自個體間差異，於是將總平均數中心化的趨近因應、逃避因應作為個體內深思反省式反芻預測憂鬱的斜率，建立隨機截距與斜率 Level 2 模型。本研究假設隨著時間變化，反芻和因應預測了乳癌患者的憂鬱，因而有必要瞭解這樣的變異是來源於個體內的變化亦或是個體間的差異，計算組內相關係數（intraclass correlation, ICC; Raudenbush & Bryk, 2002）。當 ICC 更接近於 0 的時候，說明變異主要來源於個體內，而當 ICC 更接近於 1 的時候，變異更多來源. 28.

(37) 於個體間的差異。當資料適合進行 HLM 分析時，將方程輸入 HLM 7 軟體中進行分析。. Level-1 Model DEPti = π0i + π1i*(APPti) + π2i*(AVOti) + π3i*(BRti) + π4i*(RFti) + π5i*(APPRFti) + π6i*(AVORFti) + eti. Level-2 Model π0i = β00 + β01*(EDUi) + β02*(SUGERYi) + β03*(STAGEi) + β04*(AGEi) + β05*(BROODINGi) + β06. 立. 治政 *(REFLECT ) + β *(APPROACH ) 大 i. 07. i. + β08*(AVOIDANTi) + r0i. ‧ 國. y. Nat. π3i = β30. ‧. π2i = β20. 學. π1i = β10. n. π6i = β60. al. er. io. π5i = β50. sit. π4i = β40 + β41*(APPROACHi) + β42*(AVOIDANTi) + r4i. Ch. engchi. i n U. v. 上述公式中： DEP 代表憂鬱； APP、AVO、BR、RF 分別代表組平均中心化的趨近因應、逃避因應、苦惱自責式反芻和深思反省式反芻； EDU、STAGE、AGE、BROODING、REFLECT、APPROACH、AVOIDANT 分別代表總平均中心化的教育程度、癌症期數、年齡、苦惱自責式反芻、深思反省式反芻、趨近因應和逃避因應。 29.

(38) Mixed Model DEPti = β00 + β01*EDU1i + β02*SUGERYi + β03*STAGEi + β04*AGEi + β05*BROODINGi + β06*REFLECT1i + β07*APPROACHi + β08*AVOIDANTi + β10*APPti + β20*AVOti + β30*BRti + β40*RFti + β41*APPROACHi*RFti + β42*AVOIDANTi*RFti + β50*APPRFti + β60*AVORFti + r0i. 政治大. + r4i*RFti + eti. 學. ‧ 國. 立其中，i 代表受試者編號；. ‧. t 代表時間點；. sit. y. Nat. π0i 代表第 i 位受試者的平均憂鬱分數，π1i 代表第 i 位受試者當控制其它預. n. al. er. io. 測變項時，個體內的趨近因應對憂鬱的預測程度，π2i 到 π6i 以此類推；. i n U. v. β00 代表本研究中所有受試者的平均憂鬱程度， β01 代表當控制其它預測變. Ch. engchi. 項時，教育程度對憂鬱的預測程度，β02 到 β08 以此類推； β10 代表當控制其它預測變項時，所有人個體內的趨近因應對憂鬱的預測程度，β20 到 β60 以此類推； β41 代表當控制其它預測變項時，個體間的趨近因應對個體內深思反省式反芻預測憂鬱的影響，同樣的，β42 代表當控制其它預測變項時，個體間的逃避因應對個體內深思反省式反芻預測憂鬱的影響。. 30.

(39) 第四章研究結果本章先敘述描述分析結果以瞭解樣本基本特性，然後探討不同時間點不同變項之間的相關性，以及預測變項與結果變項之間的關係，最後呈現 HLM 分析結果，檢視兩個時間點之間，個體間及個體內變項對於下一個時間點憂鬱的影響。. 第一節描述分析研究共有 359 名乳癌女性患者參與，背景資料方面，參與者的年齡介於 26. 政治大. 歲至 73 歲之間，平均年齡為 48.22 歲（SD＝8.81），以 46 歲至 55 歲的人數為. 立. 最多，共 154 位（42.9%），與 66 歲至 73 歲人數最少，為 10 位（2.8%）；教育. ‧ 國. 學. 程度方面，本研究參與者以高中職學歷為最多，有 133 人（37.2%），其他四類. ‧. 包括大學以上（16.2%）、專科（14.8%）、國小（15.0%）、國中（16.4%）人數. sit. y. Nat. 相差不大；婚姻狀態方面，大多數（80.2%）的研究參與者為已婚狀態。. io. al. er. 臨床變項部分，在乳癌的期數別方面，為數最多的是罹患第Ⅱ期乳癌的參與. v. n. 者，共 129 人（35.9%），接下來依序是第Ⅰ期 124 人（34.5%），人數最少為第. Ch. engchi. i n U. IV 期，僅有 5 人（1.4%）；在手術方式與乳房重建與否方面，本研究樣本中，有 148 人（41.2%）進行全部切除術，206 人（57.4%）進行部分切除術，有 4 人（1.1%）一側乳房全部切除、另一側乳房部分切除，另有 53 人（14.8%）在乳房全切之後接受乳房重建手術。輔助性治療的部分，共有 207 人（57.7%）接受化學治療、有 215 人（59.9%）接受放射治療，並有 249 人（69.4%）接受藥物（含標靶藥物）治療，有接受輔助治療的人數為 279 人（77.7%）。表 4-1-1 研究樣本特性分析背景變項. 組別. 人數. 31. 百分比.

(40) 66-73 歲. 10. 2.8. 56-65 歲. 60. 16.7. 46-55 歲. 154. 42.9. 36-45 歲. 109. 30.4. 26-35 歲. 26. 7.2. 大學及以上. 58. 16.2. 專科. 53. 14.8. 高中職. 133. 37.2. 國中. 54. 15.0. 國小及以下. 59. 16.4. 遺漏值. 1. 0.3. 年齡. 教育程度. 80.2. 3. 0.8. 同居. 1. 0.3. 離婚. 10. 2.8. 喪偶. 17. 4.7. 遺漏值. 1. 第0期. 55. y. 15.3. 第I期. 124. sit. 34.5. er. 35.9. ‧ 國. 立再婚. ‧. 婚姻狀態. 10.9. 學. 39 治政大 288 已婚未婚. Nat 重建與否. 輔助性治療. 129 a l 第 II 期 v i 第C III 期 46 n hengchi U 5 第 IV 期. n. 手術方式. io. 罹癌期數. 0.3. 12.8 1.4. 全部切除術. 148. 41.2. 部分切除術. 206. 57.4. 一側全部切除、一次部分切除. 4. 1.1. 遺漏值. 1. 0.3. 否. 303. 84.4. 是. 53. 14.8. 遺漏值. 3. 0.8. 有接受. 279. 77.7. 無接受. 80. 22.3. 32.

(41) 本研究中 T1-T3 的預測變項包括反芻和因應以及 T2-T4 的憂鬱的得分情形如表 4-1-2 所示。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 33. i n U. v.

(42) 表 4-1-2 反芻、因應與憂鬱的描述性統計表 T1 三個月 SD. 苦惱自責式反芻. 7.52. 2.42. 深思反省式反芻. 10.10. 3.15. 趨近因應. 52.61. 11.18. 憂鬱. 10.47 4.65. 最大值. M. 最小值. 最大值. 2.49. 4.00. 16.00. 3.23. 6.00. 24.00. 11.23. 18.00. 71.00. SD. 15.00 7.68 治政大 10.27 6.00 20.00 立18.00 71.00 53.02 4.00. 學. 逃避因應. 最小值. ‧ 國. M. T2 六個月. 3.32. 6.00. 21.00. 11.11. 3.60. 6.00. 19.00. 3.86. 0.00. 18.00. 4.49. 3.45. 0.00. 16.00. 最小值. 最大值. SD. 苦惱自責式反芻. 7.36. 2.50. 4.00. 16.00. 7.13. y. 2.37. 4.00. 15.00. 深思反省式反芻. 10.38. 3.39. 6.00. 21.00. sit. T4 兩年. ‧. T3 一年. 10.38. 3.38. 6.00. 22.00. 趨近因應. 51.00. 12.42. 12.13. 18.00. 72.00. 逃避因應. 10.40. 3.36. 3.30. 6.00. 20.00. 憂鬱. 4.23. 3.60. 3.60. 0.00. 18.00. M. SD. 最小值. 最大值. M. Nat. io. er. 34. n. 72.00 51.83 a l18.00 v i 6.00 22.00 10.89 n Ch U i e 0.00 4.38 n g16.00 ch.

(43) 第二節相關分析與單因素 ANOVA 一、反芻、因應與憂鬱的相關分析根據相關分析表 4-2-1 可知，每個時間點之間的深思反省式反芻和苦惱自責式反芻均具顯著正相關。表 4-2-1 兩種反芻類型之相關分析表 T1 r 0.729**. T2 p. r. 0.000. T3 p. 0.722**. r. 0.000. 0.729**. T4 p. r. 0.000. 0.775**. p 0.000. 學. ‧ 國. 政治大為了瞭解四個時間點反芻與憂鬱的關聯，將每個時間點的兩種反芻與四個時立間點的憂鬱之間的相關分析整理如下表 4-2-2。 T3 憂鬱. T4 憂鬱. T1 苦惱自責式反芻. 0.308**. 0.289**. 0.162**. y. 0.124*. T1 深思反省式反芻. 0.273**. 0.202**. 0.212**. 0.210**. n. al. er. io. T2 苦惱自責式反芻. ‧. T2 憂鬱. Nat. T1 憂鬱. sit. 表 4-2-2 兩種反芻與憂鬱的相關分析表. 0.193**. Ch. 0.274*. e n0.154** gchi. i n U. v. 0.350**. 0.172**. 0.126*. 0.112. T2 深思反省式反芻. 0.104. T3 苦惱自責式反芻. 0.198**. 0.218**. 0.314**. 0.286**. T3 深思反省式反芻. 0.132*. 0.145*. 0.236*. 0.087. T4 苦惱自責式反芻. 0.177*. 0.221**. 0.291**. 0.366**. T4 深思反省式反芻. 0.172*. 0.140*. 0.247**. 0.324**. 對於苦惱自責式反芻，若採用 T1-T3 時間點的預測變項與 T2-T4 的結果變項相對應，分別計算相關。T1 苦惱自責式反芻與 T2 憂鬱顯著正相關（r=0.289,. 35.

(44) p<0.001），T1 深思反省式反芻與 T2 憂鬱同樣成正相關（r=0.202, p<0.001），相關度相較於前者低。考慮到兩種反芻之間的高度相關或產生幹擾，繼續採用淨相關，控制深思反省式反芻得到 T1 苦惱自責式反芻與 T2 憂鬱仍然為顯著正相關（r=0.213, p<0.001），反之，控制苦惱自責式反芻，T1 深思反省式反芻與 T2 憂鬱的相關變得不顯著（r=0.031, p＝0.590）。類似的，計算 T2 的反芻與 T3 的憂鬱之淨相關，以及 T3 的反芻與 T4 的憂鬱之淨相關，結果整理如下表。表 4-2-3 反芻與憂鬱的淨相關分析表. io. T3 深思反省式反芻. T3 憂鬱. 控制 T2 深思反省式反芻. 0.350***. 0.337***. T3 憂鬱. 控制 T2 苦惱自責式反芻. 0.126∗. -0.80. T4 憂鬱. al. n. T3 苦惱自責式反芻. 0.031. 0.286***. C hT4 憂鬱 engchi 0.087. y. ‧ 國. Nat. T2 深思反省式反芻. 202***. ‧. T2 苦惱自責式反芻. 控制 T1 苦惱自責式反芻. 學. T1 深思反省式反芻. T2 憂鬱. sit. 立. 控制 T3 深思反省式反芻. er. T1 苦惱自責式反芻. T2 憂鬱控制 T1 深思反省式反芻治政 0.289*** 0.213*** 大. 0.297***. i v T3 苦惱自責式反芻控制 n U -0.123*. 由上表可知，控制苦惱自責式反芻後，深思反省式反芻對憂鬱分別成無關和顯著負相關兩種型態。也就是說，控制苦惱自責式反芻之後，深思反省式反芻的適應性逐漸顯露出來，特別是 T3 的深思反省式反芻單獨與 T4 的憂鬱情形的減輕顯著相關。. 36.

(45) 接著分析每個時間點的因應與下個時間點的憂鬱之間的關聯性，T1 的趨近因應與 T2 憂鬱成顯著負相關（r=-0.191, p＝0.001），T1 的逃避因應與 T2 憂鬱成顯著正相關（r=0.276, p<0.001）。其他時間點因應與憂鬱的關聯整理如下表。表 4-2-4 因應與憂鬱的相關分析表 T1 憂鬱. T2 憂鬱. T3 憂鬱. T4 憂鬱. T1 趨近因應. -0.195**. -0.173**. -0.180**. -0.174**. T1 逃避因應. 0.310**-. 0.353**. 0.212**. 0.282**. T2 趨近因應. -0.296**. -0.244**. T2 逃避因應. 0.340**. 治 -0.250** 政 -0.251** 大. 立. 0.340**. 0.273**. 0.258**. -0.168**. -0.077. 學. -0.129*. T3 逃避因應. 0.241**. 0.275*. 0.396*. 0.330*. T4 趨近因應. -0.182**. -0.232**. -0.179**. 0.312**. 0.426**. io. n. al. y. 0.328**. sit. Nat. T4 逃避因應. -0.160** 0.487**. er. ‧ 國. -0.189**. ‧. T3 趨近因應. Ch. engchi. i n U. v. 由上表 4-2-4 可知，趨近因應與憂鬱均成顯著負相關，而逃避因應均與憂鬱具有顯著正相關。意即使用趨近因應越多的患者，憂鬱情形越輕，而逃避因應得分越高的患者，與更嚴重的憂鬱有關。. 最後，為了瞭解因應與反芻之間的關聯，分別計算每個時間點的兩種反芻與兩種因應方式之間的相關。結果顯示，T1-T3 的苦惱自責式反芻分別與對應時間點的趨近因應成顯著正相關（T1: r=0.305, p<0.001；T2: r=0.182, p＝0.001; T3: r=0.346, p<0.001; T4: r=0.326, p<0.01），同時與逃避因應成顯著正相關，且與逃 37.

(46) 避因應的相關度更高（T1: r=0.480, p<0.001；T2: r=0.391, p＝0.001; T3: r=0.560, p<0.001; T4: r=0.590, p<0.01）。T1-T3 的深思反省式反芻與兩種因應策略的相關性均為顯著正相關，與苦惱自責式反芻類似，但相較而言，每個時間點的深思反省式反芻與趨近因應的相關度均高於苦惱自責式反芻與趨近因應的相關度。表 4-2-5 反芻與因應的相關分析表 T1 趨近因應. T1 逃避因應. T1 苦惱自責式反芻. 0.305***. 0.480***. T1 深思反省式反芻. 0.368***. 0.426***. 治 T2 趨近因應政大 0.182***. 立. T2 苦惱自責式反芻. 0.391***. 0.396***. 0.414***. 學. ‧ 國. T2 深思反省式反芻. T2 逃避因應. T3 趨近因應 0.346***. T3 深思反省式反芻. 0.440***. 0.560***. ‧. T3 苦惱自責式反芻. T3 逃避因應. 0.460***. 0.360**. n. al. Ch. 二、背景及臨床變項的影響. engchi. y. T4 深思反省式反芻. sit. 0.326**. io. T4 苦惱自責式反芻. T4 逃避因應. er. Nat. T4 趨近因應. i n U. 0.590**. 0.5740**. v. 將教育程度視為連續變項，乳癌患者的教育程度與 T2-T4 的憂鬱均成顯著負相關，且相關度依序降低（T2: r= -0.221, p<0.001; T3: r= -0.173, p=0.002; T4: r= -0.113, p=0.049）。其他連續的背景變項以及臨床變項均與各個時間點的憂鬱沒有顯著相關。對於名義變項，使用單因素 ANOVA 進行分析，不同手術方式以及癌症期數的患者之間，憂鬱情形均沒有顯著差異。 38.

(47) 表 4-2-6 手術方式對憂鬱的單因素 ANOVA 分析全部切除. T1. 部分切除. 一邊全切. F(4819). 一邊部分切除平均數. 4.651. 4.695. 3.000. 標準差. 3.946. 3.826. 2.229. 0.377. T2. 全部切除. 部分切除. 一邊全切. F(3640). 一邊部分切除平均數. 4.7337. 4.340. 4.750. 標準差. 3.444. 3.473. 2.629. 0.484. T3. 全部切除. 部分切除. 一邊全切. F(3905). 一邊部分切除. 平均數. 4.174. 標準差. 3.450. T4. 全部切除. F(3890). 一邊部分切除 4.399. 4.418. 3.500. 3.495. 3.705. 2.645. Nat. 第0期. 第3期. 平均數. 4.333. al. 4.658. 4.764. 標準差. 3.711. T2. 第0期. 第1期. 第2期. 第3期. 第4期. 第5期. 平均數. 4.593. 4.416. 3.945. 4.285. 3.000. 2.000. 標準差. 3.063. 3.841. 3.202. 3.233. T3. 第0期. 第1期. 第2期. 第3期. 第4期. 第5期. 平均數. 4.704. 3.850. 3.911. 4.642. 1.000. 1.000. 標準差. 3.662. 3.843. 3.431. 3.365. T4. 第0期. 第1期. 第2期. 第3期. 第4期. 第5期. 平均數. 4.940. 4.186. 3.812. 4.796. 3.000. 8.000. 標準差. 3.608. 3.997. 3.507. 3.166. n. 4.343. C h3.942 3.092 3.742 engchi. 39. 第4期. er. T1. io. 第2期. sit. 表 4-2-7 癌症期數對憂鬱的單因素 ANOVA 分析第1期. 0.126. y. ‧ 國. 一邊全切. ‧. 標準差. 部分切除. 0.264. 學. 平均數. 立. 政4.258治大5.500 3.703 4.509. i n U. v. 3.000. 第5期. F(3176). 5.000 0.127 F(3243). 0.419 F(2793). 0.795 F(2845). 0.923.

(48) 第三節 HLM 模型一、ICC 使用零模型（the Null Model）計算預測憂鬱的 ICC 為 0.66，意味著有 66% 的變異來自於個體間的因素，而 34%的變異來自於個體內的變化，意即個體內變項影響著個體的憂鬱情形。. 二、HLM 模型. 政治大. 使用 HLM 7 進行分析，得到穩健模式（model with robust standard errors）. 立. 的結果如下表所示。. p. -0.033 0.016 -2.039. 0.042. y. ‧ 國. 個體內. t. ‧. 固定效果. 學. 表 4-3-1 固定效果（穩健模型）. 0.724. β. 趨近因應 β10. SE. Nat. 0.353. 苦惱自責式反芻, β30. 0.195 0.058. 3.361 <0.001. er. sit. 0.015 0.042. io. 逃避因應, β20. 深思反省式反芻, β40. -0.0821 0.048 -1.729. n. al. Ch. 深思反省式反芻＊趨近因應, β50. -0.010. iv n0.004. 0.085. -2.711. 0.007. 0.010 -1.995. 0.047. 教育程度 β01. -0.207 0.172 -1.197. 0.232. 手術方式, β02. -0.063 0.273 -0.232. 0.817. 癌症期數, β03. -0.122 0.142 -0.861. 0.390. 年齡, β04. -0.021 0.017 -1.229. 0.220. e nβg c -0.021 hi U 深思反省式反芻＊逃避因應, 60. 個體間. 苦惱自責式反芻 β05. 0.470 0.102. 4.602 <0.001. 深思反省式反芻, β06. 0.075 0.079. 0.959. 趨近因應, β07. 0.338. -0.160 0.019 -8.398 <0.001. 逃避因應, β08. 0.383 0.065. 5.845 <0.001. 深思反省式反芻＊趨近因應, β41. 0.018 0.005. 3.324 <0.001. 深思反省式反芻＊逃避因應, β42. 0.007 0.018. 0.416. 40. 0.677.

(49) 表 4-3-2 HLM 固定效果固定效果. t. p. -0.033 0.015 -2.141. 0.033. β. SE. 個體內趨近因應 β10 逃避因應, β20. 0.015 0.040. 0.374. 苦惱自責式反芻, β30. 0.195 0.054. 3.577 <0.001. 深思反省式反芻, β40. 0.709. -0.0824 0.045 -1.825. 0.069. 深思反省式反芻＊趨近應, β50. -0.010 0.004 -2.669. 0.008. 深思反省式反芻＊逃避應, β60. -0.021 0.011 -1.826. 0.069. -0.207 0.172 -1.234. 0.218. -0.221. 0.825. -0.805. 0.422. -0.021 0.018 -1.162. 0.246. 個體間教育程度,β01. -0.063 0.286 政治大 -0.122 0.152. 手術方式, β02 癌症期數, β03. 學. ‧ 國. 年齡, β04. 立. 苦惱自責式反芻 β05. 0.470 0.103. 4.554 <0.001. 深思反省式反芻, β06. 0.075 0.076. 0.989. 0.383 0.065. 深思反省式反芻＊趨近應, β41. 0.018 0.005. y. 深思反省式反芻＊逃避應, β42. 0.007 0.019. al. 5.844 <0.001 0.001. 0.385. 0.701. sit. 3.263. er. io. 逃避因應, β08. ‧. -0.160 0.018 -8.665 <0.001. Nat. 趨近因應, β07. 0.323. v. n. 個體內變項中，因應對憂鬱的預測作用：趨近因應顯著預測憂鬱的降低（β10. Ch. engchi. i n U. ＝-0.033, p=0.042），而逃避因應沒有顯著的預測作用，意即越多使用趨近因應的個體，接續的憂鬱情形越輕；反芻對憂鬱的預測作用：苦惱自責式反芻顯著預測憂鬱的升高（β30＝0.195, p<0.001），個體內若惱自責式反芻升高，憂鬱則會變得越嚴重；深思反省式反芻對憂鬱沒有顯著的預測作用；深思反省式反芻與因應的交互作用對憂鬱的預測：深思反省式反芻和趨近因應的交互作用顯著預測憂鬱的降低（β50＝-0.010, p＝0.007），意味著深思反省式反芻的個體若同時越多採用趨近因應策略才能減輕之後的憂鬱狀況；深思反省式. 41.

(50) 反芻和逃避因應的交互作用達到顯著水準（β60＝-0.021, p＝0.047），但在沒有經過 White 檢驗標準差的固定效果模型中，深思反省式反芻和逃避因應之間的交互作用並未達到顯著（β60＝-0.021, p＝0.069）。由於穩健標準誤在大樣本中更為適用，故本研究仍參考表 4-3-2 沒有穩健標準差的固定效果進行結果分析。且綜合反芻對憂鬱預測作用的係數來看，苦惱自責式反芻（0.195）遠高於深思反省式反芻與趨近因應的交互作用（－0.010），表明苦惱自責式反芻增加憂鬱的作用效果遠大於深思反省式反芻與趨近因應同時降低憂鬱的效果。. 表 4-3-3 隨機效果. RF slope, r4. 4.46088. 259. 1076.37252. <0.001. 0.00407. 265. 248.38309. >0.500. p. 4.14618. ‧. level-1, e. χ2. 學. INTRCPT1, r0. 立. 自由度. 變異數. ‧ 國. 隨機效果. 政治大. sit. y. Nat. 根據隨機效果模型，可知在個體內水準，最大的變異是在截距上（4.46088），. io. n. al. er. 表明仍存在可以解釋個體憂鬱的其他變項。. Ch. engchi. i n U. v. 個體間變項中，年齡、教育程度、手術方式以及癌症期數的預測作用不顯著：患者在第一個時間點的背景資料及臨床變項均不能顯著影響患者的憂鬱情形；因應對憂鬱的預測作用：趨近因應顯著預測憂鬱的減少（β07 ＝-0.160, p<0.001），逃避因應則顯著提高憂鬱水準（β08＝0.383, p<0.001）。也就是說，個體間逃避因應越多的患者憂鬱越嚴重，而使用更多趨近因應的患者憂鬱會減輕。反芻對憂鬱的預測作用：苦惱自責式反芻顯著預測憂鬱的增加（β05＝0.470, p<0.001），而深思反省式反芻並沒有顯著預測作用（β06＝0.075, p＝0.383），個體進行苦惱自責式反芻會加重其憂鬱症狀。. 42.

(51) 以個人平均中心化的兩種因應作為深思反省式反芻的隨機斜率，調節作用顯著，趨近因應越高，深思反省式反芻對憂鬱的影響（降低）越大（β41＝0.018, p<0.001），逃避因應則對深思反省式反芻影響憂鬱的過程沒有顯著效果。也就是說，個體內的深思反省式反芻越高，患者的憂鬱將會減輕，與此同時，越多採用趨近因應的個體，將會加成這個效果，使得患者的憂鬱減輕更加明顯。. 根據個體間調節作用圖可知，對於高趨近因應者，不論是低深思反省式反芻還是高深思反省式反芻，相較於低趨近因應者而言，憂鬱均更低，且高深思反省. 政治大. 式反芻中，降低憂鬱的效果更為明顯。也就是說，個體之間更多採取趨近因應，. 立. 則深思反省式反芻增加因應的效果會下降。. ‧ 國. y. sit. al. n. 憂. 高趨近因應. er. io 4.76. ‧. 低趨近因應. Nat. 4.765. 學. 4.77. Ch. 4.755. engchi. i n U. v. 鬱 4.75. 4.745. 4.74 低深思反省式反芻. 高深思反省式反芻. 圖 4-3-1 個體間趨近因應的對深思反省式反芻的調節作用. 43.

(52) 此模型的擬合度（Deviance = 4277.487174；Number of estimated parameters = 4），相較於零模型而言得到改善；而個體內隨機效果係數的可信度估計，受試者的平均憂鬱分數（受試者的平均憂鬱分數）為 0.762，可信度較高；深思反省式反芻為斜率的 π4 可信度估計為 0.011，表明個體內深思反省式反芻受到個體間變項影響，從而預測憂鬱的係數，可信度較低。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 44. i n U. v.

(53) 第五章討論研究結果顯示苦惱自責式反芻正向預測憂鬱，而深思反省式反芻對憂鬱的影響取決於個體採用的因應方式，據此，結合過往研究結果及研究者的觀念，對本研究結果進行更進一步的討論並試圖從理論層面對結果進行解釋。最後，對研究的貢獻、限制及未來可能的研究方向進行說明。. 第一節反芻與憂鬱的關係本研究中，兩種反芻類型之間顯著正相關，苦惱自責式反芻與憂鬱顯著正相. 政治大. 關，且深思反省式反芻在前兩個時間點均與下個時間點的憂鬱顯著正相關，淨相. 立. 關分析結果發現，控制苦惱自責式反芻之後，深思反省式反芻與憂鬱的無關以及. ‧ 國. 學. 負相關才顯露出來。. 呼應 Joorman等人 (2006) 的看法，認為個體只在沒有重鬱或具苦惱自責式. ‧. 反芻時，深思反省式反芻才具有適應性功能，也就是當個體的憂鬱增高或同時具. y. Nat. er. io. sit. 有苦惱自責式反芻時，苦惱自責式反芻與深思反省式反芻的不適應性與適應性功能的區分性會模糊掉。本研究中，可以明顯看出這樣的趨勢，同時具有苦惱自責. al. n. v i n Ch 式反芻時，深思反省式反芻的適應性因與苦惱自責式反芻的具高相關而模糊稀釋 engchi U. 掉，只有在控制苦惱自責式反芻的影響時，才顯露出深思反省式反芻與憂鬱的相關並不為正向。. 45.

(54) 第二節反芻對憂鬱的影響及因應的調節作用研究結果發現，患者個體內的苦惱自責式反芻顯著預測後續的憂鬱，個體間苦惱自責式反芻越高則憂鬱情形也越嚴重，術後乳癌患者這一群體與以往研究類似，苦惱自責式反芻確實會加劇憂鬱情形（Treynor et al., 2003; Moore et al., 201; Takano and Tanno, 2009; Verhaeghen, Joormann, & Aikman, 2014; Brennan et al., 2015; Papadakis, 2006 ; Whitmer & Gotlib, 2011; Marroquin et al., 2010）。另外，本研究結果表明，單獨的深思反省式反芻不能預測患者的憂鬱的減輕. 政治大賴於患者所使用的因應方式。此結果與 Marroquin 等人 (2010) 對大學生群體的立. 或者加重，深思反省式反芻是否為適應性反芻，是否能降低乳癌患者的憂鬱，倚. ‧ 國. 學. 研究類似，驗證了因應對反芻影響因應的調節作用。不同的是，Marroquin 等人 (2010) 的研究結果顯示無法使用適應性因應的個體，深思反省式反芻將會增加. ‧. 其憂鬱情形，而本研究的逃避因應並未展現出調節作用。或許與本研究的樣本為. y. Nat. io. sit. 乳癌患者，並且採用不同的因應界定方式有關，本研究中趨近因應與逃避因應為. er. 兩個向度的因應策略，彼此之間亦相關，並不同於適應性因應高低的劃分。. al. n. v i n 過去支持深思反省式反芻為不適應的研究結果通常只是單獨檢驗兩種不同 Ch engchi U. 類型的反芻與憂鬱的關聯性或對下一個時間點的預測性 (Verhaeghen, Joormann,. & Aikman, 2014; Brennan et al., 2015; Papadakis, 2006 ; Whitmer & Gotlib, 2011; Joormann et al., 2006)，而本研究首次在乳癌患者中將因應納入作為調節變項，且採用四個時間點直到手術後兩年的長期追蹤研究，將因應區分為趨近因應和逃避因應，從而發現於趨近因應的調節作用下，深思反省式反芻的適應性。. 透過分析不同的反芻模型整理異同，過去學者認為當個體面臨目前的狀態與目標之間存在落差時，會不斷的反思或反芻，以重新整理目標的階層關係 (Martin 46.