壓瘡及其發生之相關因素

1. 壓瘡定義

壓瘡，即一般人所謂的褥瘡，英文當中bedsores, decubitus ulcers, pressure sores 或 pressure ulcers 等名稱都有人使用，指個體局部皮膚，

因長時間受到外在持續的壓力或剪力與摩擦力，致使該區的血液與淋 巴腺通路阻塞，微血管內血流降低，組織因而缺氧。而血液灌流下降，

導致無法有效移除新陳代謝產生的廢物，組織發生酸中毒，血管通透 性增加，水腫相繼出現，終至細胞壞死，而產生壓瘡 (Maklebust, 1987)。

2. 壓瘡分類

美國全國壓瘡諮詢小組 (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) 及歐聯之壓瘡諮詢小組 (European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP) 於 2009 年所界定之壓瘡分類為：

第一期壓瘡：在完整皮膚上給予指壓時紅斑不會消失，皮膚尚未 破損，通常位於骨頭突出處，是皮膚潰瘍的先前表徵。

第二期壓瘡：表皮完全損失及部份真皮損失，表現為一個表淺開 放性潰瘍，傷口底部呈現紅色或粉紅色，沒有腐肉，也可以表現為充 滿漿液完整沒破，或破掉的水泡。

第三期壓瘡：全層皮膚缺損，可看到皮下脂肪，但肌肉，骨頭，

韌帶沒有被暴露出來，會出現腐肉，但不阻礙傷口深度觀察，可以有 深洞或隧道形成。

第四期壓瘡：全層皮膚缺損，並暴露出骨頭，韌帶，或肌肉，在 傷口基部或可見到腐肉或痂皮，通常會有深洞及隧道。

而台灣最常使用之分類由台灣長期照護專業協會 (2009)

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所制定，內容亦多採用 NPUAP 及 EPUAP 界定之壓瘡分類，但 分類改用「級」而非用「期 (stage) 」：

第 1 級壓瘡：皮膚完整但局部皮膚受壓處，其壓力去除後 30 分 鐘，局部皮膚發紅現象仍存在。

第2 級壓瘡：局部皮膚呈現紅腫，表皮、真皮破損，會疼痛且有 滲出液，有可能出現水泡；傷口表面潮濕 (分泌物)，但沒有壞死組 織。

第3 級壓瘡：真皮及皮下組織受損，傷口有漿液 (膿液) 或血液 滲出；傷口周圍有結痂及壞死的組織；傷口基部與傷口邊緣連接處可 能有淺行凹洞，以火山口披蓋著痂板。

第 4 級壓瘡：全層皮膚破損，傷口深到骨頭、筋膜及肌肉；局 部組織呈現焦痂、潰爛的壞死組織，出現潛行深洞廔管，有滲出液，

並散佈惡臭的異味。

3. 壓瘡發生之風險因子 (risk factors)

文獻指出，壓瘡發生風險因子可能超過200 個 (Salzberg, Byrne, Kabir, Van Niewerburgh, & Cayten, 1999)，較常見因子大致分為兩類：

(A)內在性風險因子

移動力受抑制 (無法自行翻身)、感覺遲鈍或喪失、降低組織 氧氣供應的疾病、影響組織修復的疾病、大小便失禁、營養不良、

高齡等皆為壓瘡發生之內在性風險因子 (曾堯人、顏兆熊，2010)。

早在1961 年，Exton-Smith 和 Sherwin 的研究發現，於夜間睡 眠時翻身至少 20 次的病患得到壓瘡機會要比少於 20 次的病患 低，因此病患的移動力 (是否能自行翻身) 被列為壓瘡發生的危 險因子之一 (Exton-Smith & Sherwin, 1961)。

病患許多全身性的合病症會促使壓瘡發生，如多發性硬化症 (multiple sclerosis)、糖尿病 (diabetes mellitus)、中風 (stoke) 可導 致身體感知度喪失；充血性心臟、肝臟或腎臟衰竭 (congestive heart, liver or kidney failure) 可導致慢性水腫；失智症 (dementia) 或阿茲海默症 (Alzheimer’s disease) 導致病患躁動或肢體摩擦；

癌 症 (cancer) 或 末 期 疾 病 破 壞 了 免 疫 功 能 ； 帕 金 森 氏 症 (Parkinson’s disease)、失智症增加病患肢體痙攣的風險 (Jaul, 2010)；以上疾病亦可由臨床常用之察爾森合病症指數 (Charlson comorbidity index, CCI) 評估，病患合病症狀況依據對照表 (表 2-1) 轉成數值加總可得。然目前並無文獻指出 CCI 與壓瘡發生之 相關性。

營養不良之判別可由身體質量指數 (body mass index, BMI)

≦18.5，血中白蛋白≦3.0gm/dl，血色素≦11gm/dl 或體重過輕 (低於 80%理想體重) 確定 (Iizaka, Okuwa, Sugama, & Sanada, 2010)。

體重變化可視為病患營養狀態之延伸，營養狀況改善帶來的 體重增加，伴隨著壓瘡好發的骨突處局部軟組織增厚，形成天然 的「襯墊 (padding) 」，不僅分散皮下組織受到的壓力，更降低了 血流阻力，進一步改善皮膚對抗壓瘡發生外在風險因子 (壓力、

剪力、磨擦力) 的能力 (Stratton et al., 2005)。由於居家照護病患 大多長期臥床無法站立，且住家多無適當體重測量儀器，體重評 估可由「臥床病患以肢體估算身高及體重方法」推導，公式如下 (彭巧珍、張晴閔、楊孔碩，1999)：

男性體重(kg) = -73.52+1.14×臀圍(cm)+1.12×上臂圍(cm) 女性體重(kg) = -51.44+0.82×臀圍(cm)+1.09×上臂圍(cm)

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表2- 1 察爾森合病症指數對照表

Condition Assigned weight

Myocardial infarction 1

Congestive heart failure 1 Peripheral vascular disease 1 Cerebrovascular disease 1

Dementia 1 Chronic pulmonary disease 1

Connective tissue disease 1

Ulcer disease 1

Liver disease mild 1

Diabetes 1 Hemiplegia 2 Renal disease moderate to severe 2

Diabetes with end organ damage 2

Any malignancy 2

Leukemia 2

Malignant lymphoma 2

Liver disease. Moderate or severe 3 Metastatic solid malignancy 6

AIDS 6 (Charlson, Szatrowski, Peterson, & Gold, 1994)

(B)外在性風險因子

最常見的四個外在性風險因子為壓力 (interface pressure)、剪 力 (shearing pressure)、磨擦 (friction) 與潮濕 (excessive moisture) (Grey, et al., 2006)。

壓瘡的發生視阻塞微血管血流的壓力而定， 正常組織的壓力 介於 12-32mmHg 之間，超過 32mmHg 以上的壓力便可造成微血 管阻塞；壓力較小時需較長的時間才會造成壓瘡，壓力較大時所

需的時間較短，可能在2-6 小時內便出現壓瘡 (曾堯人、顏兆熊，

2010)。研究建議受到急性傷害導致行動不便之病患每次維持坐姿 不應超過2 個小時 (Clark, 2008)，因此，理論上，若欲去除受壓 部位壓力，恢復皮下血液灌流，只要靠定時翻身加上適當擺位即 可做到壓瘡預防或復原 (James & Fong, 1996)。但有些病患受限於 內在或外在因素無法做到，於是各式各樣的減壓設備因應而生，

無動力設備如氣墊、泡綿墊、水墊或凝膠墊，電動設備如交替式 壓力氣墊、低壓氣浮墊床、矽砂床等；與傳統床墊相比，減壓設 備可將壓瘡發生減少 60%，但各產品效果無明顯差別 (曾堯人、

顏兆熊)。

剪力發生在皮下組織與皮膚的相對位移，造成真皮層血管扭 曲，引發局部血液灌流下降及缺氧，老年病患的皮膚彈性及本身 移動力皆變差，因此剪力造成的壓瘡常由病患自坐姿或仰臥於＞

30°的床頭滑下引起 (L. Bennett, Kavner, Lee, Trainor, & Lewis, 1981)。

磨擦即皮膚與所接觸物有相對移動之力造成，通常較躁動的 病患因不停磨擦局部，引起皮下水泡產生，續引發壓瘡形成，若 合併潮濕風險因子，壓瘡發生機率將增加5 倍 (Jaul, 2010)。

潮濕會使皮膚軟化及脆弱，稍有外力便可造成皮膚的傷害，

促成壓瘡生成，大小便失禁、病患發燒流汗、使用管路引流、傷 口過多分泌物及洗浴後的潮濕等，皆為造成病患皮膚潮濕的原 因 。 潮 濕 加 上 壓 力 或 磨 擦 力 ， 則 會 加 重 壓 瘡 發 生 的 風 險 (Mayrovitz & Sims, 2001)。

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4. 壓瘡風險評估工具

自1962 年第一個被發展出的壓瘡風險評估量表 (risk assessment scales, RAS) -Norton scale 誕生至今已 48 年 (Anthony, Papanikolaou, Parboteeah, & Saleh, 2010)，期間亦有許多評估量表產生，因不同評估 人員得到的評估結果可能不盡相同且所評估之壓瘡病患族群特性往 往不同，各量表的信度與效度仍常受到討論；目前較具代表性的壓瘡 風險評估工具有 Norton scale, Braden scale, Waterlow scale 以及 Gosnell scale (Parboteeah, Saleh, & Papanikolaou, 2007)。

國內一橫斷式調查研究，收集了2,619 位樣本，依現行判定標準 或界定切點以Braden 量表 (Braden & Bergstrom, 1994) 及 Norton 量 表 (Norton, McLaren, & Exton-Smith, 1975) 之敏感度及特異性均較 高，臨床效度最佳，因此有其適用度及可用性，其結果顯示 Braden 量表之敏感度為88.0%，特異性為 75.1% (于博芮等人，2005)。荷蘭 研究報告，自2007 至 2008 年間針對接受居家照護之病患，使用 Braden scale 評估壓瘡發生風險，有不錯的 inter-rater agreement 與 inter-rater reliability (Kottner, Halfens, & Dassen, 2009)。Norton 量表之敏感度為 86.1%，特異性為 75.0%。針對兩量表提出的評估項目，比較如下表 (表 2-2)：

表2- 2 Braden 與 Norton 量表評估項目比較 評估項目 Norton Braden

移動力 + +

活動力 + +

摩擦力/剪力 - +

失禁/浸潤 + +

營養狀態 - +

意識程度 + +

一般生理狀態 + -

(于博芮等人，2005)

但Kottner et al.研究也指出潮濕、營養狀態及意識程度等評估項 目往往有較差的評分者間信度 (inter-rater reliability)，建議居家護理 師在評估時得更小心謹慎。

5. 壓瘡的預後

壓瘡預後視不同狀況而定，半身不遂病患有 50-70%壓瘡可經由 非手術介入之方式癒合，若是長期照護機構病患且同時患有許多疾 病，預後則較差，容易感染併發敗血症、骨髓炎、貧血、甚至轉為癌 症，壓瘡患者的鱗狀上皮細胞癌預估盛行率為 0.5%，且病情通常發 展迅速，癌症轉移率接近61%。在美國，得到壓瘡之病患年齡校正後 死亡率為每十萬人口 3.79 人死亡，大部分與壓瘡相關的死亡發生在 75 歲以上的老人。

壓瘡傷口分類與有壓瘡住院病患死亡並無相關，一個有第二期壓

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瘡 的 病 患 住 院 死 亡 機 會 與 有 第 三 或 四 期 壓 瘡 的 病 患 並 無 不 同 (Phillips & Odo, 2008)。

回顧文獻所提之壓瘡風險因子及風險評估量表評估項目，配合居 家護理病歷紀載並以居家照護臨床為考量，本研究期望得到最適切觀 察期間病患所具之風險因子狀態，故擬以移動力眾數、活動力眾數、

收案期間最低體重、失禁程度眾數、營養狀況、導尿管留置、鼻胃管 留置、氣切管留置、減壓輔具使用、察爾森合病症指數 (Charlson comorbidity index, CCI) 等作為病患壓瘡風險因子。