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壹、事故的認知

一、事故的定義

工業安全衛生的研究,其主要目的在確保作業勞工的安全與健 康,以防止職業災害的發生,必然是因某種或某些事故所造成,在 討論職業災害前,我們先宜瞭解事故是什麼?

(一)事故的定義

事故是一種非所願意,因工作環境的缺失或行為的不當,而 引發作業活動受干擾,阻礙其正常進行甚或中止,使企業運作產 生低效率的事件。

事故的發生,可能造成以下幾個不同的結果(請參見圖 2-2-1):

圖 2-2-1 事故可能造成的結果

資料來源:工業安全與衛生理論與實務(桂美俊,民 88)

以上四種結果,雖其對人、物各有不同的傷(損)害程度,

但均不為我們所希望,即使是第一種無人員傷害即產物損害的虛 驚事故。因事故的發生 ,除多少已影響作業活動的順暢進行(效 率);作業者的正常心、生理反應(士氣),它更足以凸顯在作業 的環境和活動中已存在了某些問題,或許只是運氣較好,這次未 造成傷(損)害,但並不代表下次仍可倖免。

(二)事故與職業災害

事故的發生,雖然並不一定會帶來人傷物損的災害;但災 害的發生,卻一定是經由事故而造成。職業災害的發生,雖有 程度上影響的不同,但確已造成人員傷害(產物損失)的結果,

為防止職業災害的發生,除必要性需由其已造成的結果上去探 求原因、尋求防範的對策外,另對未構成傷(損)害的虛驚事 故,或僅造成人員輕微擦、撞傷害,但並未嚴重影響作業活動,

僅敷藥即可再上工的輕傷害事故,我們亦應追究其所以會發生 的根源性原因,以防止同種或類似事故再發生時,因時、空、

人物的轉換,而造成不同的結果,尤其是我們不願見到的人員

(產物)的重大傷(損)害。

二、事故的型態

事故的形成,依美國國家標準局 ANSI(American National Standards Institute)所定出的基本型態,計有以下十二種:

1、被撞(struck by SB)

例如:作業人員經常被移動的物體撞到。

2、受觸(contacted by CBY)

例如:在作業中因不當的行為或設備的故障而被某類有毒(害)

例如:作業人員未戴防護眼鏡致使眼睛遭受異物飛入。

生)物為因素也是因為人的設計、操作、放置……等等不當行為

本身或許有瑕疵,但可隨時視需要修正之,主要在如何促使該制度有 效與可行。所以,物為因素在事故原因上,除所佔比例遠低於人為因 素外,另值得注意的是幾乎所有物為的缺失、不當,均係人為的管理

(諸如政策、設計、規劃、制度等)疏失所造成(桂美俊,民 88)。

(三)不可預測或抗拒的因素

一般不可預測或抗拒的因素,乃指非我們所預期或事先不能防 範,似乎只能聽天由命的,任何可能造成人員傷害、產物損害的事故 原因,如一般所稱天災中的颱風與地震,其在事故原因中所佔比例僅 為 2%(桂美俊,民 88)。

四、事故的預防

由之前事故原因的探討,我們可明確的知道,除了不可預測或 抗拒的 2%因素外,所有佔 98%的人、物為因素的事故,均可予以 防止的。在討論事故的預防前,讓我們先來瞭解事故所以發生的模 式。

(一)事故發生的模式

事故的發生,必有其因果間的關聯性,在這方面的研究,首 推美國工業安全專家海因列區(Heinrich,1931),在他 1931 年所 著「事故的預防」一書中,提出為現在安全衛生管理者常引用的 骨牌理論,正可說明事故發生的基本模式。

首先,我們可將先前論及的不安全(衛生)人為因素----行 為,及不安全(衛生)物為因素----狀態,視作造成事故的直接 原因,亦可稱之為近因。而所以會造成以上直接原因(近因)的

因素,尚有以下間接原因(遠因):

1、個人缺陷

例如:先天性的容易緊張,懼高,性格暴躁及後天性的身體 不適,情緒化,粗心大意等。

2、社會環境的條件

例如:社會大眾對安全衛生觀念的認知與要求;各類保護勞 工安全健康的法令是否具備;僱主對安全衛生的重視 以及是否願意遵循等。

以上社會環境條件,個人缺陷、不安全的狀態或行為、事故、

傷害五個程序,構成連鎖型的排列,一環扣一環,就好比骨牌般,

若前面的骨牌往後倒,則後面緊接著的各骨牌將陸續倒下,這就 是有名的事故發生模式骨牌理論(Domino theory),如圖 2-2-2(桂 美俊,民 88)。

圖 2-2-2 事故發生模式骨牌理論

資料來源:工業安全與衛生理論與實務(桂美俊,民 88)

(二)排除不安全狀態或行為的直接原因,以防止事故的發生 依事故發生模式的骨牌理論,要使事故(骨牌)根本不發生

(倒下),在如何排除「事故」骨牌的前一張骨牌,「不安全的狀 態或行為」。如此,即使「社會環境條件」或「個人的缺陷」兩 張骨牌倒下,亦不致碰撞引發「事故」骨牌,甚或「傷害」骨牌 的倒下,而造成事故乃至傷(損)害的發生,如圖 2-2-3(桂美 俊,民 88)。

圖 2-2-3 防止事故發生的方法(一)

資料來源:工業安全與衛生理論與實務(桂美俊,民 88)

換言之,如果將直接原因中的「不安全狀態」(物為因素)

或「不安全的行為」(人為因素)加以控制或改善,當然「事故」

也就因此不會發生。

例如:消除與控制作業環境,機械設備等物為危害因素,使成安 全(衛生)的狀態。

例如:改善與排除員工作業的不良習慣,使成安全(衛生)的行

2、「個人的缺陷」我們仍應列為需重視的間接原因,只將其 放入「不安全行為」中去探討。

如此,圖 2-2-3 可更改為 2-2-4。而在圖 2-2-3 中,原先已探 討過的,若不存在「不安全的狀態或行為」,「事故」當然不會發 生。同理,如圖 2-2-4,若不存在「管理的疏漏」,自然「不安全 的狀態或行為」不會產生,「事故」也當然不會發生(桂美俊,

民 88)。

圖 2-2-4 防止事故發生的方法(二)

資料來源:工業安全與衛生理論與實務(桂美俊,民 88)

(四)注意來自自我的危害因素,預知危險防止事故的發生 事故發生後,我們經常會檢討:它為何會發生?如何發生?

如果再次發生,應如何防範?一般大眾可能將重點放在後兩者,

即使曾思考過「為何會發生?」,亦大多將其歸屬為「運氣不 好…」、「不湊巧…」、「因為他人…」,而往往忽略了所以造成這

次事故的根本原因來自自己。事故的原因 中,不安全(衛生)

平安安的過下來?然而卻忽略了以前曾發生過的虛 驚經驗,或輕傷害事故,正表示著環境中或行為上存 在著某些危險,祇能說當時您運氣好。如果我們仍然 無法預知環境與行為上的危害因素,同種或類似的事 故必然還會再發生,你敢斷言好運還會一直跟隨著您 嗎?

所以,若能由作業人員的不良習性去探討與改善,使其能預 知並去除環境與行為上的危害因素,必能防止事故的發生。

五、實務探討

(一)事故的發生原因早已存在

事故的發生,必有其因果關係,究其根源性的遠因或直接造 成事故的近因,可發現造成事故的原因是早已存在,或許是因為 我們習性早已養成,而無法預先警覺知道危害因素的存在;或許 是即使已發現危害卻無法立時尋求改善,以致隨著時間的推進,

終有一天造成遺憾的傷(損)害事故。

例如:一個習慣性經常開車不與前車保持適當車距的駕駛者,或 許早先他對自己開車反應、技術及愛車的性能充滿自性,

但若干年之後,隨年齡的增長,他的反應可能會漸趨遲 鈍;在技術上不要忘了,溺水的人都是自信會游泳的人;

而車況性能更是有機件老化疲乏的時候,若他無法警覺到 前述變化所可能帶來的危害,在開車的習性仍然不改下,

終有發生追撞事故的一天。

例如:任何一個事故,在事後檢討起來,其所以會發生的原因,

通常我們都能如事後諸葛般的一一列舉,而且可能發覺到 這些原 因,我們在事故發生前,即已因某些跡象或經驗 早就感覺到,只是因某些因素未作妥善的應對防範,以致 事故不幸「終於」發生了。

由以上的探討我們可得以下兩結論:

結論一:所以事故的形成,絕非偶然,事故所以發生的原因早已 存在。(因此事故原因中的人、物為 98%的危害因素,

均可在事故發生前,即設法發現並將其消除。)

結論二:事故的發生,絕非意外(真正的意外,「意料之外」,如 先前所述僅佔 2%)。我們應避談所謂的「意外事故」,

而直接稱呼「事故」。

(以避免藉口不可抵抗、不能制止,而不思原因的探 究、防範的對策。)

(二)事故的發生非單一原因

事故的發生,往往不是單一原因所造成,可能係兩個或兩個 以上的原因所組合。一般事故的原因在組合上可區分為以下三 種:

1、連鎖型:因某一原因,產生另一原因,或再產生另一 原因。如圖 2-2-5。

圖 2-2-5 連鎖型

資料來源:工業安全與衛生理論與實務(桂美俊,民 88)

2、聚合型:由各個獨立的原因所組合,構成一次事故的發 生。如圖 2-2-6。

圖 2-2-6 聚合型

資料來源:工業安全與衛生理論與實務(桂美俊,民 88)

3、複合型:由連鎖型與聚合型共同組合,形成一次事故的 發生。如圖 2-2-7 與圖 2-2-8。

圖 2-2-7 複合型(一)

資料來源:工業安全與衛生理論與實務(桂美俊,民 88)

圖 2-2-8 複合型(二)

資料來源:工業安全與衛生理論與實務(桂美俊,民 88)

由以上的探討,在事故原因中,88%的人為原因與 10%的物 為原因,或許祇是一參考的理論數據。再現況實務分析統計中,

往往因為事故原因很可能係由多個人為或物為;一個接一個或相 互關聯,所連鎖或聚合或複合而成,我們很難判定事故原因究係 人為或物為或是兩者均有。以致在某些事故原因統計資料上,我 們看到的人為、物為因素的比例或有差異。

結論三:事故原因比例數據上的差異並不重要,不容否認的事實 是,人為因素的比例仍佔絕大多數。

結論三:事故原因比例數據上的差異並不重要,不容否認的事實 是,人為因素的比例仍佔絕大多數。

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