事故的發生是一種結果的呈現，若欲追求更深沉的解決之道，唯有了 解多年來建立的事故成因理論（theories of accident causation）解釋 事故發生的原因，才能從根本化解事故發生的源頭。
壹、意外事故成因理論
事故成因理論屬於系統安全工程（system safety engineering）
的範疇，而系統安全工程是系統工程學中的主要分支。近代工業運用系 統工程學的原理和方法，對一系列工業生產中的潛在危害進行定性與定 量的分析、預知及評鑑，並採取有效的安全防護措施，以控制潛在危 害，使工業生產系統發生事故的可能性降至最低，從而達到零災害的最 佳安全狀態。
系統安全工程是安全技術與安全管理的結合，其基本內容為事故的 成因理論、危害辨識、危害評估及危害控制。通常事故的發生錯綜複 雜，皆由許多個別事件構成，事故的後果均由其原因造成。近代的事故 成因理論有骨牌理論（domino theory）、人因理論（Human factors theory）、事故/事件理論（accident/Inc-
ident theory）、流行病學理論（epidemiological theory）、
系統理論（systems theory）及組合理論（combination Theory）。
一、骨牌理論（domino theory）
美國旅行家保險公司（travelers insurance company）高 級職員 Hubert W.Heinrich，於一九二零年在研究了 75,000 個工 業事故的報告後，作出以下結論：
（ 一 ） 88 ﹪ 的 工 業 事 故 導 因 於 勞 工 不 安 全 的 行 為 （ unsafe acts）。
（ 二 ） 10 ﹪ 的 工 業 事 故 起 因 於 不 安 全 的 狀 況 （ unsafe conditions）
（三）2﹪的工業事故不可避免。
Heinrich 的事故因果理論，認為導致事故發生的五項因素，是有 連串性的關係，有如一列豎立的股牌般，推倒第一塊後，後方的股牌隨 之而倒，如圖 3-1-1 所示。這五項因素包括：
（一）血統（ancestry）與社會環境：導致人為不安全行為的負 面性格，是由先天遺傳或後天社會環境養成。
（二）個人失誤：個人負面性格為人為不安全行為及危害狀況存 在的原因。
（三）不安全行為/機械或物理性危害：當人為的不安全行為遇上 機械或物理性危害時，是造成事故的直接原因。
（四）事故的發生：通常導致傷害的事故，起因於跌倒及移動物 體的撞擊。
（五）傷害的造成：事故導致的典型傷害，包括裂傷及骨折。
除以上五因素，Heinrich 又提出兩點，如圖 3-1-2 所示。
（一）傷害由前面幾項因素的作用而引起。
（二）主要因素（不安全行為/機械或物理性危害）的去除，會使 前面幾項因素的作用無效，因而可以阻止後兩項因素（事故、傷害）的 發生。
人 個 誤 失
安不 行 全 為
故 事
傷 害
圖 3-1-1：事故因果理論五項因素。
資料來源：工業安全衛生 (魏漣邦 民90)
不 安 全 行 為
事 故
傷 害 個 人 行 為
圖 3-1-2：Heinrich 阻止事故發生兩個要點。
資料來源：工業安全衛生 (魏漣邦 民90)
Heinrich 認為工業安全衛生決策人員，應該了解工業事故相關事 項 ， 總 結 以 下 十 條 ， 稱 為 「 工 業 安 全 公 理 」 （ axioms of industrial safety）：
（一）傷害由一系列的因素所造成，其中之一為事故本身。
（二）事故只有在一個人的不安全行為或一項機械及物理的危害 情況下，才可能發生。
（三）大多數事故起因於人為的不安全行為。
（四）一個人的不安全行為或一個不安全狀況，未必立即導致事 故或傷害的發生。
（五）了解不安全行為的原因，有助於擬定矯正措施。
（六）嚴重事故大多出自意外，且引起事故的原因多可避免。
（七）最好的事故預防技術和最好的提昇生產品質及生產力的技 術相同。
（八）管理階層應負起安全責任，因其最易獲知執行成效。
（九）主管人員為工業事故預防的關鍵人物。
（十）發生事故所產生的補償、追責及醫療直接成本外，尚有間 接成本。
二、人因理論
著眼於事故因果關係的人因理論，將事故的發生歸咎於人為 失誤所造成的一連串事件。然而導致人為失誤的因素，歸為三大 類：超量負荷、不當反應及不當作業。
（一）超量負荷：一個人在單位時間內的能力與其身心狀態所承受 的負荷，兩者間失去平衡點時，即為超量負荷，如圖 3-2-3 所示。
▲
能力 負荷
身心狀態
圖 3-2-3：超量負荷
資料來源：研究者閱讀工業安全衛生後整理(陳昭雄 民84)
個人的能力為其天生的資質、訓練、心態、疲勞、壓力及 身體狀況等因素的綜合結果。個人承受的負荷包括其負責的工 作及環境因素（噪音、分心等）、內在因素（個人問題、情緒 壓力、煩惱等）及情境因素（風險高低、只是不明等）所增加 的負荷。總結而言，個人行為的狀態視其動機與覺醒程度高低 的結果。
（二）不當反應/不協調的環境
個人在若干情境下的反應方式，可能引起或避免事故的發 生。當一個人發現有危害狀況，未能及時矯正；或自機械中移 除安全防護裝置，以求增加生產；或漠視一項安全程序規定 時，其反應均屬失當，可能引起事故的發生。除此之外，個人 與作業環境的空間大小、使力狀況、動作可及範圍、身體觸覺 等不協調，可導致事故及傷害。
（三）不當作業
人為失誤的產生也可能是不當作業的結果，因作業難易度 隨科技複雜化更形繁瑣，作業的程序也因此必須按部就班的進 行。若從事不熟練的工作，或誤判工作的風險程度，並根據錯 誤的判斷進行，這些不當動作均可造成事故及傷害。
三、事故/事件理論
事故/事件理論由 Dan Petersen 建立，又稱 Petersen 事故/事 件理論，是人因理論的延伸。Petersen 除了保留大部分人因理論
外，因時代的更替導入了新的要素，如人體工學陷阱（ergonomic traps）、決定錯誤及系統失效。理論模式如圖 3-2-4 所示。
圖 3-2-4：事故/事件理論
資料來源：學校意外是故處理規範 (陳永盛 民84) 事故/事件理論
超量負荷 人體工學陷阱 決定錯誤
人為失誤
事故
人為傷害/物質損失 系統失效
根據理論所建立的模型中，超量負荷、人體工學陷阱、決定錯誤導 致人為失誤的發生。決定錯誤可能是自覺的、根據理論的、也可能非知 覺的。各種壓力如交貨期限、同儕壓力及預算因素，皆可促使個人決定 從事不安全的行為。能影響這一決定的另一因素為「它不會發生在我身 上」（It won’t happen to me）的僥倖心態。
Petersen 事故/事件理論中「系統失效」有以下重要的貢獻：
（一）顯示管理決策、管理行為與安全之間因果關係的可能性。
（二）建立管理制度在事故預防的角色，以及作業場所安全衛生的 廣泛概念。
許多可能的系統失效包括：管理階層未能建立全面性的安全政 策、有關安全的權責未能明確界定、安全程序（如測定、檢查、矯正 及調查）被忽視或未予充分注意、新進或在職員工缺乏適當的安全訓 練。
四、流行病學理論
在以往安全理論及案例分析上，皆著重於事故的發生及其導致 而來的傷害產生。現代的趨勢則傾向於更巨觀的考量，而全面涵蓋 工業衛生（industrial hygiene）的議題。因工業衛生涉及環境 因素中，導致疾病或其他損害健康的潛在因子。這種趨勢的演變，
進而使得事故因果流行病學理論的建立。流行病學是環境因素與疾 病之間，因果關係的研究。
工作與健康的關係，在西元前到十七世紀間即有零星的記載，
主要是與各種採礦與提煉場所環境太差所產生的問題有關；直到西 元一七零零年，一位義大利籍的醫生寫了一本書，名為「工人的疾 病」，描寫當時許多工人因工作的關係得到的疾病，也就是所謂的
職業病。同時，他也提出預防職業病的最佳場所是工人的工作現場 而不是醫院病房的見解。這位偉大的義大利醫師後來被尊稱為職業 醫學之父。另一位英國醫生也在一七七五年提出他所觀察到的掃煙 囪工人與陰囊癌之關係。不過，這對多數工人並沒有太大的幫助，
老闆們缺乏改善工作環境的想法，他們認為，工人無法工作時，自 然有人會取代他的工作。直到工業革命後工人人數大增，工作場所 的危害種類更多時，才引起政府的關心，立法保護工人。
流 行 病 學 理 論 認 為 ， 用 於 研 究 及 決 定 這 些 關 係 的 模 式
（models），也可用於研究環境因素與事故或疾病之間的因果關 係 。 事 故 因 果 的 流 行 病 學 理 論 ， 主 要 組 成 部 分 為 性 向 特 性
（predisposition characteristics）及情境特性（situational characteristics），表 3-1-1 所示。兩種特性的結合，可引起或 避免造成事故的條件。例如一位易受同儕壓力影響的員工（性向特 性），當遭受同事的壓力（情境特性）而加緊趕工時，結果將使事 故發生的機率增加。
表 3-1-1：流行病學理論
情境特性 事故因果
流行病學理論 正向 負向
正 向
避免事故 易引起事故
性 向 特 性
負
向 易引起事故 可引起事故
五、系統理論
事故因果理論的基礎，是認為一個系統是相互關聯的組成，有 規則交互作用，共同形成一個統合的整體。這個理論認為事故可能 發生的情境是由人、機及環境組成的系統。事故發生的可能性由這 些組成部分如何交互作用而決定，交互作用類型的改變可能增加或 減少事故發生的機率。例如一位有經驗的員工在廠房熟練的操作機 器，其休假期間的職務代理人可能經驗不足，這個系統因為組成部 分「人」的改變，而相對增加事故發生的機率。
事故因果的系統模型由 R.J.Firenzie 所建立，如圖 3-1-6 所示。
圖 3-1-6：事故因果系統模型
資料來源：學校意外是故處理規範 (陳永盛 民84) 人 機械
環境
蒐集的資訊
衡量風險
做決定
待執行的工作
主要組成部分為人/機/環境、資訊、風險、決定及待執行的工 作，每一個組成部分與事故發生的機率有關。
由此模型可知，一個人與機器在一環境中產生交互作用，在系 統與待執行的工作之間發生了三項活動，即蒐集資訊、衡量風險及
由此模型可知，一個人與機器在一環境中產生交互作用，在系 統與待執行的工作之間發生了三項活動，即蒐集資訊、衡量風險及