專家效度名單 專家效度名單 專家效度名單
王淑娟 台中教育大學特殊教育系副教授 蔣家偉 台中仁輔職能治療所主任
社工員 雲林縣發展遲緩早期療育通報暨個案管理中心 家 長 雲林縣發展遲緩早期療育通報暨個案管理中心
附錄二 附錄二 附錄二 附錄二 雲林縣 雲林縣 雲林縣
雲林縣發展遲緩兒童家庭社會支持之研究調查發展遲緩兒童家庭社會支持之研究調查發展遲緩兒童家庭社會支持之研究調查發展遲緩兒童家庭社會支持之研究調查問卷問卷問卷問卷
親愛的家長：
您好！首先非常感謝您撥冗為本問卷提供寶貴的資訊。本問卷主要之 目的在瞭解雲林縣發展遲緩兒童家庭的社會支持情形，包括提供支持的對 象、協助的程度及社會支持需求的程度，以作為日後提供發展遲緩兒童家 庭服務之參考。本研究純粹為學術研究之用，您的個人資料絕對會予以保 密，您的意見對本研究具重要之貢獻與價值，懇請您依據實際情況與自己 的看法填答，請您於收到問卷後一週內填答完畢並將問卷寄回。由衷感謝 您的合作，謝謝！ 敬祝：
健康快樂！
國立台中教育大學早期療育研究所 指導教授：張秀玉 博士 研 究 生：張玉璇 敬上
中華民國九十八年十月
【第一部份 孩子的基本特性】
此部分主要是要瞭解您孩子的基本特質，煩請您仔細閱讀問卷題目，並在最 符合您孩子情況填上數字數字數字數字或在適當的□內打。
1. 請問您家中發展遲緩或身心障礙孩子的狀況為何？
□ 領有發展遲緩證明 （無身心障礙手冊）
遲緩類型（可複選）：□語言表達或理解 □粗動作發展
□精細動作發展 □認知發展
□社會及情緒發展（非語言溝通問題）
□生活自理能力 □其他 □ 領手身心障礙手冊
障礙類別為：□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □ 平衡機能障礙 □聲音機能或語言機能障礙 □肢體障礙
編號：□□□□
□智能障礙 □自閉症 □多重障礙
□頑性（難治型）癲癇 □植物人
□失智症 □顏面損傷 □慢性精神病患
□罕見疾病而致身心功能障礙者 □染色體異常 □先天代謝異常 □ 其他先天缺陷
□重要器官失去功能
□其他經中央衛生主管機關認定之障礙者漲 障礙程度為：□極重度 □重度 □中度 □輕度
2. 請問您家中發展遲緩或身心障礙孩子的排行是
□ 獨生子女 □老大 □老二 □老三 □第
3. 請問您家中發展遲緩或身心障礙孩子的性別是：□男 □女 4. 請問您家中發展遲緩或身心障礙孩子的出生日期是：
年 月 日
【第二部份 主要照顧者及家庭基本特性】
此部分主要是要瞭解您及家庭的基本特性，煩請您仔細閱讀問卷題目，並在 最符合您及家庭情況在適當的□內打
1.請問您是兒童的 □父親 □母親 □（外）祖父 □（外）祖母 □舅（母）、姨 □姑、叔（嬸） □保母
□其他 請說明
2.請問您的國籍為：□台灣 □越南 □印尼 □中國大陸 □菲律賓
□其他 請說明
3.請問您的年齡是 □20 歲以下 □20 歲-29 歲 □30 歲-39 歲 □40 歲-49 歲 □50 歲-59 歲 □60 歲以上.
4.請問您的教育程度是： □不識字 □國小 □國中 □高中職 □ 大學（專）□研究所以上
5.請問您的就業情形是 □無工作
□有工作 （請續答下列選項）
職業類型是 □軍 □公 □教 □工 □商
□農 □服務業 □自由業
□其他 6.請問您的家庭平均一個月收入大約是多少元？
□2 萬以下 □2 萬-5 萬 □5 萬-9 萬 □10 萬-14 萬 □15 萬-19 萬 □20 萬以上
7. 請問此發展遲緩兒童或身心障礙兒童的居住地為
（一）□斗六 □林內□莿桐 （二）□斗南□古坑□大埤
（三）□西螺□二崙□崙背 （四）□虎尾□土庫□元長□褒忠
（五）□台西□東勢□麥寮 □四湖 （六）□北港 □水林 □口湖
8.請問此發展遲緩兒童或身心障礙兒童同住家人的情形為
□與父母親和兄弟姊妹同住 □與（外）祖父母、父母和兄弟姊妹同住 □與
（外）祖父母、父母和兄弟姊妹、伯、叔、或舅、姨等家人同住
□僅與父親或僅與母親同住。
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