小兒物理治療史

小兒物理治療學之內容，包括 18 歲之前兒童及青少年其可能因為各類傷害造 成知覺動作問題或含有將來會造成知覺動作問題之危險因素，而需運用物理治 療理論、評估、治療、技術及諮詢，以達到促進發展、功能獨立與預防次發性 併發症之各項目的。小兒物理治療師使用之治療理論基礎與系統，除了早期生 理解剖學之基礎外， 1940 年代興起之神經誘發理論為基礎，如：「玻巴斯系 統（Bobath system）」、「路德系統（Rood system）」、「佛予塔系統（Vojta system）」等外，近年來也利用以心理、教育學理論為基礎之「行為改變技術

（behavioral modification）」、「指揮式教育系統（conductive education system）」等，1990 年後並強調「系統模式（systems model）」、「動作學習理 論（motor learning theory）」「生態學（ecology）」等。

由於兒童尚在發展中，因此小兒物理治療師除了運用動作科學、操作治療學、

功能訓練、各種物理治療因子與科技輔具之使用外，亦需了解發展過程與原 則，及選取適當發展評量工具，並與其他專業密切合作，才能提供良好之服務。

在物理治療介入方面，以介入方式來分包含諮詢、間接治療與直接治療。反應 於評估或訓練，物理治療已由過去著重中樞神經系統轉至全面考量身體各系統 對兒童知覺動作之影響，由單純著重身體機能之促進（如肌肉張力、關節角度、

平衡功能）轉至功能之促進，更甚而是於實際生活環境之適應能力，如由房間 走到餐廳之能力，到家附近遊樂園玩之能力，自己吃飯、刷牙、洗臉之能力，

參與學校唱遊課、體育課之能力，維持良好坐姿以從事操作學習之活動之能力 等等。所以實際至兒童之生活環境去了解兒童之能力相當重要。而於科技輔具 之使用，不僅是一種功能補償工具，也視為一種訓練工具。在動作學習相關研 究之佐證下，密集式之訓練不見得優於分散式之訓練，一成不變強迫式之學習 也較活潑、生活化與兒童主動參與之學習效果差。

<兒童發展理論>

成熟理論

成熟理論，強調遺傳決定發展，其核心思想認為孩子的發展主要受基因決定，

並不受後天教育環境太大的影響，例如：同卵雙生的雙胞胎，由於兩者具有相 同的基因組合，此理論便認為他們在生理和心理的先天特質相同，所以，未來 之發展亦相近。而遺傳決定論又以優生學創始者-達爾文的表弟，高爾頓（Sir.

Francis Galton）爵士為代表，他在「天才的遺傳」（1869）一書中寫道：「一 個人的能力乃由遺傳得來，其受遺傳決定的程度如同有機體的型態和組織之受 遺傳決定一樣」，所以，他認為個體的發展在生殖基因中早已經決定，發展僅 為此基因的自然開展，環境與教育僅為引發作用。另外，盧梭（Jean Jacques Rousseau，1712-1778）及格賽爾（Arnold Gesell，1880-1961）亦為此理論 之倡導者。

盧梭（Jean Jacques Rousseau，1712-1778）為瑞士的哲學家，其使用描述的 方式說明人類發展是遵循「自然理論（natural theory）」，他曾說道：「自然 一切都是好的,可是一經人手就變壞了!」因此，其強調孩子天生就是好的(人 性本善)，只需要一點點道德上的指導及拘束，而且孩子的生長是依據「既定 的自然計畫」，所以，盧梭較強調「先天」，較不重視教育或孩子所經歷之經驗。

格賽爾（Arnold Gesell，1880-1961）為美國心理學家，是「成熟優勢論」的 領導者，認為兒童發展就像植物一般，按照一定的模式、時間表在進行，而這 個時間表的安排就完全看他的基因如何決定，至於孩子的學習與「生理上的成 熟狀況」有關，在未達到成熟狀態時，學習並不會發生，一旦生理成熟了，學 習 就 會 生 效 ， 所 以 ， 其 主 要 的 理 念 為 生 物 的 成 長 過 程 是 受 時 間 固 定 的

（time-locked process），尤其是各種能力的顯現。而其理論來自「雙胞胎爬 梯」實驗的結果，兩個雙胞胎（同卵），不同年齡開始練習爬樓梯，最後達到 的成績是一樣的，說明成熟前的訓練並無多大作用。

行為理論

此學派將重點置於可觀察、可測量、可記錄的外顯行為上，認為學習方式並沒 有「階段」的區分，不同年齡層不一定會有不同的學習機制，他們也相信人類 的學習方式與低等動物並無差別，都是透過環境給予的刺激（報酬、懲罰）以 產生反應，所以，不理會可能影響行為的其他未觀察到的內在因子，根據這樣 的理論便產生了「古典式制約」（classical conditioning）及「操作式制約」

（operant conditioning），而伊凡‧巴夫洛夫、華生及史金納均為此學派的 倡導者。

巴夫洛夫（Ivan Pavlov，1839-1946）為俄國生理學家，其為最初提出「古典 式制約」（theories of learing）的學者，巴夫洛夫知道將肉粉放入狗的口中 時，唾液便會開始分泌，這是消化過程中的第一步，於是在餵狗之前，先讓鈴

華生（John Watson，1878-1957）為美國生理學家，是行為學派的代表人物，

其倡導「聯結論（associative theory）」，其覺得「發展」是逐漸學到複雜行 為模式的過程，例如：華生對嬰兒害怕動物是天生的或是後天習得來的，非常

史金納（B. F. Skinner，1904-1990）建立了「操作式制約」的增強與懲罰的 原則，所謂增強為某種行為出現後的刺激，可增加該行為出線的機率，而懲罰

獎品等，稱為正增強物(positive rein- forcer)若是令人不愉快或痛苦的事 物，則稱為負增強( negative reinforcer)。負增強與懲罰(punishment)不同，

負增強是利用嫌惡刺激的消除來促進行為的發生，而懲罰則是利用嫌惡刺激來 壓抑行為的發生。

另外，也有書將「行為學派」對於兒童發展的觀點分類為「機械觀」，將人與 機器等量齊觀，覺得人的發展多為被動，因此，如能預測環境中可影響發展之 因素，便能預測人在此環境之發展及反應。而其至今在美國仍然持續造成很大 的影響，他們將這樣的觀念運用於解決發展中的某些問題，例如：尿床、害怕 及恐懼。

認知理論

「認知」廣義的定義為人的認識活動，包括：記憶、知覺、解釋、分類、評價 等等，狹義的定義則為思維及記憶的歷程。認知發展係以智力發展為重點，故 有人將認知心理理論稱為智能或智力理論，也有書將此理論歸類為發展理論中 的「有機觀」，因為其將人視為主動的有機體，以自己的行動來推動自己的發 展，並視兒童為一行動者和做者，兒童會主動建構出自己的世界，而皮亞傑便 是此類有機觀最重要的倡導者。

皮亞傑（Jean Piaget，1896-1980）為瑞士心理學家、生理學家與哲學家，其 為本世紀在認知理論上最具影響的認知發展理論家，其提出階段理論，以對兒 童種種思考推理及問題解決能力做解釋，認為兒童正處於某些特定的階段，每 一階段都代表孩子由一種思考或行為轉移至另一類的思考模式，即使每個個人 每一階段產生的年齡迥異，但是，每個個體階段演進順序是一致的，而每一階 段亦都成為下一階段之根基。而皮亞傑共將兒童的認知發展分為四個階段：

（1）感覺運動期(sensorimotor stage) ：

年齡為出生至兩歲，此階段主要特色是兒童利用感知動作適應外部世界，構築 動作基模，其思考方式為「手摸為真，眼見為憑」，只要物體從眼前消失，他 們是不會去尋找的，因為他們不認為其是存在時空內的，例如：當一名一歲的 嬰兒玩玩具一會兒，然後再把其玩具藏在毯子下，他並不會去找尋不見的玩 具。而此階段的孩子在動作方面則逐漸發展出有目的的動作，且會利用現有的 動作基模去嘗試錯誤，例如：當他搆不到遠處綁線的小車子時，他會嘗試用各 種方式（爬上桌子、搖搖桌子等等），等到他不小心拉到線，發現車子會跟著 動時，他才學到原來拉線是會將車子一起拉過來。

（2）運思前期（preoperational thought stage）：

年齡為二至七歲，在此階段兒童可以利用不同的「象徵性符號」系統，包括：

語文、姿勢、心理想像及繪畫，以呈現經歷過的物體與經驗，例如：三歲的兒 童會稱自己為媽媽，以雙手張開做為飛機飛翔之象徵，並利用紙盒子當作鍋 子、樹葉當作飯菜，以玩辦家家酒等遊戲。但是，此階段的孩子無法認識相似 的東西中的不同，例如：當他看到別人戴跟他一模一樣的帽子時，他會覺得那

是他的帽子；但麻煩的是，他又搞不懂當同一件物品稍做變化時，它還是剛剛 那件物品的，例如：當倚窗看見朗朗圓月，但是，隔幾天又在戶外見到朦朧的 上弦月，他會覺得那是兩個不同的月亮，月亮不只一個。

（3）具體運算期（concrete operational stage）：

年齡起始於 6~7 歲，持續發展至 11~12 歲，雖然第二階段的兒童雖已可表達所 經歷的經驗，但是，只注意已經存在的事物，對於狀態的轉換尚無概念。到了 具體運算期，兒童開始思考事物狀態是如何改變的，皮亞傑最著名的實驗為：

將兩個外型一樣的玻璃杯，裝等量的水，詢問「運思前期」的兒童他們會回答 兩杯水一樣多，但將其中一杯倒至較細長玻璃杯內時，再問兩杯水是否一樣多 時？運思前期的孩子會回答：「不同，細長杯子內的水比較多」，而具體運算期 的孩子則會回答：「一樣多」。因為具體運算期的孩子以經會將第一水杯與第二 水杯的內的水量轉換串聯起來。

（4）形式運思期（formal operational stage）：

有人早在 11~12 歲就達到，有人於青少年晚期才達到，亦有人甚至一輩子都達 不到，而此時期又稱「命題運算階段」或「抽象思考期」，它的最大特色為兒 童的認知此時已經擺脫具體事物的束縛，這段時期孩子可以思索推論一些觀 念、想法等非具體的物體或事件，所以，他們不只可以推論親身經歷過的事物，

還可想像尚未成為事實的種種可能，例如：當問他們小明比小君黑，而小君又

還可想像尚未成為事實的種種可能，例如：當問他們小明比小君黑，而小君又