常用於中風患者之動作功能評估量表優缺點分析

目前較常被提及或使用的中風患者動作評估量表包括：

1. 運動功能評估量表 (Motor Assessment Scale, MAS) (Carr, Shepherd, Nordholm, & Lynne, 1985)：為澳洲雪梨大學 Carr 和 Shepherd 二位物理治療師依 據中風患者動作恢復的理論架構發展的評量工具，也是Post-Stroke

Rehabilitation Clinical Practice Guideline 唯一推薦的上肢評量工具。

MAS 包含九大項目：由仰躺側翻至健側 (supine to side-lying onto intact side)、由仰躺轉身坐在床緣等 (supine to sitting over side of bed)、坐姿平衡 (balance sitting)、坐到站 (sitting to standing)、行走 (walking)、上肢功能 (upper arm function)、手部動作 (hand movements)、進階手部活動 (advanced hand activities)、及肌肉張力 (general tonus)。每個項目評分均採 0~6 分的七等級制，

滿分54 分，得分越高代表動作功能表現越佳。總施測時間大約為 15~30 分鐘。

目前 MAS 以古典測驗理論驗證其心理計量特性之研究結果如下：

(1) 信度：具有極佳的施測－再測信度 (test-retest reliability)、施測者內／

間信度 (interrater / intrarater reliability) (Carr, Shepherd, Nordholm, & Lynne, 1985)。

(2) 效度：具備良好的內容效度 (content validity) (Carr et al., 1985)、建構效 度 (construct validity) (Lannin, 2004)，與傅格－梅爾評估量表 (Fugl-Meyer Assessment, FMA) 比較下之共同效度 (concurrent validity) 亦有不錯結果 (Malouin, Pichard, Bonneau, Durand, & Corriveau, 1994)。

(3) 反應性：MAS 上肢次量表 (UL-MAS) 及動作研究上肢測驗 (Action Research Arm test, ARAT) 之總分反應性指標為適中且相似，研究結果支持二者 均適合評量中風個案上肢功能之復原程度 (Hsueh & Hsieh, 2002)。

另外，MAS 以羅序分析之研究結果：

以急性／亞急性患者在 UL-MAS 之羅序分析結果顯示，呈現單向度性質、

良好的適配度 (χ2 = 20.451, p = 0.252)、極佳的 PSI (0.96)、扣除手腕橈側偏移 (radial deviation of the wrist) 項目後沒有出現差異試題功能 (differential item functioning, DIF)，且上肢功能及手部動作二次量表皆有題目難度階層 (item difficulty hierarchy)，進階手部活動次量表則不符合此特性 (Miller, Slade,

Pallant, & Galea, 2010)。整體而言，UL-MAS 於羅序分析驗證後，顯示其具備良 好的心理計量特性。

MAS 優點除了前述提及已驗證過之心理計量特性多為良好外，其量化分數 也能應用在研究分析或療效探討，有助於學術與臨床上的使用。

然而 MAS 仍具有以下缺點，包含：

(1) 存在天花板及地板效應 (floor and ceiling effects) (I-Ping Hsueh, 2002;

Lannin, 2004; Williams, Galea, & Winter, 2001)。

(2) 部分題目有 DIF、及進階手部活動次量表不符合題目難度階層。

(3) 預測效度及反應性等特性仍未被完整驗證。

(4) 實際應用上的考量，由於其評估方式需要不少道具及設備的轉換，因 此較不受到研究者與臨床者的青睞。

綜上所述， MAS 之心理計量驗證不完整、部分題目存在爭議（例如有 DIF 或不符合題目難度階層等問題），以及實際應用時道具及設備轉換較繁瑣等 因素，影響MAS 之使用。

2. 布朗斯壯動作功能恢復量表 (Brunnstrom Recovery Scale, BRS) (Signe Brunnstrom, 1983)：承襲 1951 年 Twitchell 提出中風患者的肢體動作恢 復具有某種規律性順序之想法，由美籍瑞典物理治療師 Brunnstrom 提出的一種 主要適用於中風患者復健的方法。Brunnstrom 認為中風患者在中風時會依序經 過六個階段，分別為:

Stage I-沒有任何動作產生，肌肉張力也很低；

Stage Ⅱ-開始出現痙攣 (spasticity)；

Stage Ⅲ-開始有自主性動作 (voluntary movement)，但只能遵循協同模式 (synergy pattern)，又分為 flexor synergy 跟 extensor synergy；

Stage Ⅳ-開始有獨立動作 (isolated movement)，肌肉張力也開始下降；

Stage Ⅴ-幾乎可以不受 synergy pattern 的影響，肌肉張力逐漸接近正常，

可以做獨立動作；

Stage VI-coordination 已接近正常，肌肉張力也接近正常，只有在速度快 或做交替動作時才會出現異樣。

上述 BRS 六階段，每個人在各階段之時間可能不同，也有些人停留在某個 階段而未再進行下去。

BRS 施測項目分成上肢、下肢及手部動作三大類，每一類評分均採 Stage I~ VI 之六等級制，依據患者動作恢復情形評為各種不同階段。

目前 BRS 以古典測驗理論驗證其心理計量特性之結果，不論國內外研究均 不多。目前知道此量表具有良好的同時效度，但施測者內及施測者間信度之一 致性偏低(祝旭東、王淳厚、謝清麟、陳美香、陳瓊玲, 1996)。

另外，BRS 之羅序分析驗證結果：在 2016 年 Huang 等以羅序分析檢驗 BRS，結果呈現出單向度、上肢次量表及整體量表符合羅序模式 (infit / outfit MNSQ = 0.57~1.40)、以及上肢次量表與整體量表皆具有高度的羅序信度 (0.91~0.92) 及足夠之反應性 (effect size, ES=0.35~0.41；standardized response mean, SRM=0.85~0.99) (Huang et al., 2016)。

BRS 優點包含施測時間短、施測方式簡單，再加上本身依據中風患者動作 恢復歷程而設計，能直接呈現患者的動作功能恢復到何種階段，是目前國內復 健醫學界最常用於評估中風患者動作功能的評估工具。

而 BRS 缺點除了前述提到心理計量驗證較缺乏之外，由於設計理念較著重 在將患者動作能力分期及協同模式，並未全面評量整體動作功能的恢復，如肌 力、動作協調、速度等，因此即便被評為同樣階段的患者，實際動作品質或表 現可能仍有差異，評量內容較不足。

3. 傅格－梅爾評估量表 (Fugl-Meyer Assessment, FMA) (Fugl-Meyer, Jaasko, Leyman, Olsson, & Steglind, 1975)：為瑞典學者 Fugl-Meyer 根據 Twitchell 與 Brunnstrom 的中風患者動作恢復進程理論設計而成，且除了將原有 BRS 的評估 範圍轉換成更細緻的量化分數之外，也針對其他不同面向的症狀做評估。

依據 Leire Santisteban 等研究顯示，FMA 是研究學者最常用於評估中風患 者上肢功能恢復情形的評量工具，在Pubmed、CinHal 及 PeDRO 等搜尋引擎 裡，佔了所有中風結果測量相關之研究的36% (Santisteban et al., 2016)。

FMA 一共包含三大面向：動作功能及平衡能力、感覺、關節活動程度與疼 痛，評分採0、1、2 的三等級制，表現越佳，分數越高。評估項目共 113 項，

滿分為226 分。總施測時間大約為 30~60 分鐘。三個面向中以動作功能及平衡 能力部分的比重最高（動作功能佔44.2%、平衡能力佔 6.2%），關節活動程度 與疼痛次之（各佔19.5%），感覺部分最低 (10.6%)。

此外，依據 FMA 動作功能分數可劃分不同程度之障礙標準：動作功能得 分小於50 分者訂為嚴重動作障礙、50~84 分為明顯動作障礙、85~95 分為中度 動作障礙，而96~99 分為輕微動作障礙。

目前 FMA 以古典測驗理論驗證其心理計量特性大多有不錯的結果：具備 良好的再測信度、施測者內／間信度、內容效度、建構效度、同時效度、內在 一致性及反應性 (Alt Murphy, Resteghini, Feys, & Lamers, 2015; Pamela W.

Duncan, Propst, & Nelson, 1983; Fugl-Meyer & Jääskö, 1980)。

FMA 優點包含：操作上簡單、擁有良好的心理計量特性、敏感度佳、適用 於各個恢復階段之中風患者、評估面向多元完整，有助於使用者針對不同範疇

的症狀構思應對的療法或計畫，而且FMA 之量化分數也有助於學術研究上的 數據分析比對。

然而於實際應用層面上 FMA 仍有缺點，由於其施測項目較多，若完整評 量所耗費時間過長，因此臨床上醫療人員其實較少使用。

4. 中風復健動作評估量表 (Stroke Rehabilitation Assessment of Movement, STREAM) (Daley K, 1997)：為加拿大物理治療師 Daley 等人發展之量表，總共 30 個評分項目，其中又分為三個次量表，包含了上肢動作 (upper-limb

movements)、下肢動作 (lower-limb movements) 及行動能力 (mobility)。

上、下肢動作次量表各有 10 個評分項目，評分採 0、1、2 的三等級制。行 動能力亦有 10 個評分項目，不過評分採 0、1、2、3 的四等級制。三個次量表 合計總分為70 分。總施測時間約 20 分鐘。

(1) 信度：最初 Daley 等量表發展者便在 1999 年發表了關於 STREAM 信 度的研究，結果顯示內在一致性良好(Daley K, 1999)。在 2002 年 Wang 等也證 實了 STREAM 具有中度至極佳的施測者間一致性、高度的施測者間信度(Wang CH, 2002)。此外也具有高度的再測信度(李素, 2006)。

(2) 效度：與 FMA 相較下之同時效度及與巴氏量表 (Barthel Index, BI) 相 較下之收斂效度也呈現良好結果 (Wang CH, 2002)。此外，STREAM 具有良好 的預測效度－發作後一周之 STREAM 分數能預測急性期中風患者出院後能否回 到家庭、及中風三個月後的走路速度及日常生活功能表現 (Ahmed et al.,

2003)。

(3) 反應性：STREAM 具有令人滿意之反應性，上肢、下肢及動作次量表 之SRM 各為 0.57、0.72、1.00 (Huang YJ, 2015)。

另外，STREAM 之羅序分析驗證結果顯示，扣除上肢次量表中聳肩（兩 側） 及拇指尖碰食指尖、下肢次量表中的患腿外展，三個次量表其餘的項目皆 為單向度 (Hsueh IP, 2006)。

STREAM 的優點除了前述提及良好且完整的古典心理計量驗證之外，也因 操作簡單、施測時間短，相當適合臨床者及學術研究者使用，是極有發展潛力 的評量工具。不過由於 STREAM 較晚發展，與其他評量工具相比下較未受到青 睞，目前不論臨床上或相關研究上的使用仍然不多。

若想增進臨床及研究人員使用 STREAM 之頻率，或許可藉由更完善地驗證 STREAM 之心理計量特性，為其提供更加穩固的實證。然而，目前 STREAM 除了前述提及以古典測驗理論為基礎的驗證之外，以羅序分析驗證之研究結果 似乎尚且不足，仍需要更多的實證支持。