張勻銘

摘要

本文目的為探討暴食症的認知模式。了解暴食症當事人的認知模式與扭曲，

為介入治療時須辨識之處，近年研究發現暴食症當事人的心理病理層面包含失功 能核心信念，若能清楚了解當事人可能採用的核心信念，將有助於治療的介入 (Jones, Leung, & Harris, 2007)，採用符合當事人特性的方法，提升治療效果。本 文採用文獻回顧，首先探討影響暴食症認知模式發展的理論概念，包括 Beck 認 知治療理論的核心信念概念，以及 Young 的基模理論，其次闡述暴食症常見的負 向核心信念，第三討論暴食症的認知模式，最後說明啟發自認知模式的神經性暴 食症的團體心理衛教，以及認知—情緒—行為治療法。

關鍵詞：暴食症、認知模式

張勻銘 國立彰化師範大學輔導與諮商學系博士生（yunm055@yahoo.com.tw）

壹、前言

暴食症（bulimia nervosa）為飲食疾患的一種，特徵為重複發生暴食發作，

之後為避免體重增加而使用不當的補償行為。據精神疾病診斷與統計第四版

（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000/2007）的診斷特質，暴食症當事人的自我評價過於 受到身材及體重影響，當事人於一段獨立時間內吃下的食物量多於大多數人於類 似情境下所能吃下的食物量（診斷準則A1），且暴食發作時當事人常感到缺乏自 我控制（診斷準則 A2），並會用補償行為避免體重增加（診斷準則 B），因此，

暴食症的當事人能維持體重於最低正常水準或以上，通常暴食與不當補償行為的 頻率必須平均每週至少兩次，並共達三個月（診斷準則 C），此外，當事人的自 我評價受到身材及體重的不當影響（準則 D），且此障礙不只發生在心因性厭食 症的發作中（準則E）。至於在精神疾病的診斷與統計第五版草案（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-V; American Psychiatric Association, 2010）中，則建議準則 C 的發生頻率修改為「平均每周至少一次，並共達三個 月」，修改原因為相關研究發現，暴食與不當補償行為的發生頻率為每周至少一 次者，其臨床特徵和現行的標準類似。

從診斷特質可了解，暴食症的特徵包括：1.極度關心身材和體重，2.極度地 控制體重，3.暴食行為，4.試圖維持低體重或健康的自然體重 (Davis & Olmsted, 1992/2003)。同樣的，厭食症者也極度的控制體重、關心身材、維持低體重，不 同之處在於，厭食症者強烈害怕增加體重與限制進食，導致體重極度下跌 (Peterson, 1996/2004)，從此處可以發現，暴食症與厭食症行為症狀的不同展現。

以精神疾病的診斷與統計的診斷特質可發現，暴食症當事人的自我評價易受 到身材與體重影響，於青少年及年輕成年女性的盛行率約為 1%至 3%，男性則 約為女性的十分之一 (American Psychiatric Association, 1994/1999)。國內研究發 現，以彰化縣某高職學生為例，女性的盛行率為1.03%，男性則為 0.53%（王明 鈺、邱南英、陳冠宇、吳博倫、鄭琿，2005）。此外，調查台北市某二所大學護 理學系女學生發現，在452 位學生中，有 329 位自認肥胖，且可能未將學習的專 業知識運用於自身飲食行為與身體意象認知（謝佳容、蔡素玲、陳冠宇、熊秉筌，

2003）。從上述研究可知國內青少年可能罹患暴食症的議題相當值得關注。暴食 症通常於青春期晚期或成年早期開始，若能探究治療暴食症的方法並及早介入，

將有助於暴食症當事人的症狀改善與適應。

從接受治療的狀況來看，Hoek (2006) 發現僅有少數的暴食症者於心理衛生 機構治療。Mond、Hay、Rodgers 和 Ówen (2007) 從社區民眾調查發現，患有 暴食症的女性很少接受飲食疾患治療，反而較常接受其他心理疾病的治療或參與 減重課程。從上述的現象可發現，若能在心理衛生機構，及早區辨暴食症患者，

為其提供適當的介入服務相當重要。

治療模式的研究發現，認知行為治療能有效協助暴食症當事人 (Anderson &

Maloney, 2001; Mitchell & Steffen, 2008)。研究者亦努力探究影響暴食症的認知內 涵，以期建立更完整與符合當事人情況之認知模式，並藉由對認知模式進行治療 介入 (Cooper, 2005; Cooper, Wells, & Todd, 2004)。

從飲食疾患的病理學階層可以了解，暴食症當事人的主訴呈現出「飲食和生 物上的混亂」，例如：藉由催吐、瀉藥、利尿劑、運動、飢餓等補償行為試圖控 制飲食，而該類行為的產生源自於當事人在「身體心像困擾」上的認知扭曲，進 一步深入探究，可了解此種身體心像的認知扭曲根源於「自我概念的缺失」，個 人的身體表徵成為確認與維持自我價值的手段 (Davis & Olmsted, 1992/2003;

Peterson, 1996)。研究也發現，暴食症的認知促發因素包括當事人對自我形象不 滿，並常伴隨控制權方面的議題，此外，長期的暴食對當事人的自信心亦會造成 負面影響（徐偉玲，2003），由此可知，當事人對自我的評價與自我控制能力的 掌握，為處理暴食症的介入重點。

以認知治療的觀點，認知的扭曲為飲食疾患心理病理的核心，當事人常會以 身材、體重、飲食與食物的控制作為評價自己的標準 (Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003)。近年的研究發現，高度的認知控制將有助於當事人處理暴食的衝動行為 (Robinson, Pearce, Engel, & Wonderlich, 2009)。暴食症者的心理病理層面包含失 功能的核心信念，若能清楚了解當事人可能採用的核心信念，將可有助於認知治 療的介入 (Cooper, 2005; Jones, Leung, & Harris, 2007)。綜上所述，了解暴食症當 事人的認知模式與扭曲，為介入治療時須辨識之處。

職此，本文首先探究暴食症認知模式相關之理論概念，其次闡述暴食症常見 的負向核心信念與自動化思考，第三討論暴食症的認知模式，最後論述由認知模 式啟發的神經性暴食症的團體心理衛教，以及認知—情緒—行為治療法。

貳、暴食症認知模式相關之理論概念

Beck (1976) 的認知治療與 Young (1990) 的基模理論，對探討暴食症之認知 模式具重要影響。Beck 認知治療強調當事人的基模，以及因基模而產生的認知 推論扭曲與不適應的自動化思考。Young 則擴展 Beck 的基模概念，說明基模運 作的歷程。

一、認知治療理論

於認知治療的概念中，Judith Beck (1995) 認為基模為影響當事人信念扭曲 的重要部分，基模是存在於內心的認知架構，其中某些特定的內容形成核心信 念。核心信念發展於兒童時期，由孩子和重要他人的互動與一連串的遭遇發展而 來。大多數的人都能維持比較正向的核心信念，負向的核心信念可能只在經歷心 理上的痛苦時才會顯露，大多是由早期的負向經驗形成，例如失去父母、被忽視 或虐待、被同儕排斥、被嚴厲的批評等，這些負向的核心信念會形成中介信念，

包含態度、規則與假設，並透過自動化思考展現出來（J. S. Beck, 1995）。由認知 治療的概念可知核心信念為早期經驗所形成，遇到事件時，會快速的以自動化思 考的形式呈現，影響人詮釋事件的觀點、後續的行為與情緒。

我們可以從當事人的自動化思考內容，探究隱含的假設與核心信念。患有暴 食症的當事人常有失控感與低自尊，探究其自動化思考可能呈現出以下的假設或 信念，如「如果我不吃就可以減少罪惡感」、「瘦才受歡迎」、「如果我瘦才會被人 喜愛，才不會被人拒絕」等。若再深究這些中介信念，可發現暴食症當事人的核 心信念通常與自我價值以及人際關係有關。這些信念導致暴食症當事人具低自我 評價、控制與補償的行為，以及心情憂鬱或焦慮等狀況 (Jones et al., 2007)。

Harper-Giuffre (1992/2003) 亦指出，對身材苗條的渴望和對肥胖的擔憂是暴 食症當事人最常有的想法，而當事人常見的焦慮、沮喪、生氣、無聊或寂寞等情 緒，常和不被滿足的人際關係有所關連，當事人具低自我形象與高自我期許，並 且過度在意別人的看法，故採用為控制體重和追求苗條而計畫的節食行動，然 而，企圖控制體重的行動卻常因為暴食發作而被打斷，這讓當事人陷入體重控制 與暴食行為的惡性循環，並感受到更深的挫折與失控感。暴食症當事人所展現出 的行為與情緒狀況，皆是為了回應內在的信念或假設，唯有鬆動當事人的信念，

進行認知重新建構，與搭配行為與情緒的調整，才能減緩暴食的症狀。

對暴食症進行治療前，需根基對暴食症心理病理基礎的了解。於1990 年代，

有兩項重要的發展影響暴食症心理病理基礎的研究。首先，治療者發現除了瞭解 當事人對食物、體重、身材的信念外，也須探討當事人對自己、他人、世界的基 模；其次，Jeffrey Young 透過治療人格疾患的經驗，並基於 Beck 的認知治療概 念發展了更細緻的基模理論（schema theory），以幫助解釋當事人核心信念的內 涵與運作歷程 (Jones et al., 2007)。這兩項發展讓研究暴食症的研究者運用認知治 療核心信念與基模理論的概念，建立可解釋當事人認知、行為、情緒與生理狀況 的認知理論，以作為介入前概念化的參考。

二、基模理論

研究者發現不僅需留意暴食症當事人對身材、體重、食物的想法，更要探究 當事人內在的認知基模，以了解影響暴食症症狀的核心想法，以進而鬆動或調整 想法內容，讓當事人有更適應的行為 (Jones et al., 2007)。於暴食症研究中，Young 的基模理論對後續研究有相當深的影響，以下簡介Young 基模理論的內涵。

Young 的基模理論乃擴展 Beck 的認知治療模式，提出早期不適應的基模

（early maladaptive schemas）觀點，並以維持基模（schema maintenance）、逃避 基模（schema avoidance）、補償基模（schema compensation）說明早期形成的基 模如何影響個人，這些觀點都影響暴食症認知模式的產生，以下介紹四項觀點的 內涵 (Young, 1990)：

（一）早期不適應的基模（early maladaptive schemas, EMS）

（一）早期不適應的基模（early maladaptive schemas, EMS）