壹、申請機構基本資料
機構名稱 服務類型 □日間型 □夜間型 □全日型
機構地址 機構院長/主任
聯絡電話 電子信箱
評估者（不限1 人） 職稱
貳、個案基本資料
個案姓名 生日 年月日 性別 □女 □男 戶籍地 縣/市
身高 公分 體重 公斤 BMI 值 □18.5 以下(體重過輕) □18.5-24(正常) □24-27(過重) □27 以上(肥胖) 新制障別 □第一類【 □智障 □自閉症 □多重障礙（請填寫障礙類別）】
□其他【（請填寫障礙類別）】
障礙等級 □極重度 □重度 □中度 □輕度 進入機構
日期 年月 開始出現標的行為
問題時間 年月
精神科診療
常使用資源
醫院/診所 使用資源方式 □醫生到機構駐診 □機構（定期）陪同門診
□家屬（定期）帶去門診 □其他（）
診斷名稱
用藥 □無 □有 用藥起始時間 年月 藥品名稱 標的行為問題重點敘述
機構過去使用的輔導策略
填表日期：年月日
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參、評估表使用說明
一、 使用目的：篩選出具嚴重情緒行為的心智障礙／自閉症個案，據以提供符合機構需求的服務，以協助機構落實輔導個案，改善個案情緒行 為困擾，進而提升機構服務品質。本部社會及家庭署將依據評分結果，建議機構申請適當的處理支持策略。
二、 評估者：由機構團隊一起進行。
三、 評估方式：
（一） 透過觀察個案6個月內的生活表現、閱讀個案相關服務紀錄、行為記錄（數據或文字）、訪談直接照顧工作人員及家屬等方式評估；再 勾選出符合個案狀況的頻率和強度；
（二） 請在「個案標的行為」欄列出個案的標的行為；
（三） 請務必於「標的行為詳述」欄具體說明標的行為發生的頻率、嚴重程度、發生的情境、其他觀察等內容；並具體描述該標的行為對機 構服務運作之影響，或機構採取過的處理方式。
四、 評估標準及評分說明：(以近六個月的頻率與強度評分，並根據量化與質性的行為紀錄表自評)
（一） 如無該項目行為，分數0分、如同一項目有多種行為，以最嚴重之行為頻率及強度評分。
（二） 行為頻率：指行為出現的平均次數
5分 4分 3分 2分 1分
每小時1次以上 每半天1次以上 每天1次以上 每週出現1次以上 低於每月1次
（三） 行為強度：指每次行為事件持續時間長度或造成的干擾嚴重度
3分 2分 1分
非常嚴重（行為持續半天以上，或導致 危及自己或他人或公共安全）
相當嚴重（行為持續1小時至半天，或嚴 重干擾個案或團體日常生活活動之進 行，或嚴重毀損公共器物）
中度嚴重（行為持續1小時以內，或干擾 個案或團體日常生活活動之進行）
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分數總計（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J）： （）分
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伍、評估結果的運用說明：根據評估結果提供支援方式，以下列策略為原則：
一、 總分 50 分以上（第 1 級分）：個案安置機構申請為期一年的 1 對 1 加強照顧支持人力
【申請每月增加 3,000 元（住宿）/1,800 元（日間）加強 照顧服務費，及地方主管機關配合全額補助機構最低應自 籌經費】；並由「巡迴行為輔導單位」專業團隊人員至個案 機構進行6 個月密集式行為輔導支援，期滿經評估如有需 要，可繼續接受專業支援。
二、 總分 30-49 分（第 2 級分）：個案安置機構申請為期一年的1 對 1 加強照顧支持人力【申 請每月增加 3,000 元（住宿）/1,800 元（日間）加強照顧 服務費，及地方主管機關配合全額補助機構最低應自籌經 費】；並由「巡迴行為輔導單位」專業團隊人員至個案機構 進行2-6 次之輔導，期滿經評估如有需要，可繼續接受專 業支援。
三、 總分 15-29 分（第 3 級分）：個案安置機構申請為期一年的每月增加 3,000 元（住宿）
/1,800 元（日間）加強照顧服務費，機構仍應自籌應負擔 最低薪資經費；並由「巡迴行為輔導單位」專業團隊人員 至個案機構進行1-3 次之輔導。
四、 總分 14 分以下（第 4 級分）：建議在原安置機構持續服務，並依現行規定申請服務費補 助，不增加補助，但機構仍可申請「巡迴行為輔導單位」
專業團隊人員至個案機構進行1-3 次之輔導。
陸、機構申請及審查作業程序：
一、身障福利機構工作人員蒐集個案行為資料，填寫本評估表，並檢附個案 6 個月內之相關 行為紀錄與實際輔導紀錄等，函送主管機關，並由主關機關彙整核轉本部社會及家庭署 進行審核作業（本部社會及家庭署主管私立機構，直接向該署提出申請）。
二、本部社會及家庭署於當年度10 至 12 月間函請各縣市政府及本部社會及家庭署主管機構 彚送申請名冊及需求評估表，並於次年度1-2 月間，邀請社會工作、精神醫療復健、行 為輔導專家等專家學者組成審查小組召開審查作業，審閱主管機關核轉機構申請個案相 關紀錄資料及需求評估表評分結果，必要時聯繫機構進一步瞭解個案與機構之狀況與服 務需求。
三、依審查作業結果函復各縣市政府轉知申請機構，提供身心障礙福利機構申請加強照顧服 務費或巡迴輔導服務之依據。
柒、審查小組審核結果（機構不填寫）
審查小組參考「需求評估表分數結果」、「嚴重度優先順序」、「轉介之緊急性」三大面向決定對 機構之支持策略
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※嚴重度優先順序如下（請依待輔導行為類別之優先順序填入數字1-10）：
□ 自我傷害行為 □ 退縮行為
□ 傷害他人行為 □ 怪異行為 □ 破壞物品行為 □ 睡眠異常行為 □ 社會不易接受但未具傷害性行為 □ 自殺行為
□ 性偏異行為 □ 其他特殊行為
※轉介之緊急性（勾選出與個案有關之狀況）
□ 住宿機構處於立即性危機中 □ 目前沒有其他替代性支持 方案
□ 日間機構處於立即性危機中 □ 主要照顧者病弱或年邁 □ 家庭面臨崩潰/高度壓力 □ 個案處於被虐待、被利用/剝 削、個人安全不保之危機
□ 機構員工面臨高度壓力 □ 他人處於嚴重生理危機狀 況
審核結果：
□ 第 1 級分：建議提供申請機構為期一年的 1 對 1 加強照顧支持人力，並可轉介「巡迴行為 輔導單位」專業團隊人員至個案機構進行6 個月密集式行為輔導支援，期滿經 評估如有需要，可繼續接受專業支援。
□ 第 2 級分：建議提供申請機構為期一年的 1 對 1 加強照顧支持人力，並可轉介「巡迴行為 輔導單位」專業團隊人員至個案機構進行2-6 次之輔導，期滿經評估如有需要，
可繼續接受專業支援。
□ 第 3 級分：建議提供申請機構一年的每月增加 3,000 元（住宿）/1800 元（日間）加強照顧 服務費，並可轉介「巡迴行為輔導單位」專業團隊人員至個案機構進行1-3 次 之輔導。
□第 4 級分：建議在原安置機構加強輔導，但於必要時機構可請「巡迴行為輔導單位」專業團 隊人員至個案機構進行1-3 次之輔導。
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