成本效果分析

一、醫療經濟評估方法

健康照護系統的基本目的，在於追求民眾健康極大化。然而，在 資源有限的情形下，總是無法滿足每個人的健康照護需求。因此，決 策 者 必 須 選 擇 最 適 當 的 方 案 ， 以 求 得 社 會 最 大 的 總 體 健 康 利 益 (Robinson, 1993；Weinstein & Stason, 1977)。而經濟評估(economic evaluation)即提供了一個決策制定架構，可協助醫療或衛生決策者制 定決策，以合理分配有限的資源，發揮資源利用之最大效用(Robinson, 1993；Drummond et al., 1997)。

醫療經濟評估方法，最常見有最小成本分析法(Cost Minimization Analysis)、成本效益分析法(Cost-benefit Analysis, CBA)、成本效果分 析法(Cost-effectiveness Analysis, CEA)及成本效用分析法(Cost-utility Analysis, CUA)四種，皆可將有限的預算與資源做適當分配，為協助 衛生醫療決策者用以協助制定決策之分析工具(Drummond et al., 1997)。

一般而言，計算健康生命效益之方式有二種，一般多利用計畫對 象之“收入”或“工資”作衡量，而另一種則以調查計畫對象之“支 付意願”(Willingness To Pay，簡稱 WTP)計算。至於成本之計算，一 般分為兩部分：直接成本(Direct Cost)和間接成本(Indirect Cost)，前項 係指衛生資源所消耗之成本，後項則指人們因生病而影響到社會生產 力減少所需之成本，故通常以人力資本(Human Capital)作計算(石春 美，民 85)。

「最小成本分析法」，顧名思義，即是分析及比較各種治療方式 所需之成本(cost)，並選取其中成本最小者。由於不論採用何種經濟 評估方法，皆必須先計算出各種不同治療所需支出的成本，才能進行 更複雜的效益或效果分析，因此，此法往往是醫療成本經濟分析中，

首先被使用的方法，故亦被稱為「成本確認分析」(cost identification analysis)。而此種分析方法之缺點，在於評估不同治療方式時，完全 僅比較治療成本，並不考量其他因素，如治療後之效益或效用、對患 者生活品質之影響等(成佳憲，民 91)。

「成本效益分析法」，用以比較各項選擇性方案(Alternative)之優 劣，即將投入之成本與效益間作比較，以達到選擇最有效益之決策目 標。一般有二種表示方法：『比率法』及『淨效益(Net Benefit)分析法』。 前項表示法即以效益與成本(B/C)或成本與效益(C/B)間之比率方式表 示，但無法反映總收益。而後項表示法之淨效益，即指效益扣除成本 後之淨值，故可彌補前項之缺失。成本效益分析法之最大特色，在於 效益與成本皆轉換為“金錢”之單位表示，然而，有時要將效益轉換 為金錢方式表示，是相當困難的，如推行某衛生計畫可拯救六萬條人 命，而此“六萬條人命”之效益，該如何以金錢表示，則是一大學問 (石春美，民 85)。

「成本效果分析法」，乃為比較效果與成本間之分析方法，即投 入每單位之成本可產出多少效果，或每產出之效果需花費多少成本。

此種分析方法不同於前者，在於其效果(Effectiveness)，乃以實際指 標、自然單位(Natural Unit)作計量，如所執行之方案可拯救多少生命 年(years of lives saved)、增加幾年生命年(Life Years Gained)等(石春

美，民 85)。

「成本效用分析法」，為針對健康結果品質(Quality of Health Outcome)進行衡量之分析方法，係 CEA 之特殊形式，即將 CEA 中之 效果，以增加之品質調整生命年(QALYs)表示。此種分析法主要以效 用(Utility)的概念來衡量 QALYs(即 Utility¯life years = QALYs)。效用 的衡量方式，可由臨床判斷(clinical judgment)或以樣本為對象衡量，

且以 0 至 1 間之數值代表，正常之健康狀態以 1 表示，死亡則以 0 表 示。若效用由樣本衡量而得，則需考量到受訪者本身之喜好情況 (preference)(石春美，民 85)。

綜觀上述，整合經濟效益評估之四種方法。其中，最小成本分析 法只評估成本部份，不考量效益部份；成本效益分析，一般用於評估 單一種方案之好壞，且需把效益部份轉為貨幣價值，轉換過程相當主 觀；成本效果分析法，適用於比較二種不同方案的成本效果，且效果 部份直接以自然單位表示即可；成本效用分析，主要乃針對健康結果 品質進行衡量。故本研究選用成本效果分析法(Cost-benefit Analysis, CBA)，來作為評估原發性自發性氣胸病患在首次發病時，加以施行 視訊輔助胸腔鏡手術，是否具成本效益之評估方法。

二、成本效果分析

成本效果分析法(Cost-effectiveness Analysis, CEA)係經濟評估的 基本分析工具之一。其最大用途在於，不論被評估的計畫性質為何，

只要有共同的效果測量指標，皆可以用 CEA 進行評估，以確認並選

擇最具成本效果之選擇方案(options)(Haddix et al., 1996；Drummond et al., 1997)。

CEA 有 兩 種 不 同 的 表 示 方 式 。 平 均 成 本 效 果 比 值 (average cost-effectiveness ratio)，為某介入方案之成本與其所產生效果之比 值；邊際成本效果比值(marginal cost-effectiveness ratio)之分子和分 母，分別代表不同方案間的成本差異與效果差異。因 CEA 通常用於 比較兩種不同的替代方案，故一般多以後者表示之。然而，Gold 等 人認為應使用“incremental (漸增的) ”，而非“marginal”，才符合

“邊際的”的一般定義(Weinstein & Stason, 1977；Gold et al., 1996)。

CEA 成本之評估，包括直接成本與間接成本。其中，直接成本 是指因介入方案所需耗用之資源，又可分為直接醫療成本和直接非醫 療成本；而間接成本則指因生病(morbidity)或死亡(mortality)所減少的 生產力(Gold et al., 1996；Haddix et al., 1996)。然而，採用 CEA 之評 估者，經常以收費(charge)或給付(payment)之資料，進行成本分析，

但兩者皆會隨時間或地區不同而改變，且收費並無法反映真正的經濟 成本(economic cost)，即機會成本，故 Haddxi 等人建議應儘可能使用 經濟成本之觀念，進行評估(Petitti, 1994；Haddix et al., 1996)。

CEA 所評估之效果，為自然單位(natural unit)或實際指標，如增 長生命年數(life years gained)、減少早逝人數(premature mortality averted) 、 預 防 疾 病 個 案 數 (cases prevented) 或 發 現 病 例 數 (cases identified)。故成本效果比值(cost-effectiveness ratio, C/E ratio)之表示 法，為提昇每單位健康效果所需之成本(Drummond et al., 1997)。

由於 CEA 之評估計畫或方案，經常跨越不同的年度，故必須考

慮通貨膨脹(inflation)與折現(discounting)問題。若所有評估成本項目 上漲幅度一樣，且與一般貨物相同，則可只考慮折現問題而忽略通貨 膨脹(Drummond et al., 1997)。此外，依據通貨膨脹調整的成本，對各 選擇方案(alternative)排列順序通常影響不大，故總體而言，大部分計 畫之評估及分析，皆僅考慮折現問題(Drummond et al., 1997)。

基於任何評估都包含某種程度的不確定性(uncertaionty)或方法上 的爭議，故敏感度分析(sensitivity analysis)對成本效果分析十分重 要，且一般而言，對於所有不確定的變項，皆應進行敏感度分析。最 常被使用的為一次敏感度分析(one-way sensitivity analysis)，即一次僅 合理改變一個引用的數據，而其他數據保持不變，以探討該數據對成 本效果比值之影響。假如重要變項的數值不會造成結果的改變，則研 究者可較有信心地以該研究結果做推論；反之，若結果對某重要變項 很敏感(sensitive)，且其精確的數值無法取得，則研究者應保守謹慎地 做結論(Weinstein et al., 1977；Gold et al., 1996；Haddix et al., 1996；

Drummond et al., 1997)。

綜合上述，本研究將進行的成本效果分析，採用漸增的成本效果 比值表示，並參考上述理論架構，於成本分析部份，將實際發生的成 本，分為直接成本及間接成本進行評估，而於效果分析部份，則將評 估二種不同治療方式於復發率之差異。此外，於跨越不同年度時，亦 考量折現問題，將日後發生之成本轉換為現值。最後，針對不確定的 項目，將以一次敏感度分析進行評估。

三、成本效果分析相關研究

成佳憲於某癌症專科醫院，探討鼻咽癌醫療之不同療法間，成本 效果的差異。費用資料來自院方之收據資料檔，平均每人診斷費用為 38,437.1 元、治療費用為 276,530.5 元、追蹤費用為 125,618.5 元、診 療費用為 314,967.7 元、醫療總費用為 440,617.3 元；醫療效果以五年 整體存活率與無病存活率表示，分別為 72.2%與 75.1%。而每延長一 人年的醫療費用，依序為第一期 99,588.4 元、第二期 A 99329.8 元、

第二期 B 161,773.0 元、第三期 149,982.9 元、第四期 A 214,210.7 元、

第四期 B 261,119.0 元、第四期 C 470,191.2 元。此外，第一至二期 B 早期鼻咽癌的不同治療組合間，以第一類治療組合較符合成本效果原 則，第三至第四期 B 晚期鼻咽癌的不同治療組合間，則以第三類治療 組合較具成本效果(成佳憲，民 91)。

蔡朝仁探討有二條以上冠狀動脈阻塞之冠狀動脈疾病(CAD)患 者，接受冠狀動脈繞道手術(CABG)治療，與經皮冠狀動脈擴張手術 (PTCA)治療之成本效果。發現接受 CABG 患者，雖然術後死亡率較 接受 PTCA 患者高，但術後生活品質及復發冠狀動脈再狹窄的比率，

皆較 PTCA 患者低。此外，CAD 患者接受 CABG 的健保申報費用雖 比 PTCA 高，但後續門診追蹤的醫療費用與復發再狹窄的住院費用，

皆較 PTCA 明顯偏低(蔡朝仁，民 91)。

林春梅採用健保局及病患之觀點，探討中度阻塞症狀之良性攝護 腺肥大患者，接受口服藥物治療、及手術治療二種不同治療方式，在 成本與生活品質上之差異，及其成本效果比較。以病患因排尿問題所 花費用(六個月)之問卷表、及攝護腺肥大生活品質問卷量表蒐集所需

資訊。研究發現接受手術治療之總成本顯著高於口服藥物治療，雖治 療六個月後之生活品質無顯著差異，但在國際攝護腺症狀評分(IPSS) 較口服藥物治療，有顯著進步。總體而言，接受口服藥物治療之成本 效果比值，顯著優於手術治療(林春梅，民 91)。

簡肇明以某區域醫院為例，探討呼吸器依賴患者長期照護之成本 效果分析。照護結果在存活時間、住院天數與醫療費用，均與疾病診 斷類別有顯著性相關；而住 RCW 的費用，平均每天 2,886 元，為住 ICU 費用(10,095 元)的三分之一，且 RCW 之成本為 3,600 元，顯示健 保局給付偏低。故建議未來評估 RCW 之成本效果時，應將收案病患 的疾病特質列入考慮，且健保局對 RCW 的給付，亦應考慮其疾病類 別之不同，而作合理之調整(簡肇明，民 91)。

謝敬崇探討高雄市老人健康檢查參檢者心房顫動(AF)的盛行率 與發生率，並進一步引用文獻和實際費用的數據，以成本效果分析 法，評估老人健康檢查項目中，心電圖檢查與治療之成本與效果。研 究顯示：較保守的估計結果，接受健檢比未接受健檢的 AF 患者，每 人可節省 8,169-54,059 元，且同時可增加 185 天的壽命；而較理想情

謝敬崇探討高雄市老人健康檢查參檢者心房顫動(AF)的盛行率 與發生率，並進一步引用文獻和實際費用的數據，以成本效果分析 法，評估老人健康檢查項目中，心電圖檢查與治療之成本與效果。研 究顯示：較保守的估計結果，接受健檢比未接受健檢的 AF 患者，每 人可節省 8,169-54,059 元，且同時可增加 185 天的壽命；而較理想情