視訊輔助胸腔鏡手術

一、歷史沿革

胸腔鏡手術奠基於 1910 年，賈可貝氏(H. C. Jacobaeus) 首先於醫 學界，成功使用具有電燈照明之膀胱鏡，來觀察肋膜腔，並於同年，

發表了世界上第一篇利用內視鏡來做肋膜腔的手術。往後幾年，Dr.

Jacobaeus 更在內視鏡的直接觀察下，利用器械將肺結核病所造成的 粘黏分離，並於 1925 年，發表了 120 位肺結核以及肋膜腫瘤病人使 用胸腔鏡診斷及治療病人的經驗。也因此，大部份胸腔鏡被使用於結 核病人肺沾粘的剝離，這種手術後來被稱為肋膜粘黏分離術。但隨著 1950 年代，抗結核藥物的發明，肺沾粘病患逐漸減少，胸腔鏡粘黏 分離術也較少被使用，亦使得胸腔鏡手術漸漸被遺棄(陸希平，民 88

；劉會平，民 88)。

直到 1970 年代，由於光學儀器的進步，胸腔鏡在照明及解像方 面的進步，加上纖維內視鏡的發明，自 1980 年後，內視鏡檢查或手 術在腸胃外科、泌尿科、婦產科、骨科等領域迅速發展，而 90 年代 胸腔鏡結合影像輔助式的胸腔手術(Video-assisted thoracic surgery，簡 稱 VATS)的發明，在胸腔外科領域更有了革命性及突破性的發展。同 時，在硬體設施的大幅改良下，越來越多複雜的手術，可以經由胸腔 鏡手術來完成，使得內視鏡在胸腔疾病的診斷及手術方面，更有了嶄 新的一片新局面，也掀起了外科新的前瞻性與革命性的概念(Boutin et al., 1982；陸希平等，民 83；陸希平，民 88；劉會平，民 88)。

二、定義及介紹

胸腔鏡外科手術全稱電視輔助胸腔手術(Video-assisted thoracic surgery, VATS)，又稱視訊輔助胸腔鏡手術，是一種微創(Minimal invasive)手術，藉由胸腔鏡及電視影像的輔助，只須切開數個微小的 創口，即可藉著數個小切口連接具有電視影像相結合的內視鏡，完成 過去許多切開大傷口才能完成的手術。目前已有許多胸腔手術已可使 用這種方式完成，可謂對一些年長者、肺功能及體能不佳、或不適宜 大傷口開胸之病患，提供了另一種手術選擇(陸希平，民 88；劉會平

，民 88)。

電視輔助式胸腔鏡之發展，之所以造成胸腔鏡應用有革命性的轉 變，並使內視鏡手術擴展至一新的領域，原因有二(陸希平等，民 83)

：

(一) 藉由電視的傳送，可使手術者與助手們清晰的看見手術視野，達 到類似打開操作的效果，同時電視可放大手術視野，可以看得更 清楚。

(二) 輔助器械的進步，包括釘合器(stapler)、鉗夾(clip)、鑷子(forceps)

、持針器及剪刀等，使得胸腔鏡應用的範圍大為增加。

有關胸腔鏡手術所使用之器械，在早期乃取材自腹腔鏡，後來發 現有些不太妥適而加以改良。目前有些器械已改成加長型傳統開胸器 械，並經由小洞口(Port)加以操作。常見胸腔鏡手術器械之介紹，摘 錄自陸希平報告，有下列幾項(陸希平，民 88)：

(一) 內視鏡 Endoscope：通常使用硬式(Rigid)。

(二) 半硬式鏡 Hybrid：鏡頭大小與角度為 10mm 與 0 度，特殊須看 邊角的情況，則使用 30 或 45 度角的鏡頭。

(三) 光源 Light sources：光源絕對溫度決定亮度。介質使用金屬鹵素 化物或 Xenon 者，溫度可高達 5600-6000K，這種偏白光色度及 解析度均較好。反之，鎢絲或鹵素燈溫度僅 3400 度，這種偏黃 光色度及解析度均差。

(四) 工作孔 Ports：由 Trocar 穿刺進入胸腔所形成，內有一個套針 (Stylet)以便穿刺。器械可由工作孔伸入以便操作。與腹腔鏡不同 的是，胸腔鏡的工作孔並不需要 Air-tight。

(五) 止血燒灼 Hemostasis：可使用單極(Unipolar)或雙極(Bipolar)電燒

，或使用 Argon 雷射，須有良好絕緣系統的保護。器械包括剪 刀(Scissors)、抓握器(Graspers)、或鉗夾(Forceps)。

(六) 抽吸-沖水 Suction-irrigation 系統：可去煙、抽除血水、血枷、

以及手術野沖洗。

(七) 釘合器 Stapler：目前適合胸腔鏡手術使用的自動釘合器，使用 已愈來愈普遍，有 30-60mm 不等長度的釘子，填裝不同長度釘 子的釘槍，以及可轉彎的釘頭等。各種連發式的血管夾(Clips) 也在不斷發展與改良。

(八) 剪刀 Scissors 與抓握器 Graspers：為因應胸腔鏡手術的特殊需要

，已改採傳統器械手握式加長型，取代腹腔鏡之指握式，以方 便操作。

手術過程所需之人員，包括外科醫師及助手、麻醉醫師及護士、

開刀房護士及顯像設備操作員。而胸腔鏡手術之術前準備及操作技巧

，皆與傳統開胸相同，只不過一個是用肉眼看，一個則是藉電視銀幕 來操作(陸希平，民 88；劉會平，民 88)。

表 2-1 即為胸腔鏡手術(Thoracoscopy)及影像輔助式胸腔手術 (Video-Assisted Thoracic Surgery)與傳統開胸手術之比較表。由於胸腔 鏡手術及影像輔助式胸腔手術，乃從小傷口中，以比較簡單(但高技 術需求)及侵襲性小的方法，來進行病灶切除，手術本身相當精確且 安全(陸希平，民 88)，一般地區醫院以上之醫院，均可以施行(許宏 基，民 85)。故術後病人整體呼吸生理功能影響減小、術後疼痛減輕

、恢復較快、減少術後併發症，亦相對減少了住院天數，降低了醫療 成本的支出(劉會平，民 88)。

以肺活體切片為例，胸腔鏡較穿刺切片能拿到較多的檢體，並能 直視病變本身，不但傷口較小，而且可以觀察胸腔內的全貌，具侵襲 性小(2-3 個 1-2 公分傷口)、危險性低、組織採樣足夠、胸腔檢視廣泛 (可看相伴隨的其他病變)、以及時間短(15-30 分鐘)、恢復快(隔天即 可恢復)等優點(陸希平，民 88)。

表 2-1 傳統開胸手術與胸腔鏡手術(影像輔助式胸腔手術)比較表

傳統開胸手術 胸腔鏡手術

大傷口 25-30 公分 傷口小 1-2 公分 需切斷胸背肌肉 無切斷胸背肌肉

需撐開肋骨 不需撐開肋骨

手術及麻醉時間長 手術及麻醉時間短

術後傷口較痛 術後傷口疼痛減輕

術後易影響肺功能 術後不影響肺功能

恢復慢 復原快

需住加護病房觀察 不需住加護病房觀察 住院天數長 7-14 天 住院天數短 2-5 天

醫療費用高 減少醫療費用

資料來源：劉會平，胸腔鏡手術新發展，當代醫學 Vol.26 No.5，民 88 年。

除上述優點外，尚有其他學者及臨床專家，對影像輔助胸腔鏡手 術，提出了下列不同層面之優點，以及操作過程中，可能導致之缺點 (鄭清源等，民 83；許宏基，民 85；Cuschieri et al., 1992；Horswell, 1993

；Mulder, 1993；Hazelrigg et al., 1993；Ferson et al, 1993；Acuff et al., 1993)：

(一) 影像輔助胸腔鏡手術(VATS)優點：

1. 可減低對組織的傷害性，至不影響視野之範圍。

2. 可避免因過度暴露，使體溫迅速降低之危險性，且手術中操 作，對內部器官及肋膜表面之傷害較少。

3. 術後傷口疼痛較輕微，止痛劑用量較少。

4. 手術引起的併發症及死亡率較低。

5. 胸管置放天數及住院天數均縮短。

6. 恢復期較短，可提早回到工作崗位。

7. 技巧較熟的醫師，手術及麻醉時間均可縮短。

8. 傷口較小，比較美觀。

9. 醫護人員接觸病患組織、體液或血液之頻率減少，受到傳染性 疾病如肝炎、愛滋病等之感染機率降低。

(二) 影像輔助胸腔鏡手術(VATS)缺點：

1. 手術中無法直接用手碰觸組織，對於較深部或較小的病灶，無 法確知其位置。

2. 止血困難，一旦大出血，死亡的危險性極高。

3. 需要較多技術上經驗的累積，否則技術不純熟，手術時間會較 長，危險性也提高。

4. 手術中，若器械操作不當，醫源性傷害增加。

5. 因傷口小，欲將組織標本完整取出，有限制性。

三、應用

以往胸腔鏡最常使用於胸腔內疾病之診斷，現今由於工具的進步

，已有許多簡單診斷治療處置，可例行性經由胸腔鏡來完成，而一些 較複雜的胸腔手術，也可選擇性使用胸腔鏡手術或使用胸腔鏡輔助迷 你開胸(Minithoracotomy)來完成(陸希平，民 88)。目前，電視輔助式 胸腔鏡手術，可施行的治療性胸腔手術，摘錄自鄭裕仁之報告，涵括

下列各項(鄭裕仁，民 88)：

(一) 肋 膜 部 份 ： 膿 胸 的 處 理 (Decortication) 、 肋 膜 積 水 的 治 療 (Pleurectoly)。

(二) 肺實質部份：氣胸、轉移性惡性腫瘤至肺(Wedge resection)、初 期肺癌(Lobectomy)。

(三) 心包膜部份：心包膜積水的處理(Pericardial window)。

(四) 縱膈腔部份：重症肌無力(MG)的治療(胸腺切除，Thymectomy)

、縱膈胸腫瘤的切除、乳糜胸的處理。

(五) 神經系統方面：迷走神經切除(Vagotomy)、手心或腋下多汗症 (Hyperhidrosis) 、 腋 下 狐 臭 (Osmidrosis) 、 雷 諾 氏 症 (Raynaud’s disease)、Reflex sympathetic dystrophy。

(六) 食 道 部 份 ： 食 道 弛 緩 不 能 (Heller myotomy) 、 食 道 逆 流 症 (Anti-reflux procedure)、食道平滑肌瘤、食道癌(Esophagectomy)

。

(七) 其他：血胸的治療、橫膈膜的修補、胸腔異物的取出。

四、應用於氣胸治療及其相關研究

視訊輔助胸腔鏡手術，被應用於氣胸之治療上，最早於西元 1990 年，由 Levi 等人所提出(Levi et al., 1990)。至西元 1991 年，則由 Nathanson 等人首次描述應用視訊輔助胸腔鏡手術於自發性氣胸時之 操作技術(Nathanson et al., 1991)。因此，胸腔鏡已成各醫院用來施行 自發性氣胸手術的工具，包括肺氣泡切除與肋膜粘合術，任何年齡層 及任何型式之自發性氣胸，皆適合使用胸腔鏡作治療，包括最常見的

肋膜下肺小氣泡(sub-pleural bleb)及氣腫化肺大氣泡(emphysematous bulla)(劉會平，民 88)。而在原發性自發性氣胸的治療上，視訊輔助 胸腔鏡手術亦被認為是原發性自發性氣胸之新的有效治療方式，更被 普遍認為是原發性自發性氣胸在管理上之第一優先選擇(Tung et al., 2002)。

眾所皆知，視訊輔助胸腔鏡手術之優點，包括：縮短住院日數、

術後肺功能復原更迅速、減少術後疼痛、較低的罹病率(less morbidity) 等(Tung et al., 2002)。然而，仍有研究對視訊輔助胸腔鏡手術之應用 提出質疑，大部份爭議在於視訊輔助胸腔鏡手術應用於氣胸治療上，

有較高的復發率及失敗率(Bernward et al., 1998；Waller et al., 1994)。

而失敗最主要的原因，在於氣泡未被發現、不適當之氣泡修補(bleb resection)、及失敗之肋膜沾黏術(pleurodesis)(Tung et al., 2002；Horio et al., 1998；Bertrand et al., 1996；YIM et al., 1995)。這些情形可藉由更 廣泛的肋膜括除術，和進一步的肺泡切除，便能改善治療結果。故復 發後，再次以視訊輔助胸腔鏡手術治療復發性氣胸，仍被證實為一有 效的治療方式(Tung et al., 2002)。

Tung et al.針對 9 位原發性自發性氣胸，於接受視訊輔助胸腔鏡 手術治療後之復發患者進行研究，發現其胸管置放天數為 2-8 天，復 發間隔時間為 1-26 個月，平均為 8.3 個月，且大部份於 1 年內復發 (Tung et al., 2002)。

Liu et al.於長庚紀念醫院，施行視訊輔助胸腔鏡手術之 7 年經驗 回顧：1992 年 3 月至 1999 年 3 月間，接受視訊輔助胸腔鏡手術之患 者，共有 2300 位(氣胸治療有 612 位)，平均年齡為 53.2 歲，67%為

男性。研究發現以視訊輔助胸腔鏡手術治療之結果，平均住院日數為 4.5 天，且於 1-68 個月(平均 39 個月)的追蹤過程中，皆無明顯的後遺 症。此外，Liu 等人亦使用了大量的傳統胸腔手術器械，及改良了一 些傳統的手術技巧，使影像胸腔鏡與傳統胸腔手術技巧相結合，並使 施行視訊輔助胸腔鏡手術於治療氣胸之成本，從 1920 美元降元 1126 美元(Liu et al., 2000)。

Maier et al.於 1993 年 6 月至 1997 年 6 月，以視訊輔助胸腔鏡手 術合併胸膜固定術(mechanical brush pleurodesis)方式，治療 47 位原發

Maier et al.於 1993 年 6 月至 1997 年 6 月，以視訊輔助胸腔鏡手 術合併胸膜固定術(mechanical brush pleurodesis)方式，治療 47 位原發