手術後疼痛治療

經皮電神經刺激術(transcutaneous electrical nerve stimulation；TENS) 等。在藥物治療術後疼痛方面，目前經常被用來做手術後疼痛控制的 方法，以給藥方式可區分為：口服給藥、經皮吸收、肌肉注射、靜脈 注射、各類神經阻斷術(包括週邊神經阻斷術、中樞神經阻斷術、自 主神經阻斷術)、病患自控式止痛等。至於藥物的選擇上較為常用的 有：非類固醇消炎藥(nonsteroid anti-inflammatory drugs；NSAID)、局 部麻醉劑、鴉片類止痛劑或是 NMDA (N-methyl-D-aspartic acid)受體 的拮抗劑(如：Ketamine)等。

一、 非類固醇消炎藥(nonsteroid anti-inflammatory drugs；

NSAID)

用於術中及術後止痛的佐藥，同時並沒有類似鴉片類止痛藥的相關副

作用 ^39-44。例如 Cataldo 的報告顯示 ketorolac 與 morphine 合併使用於

手術後止痛，可減少 morphine 的使用量達 45% ⁴⁰。傳統的 NSAID 同 時抑制了 cyclooxygenase-1 (COX-1) 及 cyclooxygenase-2 (COX-2)，

造成其對腸胃道的不良副作用，甚至對長期服用者可能產生消化道潰 瘍或出血的情形，而目前在 NSAID 的發展上已有專一阻斷

cyclooxygenase-2 (COX-2) 的藥物，如 celecoxib 及 rofecoxib，相對的 此類藥物對 cyclooxygenase-1 (COX-1) 並不影響，此好處是可減少 NSAID 對腸胃道的刺激及血小板功能的影響 ^45-48，而新藥的研究發展

有助於增 L止痛的效果及減低藥物副作用的產生。

二、局部麻醉劑

局部麻醉劑依中間側鏈的結合型式可分為酯類(ester)及醯胺類 (amide)兩種，其代謝方式有所不同，Ester 型在血中受

pseudocholinesterase 分解，而 amide 型則在肝臟中被 microsomal enzymes 所代謝。局部麻醉藥的作用機轉主要是在神經膜內側的鈉通 道(Na channel)上的特殊接受器，其以分子狀態在不帶電荷時由被動 的鹼類(base)型式來擴散，穿過神經鞘或神經膜再以離子型狀態連接 到 Na channel 上，抑制動作電位(action potential)的上升，阻斷神經軸 索(axon)的動作電位的傳遞來阻斷神經的傳導 ⁴⁹。局部麻醉劑可以運 用於表面麻醉 (surface anesthesia)、局部浸潤麻醉 (local infiltration anesthesia)、傳導麻醉 (conduction anesthesia) 如週邊神經阻斷 (peripheral nerve block)、蜘蛛膜下腔注射 (subarachnoid

administration)、硬脊膜外注射 (epidural administration)、薦椎阻斷

制、呼吸暫停；而產生中樞神經的毒性在早期的症狀是口唇麻感、舌 類：1.Opioid Agonists 鴉片類止痛藥: 如 morphine、meperidine、fentanyl 等；2.Partial Opioid Agonists：如 buprenorphine；3.Agonist/Antagonists 混合型鴉片類拮抗性止痛藥：如 butorphanol、nalbuphine、pentazocine 及 dezocine 等；4.Antagonists 鴉片類拮抗性止痛藥：如 naloxone、

naltrexone 等 ⁵¹。鴉片類止痛藥可以局部表皮貼片吸收、肌肉注射、

靜脈內、硬脊膜外、脊髓腔內、肋膜腔內及腹腔內給藥 ^52-57；由於新 是與另一已被分離且定序的內生性受體 (ligand) (nociceptin/orphanin FQ,NOC/OFQ) 形 VORL-1/OFQ 系 s，當在動物實驗中引發脊髓止 痛時，ORL/OFQ 系 s在上脊髓 (supraspinal) 位置可引起痛覺過敏 (hyperalgesia) 及 anti-opioid 的作用 ⁶⁰。時至今日對類鴉片接受體的

研究仍在持續中，若能更加瞭解其在人體中對痛覺的調節機制，或能 發展出更為有效且較少副作用的疼痛治療新藥物及治療方法。

四、病患自控式止痛 (Patient-Controlled Analgesia; PCA)

病患自控式止痛是七十年代後期發展起來的一種止痛技術⁶¹，其 特點是在醫師的安排設定下，病人可按照自己的需要，調控靜脈內或 硬脊膜外腔注射止痛藥的時機和劑量。PCA 與傳統肌肉或靜脈內給 藥的方法相比，其優點是：1.減少干擾家屬或其他病患及護理人員 2.

快速得到疼痛緩解 3.分次分量自我控制止痛藥物的給予 4.避免不必 要的針劑注射 5.病患活動較方便，此外 PCA 還可作為評估疼痛程度 及止痛效果提供客觀的依據⁶²。而其缺點則有：1.缺乏與護理人員的 接觸與互動 2.機器故障 3.擔心過度鎮定及藥物成癮 4.費用較昂貴 (健保不給付) 等。

隨著臨床醫學計算機及工程技術的普遍應用，在 1990 年微電腦 PCA 治療機問世 ⁶³，PCA 治療的精確性、可靠性及安全性得到極大 的改善。它能在醫師的安排設定下，能準確均速注射預定的劑量，且 兩次給藥間隔時間及四小時內最大用藥劑量皆可有安全設定，即在設 定之間隔時間內按鈕或四小時內已達最大用藥劑量時，PCA 則不會 啟動注射工作，由此達到安全用藥。

總之，術後疼痛治療計劃必需配合病人身體狀況、手術部位、手 術大小、手術種類、病人姿勢及麻醉方法做一整體性的評估後，再選 擇最適合且有效的止痛方法，合併兩種或兩種以上的藥物或止痛方 式，可增加術後的止痛效果且減少藥物的副作用，因此手術後急性疼 痛的治療應有一專責單位來處理，其基本的成員必須包括有：麻醉或 疼痛專科醫師、疼痛專任的護理人員及藥劑專業人員來共同擔任。