電針穴位對膝關節鏡手術術後先機止痛之療效評估; The Pre-emptive Analgesic Effect of High-Frequency Electroacupuncture on Post-Arthroscopic Pain

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(1)目錄目錄圖目錄表目錄謝辭中文摘要第一章前言第二章文獻探討第一節痛覺神經的傳導路徑第二節手術後疼痛第三節先機止痛(preemptive analgesia) 第四節手術後疼痛治療第五節針刺鎮痛的機轉第六節陰、陽陵泉穴的解剖位置及其功能第七節疼痛的測量工具第三章材料與方法一、病患樣本選取二、方法及步驟三、統計分析第四章結果一、四個治療組人口圖分析二、術後首次要求止痛藥時間間隔比較分析三、病人自控式止痛之嗎啡總需求量比較分析四、術後二十四小時內 VAS score 比較分析五、鴉片類相關副作用發生率比較分析第五章討論第六章結論參考文獻英文摘要. 1. 1 2 3 4 5 7 9 9 10 12 14 18 22 24 28 28 28 29 30 30 30 30 31 31 37 41 42 54.

(2) 圖目錄圖 2-1. 數字等級刻度尺/疼痛溫度計. 24. 圖 2-2. 口語描述性刻度尺. 25. 圖 2-3. 視覺類比刻度尺. 26. 圖 2-4. McGill 疼痛問卷. 27. 圖 4-1. 術後二十四小時內 VAS score 比較分析圖. 36. 2.

(3) 表目錄 Table 4-1. Poatoperative Pain Treatment Groups. 32. Table 4-2. Demographic Data for Each of the Four Treatments Groups. 33. Table 4-3. Postoperative Analgesic Requirements in Each Treatment Groups Table 4-4. Postoperative Side Effects in the Four Treatment Groups. 3. 34 35.

(4) 謝辭研究論文的完成是許多人共同努力的結晶，個人不過是其中的一個角色罷了，自從醫學院畢業進入臨床工作迄今已有十餘年的光陰，不曾想過會在九Ｏ年又重返校園，再次學習之旅，此間承蒙中西醫所的老師及同學的提. 與幫助，方能在預定的時間內順利完成學業。而. 研究計劃的付諸實行，更有賴於多方的配合與努力，而本次的臨床試驗的研究上，該感謝的是國軍高雄總醫院麻醉科的鼎力支援及所有參與研究對象的病患，尤當其病痛纏身之時，乃願配合醫學研究，這份心意及勇氣值得欽佩；關於臨床研究所得之資料的分析與統計方面，端賴於本校環醫所張粹文小姐的協助，使得在. s計的工作上能順利進. 行，也才能使本篇論文如期產生；兩年時光忽焉即逝，當集家庭、工作與學業必須兼顧的此時，顯然得助於他人甚多，縱然一一陳述亦 p 免遺珠，但內心感恩卻溢於言表。而欣喜的是：彩繪生活能有彼此的參與，共有的歡愉是辛勞的內人與淘氣兒女共執晝筆點綴的記憶。順利畢業或許也是階段性的一份成就吧！再次感恩。. 4.

(5) 電針穴位對膝關節鏡手術術後先機止痛之療效評估研究生. 彭至賢. 中國醫藥學院. 中西醫結合研究所中文摘要. 本研究收集國軍高雄總醫院接受骨科膝關節鏡手術患者為對象，依美國麻醉協會分類為第一級病人(ASA class I；即身體健康並無任何系統性疾病者)，在取得病人同意後，於手術前三十分鐘依隨機取樣分為四組：即對照組、偽假電針組、術前電針組、術後電針組。實驗目的是藉由術前及術後電針穴位之止痛效果的比較，用以探討電針是否具有先機止痛的療效。本研究每組各二十位病人，於手術後記錄病患麻醉及手術時間，術後第一次要求止痛藥時間及二十四小時病患自控式止痛(Patient-Controlled Analgesia; PCA)所使用的嗎啡總量；並且觀察記錄病患的生命徵候(vital signs)、疼痛分數(VAS score) 及藥物的副作用等，將收集之資料進行統計分析，以確認各組在統計學上是否有明顯差異(P<0.05)。研究結果顯示，對照組、偽假電針組、術前電針組、術後電針組病人在術後第一次要求止痛藥的時間間隔平均值分別為 9.90± 0.59、 22.10±2.26、47.25±2.47 及 57.30±1.75 分鐘，且各組間在統計學上具有顯著的差異。在術後二十四小時內 PCA 嗎啡的使用總劑量上，對照組、偽假電針組、術前電針組、術後電針組分別為 16.25±1.29 mg、 11.35±0.87 mg、6.30±0.88 mg 及 4.65±0.64 mg，除了術前及術後電針組兩組間無明顯差異外，其餘各組間在統計學上具有顯著的差異。四組在疼痛分數的比較上，當手術結束麻醉清醒時(即第 0 小時)對照組及術後電針組的疼痛分數 VAS score 皆高於偽假電針組及術前電針組，且具統計學上顯著的意義；而對照組在第 0.5 及 1.0 小時的疼痛分數 VAS score 高於其他三組，此亦有統計上的意義；至於其他時間 5.

(6) 點的疼痛分數，各組間並沒有差異。最後統計鴉片類藥物的副作用發生率，得知在術前電針組、術後電針組的術後噁心及眩暈的發生率都較對照組為低，且具有統計學上的意義。由本研究的結果發現：針刺鎮痛存在著安慰劑效應(placebo effect)，且術前及術後電針組的確更能延長術後第一次要求止痛藥的時間，及在術後二十四小時內 PCA 嗎啡的使用總需求量，達到更好的術後止痛。而在本研究結果中顯示：術後電針組較術前電針組有明顯延長第一次要求止痛藥的時間且有統計學上的意義；另外本臨床試驗亦發現術後電針組在 PCA 的嗎啡總需求量上較術前電針組為低，不過在統計學上並沒有明顯的差異。且此兩組皆比對照組有更好的術後鎮痛作用，可見電針的止痛作用具有預防由手術時所產生的中樞神經致敏化及術後發炎性傷害所造成的疼痛，亦即具有先機止痛的作用。根據本研究結果，關於術後止痛給予電針穴位的時機上，術前或術後電針之效果並無明顯的差異。關鍵詞：膝關節鏡、電針、術後疼痛、先機止痛. 6.

(7) 第一章. 前言. 由於疼痛是一主觀且是人人皆有的共同經驗，對於生理及心理上都有著複雜的影響，人體對於手術造成的傷害可經由感覺神經、壓力感受器、化學感受器，或由其週圍組織釋出的細胞激素(cytokine)經血液傳至中樞神經的下視丘–腦垂體–腎上腺軸 (hypothalamus– pituitary–adrenal axis)而引發應壓反應 (stress response)，釋出各種激素造成對心臟血管、呼吸系統、凝血及免疫系統等各方面的作用 1，在生理上會導致心博加速、血壓上升，內分泌機能亢進，影響手術後恢復，在心理上易產生焦躁不安的情緒，導致失眠等情形，所以手術後疼痛控制更形重要了 2。近年來各項研究顯示先機止痛. 3-6. (pre -. emptive analgesia) 對手術後疼痛控有其良好的治療效果，在先前許多結合基礎科學及臨床試驗對先機止痛的研究上具有正面結果，而且已足以說明先機止痛是一確實有效的現象，問題是在於如何證明結合使用先機止痛的治療能在臨床上得到最佳的效果 7，先機止痛不僅降低病人手術後對嗎啡類止痛藥的需求量，更可降低其不良副作用的產生，提升手術病人的生活品質。目前在處理疼痛的技術上有長足的進步如：新藥物的發展、病人自控式止痛 8,9 (patient controlled analgesia; PCA)、區域神經軸式止痛法 (regional neuroaxial analgesia)、交感神經及週邊神經阻斷術 (sympathetic & peripheral nerve block)、經皮由神經刺激術 (transcutaneous electrical nerve stimulation)等，而上述之止痛方式，無非是需要專門之技術或是存在著許多藥物的副作用，如常用鴉片類止痛劑有呼吸抑制、噁心、嘔吐、搔癢及成癮性等副作用，而限制了真正止痛的普遍性。針灸是中國傳 s醫學中已經為世界衛生組織所認同的一項醫療方式，而針灸止痛也已受到國內外醫學研究者的重視 10，且針灸並無明顯不良副作用，而針刺穴位止痛於中國傳統醫學已行之有年，並已應用於術後之止痛，其療效亦獲得諸多科學研究所證實 11-15。然而針灸對於術後止痛是否具有先機止痛的效果，仍待研究證實。因此本研究探討電針刺激陽陵泉及陰陵泉穴對膝關節鏡手術術後先機止痛效果之評估，期能以中西醫學結合方式來處理手術 7.

(8) 後的疼痛問題。. 8.

(9) 第二章. 文獻探討. 第一節痛覺神經的傳導路徑當受傷、疾病或發炎反應等的發生而造成了組織的傷害時，週邊由游離的神經末梢的傷害性受器(nociceptors)將此神經衝動由快速傳導的 Aδ型神經纖維及慢速傳導的 C 型神經纖維所傳遞；而由週邊傳遞的傷害性訊息可由幾個因素所增強：1.組織傷害所引起的節段反射反應 2.重覆的傷害性刺激造成傷害性受器的致敏化 3.由疼痛引發分泌的化學物質會降低了傷害性受器的閾值(threshold)。傳遞痛覺的神經系統中，從感覺接受器經初級感覺神經(primary sensory neuron)傳入脊髓背角，再經由上行傳導束傳至下視丘後，一部份繼續上傳至大腦皮質，另一部份則經由一些下行抑制路徑再回到脊髓中 16。傷害性感覺神經輸入與次級神經元接觸是經由後根節的神經進入脊髓，接受傷害性訊息的神經細胞主要集中於第 I 層(lamina I)及第 V 層(lamina V)，C 型傷害性輸入神經接合突觸主要存在於脊髓背角的第 I, II0, V 層(laminae I，II0，V)；而 Aδ 型痛覺神經纖維末梢主要存在於脊髓背角的第 I, II0 層 (laminae I，II0)，但亦可更深地傳至第 V, X 層(laminae V，X)16，初神經元纖維接上後灰柱(posterior gray column)中的神經細胞，並與次級神經元形成突觸，在接合突觸中，許多化學物質如 P 物質(substance P)會在脊髓中分泌傳達疼痛的訊息。次級神經元軸突經前灰連合 (anterior gray commissure)及前白連合 (anterior white commissure)，跨過脊髓中線到對側側白柱中上行，並形成側脊髓–丘腦徑(lateral spinothalamic tract)。其上行至延髓中，走在延髓的側表面併入前脊髓–丘腦徑(anterior spinothalamic tract)及脊髓頂蓋徑(spino-tectal tract)，形成脊髓丘系(spinal lemniscuc)，最後上丘腦腹外側核(thalamic ventral postero-lateral nucleus)，再經神經纖維投射至大腦皮質而形成痛覺。. 9.

(10) 第二節手術後疼痛手術後疼痛是病患在接受完手術後必須面對的一項挑戰，其對於生理及心理上都有著複雜的影響，人體對於手術造成的傷害可經由感覺神經、壓力感受器、化學感受器，或由其週圍組織釋出的細胞激素 (cytokine) 經血液傳至中樞神經的下視丘 – 腦垂體 – 腎上腺軸 (hypothalamus – pituitary – adrenal axis) 而引發應壓反應 (stress response)，釋出各種激素造成對心臟血管、呼吸系統、凝血及免疫系統等各方面的作用 1。疼痛不僅會誘發應壓反應，造成對生理上的各種作用，更會使病患焦慮、恐懼、甚而影響睡眠。使得術後恢復延緩，增加住院天數，形成醫療上的負擔。根據美國麻醉協會在術後麻醉恢復室的一項報告顯示：57% 的手術後患者以疼痛為首要之主訴；77% 的成人相信術後疼痛是必須承擔的事情；60% 的術後病人得不到適當的疼痛處置；只有約 42% 的手術住院病人有急性疼痛的處置計劃 17. 。足見術後疼痛控制尚有待努力加強。一般在正常的生理狀態下，當受到一低強度的刺激時，其經由低. 閾值 Aβ神經纖維(low threshold A beta fiber)所傳遞，而產生無傷害性的感覺；但若受到一高強度的刺激時，其經由高閾值 Aδ型神經纖維及 C 型神經纖維所傳遞，而產生痛覺。這是藉由高專一性的週邊感覺神經路徑來區別何種刺激會形成疼痛的感覺. 18,19. 。. 臨床上的疼痛可區分為發炎性(inflammatory)及神經病變性疼痛 (neuropathic pain)；其疼痛的形成與週邊組織的傷害有關，如手術所引起的疼痛，其隨後亦可能產生對神經系統的傷害。此發炎性 (inflammatory)及神經病變性疼痛(neuropathic pain)二者的特徵都是藉由改變痛覺的敏感性：如在正常狀況下不引發疼痛的刺激轉而形成疼痛此為觸感痛(allodynia)；且對正常狀況下的疼痛刺激有增強的作用即痛覺過敏(hyperalgesia)；及疼痛過敏會分布到未受傷害的其他組織上，使其有痛覺的產生即次級痛覺過敏(secondary hyperalgesia)19,20。在發炎性疼痛所產生的這些變化主要有兩個機轉：一是當高閾值週邊神經末端之傷害性受器暴露於組織受到傷害時所釋放出來的發炎介 10.

(11) 質或其他的化學物質時，其傳導機轉的敏感度會增加，此乃週邊神經致敏化的現象 19,21。二是由於傷害性的輸入神經衝動的激發及持續刺激而造成脊髓神經元興奮性的改變 22-24，此乃中樞致敏化的現象 20，其主要是由病理性的低閾值的 Aβ神經纖維接受器所激發. 25-27. 。週邊. 及中樞神經致敏化的基本差異主要是前者是經由將高閾值的 Aδ型神經纖維及 C 型神經纖維的傷害性受器致敏化，使得低強度的刺激也會產生痛覺；然而，後者是藉由脊髓對感覺處置的改變，而使得經由低閾值的 Aβ神經纖維所傳遞的訊息產生疼痛的感覺。由此可知，手術所造成的組織傷害而引發的疼痛便存在著上述病理性神經致敏化的結果。. 11.

(12) 第三節先機止痛(preemptive analgesia) 先機止痛的觀念是在 1913 年由 Crile 所提出 28，而直到 1980 年代 Woolf 開始運用動物實驗來證明先機止痛的觀念並正式發表相關研究論文而使其逐漸受到重視 29，在經過多年有關先機止痛的臨床研究結果發現其價值仍存在著許多爭議. 4,31-34. ，雖然這些研究並沒有顯. 著地改變有關先機止痛結果的正、負面評價的比率，但在觀念上有一明顯的改變，即是必須考慮到發炎性傷害所造成手術後疼痛的課題 7。先機止痛的定義：由於過去的研究對先機止痛的定義並不統一，因而亦產生其結果迥異的情形，其在過去這些年來的臨床試驗上對先機止痛的定義主要有三：一是在手術前給予疼痛治療即稱之；二是疼痛治療必須能預防手術傷害所產生的中樞神經致敏化的結果(即僅指能涵蓋於手術中所造成的疼痛)；三是疼痛治療必須能預防手術傷害所產生的中樞神經致敏化及發炎性傷害的結果(即指疼痛治療能涵蓋包括手術中及手術後初期階段的發炎性傷害)。由於先機止痛的目的主要在於希望提供有效的術後止痛的方法，因此許多學者主張採用較為寬廣且嚴謹的定義 35，故其定義先機止痛為：能預防由手術時所產生的中樞神經致敏化及發炎性傷害，其應自手術下刀前開始並且能涵蓋整個手術過程及手術後初期的階段。至於手術的傷害及發炎性傷害兩者在此間所佔有的輕重及平衡有賴於整個手術的自然過程，然而許多學者咸信發炎性傷害是較為舉足輕重的因素. 7,36. 。. 在先前許多結合基礎科學及臨床試驗對先機止痛的研究上具有正面結果，而且已足以說明先機止痛是一確實有效的現象，問題是在於如何證明結合使用先機止痛的治療能在臨床上得到最佳的效果 35. 。諸如其在術前單獨或合併使用各類止痛藥物如非類固醇消炎藥. (nonsteroid anti-inflammatory drugs；NSAID)、局部麻醉劑、類鴉片止痛劑或是 NMDA (N-methyl-D-aspartic acid)受體的拮抗劑 (如： Ketamine)等來減少週邊神經及中樞神經的致敏化；如何選擇有效藥物及其劑量；用藥的時機及用藥的途徑(如口服、經皮或肌肉或血管 12.

(13) 內注射、或硬脊膜外、或脊髓腔內給藥)等，都須更多的臨床研究來加以確立。. 13.

(14) 第四節手術後疼痛治療手術後疼痛治療主要的目標是：1.降低手術後併發症的發生率 2. 減低病人手術後之疼痛程度及頻率 3.提昇手術病患的生活品質 4.教育病患接受適當的疼痛評估及治療。然而在許多情 G下往往會造成術後疼痛控制不良，諸如：1.經驗不足之醫護人員 2.擔心或害怕藥物成癮或其副作用 3.對疼痛程度的錯估 4.藥物之作用及其副作用之間的調控有其困難度 5.病人對疼痛藥物的需求時與給藥時間延遲以致疼痛加劇 6.依賴常規處方給藥，以致忽略病患個體對止痛藥物的需求量。術後疼痛控制的處理上首先應了解到影響手術後疼痛的因子，其包括由接受手術部位傳來的痛覺訊號，感覺神經的傳導及中樞神經細胞的作用，若能阻斷這些產生疼痛的訊息或傳導路徑，應可降低疼痛程度甚至達到良好的疼痛控制，術後疼痛治療方式可區分為非藥物處置及藥物治療。在非藥物治療上可以針灸止痛、心理治療、放鬆療法、經皮電神經刺激術(transcutaneous electrical nerve stimulation；TENS) 等。在藥物治療術後疼痛方面，目前經常被用來做手術後疼痛控制的方法，以給藥方式可區分為：口服給藥、經皮吸收、肌肉注射、靜脈注射、各類神經阻斷術(包括週邊神經阻斷術、中樞神經阻斷術、自主神經阻斷術)、病患自控式止痛等。至於藥物的選擇上較為常用的有：非類固醇消炎藥(nonsteroid anti-inflammatory drugs；NSAID)、局部麻醉劑、鴉片類止痛劑或是 NMDA (N-methyl-D-aspartic acid)受體的拮抗劑(如：Ketamine)等。一、非類固醇消炎藥(nonsteroid anti-inflammatory drugs； NSAID) 非類固醇消炎藥主要是藉由抑制 cyclooxygenase而降低了花生四烯酸(archidonic acid)轉化成前列腺素(prostaglandin)、thromboxane A2 等而產生止痛的作用，長期以來被使用在抗發炎及止痛的功效，一般 NSAID 的止痛作用只能抑制輕度至中度的疼痛，而 NSAID 亦被發現有作用於脊髓的止痛效應和減少術後嗎啡的使用量 37,38，且其已被應 14.

(15) 用於術中及術後止痛的佐藥，同時並沒有類似鴉片類止痛藥的相關副作用 39-44。例如 Cataldo 的報告顯示 ketorolac 與 morphine 合併使用於手術後止痛，可減少 morphine 的使用量達 45% 40。傳統的 NSAID 同時抑制了 cyclooxygenase-1 (COX-1) 及 cyclooxygenase-2 (COX-2)，造成其對腸胃道的不良副作用，甚至對長期服用者可能產生消化道潰瘍或出血的情形，而目前在 NSAID 的發展上已有專一阻斷 cyclooxygenase-2 (COX-2) 的藥物，如 celecoxib 及 rofecoxib，相對的此類藥物對 cyclooxygenase-1 (COX-1) 並不影響，此好處是可減少 NSAID 對腸胃道的刺激及血小板功能的影響 45-48，而新藥的研究發展有助於增. L止痛的效果及減低藥物副作用的產生。. 二、局部麻醉劑局部麻醉劑依中間側鏈的結合型式可分為酯類(ester)及醯胺類 (amide)兩種，其代謝方式有所不同，Ester 型在血中受 pseudocholinesterase 分解，而 amide 型則在肝臟中被 microsomal enzymes 所代謝。局部麻醉藥的作用機轉主要是在神經膜內側的鈉通道(Na channel)上的特殊接受器，其以分子狀態在不帶電荷時由被動的鹼類(base)型式來擴散，穿過神經鞘或神經膜再以離子型狀態連接到 Na channel 上，抑制動作電位(action potential)的上升，阻斷神經軸索(axon)的動作電位的傳遞來阻斷神經的傳導 49。局部麻醉劑可以運用於表面麻醉 (surface anesthesia)、局部浸潤麻醉 (local infiltration anesthesia)、傳導麻醉 (conduction anesthesia) 如週邊神經阻斷 (peripheral nerve block)、蜘蛛膜下腔注射 (subarachnoid administration)、硬脊膜外注射 (epidural administration)、薦椎阻斷 (caudal block) 等方式來作為手術的麻醉，並可運用於手術後疼痛的治療。研究顯示利用局部麻醉劑作硬脊膜外麻醉及術後止痛可抑制肚臍以下手術的應壓反應，對病患的術後恢復有正面的影響 50。由於局部麻醉藥阻斷了神經的傳導，便可能造成局部或全身性的副作用甚至毒性的發生。在局部的副作用上造成知覺麻木、無力等，而全身性毒性則可能產生對心臟血管方面造成血管擴張、低血壓、心肌抑制、甚至心律不整及循環衰竭等現象；在呼吸系統方面可能造成呼吸肌的抑 15.

(16) 制、呼吸暫停；而產生中樞神經的毒性在早期的症狀是口唇麻感、舌頭感覺異常及頭暈，另外可能有耳鳴、複視，如毒性持績增強則可能產生激躁狀態、胡言亂語、嗜睡及意識喪失等，伴隨而來的常是呼吸停止。因局部麻藥的毒性不容忽視，故使用上應謹慎小心。三、鴉片類止痛劑鴉片(opium)是最古老且對痛有明確療效的藥物，1860 年英國醫師 Sydenham 曾寫下一段醫學名言："所有萬能之主所賜給人類以解除病痛的藥物，無一能與鴉片的神奇功效相提並論"。足見鴉片類止痛劑在人類治療疼痛的歷史上佔有極重 U 要的角色。鴉片類止痛劑的主要是作用在細胞膜的接受器上，麻醉藥品的止痛藥物大致可分為四類：1.Opioid Agonists 鴉片類止痛藥: 如 morphine、meperidine、fentanyl 等；2.Partial Opioid Agonists：如 buprenorphine；3.Agonist/Antagonists 混合型鴉片類拮抗性止痛藥：如 butorphanol、nalbuphine、pentazocine 及 dezocine 等；4.Antagonists 鴉片類拮抗性止痛藥：如 naloxone、 naltrexone 等 51。鴉片類止痛藥可以局部表皮貼片吸收、肌肉注射、靜脈內、硬脊膜外、脊髓腔內、肋膜腔內及腹腔內給藥 52-57；由於新藥的發展及給藥途徑的多元化使得疼痛治療有更多的選擇，但同時鴉片類止痛劑亦會產生諸多不良的副作用，如噁心、嘔吐、皮膚搔癢、尿液滯留、嗜睡、呼吸抑制及成癮性等，而限制了其使用上的普遍性。鴉片類接受體的研究始於 1970 年代的初期，至今已有至少三種接受器µ、κ、δ已被選殖(clone)出來 58，且經由 clone 這些接受器的基因及 DNA 序列，使其分子特性已可被確認；但該亞型(subtype)類鴉片接受器則尚未完全被瞭解。近年藉由分子生物學的研究而發現有新的接受器 (Opioid Receptor Like 1, ORL-1) 且亦已被 clone 出來，發現其結構與κ相似 59，但它的特性並非與傳統鴉片類藥物相接合，而是與另一已被分離且定序的內生性受體 (ligand) (nociceptin/orphanin FQ,NOC/OFQ) 形痛時，ORL/OFQ 系. VORL-1/OFQ 系. s，當在動物實驗中引發脊髓止. s在上脊髓 (supraspinal) 位置可引起痛覺過敏. (hyperalgesia) 及 anti-opioid 的作用 60。時至今日對類鴉片接受體的. 16.

(17) 研究仍在持續中，若能更加瞭解其在人體中對痛覺的調節機制，或能發展出更為有效且較少副作用的疼痛治療新藥物及治療方法。四、病患自控式止痛 (Patient-Controlled Analgesia; PCA) 病患自控式止痛是七十年代後期發展起來的一種止痛技術 61，其特點是在醫師的安排設定下，病人可按照自己的需要，調控靜脈內或硬脊膜外腔注射止痛藥的時機和劑量。PCA 與傳統肌肉或靜脈內給藥的方法相比，其優點是：1.減少干擾家屬或其他病患及護理人員 2. 快速得到疼痛緩解 3.分次分量自我控制止痛藥物的給予 4.避免不必要的針劑注射 5.病患活動較方便，此外 PCA 還可作為評估疼痛程度及止痛效果提供客觀的依據 62。而其缺點則有：1.缺乏與護理人員的接觸與互動 2.機器故障 3.擔心過度鎮定及藥物成癮 4.費用較昂貴 (健保不給付) 等。隨著臨床醫學計算機及工程技術的普遍應用，在 1990 年微電腦 PCA 治療機問世 63，PCA 治療的精確性、可靠性及安全性得到極大的改善。它能在醫師的安排設定下，能準確均速注射預定的劑量，且兩次給藥間隔時間及四小時內最大用藥劑量皆可有安全設定，即在設定之間隔時間內按鈕或四小時內已達最大用藥劑量時，PCA 則不會啟動注射工作，由此達到安全用藥。總之，術後疼痛治療計劃必需配合病人身體狀況、手術部位、手術大小、手術種類、病人姿勢及麻醉方法做一整體性的評估後，再選擇最適合且有效的止痛方法，合併兩種或兩種以上的藥物或止痛方式，可增加術後的止痛效果且減少藥物的副作用，因此手術後急性疼痛的治療應有一專責單位來處理，其基本的成員必須包括有：麻醉或疼痛專科醫師、疼痛專任的護理人員及藥劑專業人員來共同擔任。. 17.

(18) 第五節針刺鎮痛的機轉針灸的鎮痛機轉雖然經過多年的研究，且有許多發現；但完整的機轉仍不十分清楚，目前對其所了解可能的機轉有：一、. 神經荷爾蒙機轉：. (一) 鴉片樣物質 (Opiate-like substance；OLS) 在臨床上針灸止痛的過程中，可發現有二個特點：1.是其止痛作用是緩慢出現，一般是當扎針後一段時間才開始作用；2.是當拔除針後，止痛作用尚可維持一段時間甚至數小時之久。由此推測有體液因子的參與作用，並發展出人體之內生性鴉片胜類系統(Endogenous opiate system)，並有許多實驗所證實 11。鴉片樣物質 (Opiate-like substance；OLS) 於 1975 年由 Hughes 首次從腦組織中分離出具有嗎啡活性的多胜. (polypeptides) 後，OLS 與針刺鎮痛效應的關係便受. 到許多學者的注意。然而在 OLS 中與鎮痛作用較有關的有β-內腓 (β-endorphin)、腦腓. (met-enkephalin) 及強腓. (dynorphin) 三. 種。分別經由不同的鴉片樣接受器在腦及脊髓中扮演著調節傷害性 (nociceptive) 訊息的重要角色 64。如在針刺鎮痛時，人類腦脊髓液中的β-內腓. 樣物質的含量會增加 65。而在家兔受電針刺激後，視前樣免疫活性物質增加 66，證明電針能促使腦內釋放β-. 區內β-內腓內腓. 來參與鎮痛作用。電針刺激後亦能加速大鼠中樞腦腓. (met-enkephalin) 的合成 67，不論在導水管週圍的灰質、nucleus accumbens、尾核、下視丘或在脊髓的背角 68-71，腦腓明顯的增加。且強腓. 的釋放皆有. (dynorphin) 在家兔脊髓中亦被證實參與電針. 72. 鎮痛的作用。類鴉片物質媒介針刺的許多文獻中發現，不同類型的接受器可能媒介不同頻率電針的鎮痛作用，亦即電針鎮痛作用的類鴉片接受體，在不同頻率的電針下，似乎有不同的機轉 73。電針鎮痛能被類鴉片接受器拮抗劑 naloxone 所逆轉，尤其是在低頻率 (2Hz) 的電針，而高頻率(100Hz) 電針之鎮痛作用並不受 naloxone 所影響 74,75。有些學者發現在不同頻率的電針下所參與的類鴉片接受器並不相同，如低頻率 18.

(19) (2Hz) 電針，可以使脊髓中 met-enkephalin 分泌，此經由μ-類鴉片接受器產生作用；而高頻率電針 (100Hz) 可以使 dynorphin 分泌，其經由κ-類鴉片接受器產生作用 76,77。而 2/15Hz 變頻電針的鎮痛作用在大鼠脊髓則與μ、δ、κ三種接受器都有關 78。當多次注射嗎啡、腦腓. 或β-內腓. 等鴉片樣物質時可產生藥. 物耐受性(tolerance)作用，而連續長時間反覆電針時，腦內釋放的鴉片樣物質亦可引發耐受性，使電針效果逐漸減弱。實驗證明在腦室或脊髓給予 Cholecystokinin octapeptide (CCK-8)可拮抗 OLS 及電針之鎮痛作用 79，且 CCK-8 在大鼠脊髓中可經由其接受器來媒介抗 OLS 的作用 80，並可有效拮抗經由κ-及μ-接受器所媒介的止痛作用 81,82。而 CCK-8 的拮抗劑則可返轉 OLS 造成的耐受性效果，並有增強嗎啡之止痛效果 83-87。因此，OLS 的耐受作用與中樞神經 (CCK)可能有關. Cholecystokinin. 88,89. 。. (二) 單胺類物質存在於中樞神經系統的介質很多，其中單胺類物質與痛覺有密切關係。1979 年學者指出電針鎮痛的機轉可能有 endorphins 及 nonendorphins 來媒介，而高頻率電針刺激鎮痛便可能有 serotonin 即 5-hydroxytryptamine (5-HT) 的參與 73，後來大量的研究顯示，針刺鎮痛後動物腦中 5-HT 的含量上升 90。在電生理學實驗中發現電針足三里可以加強中縫大核的放電頻率 91，而若損毀腦中之 serotonergic fiber 則減低電針之鎮痛效果 92。更且當電針後在脊髓中 5-HT 之釋放增加，可能進一步活化 Enkephaline interneurons，再由突觸前抑制primary sensory neurons 對痛覺的傳導 93。由上述的研究可知 serotonin 與調節針刺鎮痛的機轉有密切的關係。另一方面，正腎上腺素 noradrenaline 在中樞亦有鎮痛作用，其主要是來自藍斑(Locus coeruleus; LC)的下行抑制纖維所釋放 94，無論電刺激藍斑或由脊髓給予 norepinephrine 皆可加強鎮痛作用 95-99。而在腎上腺素的系統(adrenergic system)中，以α-adrenergic 接受體與鎮痛作用關係較密切. 100. ，α 1-adrenergic 接受體拮抗劑 prazosin 及α 2 -. adrenergic 接受體拮抗劑 yohimbine 有學者認為其降低脊髓中的鎮痛 19.

(20) 作用 101,102。但另有學者認為在鎮痛作用中α1 與α 2 接受體似乎媒介著相反的作用 103,104。從α 2 接受體促效劑(agonist) clonidine 對鎮痛的許多研究中發現，部份學者提出它會減低針刺的鎮痛作用 105，但亦有些學者認為 clonidine 可加強電針鎮痛作用. 106,107. 。由此可知. norepinephrine 的確與電針鎮痛有關，但其功能是促進或抑制作用仍有爭議，尚待更多的研究來證實。二、. 門閘控制論：. 門閘控制論是 1965 年 Dr. Wall 及 Melzack 所提出經一再修正主張脊髓背柱膠狀質是門閘控制所在，當傳入神經於接受剌激後發生衝動，因較粗大的神經纖維傳遞較快，故先進入脊髓激發存在於 II、III 層膠狀質細胞，增強它的興奮，進而對存在於 I、IV、V、VI 層的神經細胞產生抑制作用，就像門閘一般關閉起來，使後來的刺激傳導到此便. p得其門而入，故不引起疼痛。反之，如果膠狀質細胞的興奮減. 弱，則像閘門開放，使刺激衝動容易傳導到 I IV V VI 層的 T 狀細胞，因而引起突觸作用，將衝動傳入中樞神經，引起局部反應及疼痛 108。雙重門閘學說是 1972 年由 Man 與 Chen 所提出，他們認為上述閘門開放與關閉，並非孤立的作用，其關鍵不僅是在脊髓，而是受中樞神經的影響。故針刺的止痛作用是由於各種不同的刺激所引起的衝動，通過脊髓的神經細胞整理後，再傳入中樞神經，最後經大腦綜合處理，然後對疼痛產生抑制作用 11。三、. 中醫的經絡學說：. 此學說主張身體氣血運行，陰陽消長，可依經絡取穴而予以調節平衡，表皮上經絡取穴，可整理體內臟器的作用，只要取穴適當可治療鎮痛。依經絡學說，針灸的作用可平衡陰陽、調理氣血而達止痛效果 11。現代經絡研究已經進行了四十多年，各種解釋經絡現象和闡述經絡實質的學說不勝枚舉，但基本止可以分為三大類。1.神經論：主張經絡現象是神經系統的一種功能表現，並無獨立的經絡結構。神經論目前已涉及從皮層、脊髓到外周傳入的各個神經層次。2.體液論：其認為經絡就是已知的脈管或間隙性結構，包括血脈論、淋巴管論、間 20.

(21) 隙體液論及以細胞內液為介質的細胞縫隙連接假說也可包括其中。3. 能量論：其認為經絡是某種電磁波或電子能量的優勢傳導。以上三類觀點涵蓋了人體信息傳遞的三種基本形式：神經傳導、體液傳導、及能量傳導. 109. 。. 21.

(22) 第六節陰、陽陵泉穴的解剖位置及其功能一、. 陰陵泉穴的解剖位置及其功能. 陰陵泉：膝下內側輔骨下陷中，伸足取之，或屈膝取之，在膝橫紋頭下，與陽陵泉穴相對，稍高一寸。足太陰脾脈所入為合水 (合為五輸穴之一，在五行中屬水，陰陵泉穴足 U 太陰脾脈之合穴，故稱“合水”)，“銅人”針五分。主腹中寒不嗜食，. 下滿，水脹腹堅，喘. 逆不得，腰痛不可俯仰，霍亂、疝瘕、遺精、尿失禁不自知、小便不利、氣淋寒熱不節陰痛、胸中熱、暴泄. d泄. 110. 。. 1. 穴位：在下腿內側上部，膝下脛骨內緣陷中，與陽陵泉相對稍高一寸。 2. 解剖：在半膜樣肌附著部，有縫匠肌、脛骨動脈；分布脛骨神經。 3. 主治：霍亂寒熱、胸中熱、不嗜食、喘逆、不得、疝瘕、腹中寒、脅下滿水脹腹堅、腰痛不可俯仰、陰痛、氣淋、遺精、小便. p利、遺尿泄瀉、足膝紅腫。. 4. 取穴：正坐屈膝，先找屈膝橫紋後頭(即曲泉) ，再找橫紋頭下面的陷中，按住，伸足則所按之點是穴。外與陽陵泉穴內外相對，以二指於該處內外凹之自明。 5. 劑量：針五分至一寸半，留七呼。灸三壯。病人取位，下腿稍屈，針從內向外，成水平面刺入。 111 二、. 陽陵泉穴的解剖位置及其功能. 陽陵泉：膝下一寸，胻外廉陷中，蹲坐取之。足少陽所入為合土。難經曰：筋會陽陵泉。疏曰：筋病治此。“銅人”針六分，留十呼。得氣即瀉。又宜灸留針，日灸七壯，至七七壯。“素注” 灸三壯。 “明下” 灸一壯。主膝伸不得屈，髀樞膝骨冷痺，腳氣，膝股內外廉不仁，偏風半身不遂，腳冷無血色，苦嗌中介然，頭面腫，足筋攣 112. 。 1. 穴位：在下腿外側，膝下一寸，脛骨之後，腓骨之前凹陷中。 2. 解剖：有長腓骨肌、前脛骨動脈分枝、後返迴脛骨動脈；分布腓骨神經分枝。 22.

(23) 3. 主治：半身不遂、足膝冷痺不仁、無血色、腳氣、筋攣。 4. 取穴：正坐屈膝垂足，當膝下一寸，傍約二寸五分，腓骨上端隆起之微前方凹陷中。 5. 劑量：針入五分至一寸半，留十呼，得氣即瀉，又宜久留針。灸三壯。 113. 23.

(24) 第七節疼痛的測量工具一般測量手術後病患疼痛可供選用的工具大致有下列幾種：一、. 圖 2-4. McGill 疼痛問卷 (McGill pain questionnaire; MPQ) (圖 2-1). 在一條區分為十等分的線上，標示 0 至 10(或 0-100)，由手術後的患者選擇其中一個符合其疼痛程度的數字。疼痛溫度計的方法亦同，只是形狀類以體溫計而已。在 1978 年 Downie 說明 NRS 比描述法在記錄疼痛時有更多的優點 114。此法應可用於評估燒傷兒童的疼痛分數 115。其優點為容易記分或轉為口語的陳述，對止痛療效評估標準有客觀的依據. 116. 。. 圖 2-1. 數字等級刻度尺/疼痛溫度計 (Numerical-rating scale / pain thermometer; NRS/PT). 二、. 口語描述性刻度尺(verbal descriptor scale; VDS) (圖 2-2). 以簡單的描述性字眼，如無痛(no pain)、輕微疼痛(mild pain)、中度疼痛(moderate pain)、重度疼痛(severe pain)、非常重度疼痛(very severe pain) 等用詞來表達病患疼痛的強度 117。由病患口語描述上列. 24.

(25) 其中一項，此方法簡便易操作且易於記分，不過其缺乏敏感度，同時往往不能反映當時疼痛的強度. 118. 。. 圖 2-2. 口語描述性刻度尺(verbal descriptor scale; VDS). 三、. 視覺類比刻度尺(visual analogue scale; VAS) (圖 2-3). 這是一種評估疼痛分數(pain score)而特別設計的一長十公分的垂直或水平刻度尺，其上並無任何數字顯示，僅以口語向病患說明尺的一端代表"無痛"，另一端代表"無法忍受的痛"。作法是病人依其感受痛的程度由無痛端開始移動至與自覺疼痛相符的位置並作記號，再測量其與無痛端的距離是幾 cm 或 mm 用以表示該疼痛的分數。文獻報告指出垂直的刻度尺是較敏感、客觀且易於得到較高的疼痛分數 119。有學者發現知覺困難者如心智障礙或痴呆等因素會使 VAS 的使用率降低，Kremer 研究約有 7%的人口無法使用 VAS118。. 25.

(26) 圖 2-3. 視覺類比刻度尺 (visual analogue scale; VAS). 四、. McGill 疼痛問卷(McGill pain questionnaire; MPQ) (圖 2-4). 1971 年 Melzack 和 Torgerson 開始將 McGill 疼痛問卷作有系統的陳述 120。其對疼痛的測量是對多方面痛的特質描述，包括痛的位置、型式、敏感度、疼痛的密度等 121。此法對測量疼痛的質和量有很高的信賴度和確實性 122，不過介紹和完成整個疼痛問卷大的需三十分鐘，由於手術後病人往往是虛弱、不舒適及意識不夠清晰，且有些病患不易將描述文字與疼痛特性連接在一起，故對術後的疼痛評估易造成. p便。. 26.

(27) 圖 2-4. McGill 疼痛問卷 (McGill pain questionnaire; MPQ). 27.

(28) 第三章. 材料與方法. 一、. 病患樣本選取：. 選擇接受膝關節鏡手術之患者，身體狀況依美國麻醉協會分類標準為第一級患者(ASA class I: 即身体健康無任何系統性疾病之病患)，年齡介於 18 至 25 歲且無針灸經驗之年輕男性為對象，在手術前記錄病人基本資料，包括年齡、性別、身高、體重、過往病史等，以便往後歸納統計。在取得病人同意後，於術前三十分鐘，將病患依隨機取樣(randomization sequence) 分配為四組：對照組、偽假電針組、術前電針組、術後電針組，並將電針方法介紹解釋給研究對象並說明如何使用測量疼痛的工具–視覺類比刻度尺(Visual analogus scale；VAS)，同時獲得病人同意及簽名。. 二、. 方法及步驟： 1、. 術前雙盲隨機試驗：. 病患於麻醉前依隨機取樣，採雙盲試驗(病患不知其分配於何組且施針者與訪視者分別由不同兩位醫師執行)，分為四組： (1) 對照組：本組病人於手術前休息三十分鐘，不做任何之醫療處置。 (2) 偽電針組：即病人於手術前三十分鐘給予針刺於 75%酒精消毒後之患側陽陵泉及陰陵泉穴位旁開 0.5 公分(非穴位處)皮內不得氣，且不施以電針刺激，留針 30 分鐘。 (3) 術前電針組：即病人於手術前三十分鐘給予針刺於 75%酒精消毒後之患側陽陵泉及陰陵泉穴，須得氣並以頻率 100 Hz 刺激 30 分鐘。 (4) 術後電針組：即病人於手術後麻醉已清醒 GCS 昏迷指數 15 分後，給予針刺於 75%酒精消毒後之患側陽陵泉及陰陵泉穴，須得氣並以頻率 100 Hz 刺激 30 分鐘。附註： i. 本研究使用之針灸針為千輝傳統針灸不鏽鋼針 (長 1.5 英吋，直徑約 0.28 mm )，直進針陰、陽陵泉穴約一寸。 ii.電針機. UGWO JIH (Model-010) Electric Therapeutic，波形為 28.

(29) 起伏波，頻率為 100Hz。 iii.電針接法：以陽陵泉穴接正極，陰陵泉穴接負極，形成一對電路。 iv.取穴法則依前述第二章第六節所 2、. 述之方式為之。. 麻醉方式:. 四組病人皆採全身麻醉 (General Anesthesia) (1) 麻醉誘導以靜脈注射 propofol 2.5 mg/kg、succinylcholine 1 mg，隨即放置喉面罩 (laryngeal mask)。 (2) 麻醉維持以 sevoflurane 2-4%以 100% 氧氣供給，病人採自呼方式攝取吸入性麻醉劑。. 手術結束後，麻醉恢復拔除喉面罩. (laryngeal mask)。術後病人自控式止痛 (PCA) (1) 手術後病人甦醒昏迷指數 GCS：15 分，由靜脈導管連接 PCA 注射管(術前先說明其使用方法)，當病人感覺疼痛而需用藥時，即可依自己意願直接按鈕。 (2) PCA 裝置於二十四小時內，每次給予嗎啡劑量(bolus dose)為 1.0 mg，二次給藥安全間隔時間(lockout interval)鎖定為十分鐘。術後二十四小時記錄項目 a.手術及麻醉前後花費的時間。 b.手術後病人第一次要求止痛藥(即首次按壓 PCA)的時間及嗎啡的總需求量。 c.生命徵候(vital signs)包括血壓、心跳、呼吸次數、和疼痛指數 VAS score 於設定記錄的時間。 d.病人所產生之副作用。. 三、. 統計分析:. 將各組記錄之數據輸入電腦計算其平均值與其 95%信賴區間，並以變異數分析 one way ANOVA 及 Scheffe 作事後檢定以確認各組在統計學上是否有明顯差異(p<0.05)，鴉片類相關副作用以卡方檢定 (chi square test) 是否有顯著差異。. 29.

(30) 第四章. 結果. 一、四個治療組人口圖分析 (Table 4-1;4-2) _研究對象為在國軍高雄總醫院 80 位接受膝關節鏡手術之年輕男性軍人，分析比較四組人口圖(Demographic)，探討在臨床上可能干擾實驗結果的變異數(Variable)發現，無論在年齡、身高、體重、麻醉時間及手術時間的長短在統計學上並沒有顯著差異。. 二、術後首次要求止痛藥時間間隔比較分析記錄病患術後首次要求 PCA 的時間間隔，研究結果顯示 (Table 4-3) 1. 對照組、偽電針組、術前電針組、術後電針組病人在術後第一次要求止痛藥的時間間隔平均值分別為 9.90±0.59、22.10±2.26、 47.25±2.47 及 57.30± 1.75 分鐘，且各組間在統計學上具有顯著的差異。 2. 術前電針組及術後電針組也較偽假電針組在術後第一次要求 PCA 的時間間隔明顯為長，在. s計學上有明顯的差異。. 3. 術後電針組亦比術前電針組在術後第一次要求 PCA 的時間間隔亦有延長的情形，且在. s計學上有明顯的差異。. 三、病人自控式止痛 PCA 之嗎啡總需求量比較分析比較四個治療組，術後二十四小時內 PCA 之嗎啡總需求量 (Table 4-3) 1. 偽假電針組 (11.35±0.87mg)、術前電針組 (6.30±0.88mg)及術後電針組 (4.65±0.64mg)皆比對照組 (16.25±1.29)在術後二十四小時內 PCA 的嗎啡總需求量為低，且在. s計學上有明顯的差異。. 2. 術前電針組及術後電針組也較偽假電針組在術後 PCA 的嗎啡總需求量為低，在. s計學上亦有明顯的差異。. 3. 術前電針組及術後電針組在術後二十四小時內 PCA 的嗎啡總需求量，前者嗎啡的使用量多於後者，但在 s計學上並無明顯的差 30.

(31) 異。. 四、術後二十四小時內 VAS score 比較分析(Fig 4-1) 比較四個治療組在術後二十四小時內疼痛分數，即在不同的設定時間內記錄 VAS score，結果顯示四組在疼痛分數的比較上當手術結束麻醉清醒時(即第 0 小時)對照組及術後電針組的疼痛分數 VAS score 皆高於偽假電針組及術前電針組，且具統計學上顯著的意義；而第 0.5 及 1.0 小時對照組的疼痛分數 VAS score 高於其他三組，此亦有統計上的意義；至於其他時間點的疼痛分數，各組間並沒有差異。. 五、鴉片類相關副作用發生率比較分析(Table 4-4) 比較鴉片類相關副作用在各治療組間的差異，研究結果顯示術前電針組及術後電針組皆比對照組在噁心及眩暈的發生率為低，且具有統計學上顯著的意義。. 31.

(32) Table 4-1. Poatoperative Pain Treatment Groups Included a Standard Trearment (PCA-only) and Three Electro-Acupuncture Groups.. Group I (PCA - only) II (sham - EA) III (Pre-op EA) IV (Post-op EA). Postoperative pain therapy Intravenous PCA alone with morphine PCA with morphine + sham - EA PCA with morphine + Pre-op EA PCA with morphine + Post-op EA. PCA = patient-controlled analgesia EA = electroacupuncture. 32.

(33) Table 4-2. Demographic Data for Each of the Four Treatment Groups Gr I (control group) Age. 21.60±0.48. Height (cm) Weight (Kg). Gr II. Gr III. (sham EA). (Pre-op EA). Gr IV (Post-op EA). 21.45±0.72. 21.95±0.64. 21.45±0.46. 172.75±1.32. 172.15±1.40. 172.40±1.23. 173.30±1.46. 69.63±2.32. 69.35±1.23. 69.40±2.24. 69.20±2.36. Duration of Anesthesia (min). 60.75±1.51. 58.75±1.49. 58.50±1.59. 57.75±1.47. Duration of Operation (min). 46.50±1.31. 45.75±1.32. 45.25±1.43. Values are mean±S.D. PCA = patient - controlled analgesia, EA = Electroacupuncture. 33. 44.50±1.30.

(34) Table 4-3. Postoperative Analgesic Requirements in Each Treatment Group Gr I (control group). Gr II (sham EA). Gr III. Gr IV. (Pre-op EA). (Post-op EA). Time for the 1 st dose of PCA after operation. 9.90±0.59. 22.10±2.26*. 47.25±2.47* #. 57.30±1.75* # &. 16.25±1.29. 11.35±0.87*. 6.30±0.88* #. 4.65±0.64* #. (min) Total dose of morphine (mg) Values are mean±S.D. PCA = patient – controlled analgesia, EA = Electroacupuncture *: P < 0.01 versus Group I #: P < 0.01 versus Group II &: P < 0.01 versus Group III. 34.

(35) Table 4-4. Postoperative Side Effects in the Four Treatment Groups Gr I (control group). Gr II. Gr III. (sham EA). (Pre-op EA). Gr IV (Post-op EA). Number of opioid-related side effects Nausea Vomiting Dizziness. 7(35) 1(5) 6(30). 4(20). 1(5)*. 0(0). 0 (0). 2(10). 0(0)*. Values are mean (%) PCA = patient – controlled analgesia, EA = Electroacupuncture *: P < 0.05, versus Group I $: P < 0.01, versus Group I. 35. 0(0)$ 0(0) 1(5)*.

(36) 圖 4-1 術後二十四小時內 VAS score 比較分析圖 5. VAS score (cm). 4. 3. 2 G1. 1. G2 0. G3. -1. G4 0. 0.5. 1. 1.5. 2. 3. 4. 8. 16. 24. Postoperative time (hour). Fig 1. Postoperative 24 hours visual analogue scale (VAS, 0-10 cm) comparison. G1: control group, G2: sham-EA group, G3: pre-op EA group, G4: post-op EA group. : p<0.05 compared with G1 and G4; : p<0.05 compared with G1.. 36.

(37) 第五章. 討論. 膝關節鏡已是在骨科膝關節手術中經常使用的一項手術技術，由於它可使病人避免過大的手術傷口及降低病人的罹病率等優點，使其使用率更為普遍，但此項手術方式並不會消除病人的疼痛 123。在一項膝關節鏡對膝關節腔內的各組織所造成的疼痛研究發現，關節腔內組織對疼痛的感受有很大的差異，由不痛以致於到劇烈疼痛等各疼痛等級皆有。雖然關節鏡的表淺性傷害並不嚴重，但在膝關節腔內包括 synovial tissue、anterior fat pad 及 joint capsule 皆有痛覺神經末梢所支配，且其可感受痛覺的刺激而引發強烈的疼痛. 124. 。. 本研究以膝關節鏡手術患者為對象，探討電針對術後止痛的效果，因此在穴位的選擇上以足少陽膽經之陽陵泉穴為主，此穴乃古人所稱“八會穴”之“筋會”，八會穴者乃是古人從實驗中，體會人身各部組織之功能，將之分為臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓等八類，而各類集於體表上均有一特殊療效的穴位，稱為“八會穴”。而關節肌肉弛緩或疼痛則應刺陽陵泉，故本臨床實驗以此穴為主穴 125。在電針刺激所形成的電流迥路上，正極則接在陽陵泉穴位；再依近端取穴及循經取穴的原則另取足太陰脾經之陰陵泉穴接於電流之負極上。本研究的統計資料顯示，四個實驗組間年齡的平均值非常相似且性別皆以男性為主，排除了因年齡及性別所產生的誤差。此外，在身高、體重、麻醉時間及手術時間的統計資料上亦無明顯差異，如此可排除樣本誤差、人為誤差及實驗誤差，同時提高了其他資料的可信度。本研究發現，偽電針組、術前電針組及術後電針組在治療皆有顯著降低術後 PCA 嗎啡的總需求量，同時亦延後疼痛發生的時間。而術前電針組及術後電針組亦明顯減少術後噁心及眩暈等副作用的發生，足以證明電針在術後止痛具有明顯的療效，且由於電針之使用，降低了術後嗎啡的使用量，以致在手術後噁心及眩暈等副作用的發生率亦明顯低於對照組。針灸止痛在中國已行之千年 126，而其也已應用於手術後的疼痛控制，在許多的研究發現其有降低術後成癮性止痛藥的需求量，且本研 37.

(38) 究結果與其他在動物實驗或臨床試驗中對於電針治療術後疼痛的研究結果頗為一致 127-130，而近年來證據顯示，針灸在臨床上具降低疼痛，並在動物實驗中發現其機轉可能為作用於多重的神經生理的交互作用，當接受到可引發疼痛的熱、化學或電刺激時，針灸可降低傷害性受器的反應. 131. 。關於針灸的機轉，近年來的研究發現主要有：1.. 內生性類鴉片，包括β-endorphins、enkephalins、dynorphins 及 endomorphins-1132-137；2.非類鴉片(non-opioid)物質，如 serotonin、 norepinephrine 及 GABA138-140；3.廣泛性傷害性抑制控制(diffuse noxious inhibitory controls; DNIC)亦可能參與針灸止痛的機轉. 141. 。. 針刺鎮痛除了上述的機轉外，同時也有安慰劑的作用，且已得到諸多研究證實 142-144，而有學者研究穴位皮內針對術後止痛的效果評估發現，穴位皮內針刺同時具有減少術後嗎啡的使用量及降低術後噁心嘔吐的比率 145。本研究中偽假電針組之施行方式為針入非穴位之皮內不得氣且不施以電針刺激，發現此法亦具有減少術後 PCA 嗎啡之使用量及延長手術後疼痛發生的時間，它可能是同時兼具安慰劑及皮內針刺止痛的雙重效果。過去有學者亦認為針灸是同時兼具有內生性類鴉片等生理作用及安慰劑的心理作用而產生的止痛效果. 142. 。. 本研究另一個發現是術後電針組比術前電針組在手術後第一次要求 PCA 的時間間隔亦有延長的情形，且在. s計學上明顯的差異。. 而術前電針組及術後電針組在術後二十四小時內 PCA 的嗎啡總需求量前者嗎啡的使用量多於後者，但在 s計學上並無明顯的差異。此結果可能之因素有二：一是因術前電針組之電針作用持續時間(Duration) 在手術後其效用已逐漸減低；一是術後電針之作用更能抑制手術後發炎反應所造成週邊神經致敏化的效果。而造成術後電針組在手術後第一次要求 PCA 的時間間隔有延長的情形。另外四組在疼痛分數的比較上：當手術結束麻醉清醒時(即第 0 小時)對照組及術後電針組的疼痛分數 VAS score 皆高於偽假電針組及術前電針組，且具統計學上顯著的意義；而第 0.5 及 1.0 小時對照組的疼痛分數 VAS score 高於其他三組，此亦有統計上的意義；至於其他時間點的疼痛分數，各組間並沒有差異，由 VAS 統計上的差異 38.

(39) 意味著在術前給予電針應可抑制手術時所產生的中樞神經致敏化，而使病人清醒時的疼痛分數明顯低於對照組及術後電針組。當術後馬上給予電針時，在 0.5 及 1.0 小時的 VAS 分數上，術後電針組及術前電針組及偽假電針組並無差異，但其皆比對照組之 VAS 分數為低。術後電針組及術前電針組皆比對照組有更好的術後鎮痛作用，可見電針的止痛作用應具有預防由手術時所產生的中樞神經致敏化及術後發炎性傷害所造成的疼痛亦即具有先機止痛的作用。而在術後 1.5 小時的 VAS 分數上四組並無明顯差異，足見以 PCA 方式亦可達到良好的術後止痛。電針對於較大手術術後止痛的治療效果上仍有不同的結論， Christensen 在 1989 年以接受子宮卵巢切除手術的病患為對象，在術後(但病人仍在麻醉狀態下)使用電針探討其對術疼痛緩解效應中發現，在 PCA 成癮性藥物的需求量有顯著地降低 13。1993 年 Christensen 等人在麻醉後的整個手術過程中施以電針，以同樣的方式來評估電針的效應，發現其對術後止痛藥需求量的降低及 VAS 分數上並無顯著的差異 14。造成此不同結果可能是多重原因，因此研究扎針時機是在全身麻醉誘導之後，並在整個手術過程皆施以電針治療，且病人同時在麻醉誘導時及手術中亦接受高劑量的 Pethidine，如此似乎會影響電針治療在臨床上所產生的效果。然而近年來對電針在術後止痛的效應研究的結果多顯示電針對術後成癮性藥物的需求量有顯著地降低，並可減少嗎啡類藥物的副作用. 129,148. 。. 先機止痛在近年來的臨床研究上存在著許多爭議 4,31-34；有報告指出，在手術後先機止痛的研究上，以同樣的治療模式應用於人類的試驗其所得的結果並未能如在動物實驗中令人滿意. 146. 。西元 2002 年. Sharon 等人利用局部麻醉劑 2% lidocaine 及 0.5% bupivacaine 作為術前及術後給予疼痛控制的比較發現：當術後馬上阻斷且降低週邊傷害性受器等神經的傳遞輸入，可減少術後疼痛的產生，其效果與同時在術前及術後皆給予阻斷疼痛的傳導比較並無明顯差異；但若僅在手術中阻斷傷害性受器的傳導並不能明顯降低術後的疼痛 147，這可能是由於神經致敏化的產生是較依賴於手術後發炎反應所造成週邊神經 39.

(40) 敏感化的結果而非手術本身的傷害所引起 35,148；在本實驗結果中所發現術後給予電針治療的止痛效果與術前電針組相近，但其可延長術後第一次使用 PCA 的時間，或因術後電針更能抑制發炎反應所造成週邊神經致敏化而達到比術前電針更好的效果。未來在電針止痛的研究上，應再加入合併術前及術後電針組，以釐清電針對手術中的傷害刺激及術後發炎反應所造成的疼痛過程中扮演何種鎮痛的功能。另外電針對術後疼痛治療的評估上，隨著手術部位的不同，所選穴位也有所差異。不過先前的研究中也發現以不同穴位針刺治療相同的手術皆可達到止痛的效果 130,149。因此，對於治療不同手術術後疼痛其針刺穴位的選擇，施針的時機 (術前或術後或合併兩者)，使用電針的強度、頻率及電針止痛持續的時間(Duration) 等加以探討，以達到電針劑量化及標準化，再藉由中西醫的結合，期能獲致一種既安全又有效同時能提供良好術後止痛的方法。. 40.

(41) 第六章. 結論. 本研究目的在探討電針穴位對膝關節鏡手術術後先機止痛之療效評估，結果發現對照組、偽假電針組、術前電針組及術後電針組在手術後第一次要求止痛藥的時間間隔彼此間皆有. s計學上的意義(對. 照組 9.90±0.59 <偽假電針組 22.10±2.26 <術前電針組 47.25±2.47 <術後電針組 57.30±1.75 )，表示電針穴位的確可延長術後疼痛的發生時間，尤其是當在手術後馬上施以電針治療效果最好。其次，術前電針組、術後電針組及偽假電針組在 PCA 嗎啡的總需求量均明顯低於對照組，而前兩者又比偽電針組在術後嗎啡之需求量為低，且均有 s計學上的顯著意義。由此可知電針穴位確有降低術後疼痛的作用，而且電針亦存在著安慰劑的效果。再者，術後電針組比術前電針組在手術後第一次要求 PCA 的時間間隔有延長的情形，且在計 s 學上明顯的差異。而術前電針組及術後電針組在術後二十四小時內 PCA 的嗎啡總需求量的使用上，前者嗎啡的使用量多於後者，但在 s計學上並無明顯的差異。此結果顯示電針在術後馬上給予疼痛治療與術前電針治療之鎮痛效果相近，且此兩組皆比對照組有更好的術後鎮痛作用，可見電針的止痛作用具有預防由手術時所產生的中樞神經致敏化及術後發炎性傷害所造成的疼痛，亦即具有先機止痛的作用。根據本研究結果，關於術後止痛給予電針穴位的時機上，術前或術後電針之效果並無明顯的差異。在鴉片類相關副作用的研究中，結果顯示術前及術後電針組在噁心、眩暈的發生率上明顯低於對照組，因此可推論此可能是因前者的鎮痛作用而使嗎啡的使用量減少，或是透過針刺穴位的療效，而使鴉片類相關副作用的發生率降低。. 41.

(42) 參考文獻： 1.. Naito Y, Tarnai S, Shingn K Shindo K, Matu T, Segawa H, Nakai Y, Mori K: Response of plasma adrenocorticotropic hormone, cortisol, and cytokines during and after upper abdominal surgery. Anesthesiology 1992; 77: 426-431. 2. Loeser JD, Melzack R: Pain: An overview. Lancet 53: 1607-1609, 1999. 3. Woolf CJ, Chong MS: Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 77:362-379,1993. 4. Kissin I: Preemptive analgesia: why its effect is not always obvious? Anesthesiology 84; 1015-1019, 1996. 5. Richmond CE, Bromley LM, Woolf CJ: Preoperative morphine preempts postoperative pain. Lancet 342:73-75,1993. 6. McQuay HJ.Pre-emptive analgesia.Br J of Anaesth 69:1-3,1992. 7. Woolf CJ, Chong MS: Preemptive analgesia – treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993; 77: 362-379. 8. White PF.Mishaps with patient-controlled analgesia (PCA). Anesthesiology 6:81-83,1987. 9. Tamsen A, Hartvig P, Dahlstrom B, Lindstrom B, Holmdahl MH： Patient controlled analgesic therapy in the early postoperative period. Acta Anaesth Scandinavica. 23(5):462-470,1979. 10. Wang HH, Chang YH, Liu DM, Ho YJA: Clinical study on physiological response in electroacupuncture analgesia and meperidine analgesia for colonoscopy. Am J Chin Med 1997; 25:13-20. 11. 林昭庚，新針灸大成。中國醫藥學院針灸研究中心，台中 1993 P991-994。. 12. Pomeranz BH, Chiu D. Naloxone blocks acupuncture analgesia and causes hyperalgesia: Endorphin is implicated. Life Sci 19:1757-1862,1976. 13. Christensen PA, Noreng M, Anderson PE, Nielsen JW. Electroacupuncture and postoperative pain. British Fournal of Anaesthesia 62:258-262,1989. 14. Christensen PA, Rotne M, Vedelsdal R, Jensen RH, Jacobsen K, Husted C. Electroacupuncture in anaesthesia for hysterectomy.Br J Anesth 71:835-838,1993. 42.

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