放射治療後周邊正常組織之生理病理現象

正常組織在放射治療後會出現急性傷害，但臨床和組織學上的慢性纖維化則會 在治療後幾週至幾個月，甚至幾年後才會越趨明顯。舉例來說，在肺部的放射治 療後，就算在高放射劑量下，仍在六個月之後才有擴散的纖維化出現，如圖1-5。

放射治療產生的傷害，依據顯現的外觀和現象通常分為急性(Acute)、間接性 (Consequential)以及遲發性後遺症(Late effect)三種類型。急性又稱早期(Early)效應，

顧名思義就是發生在療程期間或是在療程結束後幾週可觀察到的現象；續存性效 應也可稱為續存性後遺症(Consequential late effect)，是由持續的急性效應造成的傷 害產生，通常出現的較晚；遲發性後遺症則泛指放射治療後幾個月至幾年產生的 傷害，其傷害大小及可行的保護方式流程圖如圖1-6 所示。接下來對各傷害做詳細 分述。

急性效應對具有快速增生特性的正常組織產生的傷害是最顯著的，例如皮膚 的上皮表面或消化道的黏膜細胞，在內臟或皮膚的正常組織存在著幹細胞，可以 產生補償增生的細胞取代受放射線損害的細胞，且幹細胞對放射線的忍受力較其 他細胞強，因此在治療過程中，放射治療產生的症狀通常會緩解，當局部的幹細 胞因放射線損害而無法增生，導致急性傷害無法修復，就會形成續存性後遺症。

遲發性後遺症發生在治療後幾個月至幾年之後，症狀有可能是溫和、嚴重、

漸進式且有可能逐漸惡化甚至是突然惡化，有些文獻記載患者發生副作用在治療 後20 至 34 年，發生的病灶包括纖維化、細胞壞死、萎縮及血管傷害。

患者正常組織受到損害的程度會因為治療相關的因素而產生變化，包括總放 射劑量(Total dose)、每部分劑量(Dose per fraction)、療程計畫(Schedule of treatment)。

目前臨床上將大劑量的放射治療分為多次、小劑量的放射治療，據觀察可以有效 的降低後遺症且提高有效控制局部腫瘤的比率，後遺症對於這種分散治療造成的

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傷害降低比急性效應更加的敏感(Thames, Withers, Peters, & Fletcher, 1982)，但是對 於總療程時間的改變則較不敏感(Fowler, 1984)。

正常組織受損程度也會因為患者相關因素而造成變化，例如在治療區域有無 創傷或手術，另外特別是患有血管受損相關疾病，例如糖尿病、高血壓等共病因 素(Co-morbidities)，年齡也是一個因素，但年齡本身並不被作為預防的考量之一。

另外腫瘤也會從很多方面影響生理環境，例如腫瘤會扭曲正常組織的構造 (Laug, DeClerck, & Jones, 1983; Woolley, 1984)，使放射治療造成的傷害增加(Siegal

& Pfeffer, 1995)；另外腫瘤也會釋放解蛋白酶(Proreolytic enzymes)以進行侵略和轉 移(Stamenkovic, 2000)；腫瘤血管缺乏血纖蛋白原(Fibrinogen)，使它無法產生血纖 蛋白(Fibrin)，造成膠原蛋白(Collagen)的沉積和纖維化(Fibrosis)的現象(Dvorak, 1986; Fajardo, 1982)。

本研究專注於頭頸癌患者經放射治療後的復健評估，因此特別詳述頭頸部分。

頭頸癌患者的皮膚、黏膜皮下組織(Mucosa subcutaneous tissues)、骨頭及唾腺 (Salivary glands)較常被放射治療影響。在皮膚部分，早期的症狀包括紅斑(Erythema) 和細胞死亡而造成的濕或乾型的剝落(Archambeau, Pezner, & Wasserman, 1995)，這 種情形會因發炎(Imfalmmatory)和細胞活素產生的影響(Cytokine-mediated)而惡化，

通常會伴隨癢(Prutis)、過敏(Hypersensitivity)以及疼痛，通常這些症狀會在療程進 行時一一顯現，皮炎(Dermatitis)的症狀可能直到療程結束後數週後都無法改善。

從微觀角度來看，放射治療後在上皮細胞剝落處，皮膚及黏膜部分都有出現 出血、血管阻塞及細胞質滲漏的現象，產生的後遺症包括脫毛(Alopecia)、色素改 變(Pigmentation change)、毛細管擴張(Telangiectasia)、萎縮(Atrophy)、纖維化及潰 瘍(Ulceration)。

唾腺受到的傷害則包括炎症、血管病變及水腫(Oedema)(Cooper, Fu, Marks, &

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Silverman, 1995)，症狀在第一次放射治療後發展成腫脹(Swelling)及觸痛

(Tenderness)，有可能是因為細胞凋亡(Apoptosis)，但觸痛通常會在幾天內好轉。另 外一種主要症狀則是口腔乾燥(Xerostomia)，主要是因為唾液分泌不足，在治療期 間會轉為黏稠的口水，這會造成患者說話、吞嚥及配戴假牙上的不便，通常需時 數月或數年才能恢復(Cooper et al., 1995)。

最後提供肌肉部分正常組織受放射線傷害後的病變過程樹狀圖供參考，如圖 1-7。

圖

zabo, 2004 擴散的纖維化 列為六個月

程圖(Citrin et 其傷害大小及

圖