2-1 咀嚼系統
咀嚼系統是一個生理功能性的複雜系統，包括牙齒、牙齒周圍的 支持性構造、上下顎骨、顳顎關節、附著於下顎的肌肉與覆蓋其上的 軟組織、以及這些組織的血管與神經系統。造成咀嚼的肌肉經由神經 系統的衝動產生功來引導以進行此一系統的功能性活動，如說話、吞 嚥、咀嚼等7。在咀嚼系統中發生結構、型態、功能的問題時，將會 被反射並在咀嚼系統中的另一部份呈現功能或結構性方面的問題；例 如當顳顎關節疼痛時可能會限制下顎運動的範圍。
2-1-1 咀嚼系統的解剖結構
顳顎關節的解剖結構及功能：人類的顳顎關節是一個複雜關節，
是一個具備有樞紐磨動（ginglymoarthrodial）及可動（diarthrosis）
的關節；當兩邊的顳顎關節產生移動及轉動時，需要將訊息傳入中樞 神經系統（central nervous system） 加以整合，這也是顳顎關節 與其他關節不同的地方。就解剖結構而言（如圖2-1與圖2-2）8，下 顎髁（the condyle of the mandible）和顳骨關節窩（the glenoid fossa of the temporal bone）之間有一個關節盤（articular disc）；
顳骨的關節面在前方是突型的關節隆凸（articular eminence），後
方是呈現凹狀的關節窩。
圖 2-1：閉口時下顎髁、顳骨關節窩與關節盤的關係
圖 2-2：開口時下顎髁、顳骨關節窩與關節盤的關係
成年人的髁頭（capitulum mandiblulae）形狀近似桶型，內外徑約 20 mm，前後徑約10 mm，但在個體間的差異性很大，通常是緻密的皮 質骨所組成，如圖2-3與圖2-4。
關節被韌帶包圍成一個囊狀，此囊附連在髁頸部並且環繞顳骨關 節 面 的 邊 緣 ， 在 前 外 部 分 增 厚 為 顳 顎 韌 帶 （ temporomandibular ligament）為顳顎關節的主要韌帶，如圖2-5。而副韌帶包括蝶顎韌 帶（sphenomandibular ligament）及莖突下顎韌帶（stylomandibular ligament ）； 蝶 顎 韌 帶 從 蝶 骨 的 角 棘 與 岩 鼓 裂 （ petrotympanic fissure）延伸到下顎骨的小舌（lingula），而莖突下顎韌帶從莖突 往下往前延伸到下顎骨角的內側方，如圖2-6；韌帶在解剖結構上的 意義是在當下顎進行運動時可能會限制其邊際運動9。
圖 2-38,2-47：下顎髁的解剖結構
圖 2-5：顳顎關節的主要韌帶與關節囊的結構8
圖 2-6：顳顎關節的副韌帶結構7
與下顎運動相關的肌肉：開口與閉口肌的協調動作支配了下顎的 運動，而與下顎運動相關的肌肉大致可分為三個族群，分別為咀嚼肌 群（如圖2-7）、舌骨上肌群、舌骨下肌群(如圖2-8)，其中讓下顎骨 下壓的肌肉是外翼肌及二腹肌前腹，讓下顎骨上舉的肌肉為咬肌、內 翼肌、顳肌前中腹，使下顎骨前進的肌肉是外翼肌，後退的是顳肌後 腹，往側方移動的是單側的外翼肌。
然而在討論咀嚼運動時只討論附著於下顎骨的肌肉是不夠的，凡 是與頭頸部功能、下顎穩定度、及保護反射有關的肌肉都是有相關 的，因此舉凡頭頸部的肌群在咀嚼運動當中都會有直接或間接的影 響。除此之外，咀嚼肌群的功能也會對於顱顏骨的發育有著密切的關 系；根據研究，肌肉對骨骼生長的影響可分為影響骨骼的血液供給與
圖 2-7：咀嚼肌群7 圖 2-8：舌骨上肌群、舌骨下肌群7
力量兩方面10，除了肌肉的血管亦為供應骨骼系統的主要血液營養來 源外，間接的，因為肌肉收縮運動時所產生的體積與壓力變化，也會 改變骨骼的血流供應，影響其新陳代謝；肌肉藉由韌帶附著於骨頭的 骨膜上，肌肉收縮所產生的張力亦會傳導到骨骼，所以其收縮所產生 的效應會包括肌肉附著點的局部作用與整個骨骼受力改變的全面性 影響11。
支配咀嚼系統的神經：頭頸部的神經支配主要是四條腦神經及三 條 頸 部 脊 神 經 來 負 責 ； 四 條 腦 神 經 分 別 是 第 五 對 的 三 叉 神 經
（trigeminal nerve）、第七對顏面神經（facial nerve）、第九對舌 咽神經（glossopharyngeal nerve）、第十對迷走神經（vagus nerve）。 而脊神經的部分則是第二、三、四對脊神經來負責7。
2-1-2 咀嚼行為
（intercuspal phase）停止動作15；而運動漸增的肌肉為顳肌的前、
後部及深層及淺層的咬肌，約在達到咬頭嵌合位的前20～30 ms達到 顛峰。
在咀嚼的動作中，除卻單純的肌肉運動之外，更為複雜的是神經 生理學對於反射及肌肉的控制。口腔並不只是一個單純的運動器官，
也 是 一 個 感 覺 接 收 系 統 ， 這 些 接 收 器 包 括 本 體 感 受 器
（proprioceptors ），位於深層組織的感覺接收器，會傳遞內部運動 活性的事件，如肌梭（muscle spindles）、高爾肌腱器（Golgi tendon
organs ） 以 及 牙 周 機 械 感 覺 受 器 （ periodontal mechanoreceptors ）；肌梭對於肌肉的長度敏感，高爾基腱器則是對 於肌肉的張力敏感，而牙周機械感覺受器能夠對施予牙齒上的力量做 出 反 應 。 而 這 些 受 器 最 終 則 是 與 咀 嚼 運 動 中 的 顎 開 口 反 射
（jaw-opening reflex）及肌伸張反射（myotatic reflex）有關16。 咀嚼運動是一個複雜的下顎開閉動作的組合，在討論咀嚼的運動 控制之前瞭解開閉顎的反射是必要的；肌伸張反射是閉口肌的姿勢性 或抗重力反射，可以幫助下顎維持相對於上顎的位置，亦可維持下顎 的姿勢穩定；當閉口肌伸張的時候，會活化肌梭的向心纖維，經由與 三叉神經的運動神經核的運動神經元連結的單突觸傳遞回饋至閉口 肌，如圖2-9所示。
圖 2-9：肌伸張反射示意圖7
顎開口反射被認為用來防止軟組織和嘴唇在閉口時被咬到，也可 以防止牙齒遭遇硬物時因為過大的咬力受創；感受機械覺向心纖維的 細胞小體位於三叉神經節（GgIV）與三叉神經的中腦核（NVmes）上；
三叉神經節向心纖維分別投射在主要感覺核（MSV）的中間神經元及 第五脊髓核（SpV）的二次神經元， 後再直接及間接透過中間神經元 與開口肌的運動神經元突觸接觸；另一投射到三叉神經的中腦核後，
在上三叉區域（NsV）與三叉神經運動神經核接觸再回饋到開口肌上，
如圖2-10所示。
圖 2-10：顎開口反射反射示意圖 7
單純的開顎及閉顎反射在兩種不同的情況下能適應並執行有效 的功能，但是在一個連續的下顎咀嚼運動當中不能連續表現相同的方 式，因此有更複雜的控制機制是必要的；一般認為咀嚼行為是透過中 樞模式發生器(Central Pattern Generator)的控制，其包含位於腦 幹 的 Nucleus Gigantocellularis Reticularis 中 的 Rhythm Generator ， 以 及 位 於 Trigeminal Motor Nuclei 的 Burst Generator17，其控制及傳導路徑如圖2-11所示；另外咀嚼是一種目標 導向性（goal-oriented）的行為18，除了中樞設定程式進行咀嚼運動，
並在活動進行中適應環境的需求，透過中樞神經與周邊神經如肌梭、
牙周膜、顎關節、口腔黏膜及牙髓腔內的接受器進入中腦核（midbrain circuitry）進行修飾19。另外還加上舌頭及顏面的運動，此協調運動 亦經由相同的發生器20。
圖 2-11：中樞模式發生器控制咀嚼示意圖 7
一般認為具有正常咬合的個體最常見的咀嚼模式（chewing pattern ）， 從 正 面 觀 （ frontal plane ） 來 看 是 呈 現 淚 珠 形
（teardrop-shaped ）如圖2-12；然而即使是正常的個體，由於咀嚼 過程中，需要經常進行調整，在淚珠型咀嚼模式之間也常出現一些不 規則的咀嚼型態。對於每一個咀嚼週期而言，閉口路徑的一致性會比 開口路徑的一致性就功能而言會來得較佳，因此有學者推測閉口時接 近咬合位置的角度一致性有利於咀嚼效率21。
除此之外，就咀嚼循環的速率而言，一般人自然的咀嚼速率
（voluntarily determined rates）平均為每秒1.25次(1.25 Hz)，
不同個體其自然咀嚼速率也不一樣，學者在實驗中加快受試者的咀嚼 速率，最快可達每秒6下(6 Hz)。當個體欲加速咀嚼速度時，會藉由 加快開口速度與減短咬合期（occlusal phase）而達成，同時下顎的 運動範圍會縮小22。
圖 2-12：正面觀呈現淚滴型的咀嚼模式
2-1-3 影響咀嚼功能表現的內在因子
（1） 牙齒數目的多寡： Calsson在1984年的研究顯示，牙齒數目大 於二十顆的個體超過百分之九十都認為擁有良好的咀嚼功能25。
（2） 牙齒的咬合狀態：不理想的咬合關係，包括：牙齒發育不良
（multiple aplasia）、前牙開咬（open bite）或深咬（deep bite ）、 嚴 重 的 牙 齒 錯 咬 （ crossbite ）、 牙 齒 擁 擠 或 分 散
（crowding or spacing）等等會造成咀嚼功能障礙26。
（3） 牙齒本身型態的完整：缺乏後牙支持的齒列其咀嚼運動型態會 變的不規則，然而使用活動義齒重建後牙之後，咀嚼運動型態 獲得改善，咀嚼時的下顎運動範圍會減少範圍至規律的型態；
不過一旦活動義齒的固持力下降，患者的垂直及側向運動量會 跟著下降27。
（4） 牙齒接觸面積：而咬合接觸面積越大則在咀嚼較軟的食物時有 較理想的咀嚼效率28。
另外在解剖結構來說，最直接影響到咀嚼運動的就是顳顎關節，
具顳顎關節障礙患者的下顎運動在範圍、閉口速度、咬力都會下降，
咀嚼週期時間也會變長29。
除了解剖構造因素外，性別和年齡也會影響咀嚼時下顎運動週期 的型態。就性別而言，男性咀嚼運動的垂直位移量會比女性來得大 大，速度也比女性快30。但就年齡而言，老年人的閉口速度較慢，垂 直張口量較小；小孩與成人的咀嚼週期型態並不一樣31；但是在1980 年的一位學者Feldman認為，當年齡增長時，通常會伴隨著牙齒的缺 失，導致咀嚼功能下降，但如果除去牙齒數目這項因子時，年齡本身 對咀嚼功能的影響是不顯著的32。
2-1-4 影響咀嚼功能表現的外在因子 時間才能準備好吞嚥34，但Anderson在2002年的研究確認為咀嚼硬食 速度反而會變快35，除此之外也有研究發現少數個體不論食物的硬
2-2 下顎運動
運動學（kinesiology）是基於解剖學、生理學及機械學用以描 述身體某部分活動的一門學問，所以下顎運動是用以描述上下顎間運 動關係。在1952-1957 Posselt定義了著名的下顎邊界運動(border movement)。他主張在人類下顎邊界運動範圍中，包括後縮接觸位置
運動學（kinesiology）是基於解剖學、生理學及機械學用以描 述身體某部分活動的一門學問，所以下顎運動是用以描述上下顎間運 動關係。在1952-1957 Posselt定義了著名的下顎邊界運動(border movement)。他主張在人類下顎邊界運動範圍中，包括後縮接觸位置