文獻探討

大腸激躁症是一種常見慢性胃腸功能異常疾病，其特徵症狀為反覆 性腹部疼痛或不舒服、腹脹及腸道行為的改變，其它常見的腸道症狀 有：排便困難、排便急迫、排便不淨感及黏液便等等。大部分患者會經 歷症狀時輕時重，發作2-4天後可能會緩解^3,4。除了腸道症狀外大腸激躁 症 也 常 合 併 有 非 腸 道 症 狀 ， 據 統 計 常 見 的 非 腸 道 症 狀 有 ： 頭 痛 (23%–45%) 、 背 痛 (27%–81%) 、 倦 怠 (36%–63%) 、 肌 肉 痠 痛 (29%–36%) 、 性 交 疼 痛 (9%–42%) ， 頻 尿 (21%–61%) ， 頭 暈 (11%–27%)等 等，且 一 半 比 例 以 上 的 患 者 是 因 非 腸 道 症 狀 的 主 訴 而 尋 求 醫 療 協 助⁵。

ㄧ 、 病 因 病 機

目 前 對 大腸激躁症的病因及病理機轉有如下的發現：

(一)胃腸蠕動障礙：部分比例患者發現有胃延遲排空的現象，尤其 是飲食固體食物⁶及便秘亞型患者⁷特別明顯。在腹瀉型患者發現 大腸蠕動增加，攝食後更是明顯⁸。對於直腸的研究顯示大腸激 躁症患者有較低的直腸適應性及對腸腔內壓力改變的耐受度⁹。

(二)內臟感覺過度敏感：腹痛對大腸激躁症患者來說是很常見的症 狀，而對於內臟疼痛感覺傳導途徑牽涉周邊感覺及中樞感覺，

根據研究大腸激躁症患者其周邊^10,11、脊髓^12-14及大腦^15-17 對於疼 痛感覺傳遞的表現和非大腸激躁症患者之健康對照組比較有異 常之發現。

(三)對壓力反應的異常：人對於所處的外在環境隨時隨地都有身體 及精神方面的壓力源，人體對於這些壓力透過內分泌系統及自 主神經系統來調適，使人體功能保持平衡。臨床上發現大腸激 躁症患者常因壓力的發生而使症狀加重¹⁸，研究顯示腹瀉型患者

似乎和交感神經功能異常有關，而副交感神經異常似乎和便秘 型患者有相關性^19,20。另有研究顯示大腸激躁症患者在內臟敏感 性及身體自我調整功能有失衡現象，而身體自我調整功能包括 自主神經及壓力反應之內分泌系統²¹。

(四)腸道感染：臨床觀察發現有部分大腸激躁症患者症狀的發生和 腸胃道的感染病史有相關性，據研究感染性腸胃炎疾病後大腸 激躁症的流行率約6%-17%²²。經由組織學切片發現腸道黏膜免疫 細胞及內分泌細胞（enterochromaffin cell）數目有所增加

23,24

。另一發現為腸道通透性的改變²⁵，因此可能造細菌毒素進入 腸壁，藉由免疫反應的活化，造成慢性發炎²⁶。

二、診斷標準

大腸激躁症目前無器官或組織實質病變的發現，因此目前無任 何影像學、組織學或血液生化檢查可為診斷標準，故被歸類為功能 異常之腸道疾病。且大腸激躁症臨床表現症狀多樣，時常合併有非 腸道症狀，甚至有些患者是以因非腸道症狀為主訴求診，所以目前 是以症狀群來訂定診斷標準。最早建立診斷症狀群是於1970年代由 Manning等人所提出，稱為Manning criteria²⁷ ，之後又有多位大腸 激躁症專家組成的委員會提出 Rome criteria 達成診斷標準的共 識。Rome criteria 經過多次的修改，從1990年Rome criteria 第 一版²⁸、第二版²⁹ 至2006年 提出的最新第三版³⁰。大腸激躁症依據臨 床上之大便形狀表現可進一步區分亞型^31-33，依據Rome III的分類有 腹瀉型、便秘型、混合型及無法分類型。

三、盛行率

大腸激躁症其盛行率據統計東西方國家有別，西方國家約為 3-25%^34-44，因採不同的診斷版本而有不同盛行率，平均約為 10%，

男女比例約 3 比 1^34,35，而亞洲國家的盛行率從 0.8%-14%^45-53皆有報 告，雖表面上看起來好像西方人盛行率較高，但這有可能是東西方

國家都市發展及城鄉差距的不同所表現，例如在中國及馬來西亞的 兩個國家的都會地區研究顯示，其盛行率和西方國家的統計相當

45,46

。而對於大腸激躁症分類亞型盛行率的研究較少，腹瀉型約占一 半比例的盛行率⁵⁴。

四、治療

(一)飲食療法﹕纖維素可增加糞便的重量及減少大腸的傳遞時間，改 善便秘症狀，但對腹痛腹瀉的療效不彰，目前缺乏臨床試驗證明 對大腸激躁症的療效。臨床觀察發現有部分患者似乎會因攝食某 些種類食物而加重疾病，被認為可能對特定食物過敏，以 IgG^55,56 及 IgE⁵⁷ 過敏免疫介質的研究目前尚無法證明可能的過敏機轉，

且經系統性回顧的研究也尚無法證實禁食可能的相關食物對大 部分 IBS 患者是有益的 ⁵⁸。僅管如此，對於有明確造成症狀惡化 相關食物的患者，避免攝食相關食物的衛教或許可減輕症狀。

(二)藥物治療

1.止瀉劑：目前臨床最常用的止瀉劑為 loperamide，它屬於鴉片 類的藥物，但不會穿過腦部的血腦障壁，故沒有成癮性 的問題，目前僅能證實 loperramide 對腹瀉症狀有 效，可延長腸道傳遞時間，讓糞便較成型，改善解便的 頻率及急迫感 ^59,60，但對大腸激躁症的整體症狀的改善 或是腹痛沒有明確的益處。

2.止痙劑：止痙劑常被用來治療大腸激躁症，是根據其有放鬆腸胃 道平滑肌的功能，因而減少腸胃道對食物或壓力的收縮 反 應 ， 在 美 國 最 常 處 方 的 藥 物 為 hyscyamine 和 dicyclomine。有 meta-analysis 研究認為止痙劑對大 腸激躁症患者症狀有明顯的改善，對腹痛也有明確的療 效⁶¹，但 ACG (American College of Gastroenterology) 的系統性回顧研究卻認為沒有明確證據確認其療效，因

大部分的研究其實驗設計有問題，證據力不足^62,63。

3.抗鬱劑：

(1) Tricyclic antidepressants：三環抗鬱劑被應用於治療大腸 激躁症患者的原因是因此類藥物可能經由調節中樞神經，改變 對疼痛的知覺、改變腸胃道蠕動和治療同時存在的精神疾病症 狀，治療劑量低於治療精神疾患的劑量 ^64,65。Jackson 等人於 2000 年的 meta-analysis 研究認為三環抗鬱劑對於大腸激躁症 患者有明顯改善腹痛及腹瀉的療效，但其實驗設計品質遭受質 疑 ⁶⁶。2003 年 Drossman 等人所提出高品質實驗設計的研究報 告 結 果 指 出 ， 因 過 高 的 退 出 (drop out) 比 率 ， 使 得 以 desipramine 為實驗組的高品質實驗設計無法獲得有意義的 統計結果⁶⁷。

(2) Selective serotonin reuptake inhibitors（SSRI）：有一 些無對照組的研究設計結果顯示血清素可改善功能性腸道疾 病 的 症 狀 ^68-71， 據 Chial 等 人 的 隨 機 對 照 實 驗 設 計 研 究

（RCT），venlafaxine 有增加大腸的順從性(compliance)、減 少胃-腸反應及減低大腸的感覺功能 ⁷²。Paroxetine 的 RCT 研 究結果顯示不管患著是否合併有憂鬱症其對大腸激躁症是有 療效的⁷³。Citalopram 的對照 crossover 實驗顯示其對無合併 有憂鬱症患者可改善其腹痛、脹氣症狀⁷⁴。僅管如此，SSRI 類 藥物還是需要更多高品質設計的實驗來確認其療效。

4.血清素受體調節劑：

最近十年來對於腸道神經系統及腦皮質中樞的溝通、傳導及 調節有進一步的了解與認識，認為彼此的雙向溝通調節影響腸胃 道的功能和感覺，而血清素(serotonin)扮演此路徑之神經傳導 物質，尤其是發現 5-HT3（第三型血清張力素）受體及 5-HT4（第 四型血清張力素）受體在腸道神經系統中有著重要的角色，影響

胃腸道感覺、蠕動及分泌之反應功能⁷⁵。

(1) Alosetron 是 5-HT3（第三型血清張力素）受體的抑制劑，它 有影響腸道感覺、減慢腸道傳導速度及減少腸道中氯和水分分 泌的作用 ⁷⁶。研究顯示 Alosetron 可改善腹痛、脹氣及腹瀉 的症狀，但 Alosetron 會造成缺血性腸炎的副作用，故美國食 品藥物管理局目前只核准用於女性嚴重腹瀉型患者使用⁷⁷。

(2) Tegaserod 是 5-HT4（第四型血清張力素） 受體的促效劑，

分子結構類似血清素，它有增進腸道感覺、腸道蠕動及促進氯 和水分分泌至腸道的作用⁷⁸，一些大型的 RCT 證實它對於便秘、

腹痛及腹脹有療效^79-82，但因 2007 年有心血管疾病副作用的報 告，故美國 FDA 只核准在有條件限制下可處方於女性便秘型患 者。

(三)輔助及替代療法（Complementary and Alternative Medicine）：

最近幾十年來，有許多國家開始採用輔助及替代療法，而且 有快速增加的趨勢。以美國為例，據 Eisenberg 等 人 的 研究從 1990 年到 1997 年使用輔助及替代療法以治療疾病或促進健康的 人口比例從 25％ 增加至 42％，甚至在 1997 年 美國人尋求輔助 及替代療法看診人次已超過了西方主流醫學看診人次，且對兩者 的信任度相當⁸³。以疾病來講，有 50.9％的大腸激躁症患者曾有 尋求過輔助及替代療法 ⁸⁴，目前被認為對大腸激躁症可能有療效 的輔助及替代療法有：

1.益生菌：所謂益生菌定義為能製造有益宿主產物的活菌，它被 認為可應用於大腸激躁症的理由是它有抗菌及抗病 毒的作用，因此被認為可能可調整感染後併發大腸激 躁症的狀況 、在腸道黏膜有抗炎的作用，減低腸道 神經系統的刺激，進而改善中樞神經及腸道神經的調

節、可改變腸道菌落進而影響腸道功能及能改變大便 的成分及腸氣的體積，增進腸黏液的分泌，因而調整 便秘和腹瀉的症狀 ^85,86。據 O’Mahony 等 人 的 研 究，益生菌

Bifidobacterium infantis

2.針灸：目前認為針刺穴位可經由調節中樞神經痛覺 ⁸⁸、改變腸道 蠕動 ⁸⁹等機轉治療功能性腸胃道疾病，但目前尚無法證實 其對大腸激躁症確切的療效。

3.傳統中草藥：傳統中草藥在華人世界已使用數千年之久，對各種 疾病都有臨床療效的記錄，因治療處方大多由數種 天然植物合併組成，且因東西方醫學理論思維模式 的差異，同一西醫診斷疾病常因患者個人體質、疾 病嚴重度或合併症之不同而有不同組成的中草藥 處方，故長久以來很難有關於中草藥高品質的隨機 雙盲對照實驗設計文章發表。雖然如此，已有令人 鼓舞的研究指出不管是固定成方或是經由中醫師 針對個人體質、疾病嚴重度或合併症之不同而開立

3.傳統中草藥：傳統中草藥在華人世界已使用數千年之久，對各種 疾病都有臨床療效的記錄，因治療處方大多由數種 天然植物合併組成，且因東西方醫學理論思維模式 的差異，同一西醫診斷疾病常因患者個人體質、疾 病嚴重度或合併症之不同而有不同組成的中草藥 處方，故長久以來很難有關於中草藥高品質的隨機 雙盲對照實驗設計文章發表。雖然如此，已有令人 鼓舞的研究指出不管是固定成方或是經由中醫師 針對個人體質、疾病嚴重度或合併症之不同而開立