文獻探討 - 氣虛與血瘀辨證在癌症患者的分析研究; Pattern identification of Qi deficiency and blood stasis in cancer p

第一節證型的研究

中醫的特點是「辨證論治」，而「證」是中醫診病的基礎，同一種疾病可能具有不同的「證」，而不同的疾病也可能有相同的「證」，因此產生同病異治和異病同治的觀念。中醫對證型的敘述可追溯至內經與難經時代，由於醫家意見無法統合，所以一直無法制定出證型的診斷標準，證型大致上可以分為陰陽表裡寒熱辨證，即所謂的八綱辨證；另外，

有傷寒論的六經辨證、溫病條辨的衛氣營血和三焦辨證，以及臟腑氣血偏勝偏衰的臟腑辨證⁷，都各自有辨證治療的準則。近代，由於臨床研究的需要，證型的標準一直被討論，我們認為，完整的證的概念是內因性、整體性、個體性、時間性等四個因素的結合，簡言之，證型實質是反映機體當時反應的表現狀態⁸。也就是身體本身的新陳代謝狀態以及對周圍環境的刺激反應，例如體質素為陽虛常從寒化，體質素為陰虛者常從熱化⁹。

中醫對於證型的研究方法在最近幾年逐漸發展成型，使臨床研究方法設計較易，一般對證型的確立有以下幾種方式：（1）用相關專業委員會制定診斷標準，對臨床資料進行分析；（2）用「特爾斐」法總結專家經驗和意見進行分析統合；（3）應用流行病學的方法建立初步標準，

再進一步對臨床資料應用分析；（4）以蒐集病歷資料做為原始辨證的基礎，再進行量化分析¹⁰。愈來愈多的研究應用流行病學、統計學以及其他學科的知識，在台灣也有許多關於證型的研究探討，如高尚德將診斷標準轉化成問卷形式進行慢性 C 型肝炎的診斷基準研究 ¹¹，葉慧昌等應用多元尺度法篩檢 35 個症狀分析過敏性患者的簡易寒熱體質分析 ¹²，林建雄針對糖尿病的中西醫相關指標進行研究問卷的設計與信效度分析

13，蘇奕彰等利用濳在變數模型及事後機率建立血虛體質的診斷標準

14，應用現代醫學抽血數據去探討與中醫證型的關係也常被拿來研究¹⁵^，

16，至於如何在制定診斷標準之後，進一步評估某一相關因素對相對應症候的貢獻程度，訂出量化分數，在諸多研究中常被應用的方法有以下

三類：（1）根據專家經驗進行評估，此方法在早期很常見，近來已少用；

（2）用數理統計分析方法，例如多因素回歸分析，計算其對症候的貢獻值，近來也有人用回歸分析中的變量比數比值（即 OR 值）來評介變量對於症候的貢獻大小；（3）應用多種方法進行綜合分析¹⁷。

第二節氣虛證的研究

「氣虛」是中醫的一個證，廣義來說，氣虛泛指一身氣之不足，根據內經中氣虛的含義有真氣虛、宗氣虛，以及藏氣虛等三種。三者的含義有所偏重，藏氣虛較偏向後天，真氣虛指先天，而宗氣虛較偏向先天與後天的結合，現代醫家大多以患者倦怠乏力、脈弱無力為氣虛表現，

投以黨參、黃耆等補氣藥，或是補中益氣湯等方劑，較為偏向狹義的臟氣虛或宗氣虛，而不適用真陰真陽之少氣 ¹⁸^，¹⁹。許多研究也集中在氣虛證實質之探討，得到氣虛證患者白血球降低、血清鋅/銅比值下降、甲皺微循環障礙、ATP 合成下降的初步結論 ²⁰，其他研究也發現氣虛者的體液免疫較為亢進²¹，或是發現血漿內皮素和 NO 有顯著的差異²²。對氣虛證診斷標準的研究，從實驗室的動物模型造模²³，到一般性的人口氣虛發生率的篩檢²⁴，或是用回歸方程式分析氣虛等證型的計量診斷²⁵，都有很好的成果；一般而言，由於年紀的關係，小兒與老人存在較多的氣虛證發生率，正如《靈樞‧天年》所言：…七十歲，脾氣虛，皮膚枯。

八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣焦..²⁴。所以五臟氣的虛衰與年齡有一定的相關性，而對於診斷標準的制定，較常被使用的有 1986 年大陸全國中西醫結合虛證與老年病防治學術會議擬定的“中醫虛證辨證參考標準”，其細項內容為：（1）神疲乏力；（2）少氣或懶言；

（3）自汗；（4）舌胖或有齒印；（5）脈虛無力（弱或軟或濡）。以上症狀中具備三項以上（含三項）即可診為氣虛證；另一個較具參考價值為日本寺澤捷年教授所提出”氣虛診斷標準 “²⁶，由於具有量化的分數，

在使用上更為便利。

第三節血瘀證的研究

血瘀證與活血化瘀的治則是近代中醫學的重點，瘀血既是一種病理現象，又是致病因素，為歷代醫家所重視，在治療方法上依其致瘀原因而有補虛通絡、溫陽化瘀、健脾調督活血通絡²⁷；一般認為血瘀的成因有：氣虛致瘀、氣滯致瘀、寒凝致瘀、外傷出血致瘀、久病成瘀等，在觀察中可發現不同疾病所造成類似的微循環變化，即可以相同的活血化瘀法來處理，也是異病同治的精神²⁸；診斷方面包括實驗室的研究以及體徵的探討²⁹，在實驗室方面的發現包括血管擴張因子一氧化氮（NO）

下降以及 t-PA 活性下降 ³⁰、與交感神經活動密切相關³¹，脈象以澀脈最多³²，皮膚血流隨血瘀證的加重而減少³³、寒凝血瘀型的甲襞微循環最差³⁴^，³⁵^，³⁶。也有學者依照逐步回歸分析發現：對血瘀證的貢獻度大小依序是內皮素＞血紅蛋白＞纖溶酶原激活物＞一氧化氮，同時在 601 例患者中逐步回歸分析 40 項因素發現在 F 值取 6 時，所入選的 18 項因子可得複相關係數 0.890，顯著性 p＜0.001，其中 18 項因子包括舌下靜脈曲張、顎黏膜徵、脈澀、舌體瘀斑、口脣暗紅、舌質青紫、人工流產史、

肢體偏癱、齒齦暗紅、脈結代、少腹抵抗、神智異常、腹壁靜脈曲張、

外傷史、肢體麻木、細絡、眼周暗黑、疼痛程度等，幾乎概括臨床所認知的血瘀徵兆，但是並無量化的分數以及實驗室項目³⁷。

關於血瘀證的臨床診斷標準，至今仍無臨床普遍認可並統一版本，所提出者以大陸及日本兩地學者為多，大陸包括中西醫結合研究會第一次全國活血化瘀學術會議在 1982 年制定血瘀證診斷標準，包含主要依據及其他依據以及實驗室依據，並於 1986 年在廣州第二次全國會議時做修訂³⁸（又稱廣州會議標準），另外在 1988 年血瘀證國際研究會議中也制定血瘀證診斷參考標準，列出 12 項指標（包含 11 項體徵及一項實驗室檢查數據）³⁹。

在日本方面有小川新的國際瘀血診斷標準試行方案，以及寺澤捷年教授提出血瘀證診斷標準，其中大陸的診斷標準項目較為繁多，臨床應用較困難⁴⁰，而寺澤捷年所提診斷標準項目簡要，適合臨床操作，而且具有量化分數，可約略評估證的嚴重度，同時可作為療效的評估參考。

寺澤捷年教授的診斷標準是根據多變量分析方法（multivariate-data analysis），對瘀血患者的自覺症狀及體徵發現（physical findings）進行多重回歸分析（multiple regression analysis），包括 17 項自覺症狀和體徵，根據性別分別制定了評分標準︰眼圈著色、顏面黑色、肌膚甲錯、

口唇暗紅、齒齦暗紅、舌質紫暗、細絡、皮下出血、手掌紅斑、左臍旁壓痛抵抗感、右臍旁壓痛抵抗感、正中臍旁壓痛抵抗感、回盲部壓痛抵抗感、乙狀結腸部壓痛抵抗感、季肋部壓痛抵抗感、痔疾患、月經疾患，

並根據總分多少而依次判斷為非癌症、血瘀證、重症血瘀證³⁹。其中特別注重腹診，所謂腹證，在瘀血的診斷上佔有重要的地位，是日本漢方醫學的最大特徵之一。腹診時多取 11 個部位:臍上部、臍旁部、臍下部、

乙狀結腸部、左右腹股溝上部、膀胱區、恥骨聯合部位、迴盲部、側腹部、脅下部、心下部。在這 11 個部位依次觸診，尋找瘀血性抵抗感。

盡量仔細觀察有無堅硬的抵抗感，有無浮腫、皮膚的滑澀情況，在那個範圍出現，有無壓痛，壓痛的性質是深壓才痛，還是輕按即痛，壓痛的主要範圍在那裡等等⁴¹。寺澤研究發現自覺症狀對診斷幫助不大，而體徵對診斷較具有重要意義，而在性別之間也略有差別，因此提出此診斷標準⁴²。其優點為方法簡單、易於掌握應用。國內也有學者如陳明豐教授應用寺澤的診斷標準進行瘀血症患者之血清 superoxide dismutase

（SOD）活性及過氧化脂質之研究，發現非癌症人皆為非瘀血狀態，而肝硬化及冠心病患者皆為瘀血病態或重症瘀血病態⁴³。

第四節氣虛證、血瘀證與癌症治療

癌症是威脅現代人健康的重要疾病，也是十大死因之首，癌症的預防與治療，包括安寧照護與患者生活品質的提昇，都是醫學上的重要課題，而中醫藥對癌症的介入處理，在防止及減少化放療的副作用，以及提升患者的生活品質上，都有積極而正向的意義。臨床上的癌症病患由於疾病及接受治療的關係，患者白血球容易降低，或納差、神情倦怠、

無力感等症狀，與中醫氣虛證不謀而合 ⁴⁴^，⁴⁵，大陸學者王笑民的研究也

發現末期肺癌患者氣虛血瘀證的出現率在 108 例患者中，有 65 例患者呈現氣虛血瘀證，占 60.2％，而且氣虛血瘀證患者纖維蛋白原、TXB2, 6-K-PGF1a 等指標顯著高於非癌症值;患者 T 輔助細胞及 T 輔助細胞與 T 抑制細胞之比值亦低于健康人，提示氣虛血瘀證患者免疫功能低下且存在血液高凝傾向⁴⁶。如此可知癌症患者氣虛證的比率遠比非癌症族群的約 10％氣虛盛行率要高得多 ⁴⁷^，⁴⁸，臨床上中醫對癌症患者的輔助治療也常用益氣養陰、健脾益氣、補益氣血等補氣之品⁴⁹；此外，癌症患者由於病程遷延日久，或是疾病本身的因素，在臨床上常常會造成血液黏滯性過高、唇色黯、舌質紫黯、舌下絡脈曲張等血瘀的表現⁵⁰，有研究發

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