為進行本研究，我們首先針對現代醫學與傳統醫學相關研究文 獻進行回顧：
壹、現代醫學對於過敏性鼻炎的臨床評估
一、西方醫學對過敏性鼻炎機轉的認識
目前對過敏性鼻炎的產生原因，被認為是一種由外來物質所誘 發，以免疫球蛋白E(IgE：Immunoglobulin E)為媒介，經過一連串的 步驟，產生許多發炎因子所誘發的免疫反應，最後造成鼻黏膜的發 炎浸潤與腫脹，屬於第二型輔助T 細胞反應(Th2 response：type II helper T cell response)[18]。整個過程以時間點來區分，可分為致敏 化(sensitization)、早期反應(early response)、晚期反應(late response) 三時期。
Sensitization 指的是當病人在第一次接觸過敏原時，沉積在鼻黏 膜的抗原會被抗原呈現細胞(APC：Antigen presenting cell)所吞噬，
然後送到Helper T cell 被第二型主要組織相容複合體(MHC class II：Major Histocompatibility Complex class II)所辨識，接著 Helper T cell 釋放出一些細胞激素，進而促進分泌少部分的 IgE 抗體，分泌出 來的IgE 就附著在鼻黏膜上的巨大細胞(mast cell)，這整個過程稱為
sensitization。
當第二次再接觸到相同過敏原時，過敏原會與原本附著在 mast cell 上的 IgE 產生 cross link，導致許多發炎物質的釋放，如組織胺 (histamine)、前列腺素(prostaglandin)、白三烯素(leukotriene)，進而 刺激神經、腺體、血管，造成打噴嚏、流鼻水、鼻塞等臨床表現，
這個過程就是early response。這些症狀的主觀感受，跟客觀生理指 標的變化，有一定的相關性[19]。整個 early response 過程大約在數 分鐘內完成，然而ㄧ般過敏性鼻炎的臨床症狀常持續數小時，因此 early response 並不完全是過敏性鼻炎的完整表現。
當接觸到過敏原 4-8 小時後，病人會再一次表現出臨床的症狀，
即為過敏反應的late response，這時比較明顯的主症是鼻塞，此時鼻 腔內會充滿許多發炎細胞與發炎物質，如T cell 分泌的 cytokine、
mast cell 分泌的 histamine、嗜伊紅性白血球(eosinophil)分泌的 leukotrine、嗜伊紅性白血球陽離子蛋白(ECP：eosinophilic cationic protein)[20]。
二、過敏性鼻炎的診斷與分類
過敏性鼻炎的診斷，主要是根據病史、理學檢查和實驗室檢查。
病史的判斷，主要是在排除上呼吸道感染下，病人出現過敏性鼻炎 典型的症狀，如鼻塞、打噴嚏、流鼻水、鼻癢等表現[20]；理學檢查
則可發現病人呈現鼻甲胖大或鼻甲蒼白、咽喉腫脹、過敏性眼暈 (allergic shiners)、清澈鼻腔分泌物[20,21]；當診斷不甚確定時，可以 使用實驗室檢查以對過敏性鼻炎再確認，如使用皮膚試驗(skin prick test)來證實哪些過敏原是引起過敏症狀的主因，或用過敏原特異性 免疫球蛋白E (allergen-specific IgE antibody)來測量病人血清裡對特 定過敏原所產生的抗體總量，兩種方法對確認病人過敏原的敏感 性、特異性大致上相等[22]。
過敏性鼻炎傳統的分類，是以過敏發作的時間點，區分為季節 性過敏性鼻炎(SAR: seasonal allergic rhinitis)和經年性過敏性鼻炎 (PAR: perennial allergic rhinitis) [14]。SAR 病人的症狀隨著季節變化 呈現一定的週期性，而PAR 的病人則全年都表現出過敏的症狀 [20]。但在 2001 年 Allergic Rhinitis And It's Impact On Asthma (ARIA) workshop 訂定的 guideline，則將此分類改為 persistent 和 intermittent disease groups[23]，並觀察到可將鼻炎病人細分為 Sneezers and runners 和 Blockers 兩群，提出過敏性鼻炎患者屬於 Sneezers and runners 的比例較高[24]，詳細分類標準見表 2.1。根據這個新分類，
有後來的學者指出，在Sneezers and runners 病人裡，有較高比例的 SAR 與 severe to moderate intermittent disease，在 blockers 病人裡，
有較高比例的PAR 與 mild persistent disease[25]。
表2.1 過敏性鼻炎患者症狀分類 Classification
Clinical presentation Sneezers and Runners Blockers
Sneezing Especially paroxysmal in
bouts Little or none
Rhinorrhea
Always present: watery, anterior and sometimes posterior
Variable, can be thick mucus, and generally more posterior
Nasal itching Yes, often No
Nasal blockage Variable Often severe
Diurnal rhythm
Worse on awakening, improves during the day and usually worsen again in the evening
Constant day and night, may be worse at night and is often severe
Conjunctivitis Often present None
三、過敏性鼻炎臨床常用的發炎指標
從 early response 到 late response，發炎因子參與了整個過敏性鼻 炎的反應，並扮演重要的角色，但是發炎因子可否代表整個過敏性 鼻炎的病因?與疾病嚴重度相關性如何?是否可拿來當做評估疾病活 動程度的指標?這些問題，都值得進ㄧ歩探討研究。一些研究指出，
過敏性鼻炎患者，血中ECP 數值比正常人高[26-28]，而 eosinophil 也有類似結果[28]。但對過敏性鼻炎患者來說，發炎指標的高低是否 代表疾病嚴重度，則有不同的意見。有研究指出IgE 和鼻炎嚴重度
缺乏明顯相關[29]；在幼兒鼻炎裡，ECP 和過敏、非過敏性鼻炎兩 群病人的症狀都有相關性；而eosinophil 則和過敏性鼻炎患者的症狀 嚴重度無關[30]；亦有結合迴歸模型的方法，針對季節性過敏性鼻炎 患者，同時考量IgE、ECP、eosinophil 與其他發炎指標，發現這些 變數可以解釋44%疾病症狀分數的變異與 25%藥物使用上的變化，
但單獨考量ECP 和症狀分數則無顯著相關[31]。雖然發炎因子貫串 整個免疫反應的過程，然其與疾病症狀的相關性，仍有不ㄧ樣的研 究結果，也許代表尚有未知的機轉需要考慮。
四、過敏性鼻炎常用的物理性評估
鼻塞對過敏性鼻炎是個重要的症狀，因為鼻塞會降低睡眠品質 [32]，對生活品質的影響也最嚴重[33]，因此客觀評估鼻腔狀況的工 具，成為一個重要的問題。聲反射鼻量計(Acoustic rhinometry)是臨 床上廣泛使用在評估鼻腔體積狀態的工具，它可藉由聲波的反射，
間接測量出最小鼻腔截面積 (MCA：minimum cross-sectional areas) 大小，因此可做為評估鼻黏膜充血腫脹程度的工具[34]。然而鼻腔截 面積的大小，是否反應病人鼻塞的程度，則是需要探討的問題。有 學者指出，MCA 大小與病人鼻塞嚴重程度無顯著相關[35-37]；更有 學者提出，當用雙側鼻腔呼吸時，MCA 與鼻塞程度無顯著相關，但 當只用ㄧ側鼻子呼吸時，MCA 和鼻塞嚴重度即有顯著的負相關
[37]；持相反意見的研究，則提出 MCA 可作為預測鼻塞的因子[38]。
亦有學者提出，當有過敏原刺激呼吸道使其發生變化時，MCA 的減 少量與鼻塞嚴重增加程度有明顯的相關，且跟鼻腔內發炎指標無顯 著相關[39]。由於研究結果仍未達明顯一致性，因此 MCA 與鼻塞相 關性的研究，仍須進一步的探究。
五、過敏性鼻炎症狀嚴重度的臨床評估
過敏性鼻炎的臨床症狀有許多，包括鼻塞、打噴嚏、流清涕、
上顎搔癢，眼睛癢、流淚、咳嗽、鼻癢、耳咽管阻塞、鼻竇有壓力 感、鼻涕倒流等[21,22]。但並不是每個症狀都會被拿來評估疾病嚴 重程度，比較常用來評估疾病嚴重度症狀分兩群：鼻腔症狀包括鼻 塞、打噴嚏、流鼻水、鼻癢；眼睛症狀則用眼癢來評估。但不同研 究選取的症狀則有所不同，有些臨床試驗用打噴嚏、流鼻水、鼻癢、
鼻癢四者嚴重度分數總和作為症狀總分(TSS：total symptom
score)[40-42]，用來評估臨床試驗的療效；有些實驗用打噴嚏、流 鼻水、鼻癢、眼癢當症狀總分[43]；也有臨床實驗用鼻塞、打噴嚏、
流鼻水、鼻癢、眼癢五項症狀當症狀總分[1,44]。在觀察性研究裡面，
有研究使用鼻塞、打噴嚏、流鼻水、鼻癢、眼癢作為疾病嚴重度，
評估疾病嚴重度與與發炎指標關係的相關性[31]，選擇作為評估標準 的症狀雖然有所不同，但仍大同小異。若症狀總分裡不包含鼻塞的
理由，是認為鼻塞不是因組織胺釋放所主導，因此某些抗組織胺的 臨床試驗把鼻塞獨立出來討論；不選擇眼睛癢當症狀總分一部分的 理由，則是因研究重點聚焦於在鼻腔內症狀；而想全面性評估時，
則鼻腔症狀與眼睛症狀都會合併評估。
六、小結
目前西方醫學對過敏性鼻炎的認識，從基礎研究到臨床評估，
有其一慣性，然而探討影響病人臨床症狀嚴重程度的文獻，則較缺 乏一致性。雖然有文獻指出，在early response，症狀的主觀感受，
跟客觀生理指標的變化有一定的相關性，然而病人的感受，是整個 過敏反應的總和，不單只有early response，當考量到整體反應的總 表現時，這些生理指標是否仍跟症狀嚴重程度有其相關性？是一個 值得探討的問題。
貳、過敏性鼻炎的中醫辨證分類
一、過敏性鼻炎的辨證分型
過敏性鼻炎，中醫主要歸責於肺脾腎三臟[45]，辨證分型包括肺 氣虛、肺虛寒、營衛不合、風寒襲肺、脾氣虛、腎氣虛、肺脾兩虛、
肺腎兩虛[46]。臨床試驗處方的選擇，肺虛為主用玉屏風散加減
[47]；脾氣虛用補中益氣湯或參苓白朮散加減[48,49]；腎虛為主用六 味地黃丸或金匱腎氣丸加減[50]；營衛不合用桂枝湯[51]；有寒飲者 選小青龍湯[52]；馬光亞教授指出過敏性鼻炎是屬陰虛肝肺熱證 [53]，治療用養陰平肝法。這樣的研究模式，是比較貼近傳統中醫辨 證論治的模式，能保留中醫根據個體不同，調整用藥方式以達最佳 療效的優點。然而以證據力大小的角度來說，目前的診斷分類、選 方分治，證型分析判斷標準，仍大多來自於主觀的認知與臨床經驗，
對於驗證這些分類是否為最適分類，仍缺乏其他科學證據的支持。
若要從目前分型論治的臨床試驗結果來評估辨證論治的療效，又與 實證醫學的隨機雙盲精神相衝突，因此，若能以科學化方式來驗證 辨證的重要性，對中醫理論基礎的可信度，將可提供有力的證據。
二、辨證分型的研究進展
因為辨證分型論治方式的適當性尚未有明確的定論，所以有些 學者嘗試不從治療的角度來分析，改由流行病學配合統計模式來探 討過敏性鼻炎在中醫的角色。貫劍等根據何裕民的體質聚類研究結 果[54]，把過敏性鼻炎患者體質與正常人體質分布做比較，發現過敏 性鼻炎患者在瘀滯質、協調質、緊張質、氣虛質、陽虛質、津虧質、
精虧質所佔比率都比正常人群高，只有在內熱質低於常人[55]。貫 劍、宋紅普又調查了1682 個過敏性鼻炎患者的體質，並根據年齡作
分群，試著模擬過敏性鼻炎患者體質隨年紀變化的分布情況，發現 過敏性鼻炎患者瘀滯質、氣虛質、精虧質隨著年紀增加有逐步上升 趨勢，內熱質、陽虛質呈現先降後升的過程，緊張質跟津虧質隨時 間變化的波動不明顯，協調質則是先升後降的趨勢[56]。姚憶等針對 13-14 歲青少年過敏性鼻炎患者做體質調查，發現年輕的過敏病人以 氣虛、氣陰兩虛、痰濕體質較常見[57]。這些研究，顯示過敏性鼻炎
分群，試著模擬過敏性鼻炎患者體質隨年紀變化的分布情況，發現 過敏性鼻炎患者瘀滯質、氣虛質、精虧質隨著年紀增加有逐步上升 趨勢，內熱質、陽虛質呈現先降後升的過程，緊張質跟津虧質隨時 間變化的波動不明顯，協調質則是先升後降的趨勢[56]。姚憶等針對 13-14 歲青少年過敏性鼻炎患者做體質調查，發現年輕的過敏病人以 氣虛、氣陰兩虛、痰濕體質較常見[57]。這些研究，顯示過敏性鼻炎