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條障礙類別者協助申請表

全國高級中等學校學生技藝競賽得免技術士技能檢定術科測試職類對照表

身心障礙者或符合特殊教育法第 3 條障礙類別者協助申請表

填表說明:

1. 持有有效期限內或逾有效期限但經直轄市、縣(市)主管機關註記之身心障礙手冊或身心障礙證明 者,一律准予學科延長測試時間 20 分鐘,術科延長測試時間百分之 20,逾 108 年 7 月 10 日前仍 未申請換發者,原身心障礙手冊自 108 年 7 月 11 日起失效。(展延註記之有效期須至檢定報名日 期以後)

報名時未提出申請或申請表未黏貼身心障礙手冊、身心障礙證明或教育主管機關核發之身心障礙 證明或身心障礙鑑定結果函文影本者,視同無需求。

2. 雖為身心障礙者或持有教育主管機關核發之身心障礙證明或身心障礙鑑定結果函文者,但於學、術 科測試時皆無需提供特殊協助,則不需提出申請及填寫本表。

3. 協助項目分別由各學科、術科承辦單位核定。

*准考證號碼: (報檢人請勿自行填寫) 報檢考區:

報 檢 人 基 本 資 料

姓名: 身分證統一編號:

聯絡方式:(日) (行動電話)

職類名稱/代號: 級別 □甲級□乙級□丙級□單一級

學歷/修業狀況

□在學_____年級

□畢業_____年_____月

□肄業_____年級

學制 □高中職 □五專 □二專

□大學 □二技 □研究所 身障類別

及狀況

□上肢 □下肢(□坐輪椅 □助行器 □無法自行上下樓)

□聽障 □視障 □智障 □學障 □其他_____________

請 依 照 實 際 需 求 勾 選

學科需協助項目(請勾選) 術科需協助項目(請勾選) 1.□學科不需要協助

2.■申請延長測試時間 20 分鐘 3.□申請使用放大試題

4.□申請直接於試題作答 5.□申請提供書面應檢須知

6.□安排 1 樓試場(或適宜之試場) 7.□其他需求請說明:____________

1.□術科不需要協助 2.■申請延長測試時間 20%

3.□申請提供書面應檢須知

4.□其他需求請說明:___________

※測試時,請提醒監評人員已申請延長測試時 間,以免影響權益。

核 定

□學科全部核准 □學科不核准項次: □術科全部核准 □術科不核准項次:

黏貼身心障礙手冊、身心障礙證明或教育主管機關核發 之身心障礙證明或身心障礙鑑定結果函文影本

(正面影本)

【不分障別一律延長測試時間】

【未在右列障礙別者另視實際狀況給予協助】

黏貼身心障礙手冊、身心障礙證明或教育主管機關核 發之身心障礙證明或身心障礙鑑定結果函文影本

(反面影本)

持有身心障礙手冊、身心障礙證明提供協助項目對照表 障礙類別

協助項目

上肢 下 肢 聽

障 視 障 智

障 其 它 延長測試時間

ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ

使用放大試題

ˇ

提供應檢須知

ˇ

直接於試題作答

ˇ ˇ

安排 1 樓或學科試場

ˇ

1.本申請表未黏貼身心障礙手冊、身心障礙證明 或教育主管機關核發之身心障礙證明或身心障 礙鑑定結果函文影本,視同一般報檢人不予提 供特殊協助。

2.特定對象補助諮詢服務專線 04-22500707

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說 明

2. 申請協助時報檢人必須符合該申請職類之應檢資格。

3. 申請協助時須檢附可證明現為或曾為外籍配偶或大陸地區配偶之戶籍謄本或相關證 明文件。

4. 申請協助項目只限提供國語口唸試題服務,其試題數及試題內容與筆試試題相同。

5. 所提供之口唸試題,僅為輔助部分字元之辨識,如學科測試未通過,將不得以口唸 試題影響測試為由,要求加分或另給予重新測試機會。

申請人姓名

統一證號或身分

證 統 一 編 號

聯 絡 電 話 (日) (夜) (行動電話)

報 檢 職 類

□06700 女子美髮 □07721 烘焙食品-麵包

□07601 中餐烹調-素食 □10000 美容

□07602 中餐烹調-葷食 □15400 保母人員

□07705 烘焙食品-西點蛋糕 □17800 照顧服務員

學 科 應 檢

地 點

□北部地區-板橋區 □南部地區-鳳山區

□中部地區-臺中區 □東部地區-花蓮區

(※測試地點以准考證所標示為準且術科測試地點以學科測試地點(非報檢人住址)為 分配依據。)

國民身分證、居留證影印本粘貼處 (正面,請實貼)

國民身分證、居留證影印本粘貼處

(反面,請實貼)

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附件 13

外籍移工單一級學科試題協助申請表

說 明

1. 申請協助對象限符合報檢資格之外籍移工。

2. 申請協助時報檢人必須符合該申請職類之應檢資格。

3. 申請協助項目:

(1) 提供國語口唸試題服務者:其試題數及試題內容與筆試試題相同;所提供之口唸試 題,僅為輔助部分字元之辨識,如學科測試未通過,將不得以口唸試題影響測試為 由,要求加分或另給予重新測試機會。

(2) 申請紙本學科試題加列母語輔助服務者:提供印尼語、越南語、泰國語及菲律賓(以 英文)等四種語言擇一應檢,學、術科試務及監場(評)人員說明與學科試題公告 皆以中文為主;所提供之加列母語學科試題,如與中文試題有任何牴觸或不相符之 處,仍以中文版本試題為準,加列母語試題僅為輔助服務性質,不得據以作為試題 疑義等相關訴求。

申請人姓名

統一證號或身分

證 統 一 編 號

聯 絡 電 話 (日) (夜) (行動電話)

學 科 協 助

項 目

(僅得擇一申請)

國語口唸學科試題服務與紙本學科試題加列母語輔助服務僅得擇一申請(「06102 固定 式起重機操作—伸臂式」、「17800 照顧服務員」僅得申請國語口唸學科試題服務)。

□國語口唸試題

□紙本加列母語試題(僅得申請一種語言) □印尼語 □越南語

□泰國語 □英語

□06102 固定式起重機操作—伸臂式

□06104 固定式起重機操作—架空式(機上 操作)

□06105 固定式起重機操作—架空式(地面 操作)

□15100 堆高機操作

□17800 照顧服務員

□06104 固定式起重機操作—架空式(機上 操作)

□06105 固定式起重機操作—架空式(地面 操作)

□15100 堆高機操作

學 科 應 檢

地 點

□北部地區-板橋區 □南部地區-鳳山區

□中部地區-臺中區 □東部地區-花蓮區

(※測試地點以准考證所標示為準且術科測試地點以學科測試地點(非報檢人住址)為 分配依據。)

外僑居留證影印本粘貼處 (正面,請實貼)

外僑居留證影印本粘貼處

(反面,請實貼)

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說 明

1.申請協助項目只限提供口唸試題服務,其試題數及試題內容與作答方式與一般報 檢人相同,報檢人並需符合下列資格:

(1)民國 45 年 8 月 31 日以前出生。

(2)國民小學畢(肄)業,或未受國小教育者。

■檢附學歷證明影本或未就學證明或戶口名簿影本(需記載學歷) (3)從事檢定職類相關工作年資 15 年以上且現在仍在職。

■檢附相關工作經歷證明(含在職)

2.所提供之口唸試題,僅為輔助部分字元之辨識,如學科測試未通過,將不得以口 唸試題影響測試為由,要求加分或另給予重新測試機會。

申 請 人

姓 名

身 分 證 統 一 編 號 聯 絡 電 話 (日) (夜) (行動電話)

報 檢 職 類

□01800 鋼筋

□01900 模板

□04000 配電線路裝修

□070XX 重機械操作

□07601 中餐烹調-素食(限第二梯次)

□07602 中餐烹調-葷食(限第二梯次)

□15100 堆高機操作

□16100 製茶技術

□17500 混凝土

□20300 喪禮服務

語 言 別

□國語

□台語

學科應檢地點

□北部地區-板橋區

□中部地區-臺中區

□南部地區-鳳山區

□東部地區-花蓮區

(※測試地點以准考證所標示為準且術科測試地點以學科測試地點(非報 檢人住址)為分配依據。)

國民身分證影印本粘貼處 (正面,請實貼)

國民身分證影印本粘貼處

(反面,請實貼)

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附件 15

【09601 中式麵食加工-水調(和) 麵類】丙級術科報檢項目勾選表

姓名: 身分證統一編號: 准考證號碼: (報檢人請勿自行填寫)

職類名稱 項 目 分 項 目 報檢人勾選 說 明

09601 中式麵食 加工

水調(和) 麵類

1.冷水麵食

術科報檢選項,請任選 2.燙麵食 二項

3.燒餅類

※請用原子筆勾選,請修改人在修改處簽名,報名時請由虛線截下勾選表交報檢單位。

--- 附件 16

【09602 中式麵食加工-發麵類】丙級術科報檢項目勾選表

姓名: 身分證統一編號: 准考證號碼:(報檢人請勿自行填寫)

職類名稱 項 目 分 項 目 報檢人勾選 說 明

09602 中式麵食

加工 發麵類

1.發酵麵食

術科報檢選項,請任選 2.發粉麵食 二項

3.油炸麵食

※請用原子筆勾選,請修改人在修改處簽名,報名時請由虛線截下勾選表交報檢單位。

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姓名 類別 報檢細項 項 目

勾選欄 測試時間 收費標準 A1

(碳鋼薄板有墊板)

F(平) A1F2 45 分鐘 單件 820 元 二件 1,230 元 三件 1,640 元 四件 2,050 元 H(橫) A1H2 45 分鐘

V(立) A1V2 45 分鐘 O(仰) A1O2 45 分鐘 A2

(碳鋼薄板無墊板)

F(平) A2F3 45 分鐘 單件 800 元 二件 1,190 元 三件 1,580 元 四件 1,970 元 H(橫) A2H3 45 分鐘

V(立) A2V3 45 分鐘 O(仰) A2O3 45 分鐘 B1

(碳鋼厚板有墊板)

F(平) B1F4 90 分鐘 單件 1,090 元 二件 1,770 元 三件 2,450 元 四件 3,130 元 H(橫) B1H4 90 分鐘

V(立) B1V4 90 分鐘 O(仰) B1O4 90 分鐘 身分證統一編號

B2

(碳鋼厚板無墊板)

F(平) B2F4 90 分鐘 單件 1,090 元 二件 1,770 元 三件 2,450 元 四件 3,130 元 H(橫) B2H4 90 分鐘

V(立) B2V4 90 分鐘 O(仰) B2O4 90 分鐘 C1

(碳鋼薄管有襯環)

VF(垂直) C1VF3 120 分鐘 單件 1,270 元 二件 2,130 元 三件 2,990 元 HF(水平) C1HF3 120 分鐘

VH(450) C1VH3 120 分鐘 C2

(碳鋼薄管無襯環)

VF(垂直) C2VF3 120 分鐘 單件 1,150 元 二件 1,890 元 三件 2,630 元 HF(水平) C2HF3 120 分鐘

VH(450) C2VH3 120 分鐘 准考證號碼

D1

(碳鋼厚管有襯環)

VF(垂直) D1VF4 150 分鐘 單件 1,935 元 二件 3,395 元 三件 4,855 元

(報檢人請勿自行填寫)

HF(水平) D1HF4 150 分鐘 VH(450) D1VH4 150 分鐘 D2

(碳鋼厚管無襯環)

VF(垂直) D2VF4 150 分鐘 單件 1,805 元 二件 3,135 元 三件 4,465 元 HF(水平) D2HF4 150 分鐘

VH(450) D2VH4 150 分鐘 A1

(不鏽鋼薄板有墊板)

F(平) A1F5 60 分鐘 單件 960 元 二件 1,510 元 三件 2,060 元 四件 2,610 元 H(橫) A1H5 60 分鐘

V(立) A1V5 60 分鐘 O(仰) A1O5 60 分鐘 勾選項目合計

B1

(不鏽鋼厚板有墊板)

F(平) B1F5 120 分鐘 單件 1,870 元 二件 3,330 元 三件 4,790 元 四件 6,250 元 元

H(橫) B1H5 120 分鐘 V(立) B1V5 120 分鐘 O(仰) B1O5 120 分鐘 C1

(不鏽鋼薄管有襯環)

VF(垂直) C1VF5 120 分鐘 單件 1,850 元 二件 3,290 元 三件 4,730 元 HF(水平) C1HF5 120 分鐘

VH(450) C1VH5 120 分鐘 D1

(不鏽鋼厚管有襯環)

VF(垂直) D1VF5 180 分鐘 單件 3,060 元 二件 5,510 元 三件 7,960 元 HF(水平) D1HF5 180 分鐘

VH(450) D1VH5 180 分鐘

測試時間合計 小時 分鐘

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附件 18