物理治療介入時機對於醫療品質的影響

由於醫療服務不同於一般企業，醫療品質的好壞往往攸關人的生死，故醫療產業 對於品質的定義也有所不同。因此，國內、外學者對於醫療品質的定義都有不同的詮 釋；如國內學者韓揆(1994)曾提出醫療品質包含了臨床工作品質(醫事人員之作業與行 為 是 否 合 乎 規 範 ) 與 臨 床 周 邊 工 作 品 質 ( 醫 院 軟 硬 體 設 施 與 執 行 狀 況 ) 。 而 Donabedian(1966) 認 為 ， 醫 療 品 質 的 評 估 方 式 可 由 結 構 (structure) 、 過 程 (process)、結果(outcome)三個構面來評估；結構面指的是醫療照護服務的環境條 件，過程面是指病患接受醫療照護服務的過程，而結果面是病患接受醫療照護服務 後，健康狀態的變化。而目前台灣對於接受全人工膝關節置換術醫療品質的要求，整 體方面是以：(1) 人工膝關節置換手術傷口感染率(表層感染) 需小於 10 ‰；(2) 人工 膝關節置換手術置換物感染率(深部感染)需小於 10 ‰；(3) 實施人工膝關節置換術出 院 30 日內因相關問題再住院率。個人方面可以論病例計酬對於病患住院出院狀態的規 定：(1) 手術傷口穩定-傷口無紅腫、無感染，關節腔無紅腫。(2)膝關節復健滿意-屈 曲達九十度。(3)下床活動復健滿意。等三方面來評估醫療品質。

Michael(1998)將接受全膝與全髖關節置換的病人隨機分為第 3 日與第 7 日進行物理 治療介入兩組，並探討出院時兩組的功能狀態差異。結果發現在行走距離與轉位能力 方面第 3 日介入組得到較顯著的進步(p<.01)，但在出院時之功能獨立分數量表 (Functional independent score, FIM score)之步行次項目顯示出在行走方面兩組仍 需要某些程度的協助。(第三日介入組之平均 FIM score 為 5.08 分；第七日介入組為 4.15 分)。

Frank(2000)針對 54 位接受全人工膝關節置換病人接受物理治療後之膝關節彎曲 角度進行分析，發現平均住院天數雖僅為 3.13 日，但出院時大部份的病人的主動膝關 節彎曲角度未超過 90 度(96.3%)。

Bente(2010)為探討術後疼痛與功能活動程度間的關係，針對 100 位接受全人工膝 關節置換病人進行分析，在術後第 1 日時，若術後疼痛指數大於 5 分的病人，有 90%的 病人可獨立行走，78%可行走大於 70 公尺；在術後第 2 日時，若術後術後疼痛指數低

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於 4 分，則病人 100%皆可達到獨立行走；在出院當天若術後術後疼痛指數低於 3 分，

則所有病人皆可自行使用拐杖行走，平均膝關節主動彎曲角度為 10~ 80 度。

Nuria(2011)針對 153 名初次進行全人工膝關節置換術病人進行隨機控制試驗，比 較術後 24 小時(實驗組)與 48-72 小時(控制組)接受物理治療的效益；結果發現在 24 小時內介入的患者，有較低的疼痛程度(疼痛指數平均降低 2.36±2.47, p<.05)、較高 的膝關節主動彎曲角度(16.29±11.39 度)、下肢肌力與行走功能方面皆明顯優於 48-72 小時才介入之控制組。

Leonie(2002)針對墨爾本的三間急性醫院的 TKR 病患進行為期五個月的研究，探 討較短的住院天數與出院時狀態之間的關聯性。被研究的醫院均由物理治療師採用相 同治療架構與程序為病患進行訓練，且在術後第 1 天即開始介入。結果發現三間急性 醫院中有 56%的病患在功能獨立性上達到可以出院返家的標準，然而只有 36%的病人真 的出院回到家中，其他的病人則是轉至急性復健機構或護理之家。

Antonia(2012)等學者為了探討研究術後物理治療對於人工關節術後功能恢復與住 院天數的影響，針對 136 位進行人工關節置換(78 位 TKR, 58 位 THR)的患者進行研 究，結果發現在手術當天就進行物理治療的患者，相較手術隔天進行物理治療有較低 的平均住院天數(2.8±0.8 vs 3.7±1.8 日)，且兩組在手術後是否頭暈、疼痛及出院狀 況並無顯著差異。

綜合以上可以了解到，全人工膝關節置換術病人術後接受物理治療介入的時間早 晚與病患是否能更快速地達到預期的出院目標有關聯；然而住院天數的縮短有時可能 不代表病患就已達到適合回到家中生活的狀態，反而可能是將照護的成本轉由家人負 擔，當病患還處在行動並未完全合適在家生活的狀態下就令其出院，可能也會增加病 人在家中跌倒的機率與危險性；在國外雖然住院天數較台灣為低，但由於病人從急性 醫院出院後可選擇轉至急性復健醫院或護理之家，整體而言病人必須達到一定功能才 會讓其出院返家(急性後期照護)；但在台灣，因並無急性復健醫院等急性後期照護資 源作適當銜接，病人出院時往往直接轉至護理之家(並不一定有提供復健醫療資源)或 直接回家；因此，以目前台灣對全膝人工關節術後住院而言，在降低住院天數的同 時，是否應思考病人的復健目標是否有達成為一樣重要的事。

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第四節 物理治療介入時機對醫療利用的影響

邱艷芬(1998)曾探討全人工膝關節置換術病人臨床照護的緊要路徑，經比較全人 工膝關節置換術病人術後越早至復健科進行行走訓練 (6.5 日下降至 5.0 日)，其整體 住院天數有明顯下降的趨勢(20.2 日下降至 14.4 日)。

在國外的文獻中，一直不乏針對全人工膝關節置換術臨床路徑相關的研究；其中 Oliver (2011) 從 比 利 時 與 荷 蘭 的 臨 床 路 徑 網 站 (Belgian Dutch clinical pathway network)中蒐集了 19 篇關於全膝關節置換照護臨床路徑並統計其中的關鍵介入項目 (key intervention) 與 介 入 時 間 。 結 果 發 現 19 篇 中 有 18 篇 (94.7%)在主動活動 (active mobility)都有紀錄物理治療師(physiotherapist)是否進行介入，其介入時 間點平均為術後第二日(一～三日都有)，作者並認為除了介入的項目之外，介入的時 間點(Timimg)也是臨床路徑中重要的變數。

而 Omri(2011)將全人工膝關節置換術的臨床路徑加入了術前對於未來出院計畫說 明、預先調整止痛及止暈藥物與調整手術當日就進行物理治療；結果發現整體的平均 住院天數下降了 0.26 日。

Nuria(2011)針對 153 名初次進行全人工膝關節置換術病人進行隨機控制試驗，比 較術後 24 小時(實驗組)與 48-72 小時(控制組)接受物理治療的效益；結果發現在 24 小時內介入的患者，有明顯較短的住院天數(2.09±1.45 日)、較少的物理治療次數 (4.95±2.34 次)、其他如關節角度、下肢肌力與行走功能方面皆明顯優於 48-72 小時才 介入(控制組)。

Michael(1998)將接受全膝與全髖關節置換的病人隨機分為第 3 日與第 7 日進行物 理治療介入兩組，並比較出院時兩組的住院天數、醫療費用與功能狀態。結果發現在 全膝關節置換組復健醫療費用方面與住院天數方面，第 3 日介入組相較第七日介入組 有顯著較高的物理治療費用及較短的住院天數。

Gregory(2013)學者回溯 900 位進行全髖(461 位)與全膝(439 位)關節置換的病 人，並將其分為標準組(術後第一天開始物理治療)與加速組(手術當天即在恢復室進行

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物理治療)，並分析其住院天數與物理治療花費時間，結果發現加速組有顯著較短的住 院天數(3.9 vs 4.4 days, p<.001)，但兩組間之物理治療花費時間並無顯著差異(p=

0.74)。

綜合以上所述，物理治療介入時間點越早與較低的住院天數有相關性，但在醫療 費用上似乎未呈現同樣的相關性，以台灣而言，由於物理治療為可選項目，且為論次 計酬，故在不同的住院天數下每位病人接受到的物理治療服務可能不盡相同，是否因 此而影響病患的出院功能是值得探討的。

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第三章 研究方法

第一節 研究設計與架構

本研究為回溯性研究，採病歷回顧法(chart review)之研究設計；經過機構的核 准同意後，以機構內現有的病歷與電子資料庫等次級資料進行蒐集整理，並登錄每位 病人於住院期間的醫療相關記錄。

圖 3-1 研究架構 人口學因素

年齡 性別 BMI 合併症 置換經驗

手術因素 單/雙側 手術方式 麻醉方式

復健因素 初次復健時間

治療次數

膝關節置換術後 (亞)急性期物理治

療介入

醫療品質 膝彎曲角度超過 90 度 可自行使用助行器行走

疼痛改善情形

醫療利用

住院天數

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第二節 研究問題與假設

假說一：接受 TKR 病人之人口學、手術與復健因素對於醫療品質有顯著影響 假說 1-1：接受 TKR 之病人之人口學因素對醫療品質有顯著影響

假說 1-2：接受 TKR 之病人之手術因素對醫療品質有顯著影響 假說 1-3：接受 TKR 之病人之復健因素對醫療品質有顯著影響

假說二：接受 TKR 病人之人口學、手術與復健因素對於醫療利用有顯著影響 假說 2-1：接受 TKR 之病人之人口學因素對醫療利用有顯著影響

假說 2-2：接受 TKR 之病人之手術因素對醫療利用有顯著影響 假說 2-3：接受 TKR 之病人之復健因素對醫療利用有顯著影響

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"revision TKR"

類別 operation day, 以下簡稱 POD)。

連續

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治療次數 病人該次住院期間物理治療總次數 連續 依

變 項

醫 療 品 質

膝彎曲角度超 過 90 度

膝關節彎曲活動度是否大於 90 度 類別

可自行使用助 行器行走

病人出院時是否可在監督下自行使用助行器行 走

類別

疼痛改善情形 採 用 疼 痛 數 字 等 級 量 表 (Numerical rating scale, NRS)(Paice, 1997)，如圖 3-2。結案 NRS 分數減去初評 NRS 分數得到之數值(採用 10 分量尺；“0 分＂代表都不痛、＂10 分代 表非常的痛＂)

連續

醫 療 利 用

住院天數 自開始住院至出院之天數，即出院日期減住院 日期

連續

圖 3-2 疼痛數字等級量表。

資料來源： Paice J.A., Cohen F.L. (2012). Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nursing, 20(2), 88-93.

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第四節 資料來源與研究對象

本研究資料來自於南部某大型區域教學醫院。本研究收錄 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期間曾經照會復健科之接受全膝人工關節置換手術病人共 586 人。

排除的個案有 63 人，總共列入統計者共有 523 人。收案條件為住院期間曾接受復健照 會且至少進行一次物理治療之病人。排除條件包括：(1)病歷資料不完整者。(2)住院 期間有其他嚴重併發症而中斷復健治療(如中風、深部感染等)。

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第五節 研究流程

一、進行方式：

(一)病歷資料萃取：本研究先以研究變項之操作型定義建立病歷萃取單(如附錄 1) 進行資料萃取；接著以個案醫院之住院管理系統資料庫中搜尋研究期間曾接受復 健照會之住院病患為基礎資料庫；之後再以醫學影像存檔與通信系統（Picture archiving and communication system，PACS）中以病歷號與住院序號為條件收 集手術因素變項；最後再以逐本病歷審視並記錄其他研究變項。

(二)驗證資料萃取正確性：病歷資料初步萃取完畢後，研究者(即資料萃取者)請 另外一名物理治療師同仁隨機抽取 10%病人資料(呂淑華，2010)並以相同資料萃取 方式檢驗正確率。經檢驗後本研究資料正確率為 96.67%，且另將其餘登錄錯誤之 資料進行修正，使資料庫之資料為正確登錄之內容。

(三)個人資料去連結：為確保病人隱私權不受侵犯，在進行資料分析前，研究者

(三)個人資料去連結：為確保病人隱私權不受侵犯，在進行資料分析前，研究者