第三章 研究設計
第四節 資料來源與研究對象
本研究資料來自於南部某大型區域教學醫院。本研究收錄 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期間曾經照會復健科之接受全膝人工關節置換手術病人共 586 人。
排除的個案有 63 人，總共列入統計者共有 523 人。收案條件為住院期間曾接受復健照 會且至少進行一次物理治療之病人。排除條件包括：(1)病歷資料不完整者。(2)住院 期間有其他嚴重併發症而中斷復健治療(如中風、深部感染等)。
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第五節 研究流程
一、進行方式：
(一)病歷資料萃取：本研究先以研究變項之操作型定義建立病歷萃取單(如附錄 1) 進行資料萃取；接著以個案醫院之住院管理系統資料庫中搜尋研究期間曾接受復 健照會之住院病患為基礎資料庫；之後再以醫學影像存檔與通信系統（Picture archiving and communication system，PACS）中以病歷號與住院序號為條件收 集手術因素變項；最後再以逐本病歷審視並記錄其他研究變項。
(二)驗證資料萃取正確性：病歷資料初步萃取完畢後，研究者(即資料萃取者)請 另外一名物理治療師同仁隨機抽取 10%病人資料(呂淑華，2010)並以相同資料萃取 方式檢驗正確率。經檢驗後本研究資料正確率為 96.67%，且另將其餘登錄錯誤之 資料進行修正，使資料庫之資料為正確登錄之內容。
(三)個人資料去連結：為確保病人隱私權不受侵犯，在進行資料分析前，研究者 將病人之病歷號碼與住院序號進行消除，使之形成不可回復與無法辨別特定病人 之資料。
二、研究步驟：
本研究先探索並產生欲進行此研究的動機，而後蒐集文獻進行探討。透過文 獻回顧，決定適合本研究的研究方法與架構，接著著手進行次級資料的蒐集。資 料包含電子資料庫與病歷資料，蒐集完成後將資料進行分析，透過分析的結果，
做出本研究的結論與建議。其流程如圖 3-3：
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圖 3-3 研究步驟圖
三、研究倫理：
本研究經「義大醫療財團法人義大醫院人體試驗委員會」審核通過(編號：EMRP-104-034，如附錄二)，本研究為回溯性研究，並未與病人接觸，且蒐集資料時病人之 相關治療皆已結束。在顧及病人最小傷害原則與保護病人隱私下，在進行資料分析研 究前已將病人資料去連結，取得之資料僅供本研究用，其餘規定皆依照人體試驗委員 會之研究倫理辦法處理。
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第六節 資料處理與統計分析
本研究以 SPSS 18.0 繁體中文版進行統計分析。在敘述性統計方面以數目、百分 比、平均值、標準差敘述所有變項之數值分布。根據變項性質(類別或連續)以 t 檢 定、單因子變異數分析(ANOVA)、卡方檢定及相關檢定等探討自變項(人口學、手術與 復健因素)與依變項(醫療品質、醫療利用)之間是否有顯著相關性與變項間的差異性。
多變量分析則以多變量線性迴歸進行分析，檢視各自變項對於住院天數、疼痛改善情 形之影響，並分析其預測因子。以邏輯斯迴歸進行分析並檢視各自變項對膝彎曲角度 超過 90 度、可自行使用助行器行走兩變項的影響，找出影響醫療品質之預測因子。本 研究以 p<.05 為統計上之顯著意義。
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第四章 研究結果
第一節 研究群體基本資料
本研究對象總共 523 人，男性有 136 人(26.0%)，女性有 387 人(74.0%)；平均年齡 為 69.64±8.18 歲，進一步分析年齡在 64 歲以下者有 152 人(29.1%)，65~75 歲者有 229 人(43.8%)，76 歲以上者有 142 人(27.2%)；身體質量指數(BMI)平均為 28.22±4.27，
以肥胖程度分析 BMI≦25 有 113 人(21.6%)，30＞BMI＞25 有 252 人(48.2%)，BMI≧30 有 158 人(30.2%)；有合併症者有 359 人(68.6%)，無合併症者有 164 人(31.4%)；無置
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在手術因素方面，單側置換者有 508 人(97.1%)，同時進行雙側置換者有 15 人 (2.9%)；在手術方式部分，進行內側脛骨旁切開法(MP)有 148 人(28.3%)，進行股四頭 肌下手術法(SV)有 328 人(62.7%)，進行經股四頭肌手術法(MV)有 25 人(4.8%)，未明 示方式者有 22 人(4.2)；在麻醉方式方面，進行全身麻醉者有 490 人(93.7%)，半身麻 醉者有 33 人(6.3%)(如表 4-2)。
表 4-2 手術因素統計 N=523
變項 人數 百分比
單/雙側置換
單側置換 508 97.1
雙側置換 15 2.9
手術方式
內側脛骨旁切開法(MP) 148 28.3 股四頭肌下手術法(SV) 328 62.7 經股四頭肌手術法(MV) 25 4.8
未明示 22 4.2
麻醉方式
全身麻醉 490 93.7
半身麻醉 33 6.3
在復健因素方面，平均初次復健時間為 48.12±37.17 小時，經進一步分組後，在 24 小時內完成初次復健者有 87 人(16.6%)，24~72 小時內完成初次復健者有 354 人 (42.86%)，超過 72 小時完成者有 82 人(15.7%)；在治療次數方面，平均每人住院期間 接受 3.52±1.20 次之物理治療，進一步以治療次數多寡進行分組，治療 3 次以下者有 260 人(49.7%)，治療四次以上者有 263 人(50.3%)(如表 4-3)。
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表 4-3 復健因素統計 N=523
變項 個數 百分比 Mean ± SD
初次復健時間(小時) 整體平均數 48.12±37.17 24 小時內 87 16.6 21.45± 2.50 24~72 小時 354 67.7 42.86±14.73 超過 72 小時 82 15.7 99.13±66.57
治療次數(次) 整體平均數 3.52±1.20
3 次以下 260 49.7 2.52±0.61 超過四次 263 50.3 4.51±0.75
在醫療品質與醫療利用方面，平均住院天數為 6.72±1.03 日；出院平均疼痛改善 為 1.06±0.92 分；可自行使用助行器行走有 136 人(26.0%)，無法自行使用助行器行走 有 387 人(74.0%)；膝彎曲角度超過 90 度有 382 人(73.0%)，彎曲角度低於 90 度有 141 人(27.0%)(如表 4-4)。
表 4-4 醫療品質與醫療利用統計 N=523
變項 人數 百分比 Mean ± SD
可自行使用助行器行走 是 136 26.0 否 387 74.0
膝彎曲角度超過 90 度 是 382 73.0 否 141 27.0
住院天數 523 6.72±1.03 (日)
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將研究變因之連續性變項，進行 Pearson 相關檢定，結果治療次數與住院天數呈 現中度正相關(r=0.48, p<.001)；初次復健時間與出院疼痛改善成低度負相關(r=-0.16, p<.001)、治療次數與出院疼痛改善成低度正相關(r=0.17, p<.001)(表 4-5)。
表 4-5 年齡、BMI、初次復健時間與治療次數相關檢定 N=523
變項
住院天數 疼痛改善情形
Pearson r p Pearson r p 年齡 -0.05 0.253 0.01 0.801 BMI 0.05 0.309 0.07 0.136 初次復健時間 0.09 0.052 -0.16 0.000＊ 治療次數 0.48 0.000＊ 0.17 0.000＊
註："*"表示有統計上顯著相關。
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註："*"表示 p<.05，有統計上顯著差異。
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二、手術因素與醫療品質之關係
半身麻醉病人可自行使用助行器行走之比例顯著較低(p＜.05)；其他變項與醫療 品質無顯著差異(表 4-10)。
表 4-10 手術因素之醫療品質差異分析 N=523
變項
占總 群體 (%)
可自行使用助 行器行走
膝彎曲角度超
過90 度 疼痛改善情形 不需
協助 (%)
p 是(%) p Mean ±SD p
單/雙側置換 0.271 0.248 0.247 單側置換 97.1 66.9 73.4 1.05 ± 0.92
雙側置換 2.9 53.3 60.0 1.33 ± 0.98
手術方式 0.310 0.692 0.932
MP 28.3 66.9 74.3 1.09 ± 1.04
MV 4.8 56.0 64.0 1.00 ± 0.71
SV 62.7 66.2 73.5 1.05 ± 0.89 未明示 4.2 81.8 68.2 1.14 ± 0.83
麻醉方式 0.001＊ 0.967 0.079 半身麻醉 6.3 39.4 72.7 0.79 ± 0.82
全身麻醉 93.7 68.4 73.1 1.08 ± 0.93
"*"表示 p<.05，有統計上顯著差異。
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三、病人之復健因素與醫療品質之關係
治療次數 1~3 次之病人可自行使用助行器行走之比例顯著較低(p=.003)；膝彎曲 角度超過 90 度之比例顯著較低(p=.011)；疼痛改善情形較差(p=.003)；初次復健時間 1~3 日之住院天數較 4 日以上顯著較短(p=.030)，但出院是否超過 90 度與疼痛改善情 形則無顯著差異(表 4-11)。
表 4-11 復健因素之醫療品質差異分析 N=523
變項
占總 群體 (%)
可自行使用助行 器行走
膝彎曲角度超過
90 度 疼痛改善情形 不需
協助 (%)
p 是
(%) p Mean ±SD p 治療次數 0.003＊ 0.011＊ 0.003＊
1~3 次 49.7 60.4 68.1 0.94 ± 0.87 4 次以上 50.3 72.6 77.9 1.18 ± 0.96
初次復健時間 0.030＊ 0.263 0.078 1~3 日 92.2 67.8 72.4 1.09 ± 0.94
超過4 日 7.8 51.2 80.5 0.68 ± 0.65
"*"表示 p<.05，有統計上顯著差異。
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第四節 人口學、手術與復健因素對於可自行使用助行器行走之 影響分析
將所有變項利用多變量邏輯斯迴歸針對可自行使用助行器行走之預測因子進行分 析，結果在年齡方面，當病人年齡在 76 歲以上時，可自行使用助行器行走之勝算比為 64 歲以下病人之 0.449 倍(p=.004)；在置換經驗方面，當病人有對側置換經驗與同側 再置換時，可自行使用助行器行走之勝算比為無置換經驗病人之 0.550 倍(p=.007)與 0.226 倍(p=.003)；當病人有合併症時，可自行使用助行器行走之勝算比為無合併症病 人之 0.601 倍(p=.035)；當病人為單側置換時，可自行使用助行器行走之勝算比為雙 側置換病人之 3.568 倍(p=.033)；當病人為全身麻醉時，可自行使用助行器行走之勝 算比為半身麻醉病人之 3.577 倍(p=.002)；治療次數每增加 1 次，可自行使用助行器 行走之勝算比增加 1.493 倍(p=.000)。(表 4-12)。
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註：(1)Hosmer and Lemeshow fitness test：0.108 (2) Cox & Snell R2：0.119, Nagelkerke R2：0.166
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第五節 人口學、手術與復健因素對於出院時膝彎曲角度超過 90 度之影響分析
將所有變項利用多變量邏輯斯迴歸針對膝彎曲角度超過 90 度之預測因子進行分 析，結果在置換經驗方面，當病人有對側置換經驗與同側再置換時，膝彎曲角度超過 90 度之勝算比為無置換經驗病人之 0.484 倍(p=.001)與 0.195 倍(p=.001)；當病人有 合併症時，膝彎曲角度超過 90 度之勝算比為無合併症病人之 0.526 倍(p=.013)；治療 註：Hosmer and Lemeshow fitness test：0.179; Cox & Snell R2：0.077, Nagelkerke R2：0.111
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第五章 討論
第一節 敘述性統計討論
本研究目的為探討全膝人工關節置換術病人之醫療利用與醫療品質探討，為了解 群體基本資料與台灣相同族群之差異性，故針對研究變項與台灣健保資料庫相關研究 進行比較如表5-1：
一、性別、年齡：
由文獻查證比較可得知，本研究族群之性別(女性佔 74%)、年齡(69.64±8.18 歲) 之分布與台灣健保資料統計結果相似。
二、合併症：
本研究中，無合併症之比例為 31.4%，與台灣健保資料庫研究有著相當大的差 異，但本研究與 Kevin 等學者(2006)之研究結果相似(TKR 族群中有高血壓族群比例為 68.9%)；會有此差異原因可能是因本研究之合併症紀錄方式是直接由復健科與骨科醫 師之會診單中有紀錄之共病抄錄下來，並非以疾病診斷代碼去計算察爾森合併症指數 (Charlson Comobidity Index,. CCI)；故未來應視研究者之研究目的採取合適之合併症變 項定義。
三、麻醉方式：
本研究之半麻比例(6.3%)較台灣整體健保資料統計比例(61.3%)明顯偏低；但在鍾 寬智(2010)之研究結果顯示：財團法人、區域醫院與高屏地區之半麻比例為全國最低 (60%~10%)；Chang(2010)學者之健保資料庫研究亦顯示在全身麻醉在教學醫院進行之 比例較半身麻醉略為偏高(79.2%:74.4%,p=.002)；綜合以上所論，由於個案醫院位於 高屏地區之醫療財團法人區域教學醫院，半身麻醉比例偏低是否與個案醫院所處之地 理位置與權屬別有關，有待未來進一步之研究。
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四、住院天數：
本研究之平均住院天數顯著低於各研究之平均住院天數。而在國外，由於醫療體 系與台灣不同，當病人術後病情穩定時(住院天數約 3~4 日)即轉至專門之住院復健醫 院(inpatient rehabilitation facility, IRF)繼續進一步之急性期或急性後期復健；而台灣由 於沒有專門之急性住院復健醫院，且健保對於 TKR 病人之出院狀態已有規定，雖健保
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第二節 全膝人工關節置換術之人口學因素對醫療利用與醫療品 質影響之探討
一、年齡、合併症對醫療利用與醫療品質之影響
在年齡、合併症方面，有合併症為住院天數之正預測因子、為疼痛改善情形之負 預測因子、在可自行使用助行器行走有較低的勝算比；76 歲以上病人在可自行使用助 行器行走及膝彎曲角度超過 90 度之勝算比較低。與其他相關研究結果比較，如 Lin 等 學者(2004)之研究，年齡超過 80 歲之住院天數較其他年齡層多 1.6 天(p=.004)，其他年 齡層則無顯著差異；每增加一項合併症，住院天數增加 0.56 日(p< 0.001)。Wei(2010) 研究，年齡、合併症為住院天數之正預測因子。Kevin 等學者(2006)之研究，大於 85 歲之 TKR 病人，有最長的住院天數、最差的功能恢復效率與最高的醫療費用。而合併 症對於出院功能的影響方面，目前並未有相關文獻單獨探討，大部分皆探討合併症與 住院天數與醫療花費間的關係。
本研究與上述文獻有相似結論，較高齡之族群在出院功能之表現較差，且有合併 症之族群中，76 歲以上之族群所佔比例亦顯著較高(有合併症：無合併症= 30.1%：
20.7%, p=.023)；其原因可能是因較高齡者術後臥床與固定不動可能較差導致；而術後 插導尿管亦可能限制高齡者術後下床活動(吳麗娟，2012)而導致功能恢復上比較緩慢；
20.7%, p=.023)；其原因可能是因較高齡者術後臥床與固定不動可能較差導致；而術後 插導尿管亦可能限制高齡者術後下床活動(吳麗娟，2012)而導致功能恢復上比較緩慢；