I-Shou University Institutional Repository:Item 987654321/18769

義守大學醫務管理學系碩士在職專班

Executive Master Program

Department of Healthcare Administration

I-Shou University

碩 士 論 文

物理治療介入對於全膝人工關節置換手術術後

之醫療利用與醫療品質探討

The Study on Medical Utilization and Quality of

Physical Therapy Intervention after Total Knee

Arthroplasty

指導教授：馬震中 博士

研 究 生：王雲充

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謝辭

時間過得很快，轉眼間兩年的研究所生活即將劃上句點；一邊工作，一邊唸書的 確是非常的耗費心力，尤其是學業、家庭與工作如何去取得平衡點，確實是一門學 問。不過很感謝學校的師長們，尤其是我的恩師 馬震中博士的辛勤指導，讓我能從 自己的專業領域出發，從而一窺醫務管理學的精髓所在；感謝您能在工作研究繁忙之 餘，還能不斷督促與指導我們這些碩專生將研究按部就班地完成，學生從您身上真的 學到很多，尤其是自己在臨床也有在帶實習生，更是能體會老師的用心!! 此外，這篇論文能完成，還要感謝我的父母、姊姊、姊夫，謝謝你們這兩年來總 是讓我有個地方可以休息依靠；謝謝我的主任讓我有機會能在職進修，完成自己的規 劃，也常關心我準備的狀況；感謝我的同事們，在我最繁忙的時候幫我處理分擔很多 工作上的瑣事，讓我可以專心完成課業。最重要的是要感謝我的太太，沒有妳這兩年 來的無條件協助、幫忙帶小孩、處理家事，讓我無後顧之憂，我的學業不會那麼順利 的進行。感謝你們!!

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摘 要

研究目的：術後物理治療可以儘早恢復全膝人工關節置換術病人術後之活動功能與避 免併發症的發生，本研究目的為探討病人之人口學、手術方式與復健因素對於全膝人 工關節置換術病人術後之醫療品質與醫療利用之影響。 研究材料與方法：本研究為回溯性研究，採病歷回顧方法收集 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期間曾經照會某區域教學醫院復健科之接受全膝人工關節置換手術 之病人共有 523 位並以卡方檢定、t 檢定、相關分析與 ANOVA 進行分析。多變量分析以 線性複迴歸法與邏輯斯迴歸分析影響醫療利用與醫療品質之影響因子。 研究結果：接受術後復健之病人平均年齡為 69.64±8.18 歲，平均住院天數為 6.72± 1.03 日，術後平均初次復健時間為 48.12±37.17 小時，平均物理治療次數為 3.52± 1.20 次。在住院天數差異方面，64 歲以下、有合併症、同側再置換、雙側置換、治療 次數超過 4 次之住院天數顯著較高(p<.05)。在醫療品質方面，病人置換經驗、有無合 併症、麻醉方式、治療次數與初次復健時間在自行使用助行器行走之比例有顯著差異 (p<.05);置換經驗、治療次數在膝彎曲超過 90 度比例與疼痛改善情形有顯著差異 (p<.05)。在多變量分析方面，影響住院天數之正預測因子為有合併症(p=.002)、同側 再置換(p<.001)、治療次數(p<0.001)、初次復健時間(p<.001)；負預測因子為單側置 換(p<.001)。自行使用助行器行走之預測因子有單側置換、全身麻醉、治療次數、年 齡 76 歲以上、對側置換經驗、同側再置換、有合併症。膝彎曲角度超過 90 度之預測 因子為對側置換經驗、同側再置換、有合併症、治療次數與初次復健時間。疼痛改善 之預測因子為治療次數、有合併症。 研究結論：本研究結果初步顯示病人的人口學、手術與復健因素的確會影響全膝人工 關節置換術病人術後醫療利用和醫療品質。由於台灣健保規定住院復健為每日進行一 次，導致住院天數延長雖可能會伴隨較多的治療次數，但其術後醫療品質卻明顯較 佳；此說明在醫療機構面臨降低住院天數的壓力下，對於全膝人工關節置換術病人推 行急性後期照護仍有其必要性，以便能持續提升病人醫療品質。 關鍵字： 全膝人工關節置換、物理治療、住院天數、醫療品質、醫療利用

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Abstract

Purpose: Early physical therapy can improve functional mobility and prevent contradictions after total knee arthroplasty(TKA). The purpose of this study is to examine the relationship between with demography, surgical factors, timing of physical therapy and length of stay(LOS) and amount of therapy and analysis quality after total knee arthroplasty.

Material and method: This retrospective study use chart review design, collecting data from patients post total knee arthroplasty at a Metropolitan hospital in Southern Taiwan between August 1, 2014 and July 31, 2015. Univariate analysis use Chi-square, t test, analysis of correlation, and ANOVA. Multivariate analysis use liner regression and logistic regression to analyze factors predict length of stay, amount of therapy and quality.

Result: Patients who received thysical therapy mean age were 69.64±8.18 years, mean length of stay were 6.72±1.03 days, mean timing of physical therapy after surgery were 48.12±37.17 hours, mean amount of therapy were 3.52±1.20. Patients who was younger than 64 years old, had cormobidity, reversion TKA, bilateral TKA, amount of therapy over 4 times had higher length of stay. Patients who have been bilateral and reversion TKA, cormobidity, type of anesthesia, amount of therapy and timing of therapy had significant different in quality. Positive predictors of longer LOS were cormobidity, reversion TKA, amount of therapy, and timing of rehabilitation; negative predictors was unilateral TKA. Predicrors of patients who could walk with a walker at discharge were second staged TKA, general anesthesia, amount of therapy, and older than 76 years old. Predicrors of patients who could perform range of motion of knee flexion over 90 degrees at discharge were second stage and reversion TKA, cormobidity, amount and timing of therapy. Predicrors of pain improved at discharge were amount of therapy and cormobidity.

Conclusion: Patients’ demography factors, surgical factors and timing of therapy indeed affected medical utilization and quality of patients who received TKA. In this study, more times of therapy combined with higher LOS because the frequency for physical therapy was

once a day, but led to better functional outcome. Post acute care is important for decreasing LOS and improving quality of inpatient care .

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目錄

第一章 研究背景、動機與目的

第一節 研究背景……… 1

第二節 研究動機與目的……… 2

第二章 文獻回顧

第一節 全人工膝關節置換術與術後照護之相關概述……… 3

第二節 接受全膝人工關節置換術之人口學因素、手術因素與

術後照護對治療成效與醫療利用的影響……… 5

第三節 物理治療介入時機對於醫療品質的影響………13

第四節 物理治療介入時機對於醫療利用的影響………16

第三章 研究設計

第一節 研究設計與架構………19

第二節 研究問題與假設………20

第三節 研究變項………21

第四節 資料來源與研究對象………23

第五節 研究工具………24

第六節 資料處理與統計分析………26

第四章 研究結果

第一節 研究群體基本資料………27

第二節 人口學、手術與復健因素對醫療利用影響分析……31

第三節 病人之人口學、手術與復健因素與 TKR 術後醫療品質

之單變量分析………34

第四節 人口學、手術因素與復健因素對於可自行使用助行器

行走之影響分析………37

第五節 人口學、手術因素與復健因素對於膝彎曲角度超過

v

90 度之影響分析……… 39

第六節 人口學、手術因素與復健因素對於疼痛改善情形影響

分析………40

第五章 討論

第一節 敘述性統計討論………41

第二節 全膝人工關節置換術病人之人口學因素對醫療利用與

醫療品質影響之探討………43

第三節 全膝人工關節置換術病人之手術因素與醫療利用與醫

療品質之探討………45

第四節 全膝人工關節置換術病人之復健因素與醫療利用與醫

療品質之探討………47

第六章 結論與建議

第一節 結論………49

第二節 建議………50

第三節 研究限制………51

第四節 未來研究建議………51

參考文獻

中文部分 ………52

英文部分 ………53

附錄一 研究資料萃取單………57

附錄二 同意臨床試驗證明書………58

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表目錄

表

2-1 全膝關節置換術人口學因素之相關探討文獻整理 ………… 6

表

2-2 階段性置換與再置換之相關探討文獻整理 ……… 7

表

2-3 全膝關節置換病人手術因素之相關探討文獻整理 ………… 9

表

2-4 全膝關節置換病人麻醉方式之相關探討文獻整理 …………10

表

2-5 全膝關節置換病人照護方式之相關探討文獻整理 …………12

表

2-6 物理治療介入時機與醫療品質之相關探討文獻整理 ………15

表

2-7 物理治療介入時機與醫療利用之相關探討文獻整理 ………18

表

3-1 研究變項類型與操作型定義 ………21

表

4-1 人口學因素統計 ………27

表

4-2 手術因素統計 ………28

表

4-3 復健因素統計 ………29

表

4-4 醫療品質與醫療利用統計 ………29

表

4-5 年齡、BMI、初次復健時間與治療次數相關檢定………30

表

4-6 TKR 人口學因素變項之住院天數差異 ………31

表

4-7 手術與復健因素變項之住院天數差異 ………32

表

4-8 住院天數線性複迴歸分析 ………33

表

4-9 人口學因素之醫療品質差異分析 ………34

表

4-10 手術因素之醫療品質差異分析………35

表

4-11 復健因素之醫療品質差異分析………36

表

4-12 可自行使用助行器行走之邏輯斯迴歸分析………38

表

4-13 膝彎曲角度超過 90 度之邏輯斯迴歸分析 ………39

表

4-14 疼痛改善之線性複迴歸分析………40

表 5- 1 與台灣健保資料庫相關研究比較………42

vii

圖目錄

圖

2-1 全膝人工關節置換術之手術圖示……… 3

圖

3-1 研究架構………19

圖

3-2 疼痛數字等級量表………22

圖

3-3 研究步驟圖………25

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第一章 研究背景、動機與目的

第一節 研究背景

自從 1995 年全民健保開辦以來，隨著台灣社會逐漸邁向高齡化，一些伴隨高齡產 生的疾病也隨之越來越常見，其中退化性關節炎就是老年人常見的疾病之一。嚴重的 退化性關節炎會導致嚴重的疼痛、關節活動度受限與行動不便等，此時進行全人工膝 關節置換術(Total knee replacement, 以下簡稱 TKR)是最常見的治療方式，不僅可改 善患者的疼痛與關節活動度，病患也因此而獲得生活品質的改善。根據健保署的統 計，2009 年至 2011 年期間，平均每年約有兩萬以上人次進行 TKR，且每年約以 1 千多 件的的數量增加；若以台灣的人口老化速度進行預估，在 2015 年時進行 TKR 將會突破 30000 人次(溫靜薇，2012)。所以在未來由於進行全人工膝關節置換術數量增加將會導 致整體醫療費用的上漲，進而導致健保財務的負擔，是一個值得我們重視的問題。 因此，健保局為了控制日漸高漲的健保醫療支出與兼顧醫療品質，於 1996 年開始 實施「論病例計酬」支付制度，並於 1997 年開始將全人工膝關節置換術列入論病例計 酬項目之一，為了能按照疾病治療的資源耗用與醫療風險調整合理的支付點數與適度 降低不需要的花費，在 2010 年起健保局更將全人工膝關節置換術導入診斷關聯群支付 制度(Diagnisis related groups, DRG)(鄭守夏，2014)；即除非為特殊個案，原則上 每次住院採取定額包裹式給付，故醫院面對論病例計酬制度，若能以臨床路徑或照護 標準化等方式積極管控不必要的醫療資源浪費，甚至可達到提昇醫療品質與降低住院 天數等效果(Yen-Ko Lin, 2002；李玉春，2014)。 雖然現行DRG支付制度中並未明確規定TKR術後之病人出院時之功能狀態，但 基本上各醫療院所都遵循當初實施論病例計酬時對於TKR之出院狀態的規定，即：(1) 手術傷口穩定-傷口無紅腫、無感染，關節腔無紅腫。(2)膝關節復健滿意-屈曲達九十 度。(3)下床活動復健滿意。其中第(3)項指的是病患可自行使用助行器行走一段距 離。而其中第(2)、(3)項的成效則是與復健有密切相關的。然而現今對於TKR術後的照 護，由於復健醫療為其中的可選擇項目，且各醫療院所有各自的臨床照護與專業合作 模式，例如：骨科病房護理人員便會與治療師合作發展可在病房執行的術後復健活

2 動，以便復健科無法充分支援時仍可提供病患基本的復健活動。故復健活動對於TKR術 後患者是必須的項目，但在台灣的醫療體系下，卻不一定有復健醫療人員提供專業的 醫療服務。

第二節 研究動機與目的

一、研究動機

對於住院患者而言，尤其是接受下肢骨科手術的患者，一但狀況穩定後，早期下 床活動可以儘早恢復患者活動功能與避免併發症的產生(Lavanya, 2012；吳，2012)。 而物理治療師的專業便是針對每位病患不同的病況設計合適的運動劑量與活動，例如 每位病患對於運動的耐受度、是否有高血壓或糖尿病、傷口的方向與疼痛的程度等都 會不相同，物理治療師也會據此調整每位病患的運動劑量與內容；此為與僅由護理人 員執行標準的復健活動不同之處。以個案醫院之臨床路徑規劃而言，每位接受 TKR 的 患者均會由主治醫師固定照會復健科醫師，由復健科醫師開立治療處方，再由物理治 療師進行運動治療；而由於醫療服務的傳遞所產生的時間耗費會影響醫療介入的時間 早晚(邱豔芬，1998)。 參考國外之復健醫療與臨床路徑相關文獻中可以得知，介入的時間點是否與治療 品質或醫療資源利用有關聯；介入時間越早，其住院天數與醫療利用有降低的趨勢 (Michael,1998;Nuria, 2011;Chen, 2012)。而在國內文獻上未有從實施臨床路徑中去 分析介入時間早晚與醫療品質及醫療資源利用之相關文章；期待藉由本研究的探討， 能了解個案醫院關於 TKR 術後復健介入時間與醫療品質、醫療資源利用的關係。

二、研究目的

目的一：探討病人之人口學、手術與復健因素對於 TKR 醫療品質之影響 目的二：探討病人之人口學、手術與復健因素對於 TKR 醫療利用之影響

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第二章 文獻回顧

第一節 全人工膝關節置換術與術後照護之相關概述

一、全人工膝關節構造與手術方式簡介

人體膝關節位於人體的大腿與小腿之間，由股骨遠端關節軟骨和脛骨、腓骨近端 關節軟骨及髕骨構成。在脛骨關節表面二側各有一半月狀軟骨，其功用是吸收膝關節 間的壓力。並有韌帶及肌肉覆蓋。而膝關節如果發生嚴重病變，即會感覺疼痛，以致 行動不便，無法應付日常生活起居。然而骨科醫師使用現代科技材料及精湛的開刀技 術，可安全的為病人置換人工膝關節，消除膝關節疾病所引起酸痛，矯正膝關節變 形，增加膝關節活動度，改善及促進膝關節功能。 人工膝關節是以鈷鉻鉬合金與高密度耐磨損之聚乙烯所構成，由股骨、脛骨與臏 骨三部份的組件構成。傳統上之手術徑路為內側髕骨旁切開法(medial parapatellar approach, MP)，但是有許多文獻指出，可能會有髕骨脫位或壞死等後遺症。因此許多 不同的手術方法被提出來，其中最有名的就是股四頭肌下手術法(subvastus approach, SV)及經股四頭肌手術法(midvastus approach, MV)。 內側髕骨旁切開法 股四頭肌下手術法 經股四頭肌手術法 圖 2-1 全膝人工關節置換術之手術圖。

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二、全人工膝關節置換術後物理治療簡介

良好的術後物理治療，可以避免術後併發症的產生，及早到達出院的目；全人工 膝關節置換術後急性期物理治療計畫簡述如下： (一)術後第一日：依醫囑執行床邊物理治療，以鼓勵病人執行足踝部關節運動、被動 關節活動、主動協助關節活動及肌力訓練為主。 (二) 術後第二日：包括關節活動度訓練、肌力訓練、指導轉位技巧、在扶持下使用輔 具站立以及行走訓練。站立訓練及行走訓練時需依病人當時狀況由患肢不承重(Non-weight bearing), 患肢部分承重(partial-具站立以及行走訓練。站立訓練及行走訓練時需依病人當時狀況由患肢不承重(Non-weight bearing)逐漸進展至患肢完全承重 (full-weight bearing)。 (三)術後第三天後至出院日：A.主要治療內容包含足踝部關節主動運動、膝部關節活 動度訓練、下肢肌力訓練、站立平衡及耐力訓練、使用助行器行走訓練。 B.出院前由 物理治療師進行衛教指導，評估並確認照顧者能正確協助執行關節活動、轉位技巧以 及使用輔具行走技巧。 (四)出院準備計劃：A. 衛教病人及照顧者注意轉位、跨越障礙物、行走、進出浴室及 上下樓梯時的跌倒風險。B. 若病人居家環境需使用樓梯，出院前依病情恢復程度評估 是否進行上下樓梯訓練，並提醒病人出院後需在家屬或照顧者陪伴下，才能進行上下 樓梯練習及活動。

5

第二節 全膝人工關節置換術之人口學因素、手術因素與術後照

護對治療成效與醫療利用的影響

對於接受全人工膝關節置換術病人而言，術後應接受物理治療活動在 1970 年代早 已是醫療專業人員間的共識。隨著科技的日新月異，人工膝關節無論類型或功能設計 方面都有長足的進步；而為了讓接受全人工膝關節置換術的病人能得到更良好的癒後 與照護，降低併發症的產生，醫療專業人也不斷改善手術的方法與照護的模式。本節 將分別就接受全人工膝關節置換術病人的人口特性、手術方式與照護方式進行討論。

一、全膝人工關節置換之人口學因素與資源利用及治療成效的關係

美國骨科醫學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons, 簡稱AAOS)出版 之「TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE, 2nd」(2013)，當中提到若嚴重膝 關節炎患者在保守治療期治療無明顯成效時，便可考慮給予手術治療。而在國內的文 獻，也有學者提出進行手術治療有緩解疼痛、恢復關節功能等優點，且TKR手術已被證 實對於嚴重的膝關節炎有良好的療效，(吳岱穎，2009)。 Kevin(2008) 等學者針對美國官辦之低收入醫療補助保險(Medcaid)及聯邦醫療保 險(Medicare)體系下合格的急性復健醫院進行人工關節置換術(全人工膝關節置換和全 人工髖關節置換)的物理治療成效及病患特性進行回溯性研究；結果發現病人的特質與 復健的成效有密切的關係；同時進行雙側關節置換術及年齡大於85歲的患者功能恢復 效率較低(8-21%)。 Lin(2004)等學者針對808位人工關節置換的病人在影響急性復健醫院住院天數相 關因子的研究，結果發現影響復健醫院住院天數的顯著因子有手術適應症、合併症數 量、未婚及黑人族群；然而高齡與男性也有顯著較長的復健住院天數。作者並統計出 22項常見的合併症為：高血壓、貧血、靜脈栓塞與血栓、甲狀腺機能不足、骨質疏 鬆、高膽固醇血症、糖尿病、胃食道逆流、泌尿道感染、氣喘與慢性呼吸道阻塞、便 祕、心律不整、凝血疾病、憂鬱症、高血壓性心臟病、電解質失調、尿路功能異常、 神經性膀胱疾病、馬尾症候群、鬱血性心臟病、冠狀動脈疾病、蜂窩性組織炎及膿 瘍；作者並將合併症與住院天數進行線性迴歸分析，結果發現每增加一個合併症，住 院天數增加0.61天(p< .001)。

6 Stavros(2009)統計並分析了自1990至2004年病人接受全人工膝關節置換的人口學 與合併症種類，發現盛行率最高的合併症為：高血壓(45.78%)、糖尿病(13.13%)、冠 狀動脈疾病(10.13%)、肺部疾病(8.72%)、肥胖(6.35%)、高膽固醇血症(5.28%)、動脈 硬化(1.03%)、腦血管疾病(0.89%)、腎臟疾病(0.46%)。 Heather(2008)為了探討肥胖與全人工膝關節置換術物理治療成效之相關性，針對 15家復健醫院的接受膝關節置換術病人共5,428位進行病歷回溯研究，結果發現在出院 時 功 能 非 肥 胖 組 (BMI< 25kg/m2 ) 病 人 比 嚴 重 肥 胖 組 (BMI> 40kg/m2 ) 顯 著 高 了 7.5%(p<.05)；且嚴重肥胖組其物理治療效率也是最低的；嚴重肥胖組的病人之住院整 體費用、復健治療費用與住院天數相較其他組都呈現顯著較高的情形。 以上文獻探討得知，若是年齡越高、性別為男性、BMI較高、種族、有合併症等皆 有可能與較長的住院天數與醫療費用有關，而在物理治療成效方面可能因住院天數較 長而復健的效率較低。 表2-1 全膝關節置換術人口學因素之相關探討文獻整理 作者 自變項 依變項 結果 Lin(2004) 回溯性研究 人 口 學 因 素 與 手 術 因素 住院天數 長住院天數之顯著人口學預測 因子有：age, 未婚,黑人,合 併症,BMI,男性 Heather(2008) 病歷回溯研究 肥 胖 程 度 (BMI) 物理治療成效、出 院 功 能 、 住 院 天 數、醫療費用 嚴重肥胖組之出院功能與物理 治療成效較差；且住院天數、 醫療費用皆顯著較高(p< .05) Kevin(2008) 回溯性研究 Age, BMI, 單 或 雙側置換 FIM efficiency scores 、 住 院 天 數、醫療費用 Age≧85 歲及 BMI≧50 kg/m 2 有較差的物理治療成效與較高 的醫療費用與住院天數 Wei(2010) 健保資料庫回溯 性研究 人 口 學 因 素 與 合 併 症 住院天數與醫療費 用 Age≧65 歲、Charlson 合併症 指數較高與住院天數增加及較 高醫療花費方面有顯著相關。 (p< .001)

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二、階段性、雙側或再置換手術對住院天數與治療成效的影響

魯子全(2010)為探討以階段方式進行雙側人工關節置換術病人的醫療資源利用狀 況，針對1996- 2007年間曾進行階段性（第一與第二階段）雙側人工關節置換術病人 中152人進行分析；結果第二階段的病人其醫療費用與住院天數皆呈現顯著下降；Lin （2014）利用台灣全民健保資料庫比較階段性雙側人工膝關節置換(690位)與同時進行 人工膝關節置換(452位)之住院天數與醫療費用，發現不論是住院天數或醫療費用(含 復健費用)都以同時進行人工膝關節置換術較低(p<.001)，因此為病人同時進行雙側人 工膝關節置換術是較符合成本效益的方法，且此兩種方式對10年後之人工關節壽命並 未有顯著影響。 Kevin(2006)針對286位第一次進行人工膝關節置換與138位再置換的病人的特性、 出院功能、住院天數與醫療費用進行比較，發現不論膝關節再置換的原因為何(脫位、 感染或疼痛)，接受再置換手術的病人住院天數與醫療費用皆比第一次進行置換術病人 顯著提高，而出院功能方面兩者並無差異。 表2-2 階段性置換與再置換之相關探討文獻整理 作者(年) 自變項 依變項 結果 Kevin(2006) 初 次 置 換 v.s. 同側再 置換 出院功能、 住院天數與 醫療費用 接受再置換手術的病人住院天數與 醫療費用皆比第一次進行置換術病 人顯著提高；出院功能方面兩者並 無差異。 魯子全(2010) 台灣健保資料庫 回溯性研究 階 段 性 之 全 人 工 膝 關 節 置換術 住院天數、 住院醫療費 用 第二階段的病人其醫療費用與住院 天數皆呈現顯著下降 Lin(2014) 台灣健保資料庫 回溯性研究 階 段 性 雙 側 置換 v.s.同 時進行置換 住院天數、 醫療費用 不論是住院天數或醫療費用都以同 時 進 行 人 工 膝 關 節 置 換 術 較 低 (p<.001)

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三、全膝人工關節置換病人之手術因素對住院天數及物理治療成效的影響

對接受全人工膝關節置換術病人而言，手術的方式中可能會影響術後物理治療的 因素可能有：是否用骨泥固定、骨頭切除的方式、手術切開的方向及是否進行髕骨表 面重整等；其中與物理治療關係最密切的就是手術傷口的方向與是否使用骨泥。如果 病患使用骨泥固定，則術後可立即下床；不同的手術方式也會影響股四頭肌的功能； 若是利用傳統的內側髕骨旁切開法，術後有導致膝關節的不穩定與膝伸直受限的風 險；若使用經股四頭肌手術法，則是因必須切開部分的股內側肌會影響數後肌肉收縮 的強度；而股四頭肌下手術法可保持整體股四頭肌肌群的功能，是較為理想的方式， 然而此種方式為了不破壞股四頭肌群，在手術的方法上也相對的比前兩者來的困難， 特別是肥胖、腿圍較粗或股四頭肌較強壯之病人(Scuderi, 2004)。不論是何種手術方 式，術後都會導致患者膝關節部份程度的受限制，而股四頭肌是影響病人能否下床行 走的關鍵肌群之一，若股四頭肌能越快恢復肌力，則病人能越快下床行走(陳雲霞， 2007)。 近年來，膝關節微創手術(minimal-invasive)的興起也給予了關節置換術患者更 多的選擇，此種手術有傷口較小、疼痛較少及恢復較快的優點，但以長期結果來看卻 不比傳統手術佳，且由於手術視野小、困難度高可能使人工關節位置擺放不良，而影 響人工關節的耐久性，導致使用壽命減短，最終必須進行人工關節再置換(林晉， 2012)。 而不同手術方式對於住院天數與功能的影響研究，Brian 等學者(2014)回顧了 1998~2005 年共 546 位接受全膝人工關節置換術病人並比較 SV 法與傳統 MP 法之住院天 數、術後疼痛與功能程度，結果 SV 法與 MP 法之住院天數並無顯著差異，作者並認為 使用 SV 法較 MP 法有較低的術後疼痛與對膝蓋功能(knee extensor mechanism)的傷害 較小。Hong-Wei Liu 等學者(2013)針對 32 篇隨機控制試驗(共包含 2129 位病人)進行 系統性回顧，並比較 MP 法與 SV 法、MV 法之間的預後差別，統計分析結果顯示，MV 法 較 MP 法 1~2 週內有較好的疼痛預後與膝關節角度恢復，但 MV 法同時也會消耗較長的 手術時間；SV 法較 MP 法術後 1 週內有較好的膝關節角度、直腿伸直能力(下肢肌力)， 但也會合併進行較多的髕骨外側軟組織放鬆術(lateral retinacular release)。 目前在臨床上此三種手術方式仍然會依病人狀況而被使用，然而以術後疼痛改善

9 與功能恢復來看，似乎 SV 與 MV 法較傳統 MP 法為佳。 表 2-3 全膝關節置換病人手術因素之相關探討文獻整理 作者 研究主題 結果 Liu (2013) 比較 MP、SV、MV 法在預後上的 差別 整體而言，SV、MV 法較 MP 法有較 好的功能預後與關節角度，但住 院天數無顯著差異。 Brain (2014) 針對 199-2005 年共 546 位接受 全膝人工關節置換手術病人之手 術方式與預後探討 SV 法與傳統 MP 法在住院天數、預 後並無差異。

四、全膝人工關節置換病人之麻醉方式對住院天數及物理治療成效的影響

全人工膝關節置換術的執行，可在全身麻醉或半身麻醉下進行，但是麻醉方式的 不同，會造成病患有著不一樣的影響。半身麻醉的病人可避免因氣管內管插管所造成 對頸椎及氣道的傷害；在呼吸系統方面，病人接受全身麻醉造成的呼吸衰竭比半身麻 醉下的發生率多出 50%；在心血管系統方面，半身麻醉可降低手術造成的壓力反應 （stress response），如：心跳增加，呼吸加快，腦部、心臟及肺部等血管的收縮 等。在深層靜脈栓塞方面，主要是半身麻醉會降低交感神經的張力，造成血管的擴 張，進而增加血流的速度、減少血液的停滯造成栓塞的形成，降低深層靜脈栓塞的發 生率(鍾寬智，2012)。 Stavros(2014)分析了 2006- 2012 年間 872,416 位接受全膝人工關節置換病人的 麻醉方式對醫療利用的影響，結果發現相較於全身麻醉而言，半身麻醉在住院天數增 加方面有較低的勝算比(p<.0001)。 Alan（2009）回顧了從 1990 年以來之 28 篇研究，文獻回顧的結果認為相較於全 身麻醉而言，半身麻醉造成的術後疼痛較低、住院天數較低以及病人術後較容易進行 物理治療。

10 表 2-4 全膝關節置換病人麻醉方式之相關探討文獻整理 作者 研究主題 結果 Alan (2009) 系統性回顧 2006- 2012 年 間 872,416 位接受全膝人 工關節置換病人的麻醉方 式對醫療利用的影響 相較於全身麻醉，半身麻醉的術後疼痛 及對止痛藥物依賴較低；住院天數較 低；較容易接受術後物理治療。 鐘寬智 (2012) 全人工膝關節置換麻醉方 式與術後結果探討 年齡越高半麻比例越高(p<.0001)、麻 醉方式不同並不會影響住院天數 Stavros (2014) 全人工膝關節置換術 不同麻醉方式的術後結果 是否隨年齡與合併症而不 同？ 不論各年齡或合併症，相較於全身麻醉 而言，半身麻醉在心肺方面併發症、 ICU 使用與住院天數增加方面有較低的 勝算 (p<.0001) 。

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五、全人工膝關節置換病人照護方式對於住院天數及物理治療成效的影響

由於我國健保對於全人工膝關節置換術已採取論病例計酬之 DRG 制度，意即在有 限的支付額度下必須得到一定的醫療品質與服務，故醫療院所必須利用標準化的流程 去確保醫療品質與抑制不必要的醫療浪費。也就是說，支付政策的改變會影響醫院所 提供醫療服務的內容與流程；對於台灣的術後物理治療而言，由於在全人工膝關節置 換術的支付中屬於可選擇項目，其治療成效是否會因復健相關醫療服務(如物理治療) 的內容及流程改變而有不同，是值得探討的。 為了對全人工膝關節置換術病人之醫療照護進行合理且標準化的流程管理有所了 解，邱艷芬(1998)曾將接受全人工膝關節置換術病人患者從術前(住院第一天)到出院 時病人所經歷的檢查與治療等全部給予編碼且計算所需時間，並比較實施緊要路徑前 後每項檢查與治療所耗費的等待時間進行比較與分析。結果發現實施緊要路徑後，在 病患等待會診復健科醫師時間、等復健科醫師看診時間及等待至復健科進行行走訓練 三項處置花費時間有明顯降低，而病患的平均住院天數也由 20.2 日明顯下降至 14.4 日。 曹昭懿(1999)為探討全人工膝關節置換術病人患者術後進行物理治療的療效，將 全人工膝關節置換術病人分為接受治療組與未治療組，探討其住院日數、出院功能狀 況等差異(兩組皆接受骨科護理人員術後衛教，唯治療組額外接受物理治療照會)。結 果發現治療組平均住院天數比未治療組降低 1 日(10.3±1.0 vs 11.3±1.6 日)，可正確 拿助行器行走、步態正確性、對運動頻率的了解之比例亦是治療組較高(p<.005)。 林克彥(2002)認為醫學中心使用臨床路徑對全膝關節置換病人是一種有效的醫療 管理方式(effective medical management)，可降低 24%住院天數及降低 16%的住院花 費；文中提到的臨床路徑為第 1,2 日採取固定患肢(僅進行等長肌力訓練)，直到第 3 日才將開始進行較積極的物理治療。

由上述可知，醫療服務流程與內容的不同的確會對病患的物理治療成效產生影響 (提早或較晚達成出院目標)，對於接受全人工膝關節置換術病人的物理治療成效而 言，不僅是在於不同專業人員實施的成效不同，也會因本身醫療服務的傳遞過程

12 (translation)中所耗費的時間不同，而產生不同的結果。醫療院所若能運用臨床路徑 使照護流程一致化，將可有效控制在臨床照護上因人為產生的變異。 表 2-5 全膝關節置換病人照護方式之相關探討文獻整理 作者 研究主題 結果 邱艷芬 (1998) 全膝人工關節置換術後醫療 利用與品質相關因素之探討 實施緊要路徑後，在等待會診復健科醫師 時間、等待看診時間及等待至復健科行走 訓練三項處置時間明顯降低，平均住院天 數也明顯下降。 曹 昭 懿 (1999) 探討全膝人工關節置換術病 人術後進行物理治療的療效 (治療組：物理治療+病房訓 練；未治療組：病房訓練) 治療組平均住院天數比未治療組降低 1 日；可正確拿助行器行走、步態正確性、 對運動頻率的了解之比例亦是治療組較高 (p<.005)。 林 彥 克 (2002) 臨床路徑對全膝人工關節置 換術病人醫療利用的影響 使用臨床路徑是有效的管理方式，可降低 24%住院天數及 16%的住院花費

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第三節 物理治療介入時機對於醫療品質的影響

由於醫療服務不同於一般企業，醫療品質的好壞往往攸關人的生死，故醫療產業 對於品質的定義也有所不同。因此，國內、外學者對於醫療品質的定義都有不同的詮 釋；如國內學者韓揆(1994)曾提出醫療品質包含了臨床工作品質(醫事人員之作業與行 為 是 否 合 乎 規 範 ) 與 臨 床 周 邊 工 作 品 質 ( 醫 院 軟 硬 體 設 施 與 執 行 狀 況 ) 。 而 Donabedian(1966) 認 為 ， 醫 療 品 質 的 評 估 方 式 可 由 結 構 (structure) 、 過 程 (process)、結果(outcome)三個構面來評估；結構面指的是醫療照護服務的環境條 件，過程面是指病患接受醫療照護服務的過程，而結果面是病患接受醫療照護服務 後，健康狀態的變化。而目前台灣對於接受全人工膝關節置換術醫療品質的要求，整 體方面是以：(1) 人工膝關節置換手術傷口感染率(表層感染) 需小於 10 ‰；(2) 人工 膝關節置換手術置換物感染率(深部感染)需小於 10 ‰；(3) 實施人工膝關節置換術出 院 30 日內因相關問題再住院率。個人方面可以論病例計酬對於病患住院出院狀態的規 定：(1) 手術傷口穩定-傷口無紅腫、無感染，關節腔無紅腫。(2)膝關節復健滿意-屈 曲達九十度。(3)下床活動復健滿意。等三方面來評估醫療品質。 Michael(1998)將接受全膝與全髖關節置換的病人隨機分為第 3 日與第 7 日進行物理 治療介入兩組，並探討出院時兩組的功能狀態差異。結果發現在行走距離與轉位能力 方面第 3 日介入組得到較顯著的進步(p<.01)，但在出院時之功能獨立分數量表 (Functional independent score, FIM score)之步行次項目顯示出在行走方面兩組仍 需要某些程度的協助。(第三日介入組之平均 FIM score 為 5.08 分；第七日介入組為 4.15 分)。 Frank(2000)針對 54 位接受全人工膝關節置換病人接受物理治療後之膝關節彎曲 角度進行分析，發現平均住院天數雖僅為 3.13 日，但出院時大部份的病人的主動膝關 節彎曲角度未超過 90 度(96.3%)。 Bente(2010)為探討術後疼痛與功能活動程度間的關係，針對 100 位接受全人工膝 關節置換病人進行分析，在術後第 1 日時，若術後疼痛指數大於 5 分的病人，有 90%的 病人可獨立行走，78%可行走大於 70 公尺；在術後第 2 日時，若術後術後疼痛指數低

14 於 4 分，則病人 100%皆可達到獨立行走；在出院當天若術後術後疼痛指數低於 3 分， 則所有病人皆可自行使用拐杖行走，平均膝關節主動彎曲角度為 10~ 80 度。 Nuria(2011)針對 153 名初次進行全人工膝關節置換術病人進行隨機控制試驗，比 較術後 24 小時(實驗組)與 48-72 小時(控制組)接受物理治療的效益；結果發現在 24 小時內介入的患者，有較低的疼痛程度(疼痛指數平均降低 2.36±2.47, p<.05)、較高 的膝關節主動彎曲角度(16.29±11.39 度)、下肢肌力與行走功能方面皆明顯優於 48-72 小時才介入之控制組。 Leonie(2002)針對墨爾本的三間急性醫院的 TKR 病患進行為期五個月的研究，探 討較短的住院天數與出院時狀態之間的關聯性。被研究的醫院均由物理治療師採用相 同治療架構與程序為病患進行訓練，且在術後第 1 天即開始介入。結果發現三間急性 醫院中有 56%的病患在功能獨立性上達到可以出院返家的標準，然而只有 36%的病人真 的出院回到家中，其他的病人則是轉至急性復健機構或護理之家。 Antonia(2012)等學者為了探討研究術後物理治療對於人工關節術後功能恢復與住 院天數的影響，針對 136 位進行人工關節置換(78 位 TKR, 58 位 THR)的患者進行研 究，結果發現在手術當天就進行物理治療的患者，相較手術隔天進行物理治療有較低 的平均住院天數(2.8±0.8 vs 3.7±1.8 日)，且兩組在手術後是否頭暈、疼痛及出院狀 況並無顯著差異。 綜合以上可以了解到，全人工膝關節置換術病人術後接受物理治療介入的時間早 晚與病患是否能更快速地達到預期的出院目標有關聯；然而住院天數的縮短有時可能 不代表病患就已達到適合回到家中生活的狀態，反而可能是將照護的成本轉由家人負 擔，當病患還處在行動並未完全合適在家生活的狀態下就令其出院，可能也會增加病 人在家中跌倒的機率與危險性；在國外雖然住院天數較台灣為低，但由於病人從急性 醫院出院後可選擇轉至急性復健醫院或護理之家，整體而言病人必須達到一定功能才 會讓其出院返家(急性後期照護)；但在台灣，因並無急性復健醫院等急性後期照護資 源作適當銜接，病人出院時往往直接轉至護理之家(並不一定有提供復健醫療資源)或 直接回家；因此，以目前台灣對全膝人工關節術後住院而言，在降低住院天數的同 時，是否應思考病人的復健目標是否有達成為一樣重要的事。

15 表 2-6 物理治療介入時機與醫療品質之相關探討文獻整理 作者 研究主題 結果 Michael (1998) 將接受全膝與全髖關節置 換的病人隨機分為第 3 日 與第 7 日進行物理治療介 入兩組，並探討出院時兩 組的功能狀態差異。 行走距離與轉位能力方面第 3 日介入組得到 較顯著的進步(p<.01)，但在出院時之 FIM 之步行次項目顯示出在行走方面兩組仍需要 某些程度的協助。 Frank (2000) 針對 54 位接受全人工膝 關節置換病人接受物理治 療後之膝關節彎曲角度進 行分析 平均住院天數雖僅為 3.13 日，但出院時大 部份(96.3%)的病人的主動膝關節彎曲角度 未超過 90 度。 Leonie (2002) 探討較短的住院天數與出 院後狀態之間的關聯性。 只有 36%的病患真的出院回到家中，其他的 病患則是轉至急性復健機構或護理之家。 Bente (2010) 探討術後疼痛與功能活動 程度間的關係 隨著疼痛指數越低，病人能獨立行走的比例 也越高；平均出院前膝關節主動彎曲角度為 10~ 80 度。 Nuria (2011) 針對 153 名病人比較術後 24 小時(實驗組)與 48-72 小時(控制組)接受物理治 療的效益 24 小時內介入的患者，有較低的疼痛程度、 較高的膝關節主動彎曲角度與較佳的行走功 能；兩組平均住院天數分別為 6.37 日與 8.46 日，但平均出院時膝關節主動彎曲角度 兩組均未超過 90 度。 鄭 秀 容 (2012) 術後連續被動性運動對於 膝關節置換術後老年病人 主動膝關節彎曲角度及住 院日數的影響 在術後第五天兩組之膝關節主動彎曲角度均 已超過 90 度。

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第四節 物理治療介入時機對醫療利用的影響

邱艷芬(1998)曾探討全人工膝關節置換術病人臨床照護的緊要路徑，經比較全人 工膝關節置換術病人術後越早至復健科進行行走訓練 (6.5 日下降至 5.0 日)，其整體 住院天數有明顯下降的趨勢(20.2 日下降至 14.4 日)。 在國外的文獻中，一直不乏針對全人工膝關節置換術臨床路徑相關的研究；其中 Oliver (2011) 從 比 利 時 與 荷 蘭 的 臨 床 路 徑 網 站 (Belgian Dutch clinical pathway network)中蒐集了 19 篇關於全膝關節置換照護臨床路徑並統計其中的關鍵介入項目 (key intervention) 與 介 入 時 間 。 結 果 發 現 19 篇 中 有 18 篇 (94.7%)在主動活動 (active mobility)都有紀錄物理治療師(physiotherapist)是否進行介入，其介入時 間點平均為術後第二日(一～三日都有)，作者並認為除了介入的項目之外，介入的時 間點(Timimg)也是臨床路徑中重要的變數。 而 Omri(2011)將全人工膝關節置換術的臨床路徑加入了術前對於未來出院計畫說 明、預先調整止痛及止暈藥物與調整手術當日就進行物理治療；結果發現整體的平均 住院天數下降了 0.26 日。 Nuria(2011)針對 153 名初次進行全人工膝關節置換術病人進行隨機控制試驗，比 較術後 24 小時(實驗組)與 48-72 小時(控制組)接受物理治療的效益；結果發現在 24 小時內介入的患者，有明顯較短的住院天數(2.09±1.45 日)、較少的物理治療次數 (4.95±2.34 次)、其他如關節角度、下肢肌力與行走功能方面皆明顯優於 48-72 小時才 介入(控制組)。 Michael(1998)將接受全膝與全髖關節置換的病人隨機分為第 3 日與第 7 日進行物 理治療介入兩組，並比較出院時兩組的住院天數、醫療費用與功能狀態。結果發現在 全膝關節置換組復健醫療費用方面與住院天數方面，第 3 日介入組相較第七日介入組 有顯著較高的物理治療費用及較短的住院天數。 Gregory(2013)學者回溯 900 位進行全髖(461 位)與全膝(439 位)關節置換的病 人，並將其分為標準組(術後第一天開始物理治療)與加速組(手術當天即在恢復室進行

17 物理治療)，並分析其住院天數與物理治療花費時間，結果發現加速組有顯著較短的住 院天數(3.9 vs 4.4 days, p<.001)，但兩組間之物理治療花費時間並無顯著差異(p= 0.74)。 綜合以上所述，物理治療介入時間點越早與較低的住院天數有相關性，但在醫療 費用上似乎未呈現同樣的相關性，以台灣而言，由於物理治療為可選項目，且為論次 計酬，故在不同的住院天數下每位病人接受到的物理治療服務可能不盡相同，是否因 此而影響病患的出院功能是值得探討的。

18 表 2-7 物理治療介入時機與醫療利用之相關探討文獻整理 作者(年) 研究主題 結果 邱艷芬 (1998) 全膝關節置換術後醫療利用與 品質相關因素之探討 越早至復健科進行行走訓練 (6.5 日下 降至 5.0 日)，其整體住院天數有明顯下 降的趨勢(20.2 日下降至 14.4 日)。 Michael (1998) 將接受全膝與全髖關節置換的 病人隨機分為第 3 日與第 7 日 進行物理治療介入兩組，並比 較出院時兩組的住院天數與醫 療費用。 第 3 日介入組相較第 7 日介入組有顯著 較 高 的 物 理 治 療 費 用 及 較 短 的 住 院 天 數。 Nuria (2011) 針對 153 名病人進行隨機控制 試驗，比較術後 24 小時(實驗 組)與 48-72 小時(控制組)接受 物理治療的效益 在 24 小時內介入的患者，有明顯較短的 住院天數(平均少 2.09±1.45 日)、較少 的 物 理 治 療 次 數 ( 平 均 少 4.95±2.34 次)。 Oliver (2011) 蒐集 19 篇臨床路徑並統計其中 的關鍵介入項目與介入時間。 其中 18 篇(94.7%)都會紀錄物理治療師 是否進行介入，介入時間點平均為術後 第 二 日 。 作 者 認 為 除 了 介 入 的 項 目 之 外，介入的時間點也是重要的變數。 Chen (2012) 探討研究術後物理治療對於人 工關節術後功能恢復與住院天 數的影響 手術當天就進行物理治療的患者，有較 低的平均住院天數 Omri (2013) 將臨床路徑加入了術前對於未 來出院計畫說明、預先調整止 痛及止暈藥物與調整手術當日 就進行物理治療 整體的平均住院天數下降了 0.26 日。 Gregory (2013) 回溯 900 位關節置換病人，比 較手術當日與術後一日進行物 理治療的影響。 手 術 當 日 治 療 組 有 顯 著 較 短 的 住 院 天 數 ， 但 物 理 治 療 花 費 時 間 並 無 顯 著 差 異。

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第三章 研究方法

第一節 研究設計與架構

本研究為回溯性研究，採病歷回顧法(chart review)之研究設計；經過機構的核 准同意後，以機構內現有的病歷與電子資料庫等次級資料進行蒐集整理，並登錄每位 病人於住院期間的醫療相關記錄。 圖 3-1 研究架構 人口學因素 年齡 性別 BMI 合併症 置換經驗 手術因素 單/雙側 手術方式 麻醉方式 復健因素 初次復健時間 治療次數 膝關節置換術後 (亞)急性期物理治 療介入 醫療品質 膝彎曲角度超過 90 度 可自行使用助行器行走 疼痛改善情形 醫療利用 住院天數

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第二節 研究問題與假設

假說一：接受 TKR 病人之人口學、手術與復健因素對於醫療品質有顯著影響 假說 1-1：接受 TKR 之病人之人口學因素對醫療品質有顯著影響 假說 1-2：接受 TKR 之病人之手術因素對醫療品質有顯著影響 假說 1-3：接受 TKR 之病人之復健因素對醫療品質有顯著影響 假說二：接受 TKR 病人之人口學、手術與復健因素對於醫療利用有顯著影響 假說 2-1：接受 TKR 之病人之人口學因素對醫療利用有顯著影響 假說 2-2：接受 TKR 之病人之手術因素對醫療利用有顯著影響 假說 2-3：接受 TKR 之病人之復健因素對醫療利用有顯著影響

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第三節 研究變項

本研究之自變項分為人口學因素(年齡、性別、BMI、合併症及置換經驗)、手術因 素(單/雙側置換、手術方式及麻醉方式)與復健因素(初次復健時間、治療次數)；依變 項分為醫療利用(住院天數)及醫療品質(膝彎曲角度超過 90 度、可自行使用助行器行 走、疼痛改善情形)；各變項之操作型定義及類型如表 3-1： 表 3-1 研究變項類型與操作型定義 變項名稱 操作型定義 變項 類型 自 變 項 人 口 學 因素 年齡 病人接受手術時之實際年齡 連續 性別 分為男性與女性 類別 BMI 體重/(身高)*2 連續 是否有合併症 病人是否至少有一項合併症：糖尿病、高血 壓、高血脂、貧血、深層靜脈栓塞、骨質疏 鬆、憂鬱症、泌尿道感染之合併症。 類別 置換經驗 1.無置換經驗：病歷並未記載有進行 TKR 手 術。 2.曾進行對側置換：病歷記載曾進行對側 TKR 手術。 3. 同 側 再 置 換 ： 病 歷 手 術 紀 錄 記 載 當 次 為 "revision TKR" 類別 手 術 因 素 單或雙側置換 病人進行單側或同時進行雙側置換。 類別 手術方式 股四頭肌下法(SV)、經股四頭肌法(MV)及內側 髕骨旁切開法(MP) 類別 麻醉方式 採取全身或半身麻醉 類別 復 健 因 素 初次復健時間 從離開手術室時間至初次復健治療時間經過之 時間，分別以小時與術後第幾日表示(post operation day, 以下簡稱 POD)。

22 治療次數 病人該次住院期間物理治療總次數 連續 依 變 項 醫 療 品 質 膝彎曲角度超 過 90 度 膝關節彎曲活動度是否大於 90 度 類別 可自行使用助 行器行走 病人出院時是否可在監督下自行使用助行器行 走 類別 疼痛改善情形 採 用 疼 痛 數 字 等 級 量 表 (Numerical rating scale, NRS)(Paice, 1997)，如圖 3-2。結案 NRS 分數減去初評 NRS 分數得到之數值(採用 10 分量尺；“0 分＂代表都不痛、＂10 分代 表非常的痛＂) 連續 醫 療 利 用 住院天數 自開始住院至出院之天數，即出院日期減住院 日期 連續 圖 3-2 疼痛數字等級量表。

資料來源： Paice J.A., Cohen F.L. (2012). Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nursing, 20(2), 88-93.

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第四節 資料來源與研究對象

本研究資料來自於南部某大型區域教學醫院。本研究收錄 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期間曾經照會復健科之接受全膝人工關節置換手術病人共 586 人。 排除的個案有 63 人，總共列入統計者共有 523 人。收案條件為住院期間曾接受復健照 會且至少進行一次物理治療之病人。排除條件包括：(1)病歷資料不完整者。(2)住院 期間有其他嚴重併發症而中斷復健治療(如中風、深部感染等)。

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第五節 研究流程

一、進行方式：

(一)病歷資料萃取：本研究先以研究變項之操作型定義建立病歷萃取單(如附錄 1) 進行資料萃取；接著以個案醫院之住院管理系統資料庫中搜尋研究期間曾接受復 健照會之住院病患為基礎資料庫；之後再以醫學影像存檔與通信系統（Picture archiving and communication system，PACS）中以病歷號與住院序號為條件收 集手術因素變項；最後再以逐本病歷審視並記錄其他研究變項。 (二)驗證資料萃取正確性：病歷資料初步萃取完畢後，研究者(即資料萃取者)請 另外一名物理治療師同仁隨機抽取 10%病人資料(呂淑華，2010)並以相同資料萃取 方式檢驗正確率。經檢驗後本研究資料正確率為 96.67%，且另將其餘登錄錯誤之 資料進行修正，使資料庫之資料為正確登錄之內容。 (三)個人資料去連結：為確保病人隱私權不受侵犯，在進行資料分析前，研究者 將病人之病歷號碼與住院序號進行消除，使之形成不可回復與無法辨別特定病人 之資料。

二、研究步驟：

本研究先探索並產生欲進行此研究的動機，而後蒐集文獻進行探討。透過文 獻回顧，決定適合本研究的研究方法與架構，接著著手進行次級資料的蒐集。資 料包含電子資料庫與病歷資料，蒐集完成後將資料進行分析，透過分析的結果， 做出本研究的結論與建議。其流程如圖 3-3：

25 圖 3-3 研究步驟圖

三、研究倫理：

本研究經「義大醫療財團法人義大醫院人體試驗委員會」審核通過(編號：EMRP-104-034，如附錄二)，本研究為回溯性研究，並未與病人接觸，且蒐集資料時病人之 相關治療皆已結束。在顧及病人最小傷害原則與保護病人隱私下，在進行資料分析研 究前已將病人資料去連結，取得之資料僅供本研究用，其餘規定皆依照人體試驗委員 會之研究倫理辦法處理。

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第六節 資料處理與統計分析

本研究以 SPSS 18.0 繁體中文版進行統計分析。在敘述性統計方面以數目、百分 比、平均值、標準差敘述所有變項之數值分布。根據變項性質(類別或連續)以 t 檢 定、單因子變異數分析(ANOVA)、卡方檢定及相關檢定等探討自變項(人口學、手術與 復健因素)與依變項(醫療品質、醫療利用)之間是否有顯著相關性與變項間的差異性。 多變量分析則以多變量線性迴歸進行分析，檢視各自變項對於住院天數、疼痛改善情 形之影響，並分析其預測因子。以邏輯斯迴歸進行分析並檢視各自變項對膝彎曲角度 超過 90 度、可自行使用助行器行走兩變項的影響，找出影響醫療品質之預測因子。本 研究以 p<.05 為統計上之顯著意義。

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第四章  研究結果 

第一節    研究群體基本資料 

本研究對象總共 523 人，男性有 136 人(26.0%)，女性有 387 人(74.0%)；平均年齡 為 69.64±8.18 歲，進一步分析年齡在 64 歲以下者有 152 人(29.1%)，65~75 歲者有 229 人(43.8%)，76 歲以上者有 142 人(27.2%)；身體質量指數(BMI)平均為 28.22±4.27， 以肥胖程度分析 BMI≦25 有 113 人(21.6%)，30＞BMI＞25 有 252 人(48.2%)，BMI≧30 有 158 人(30.2%)；有合併症者有 359 人(68.6%)，無合併症者有 164 人(31.4%)；無置 換經驗有 358 人(68.5%)，有對側置換經驗有 142 人(27.2%)，同側再置換有 23 人 (4.4%)(如表 4-1)。  表 4-1 人口學因素統計 N=523 變項 個數 百分比 Mean ± SD 性別 男 136 26.0 女 387 74.0 年齡 整體平均數 69.64±8.18 64 歲以下 152 29.1 59.88±4.11 65～75 歲 229 43.8 69.87±3.10 76 歲以上 142 27.1 79.71±3.06 身 體 質 量 指 數 （BMI） 整體平均數 28.22±4.27 正常 25.00≧BMI 113 21.6 23.06±1.71 過重 30.00≧BMI>25.00 252 48.2 27.37±1.41 肥胖 BMI>30.00 158 30.2 33.26±3.06 合併症 無 164 31.4 有 359 68.6 置換經驗 無置換經驗 358 68.5 有對側置換經驗 142 27.2 同側再置換 23 4.3

28 在手術因素方面，單側置換者有 508 人(97.1%)，同時進行雙側置換者有 15 人 (2.9%)；在手術方式部分，進行內側脛骨旁切開法(MP)有 148 人(28.3%)，進行股四頭 肌下手術法(SV)有 328 人(62.7%)，進行經股四頭肌手術法(MV)有 25 人(4.8%)，未明 示方式者有 22 人(4.2)；在麻醉方式方面，進行全身麻醉者有 490 人(93.7%)，半身麻 醉者有 33 人(6.3%)(如表 4-2)。 表 4-2 手術因素統計 N=523 變項 人數 百分比 單/雙側置換 單側置換 508 97.1 雙側置換 15 2.9 手術方式 內側脛骨旁切開法(MP) 148 28.3 股四頭肌下手術法(SV) 328 62.7 經股四頭肌手術法(MV) 25 4.8 未明示 22 4.2 麻醉方式 全身麻醉 490 93.7 半身麻醉 33 6.3 在復健因素方面，平均初次復健時間為 48.12±37.17 小時，經進一步分組後，在 24 小時內完成初次復健者有 87 人(16.6%)，24~72 小時內完成初次復健者有 354 人 (42.86%)，超過 72 小時完成者有 82 人(15.7%)；在治療次數方面，平均每人住院期間 接受 3.52±1.20 次之物理治療，進一步以治療次數多寡進行分組，治療 3 次以下者有 260 人(49.7%)，治療四次以上者有 263 人(50.3%)(如表 4-3)。

29 表 4-3 復健因素統計 N=523 變項 個數 百分比 Mean ± SD 初次復健時間(小時) 整體平均數 48.12±37.17 24 小時內 87 16.6 21.45± 2.50 24~72 小時 354 67.7 42.86±14.73 超過 72 小時 82 15.7 99.13±66.57 治療次數(次) 整體平均數 3.52±1.20 3 次以下 260 49.7 2.52±0.61 超過四次 263 50.3 4.51±0.75 在醫療品質與醫療利用方面，平均住院天數為 6.72±1.03 日；出院平均疼痛改善 為 1.06±0.92 分；可自行使用助行器行走有 136 人(26.0%)，無法自行使用助行器行走 有 387 人(74.0%)；膝彎曲角度超過 90 度有 382 人(73.0%)，彎曲角度低於 90 度有 141 人(27.0%)(如表 4-4)。 表 4-4 醫療品質與醫療利用統計 N=523 變項 人數 百分比 Mean ± SD 可自行使用助行器行走 是 136 26.0 否 387 74.0 膝彎曲角度超過 90 度 是 382 73.0 否 141 27.0 住院天數 523 6.72±1.03 (日)

30 將研究變因之連續性變項，進行 Pearson 相關檢定，結果治療次數與住院天數呈 現中度正相關(r=0.48, p<.001)；初次復健時間與出院疼痛改善成低度負相關(r=-0.16, p<.001)、治療次數與出院疼痛改善成低度正相關(r=0.17, p<.001)(表 4-5)。 表 4-5 年齡、BMI、初次復健時間與治療次數相關檢定 N=523 變項 住院天數 疼痛改善情形 Pearson r p Pearson r p 年齡 -0.05 0.253 0.01 0.801 BMI 0.05 0.309 0.07 0.136 初次復健時間 0.09 0.052 -0.16 0.000＊ 治療次數 0.48 0.000＊ 0.17 0.000＊ 註："*"表示有統計上顯著相關。

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第二節 病人之人口學、手術與復健因素對醫療利用影響分析

在人口學因素方面，病人年齡層不同，其住院天數有顯著差異(p=0.009)，經由 Scheffe 法 進 行 事 後 分 析 ， 64 歲 以 下 之 平 均 住 院 天 數 較 65~75 顯 著 多 0.31 日 (p=0.014)，有合併症病人之住院天數較無合併症顯著較長(p<.001)，同側再置換較無 經驗及有對側經驗並人有顯著較高之住院天數(p<.001)；其他如性別、BMI 等則無顯著 差異(如表 4-6)。 表 4-6 TKR 人口學因素變項之住院天數差異 N=523 變項 住院天數 Mean ± SD p p(post-hoc) 性別 0.296 男 6.75±1.08 女 6.64±0.86 年齡 0.009＊ 64 歲以下 6.88±1.25 65~75 歲 6.57±0.85 0.014a 76 歲以上 6.79±0.99 BMI 0.449 正常 6.74±0.99 過重 6.66±1.13 肥胖 6.79±0.88 合併症 0.000＊ 無 6.53±1.29 有 6.81±0.87 置換經驗 0.000＊ 無置換經驗 6.72±0.86 0.000b 有對側置換經驗 6.58±0.88 0.000c 同側再置換 7.61±2.68 註：(1) "a"表示：65~75 歲 vs.64 以下。 (2) "b"表示：同側再置換 vs. 無置換經驗。 (3) "c"表示：同側再置換 vs. 有對側置換經驗。 (4) "*"表示 p<.05，有統計上顯著差異。

32 在手術因素方面，雙側置換病人之住院天數較單側置換之住院天數顯著較長 (p=0.024)；針對手術方式進行 Scheffe 法事後分析，未明示較 MP 法、SV 法手術方式 之住院天數顯著較長(p=.007,p<.001)。；不同麻醉方式之住院天數無顯著差異。 在復健因素方面，治療次數與住院天數呈現中度正相關(r=0.48, p<.001)；治療 1~3 次與治療 4 次以上之住院天數有顯著差異；但初次復健時間與住院天數無任何相 關，推論可能因健保規定術後復健一日僅能一次，而導致以原本方式分組之病人(小於 24 小時、24~72 小時兩組)皆有某比例同樣是術後第二日進行初次復健，為求更合理之 分組，故重新將初次復健時間以日為單位重新分組再進行比較(如表 4-7)。 表 4-7 手術與復健因素變項之住院天數差異 N=523 變項 住院天數 Mean ± SD p p(post-hoc) 單雙置換 0.024＊ 雙 7.67±1.45 單 6.69±1.00 手術方式 0.000＊ MP 6.78±1.09 0.007a MV 6.88±0.97 SV 6.62±0.79 0.000b 未明示 7.59±2.46 麻醉方式 0.514 半身 6.61±0.83 全身 6.73±1.04 治療次數 0.000＊ 1~3 次 6.39±0.91 4 次以上 7.04±1.03 初次復健時間(調整單位前) 0.060 72 小時內 6.68±0.88 超過 72 小時 6.91±1.60 初次復健時間(調整單位後) 0.000＊ 術後 1~3 日 6.67±0.88 術後 4 日以上 7.32±2.02 註：(1) "a"表示：未明示 vs.MP。 (2) "b"表示：未明示 vs.SV。 (3) "*"表示 p<.05，有統計上顯著差異。

33 將所有研究變項利用多變量複迴歸針對住院天數之預測因子進行分析，其中類別 變項採用虛擬變數重新編碼後，再與連續性變項一同以強迫進入法進行分析。分析結 果影響住院天數之正預測因子為治療次數(p<.001)、初次復健時間(p<.001)、有合併 症(p=.002)、同側再置換(p<.001)；負預測因子為單側置換(p<.001)；整體預測模式 解釋力 R2 =0.407，調整後之 R2 =0.393。整體住院天數之預測方程式可以如以下表示(表 4-8)。 表 4-8 住院天數線性複迴歸分析 未標準化係數 標準化係 數 顯著 性 95.0% CI 共線性統計量 B 估計值 標準誤差 Beta分配 下界 上界 允差 VIF 常數 4.932 .324 .000 4.296 5.568 性別 女=0；男=1 -.080 .081 -.034 .326 -.240 .080 .961 1.041 年齡 64歲以下、76歲以上=0 65~75歲=1 -.137 .085 -.066 .108 -.304 .030 .685 1.460 年齡 64歲以下、65~75歲=0 76歲以上=1 -.027 .097 -.012 .779 -.218 .163 .656 1.524 置換經驗 無經驗、同側再置換=0 對側經驗=1 .028 .081 .012 .727 -.131 .188 .941 1.063 置換經驗 無經驗、對側經驗=0 同側再置換=1 .648 .176 .130 .000 .302 .994 .938 1.066 BMI 正常、肥胖=0；過重=1 -.079 .092 -.038 .393 -.260 .102 .577 1.733 BMI 正常、過重=0；肥胖=1 .087 .103 .039 .400 -.115 .289 .548 1.826 合併症 無=0；有=1 .240 .078 .108 .002 .086 .393 .932 1.073 單雙側置換 雙=0；單=1 -.891 .214 -.145 .000 -1.312 -.471 .958 1.044 麻醉方式 半身=0全身=1 -.023 .147 -.005 .878 -.311 .266 .958 1.043 治療次數 .531 .034 .622 .000 .465 .598 .741 1.350 POD .367 .039 .369 .000 .291 .443 .770 1.298 註：複迴歸方程式：住院天數= 4.932 + 0.648*同側再置換 + 0.240*有合併症 + 0.531*治療次數 + 0.367*初次復健時間 - 0.891*單側置換

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第三節 人口學、手術與復健因素與 TKR 術後醫療品質之單變量

分析

一、病人之人口學因素與醫療品質之關係

較高年齡層(65~75 歲，76 歲以上)、有置換經驗(對側置換經驗、同側再置換)及 有合併症者，可自行使用助行器行走之比例顯著較低(p＜.05)；有置換經驗(曾有對側 置換經驗、同側再置換)膝彎曲角度超過 90 度之比例顯著較低(p<.001)；其他變項與 醫療品質無顯著差異(表 4-9)。 表 4-9 人口學因素之醫療品質差異分析 N=523 變項 占總 群體 (%) 可自行使用助 行器行走 膝彎曲角度超過 90 度 疼痛改善情形 不需 協助 (%) p 是(%) p Mean ±SD p 性別 0.752 0.881 0.954 男 26.0 65.4 73.5 0.99±0.94 女 74.0 66.9 72.9 1.09±0.92 年齡 0.001 0.707 0.822 64 歲以下 29.1 74.3 73.7 1.09±0.93 65~75 歲 43.8 69.0 74.2 1.07±0.95 76 歲以上 27.2 54.2 70.4 1.02±0.87 BMI 0.154 0.341 0.239 正常 21.6 59.3 69.9 0.94±0.96 過重 48.2 67.5 71.8 1.08±0.93 肥胖 30.2 70.3 77.2 1.13±0.89 置換經驗 0.002＊ 0.000＊ 0.955 無置換經驗 68.5 71.2 78.2 1.07±0.88 對側置換經驗 27.2 57.7 63.4 1.04±1.00 同側再置換 4.4 47.8 52.2 1.19±1.16 合併症 0.049＊ 0.081 0.157 無 31.4 72.6 78.0 1.17±1.00 有 68.6 63.8 70.8 1.01±0.88 註："*"表示 p<.05，有統計上顯著差異。

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二、手術因素與醫療品質之關係

半身麻醉病人可自行使用助行器行走之比例顯著較低(p＜.05)；其他變項與醫療 品質無顯著差異(表 4-10)。 表 4-10 手術因素之醫療品質差異分析 N=523 變項 占總 群體 (%) 可自行使用助 行器行走 膝彎曲角度超 過90 度 疼痛改善情形 不需 協助 (%) p 是(%) p Mean ±SD p 單/雙側置換 0.271 0.248 0.247 單側置換 97.1 66.9 73.4 1.05 ± 0.92 雙側置換 2.9 53.3 60.0 1.33 ± 0.98 手術方式 0.310 0.692 0.932 MP 28.3 66.9 74.3 1.09 ± 1.04 MV 4.8 56.0 64.0 1.00 ± 0.71 SV 62.7 66.2 73.5 1.05 ± 0.89 未明示 4.2 81.8 68.2 1.14 ± 0.83 麻醉方式 0.001＊ 0.967 0.079 半身麻醉 6.3 39.4 72.7 0.79 ± 0.82 全身麻醉 93.7 68.4 73.1 1.08 ± 0.93 "*"表示 p<.05，有統計上顯著差異。

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三、病人之復健因素與醫療品質之關係

治療次數 1~3 次之病人可自行使用助行器行走之比例顯著較低(p=.003)；膝彎曲 角度超過 90 度之比例顯著較低(p=.011)；疼痛改善情形較差(p=.003)；初次復健時間 1~3 日之住院天數較 4 日以上顯著較短(p=.030)，但出院是否超過 90 度與疼痛改善情 形則無顯著差異(表 4-11)。 表 4-11 復健因素之醫療品質差異分析 N=523 變項 占總 群體 (%) 可自行使用助行 器行走 膝彎曲角度超過 90 度 疼痛改善情形 不需 協助 (%) p 是 (%) p Mean ±SD p 治療次數 0.003＊ 0.011＊ 0.003＊ 1~3 次 49.7 60.4 68.1 0.94 ± 0.87 4 次以上 50.3 72.6 77.9 1.18 ± 0.96 初次復健時間 0.030＊ 0.263 0.078 1~3 日 92.2 67.8 72.4 1.09 ± 0.94 超過4 日 7.8 51.2 80.5 0.68 ± 0.65 "*"表示 p<.05，有統計上顯著差異。

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第四節 人口學、手術與復健因素對於可自行使用助行器行走之

影響分析

將所有變項利用多變量邏輯斯迴歸針對可自行使用助行器行走之預測因子進行分 析，結果在年齡方面，當病人年齡在 76 歲以上時，可自行使用助行器行走之勝算比為 64 歲以下病人之 0.449 倍(p=.004)；在置換經驗方面，當病人有對側置換經驗與同側 再置換時，可自行使用助行器行走之勝算比為無置換經驗病人之 0.550 倍(p=.007)與 0.226 倍(p=.003)；當病人有合併症時，可自行使用助行器行走之勝算比為無合併症病 人之 0.601 倍(p=.035)；當病人為單側置換時，可自行使用助行器行走之勝算比為雙 側置換病人之 3.568 倍(p=.033)；當病人為全身麻醉時，可自行使用助行器行走之勝 算比為半身麻醉病人之 3.577 倍(p=.002)；治療次數每增加 1 次，可自行使用助行器 行走之勝算比增加 1.493 倍(p=.000)。(表 4-12)。

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表 4-12 可自行使用助行器行走之邏輯斯迴歸分析 B 之估

計值 S.E, Wald df 顯著性 Exp(B)

男性(女性為參考組) -.046 .231 .039 1 .843 .955 64歲以下(參考組) 9.914 2 .007 65~75歲 -.184 .252 .533 1 .466 .832 76歲以上 -.801 .275 8.451 1 .004 .449 無置換經驗(參考組) 13.875 2 .001 有對側經驗 -.598 .223 7.169 1 .007 .550 同側再置換 -1.485 .504 8.665 1 .003 .226 BMI正常(參考組) 1.544 2 .462 BMI過重 .286 .255 1.258 1 .262 1.332 BMI肥胖 .324 .291 1.246 1 .264 1.383 有合併症 (無合併症為參考組) -.508 .242 4.427 1 .035 .601 單側置換 (無合併症為參考組) 1.272 .596 4.561 1 .033 3.568 MP手術法(參考組) 2.348 3 .503 MV手術法 -.555 .495 1.255 1 .263 .574 SV手術法 -.157 .251 .391 1 .532 .855 手術法未明示 .529 .650 .664 1 .415 1.697 全身麻醉 (半身麻醉為參考組) 1.275 .404 9.951 1 .002 3.577 治療次數 .400 .101 15.690 1 .000 1.493 POD .165 .113 2.138 1 .144 1.180 常數 -2.627 .939 7.830 1 .005 .072

註：(1)Hosmer and Lemeshow fitness test：0.108 (2) Cox & Snell R2_{：0.119, Nagelkerke R}2_：0.166

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第五節 人口學、手術與復健因素對於出院時膝彎曲角度超過 90

度之影響分析

將所有變項利用多變量邏輯斯迴歸針對膝彎曲角度超過 90 度之預測因子進行分 析，結果在置換經驗方面，當病人有對側置換經驗與同側再置換時，膝彎曲角度超過 90 度之勝算比為無置換經驗病人之 0.484 倍(p=.001)與 0.195 倍(p=.001)；當病人有 合併症時，膝彎曲角度超過 90 度之勝算比為無合併症病人之 0.526 倍(p=.013)；治療 次數每增加一次，膝彎曲角度超過 90 度之勝算比增加 1.410 倍(p=.001)；初次復健時 間每增加一天，膝彎曲角度超過 90 度之勝算比增加 1.362 倍(p=.010) (表 4-13) 。 表 4-13 膝彎曲角度超過 90 度之邏輯斯迴歸分析

B 估計值 S.E, Wald df 顯著性 Exp(B)

男性(女性為參考組) -.001 .240 .000 1 .995 .999 64歲以下(參考組) .208 2 .901 65~75歲 .113 .255 .197 1 .657 1.120 76歲以上 .045 .284 .025 1 .875 1.046 無置換經驗(參考組) 18.100 2 .000 有對側經驗 -.725 .228 10.094 1 .001 .484 同側再置換 -1.636 .496 10.898 1 .001 .195 BMI正常(參考組) 2.890 2 .236 BMI過重 .100 .264 .143 1 .705 1.105 BMI肥胖 .470 .306 2.356 1 .125 1.601 有合併症(無合併症為參考組) -.642 .258 6.208 1 .013 .526 單側置換(雙側置換為參考組) 1.119 .595 3.532 1 .060 3.061 MP手術法(參考組) 2.752 3 .431 MV手術法 -.530 .494 1.148 1 .284 .589 SV手術法 -.007 .265 .001 1 .979 .993 手術法未明示 -.685 .547 1.569 1 .210 .504 全身麻醉(半身麻醉為參考組) .046 .440 .011 1 .916 1.047 治療次數 .344 .102 11.399 1 .001 1.410 初次復健時間(POD) .309 .120 6.689 1 .010 1.362 常數 -1.332 .951 1.961 1 .161 .264

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第六節 人口學、手術與復健因素對於疼痛改善情形影響分析

將所有研究變項利用多變量複迴歸針對疼痛改善情形之預測因子進行分析，其中 類別變項採用虛擬變數重新編碼後，再與連續性變項一同以強迫進入法進行分析。結 果得出正預測因子為治療次數(p=.007)，負預測因子為有合併症(p=.022)；整體預測 模式解釋力 R2 =0.054，調整後之 R2 =0.032(表 4-14)。 表 4-14 疼痛改善情形之複迴歸分析 未標準化係數 標準化 係數 t 顯著 性 95.0% CI 共線性統計量 B 之估 計值 標準 誤差 Beta 分配 下界 上界 允差 VIF 常數 .903 .368 2.457 .014 .181 1.625 性別 女=0；男=1 -.075 .092 -.036 -.808 .419 -.256 .107 .961 1.041 年齡 64歲以下、76歲以上=0 65~75歲=1 .050 .097 .027 .516 .606 -.140 .240 .685 1.460 年齡 64歲以下、65~75歲=0 76歲以上=1 .020 .110 .010 .180 .857 -.197 .236 .656 1.524 置換經驗 無經驗、同側再置換=0 對側經驗=1 .020 .092 .010 .223 .824 -.160 .201 .941 1.063 置換經驗 無經驗、對側經驗=0 同側再置換=1 -.006 .200 -.001 -.029 .977 -.398 .387 .938 1.066 BMI 正常、肥胖=0；過重=1 .100 .105 .054 .957 .339 -.105 .305 .577 1.733 BMI 正常、過重=0；肥胖=1 .139 .117 .069 1.193 .233 -.090 .369 .548 1.826 合併症 無=0；有=1 -.204 .089 -.103 -2.304 .022 -.378 -.030 .932 1.073 單雙側置換 雙=0；單=1 -.176 .243 -.032 -.723 .470 -.653 .301 .958 1.044 麻醉方式 半身=0全身=1 .157 .167 .042 .944 .346 -.170 .485 .958 1.043 治療次數 .105 .038 .137 2.729 .007 .029 .180 .741 1.350 初次復健時間(POD) -.079 .044 -.088 -1.790 .074 -.165 .008 .770 1.298 註：迴歸方程式：疼痛改善情形 = 0.903 + 0.105*治療次數 - 0.204*有合併症