疲倦

異常，不足以提供身體所需而來(Irvine, Vincent, Graydon, Bubela, & Thompson, 1994)、

肌肉疲憊(Gibson & Edwards, 1985)、心理動機缺乏(K. A. Lee et al., 1991)、壓力 (Aistars, 1987)或其他內在情緒上的經驗，以及其他疾病帶來的困擾等(Barofsky &

Legro, 1991)。

Jhamb 等人(2008)進行的文獻回顧，則歸納透析患者疲倦理論的架構，包含三 個特徵：(1)不愉快的症狀：不愉快症狀之間產生的交互作用，對個體的不良影響有 加乘的效果，因此個人感受之疲倦狀況，也因與生理、心理與社會人口學等因素交 互作用，而受影響(Lenz, Pugh, Milligan, Gift, & Suppe, 1997)。(2)周邊(peripheral)與 中 樞 (central) 疲 倦 ：周邊 疲 倦指 的是 肌肉 本身 在 費力 運動 時， 收縮 功 能 不 彰 Weisbord, Steel, & Unruh, 2008)。

疲倦程度的測量，因為受到上述多重因子的影響，以及個人主觀感受等因素，

使得評量疲倦的工具無法達到客觀的理想。臨床上常用於測量血液透析患者疲倦 程度的工具，多為結構性自我評估方式(self-reported)的問卷量表，並有單面向

(unidimensional)與多面向(multidimensional)兩類的問卷型態。 具(Jhamb et al., 2008)，主要測量活力/疲倦狀態(energy/fatigue level)兩面向，共有 4 題，以 1~6 分制李克特氏量尺形式，分數越高，活力越好，分數越低，疲倦越大。

多維向度疲倦量表(Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20)：共 20 題，每 題為 5 分制李克特氏量尺(Likert scale)構成，評估患者過去幾天的整體疲倦 (general fatigue) 、 生 理 疲 倦 (physical fatigue) 、 行 動 力 下 降 (reduced activity)、動機下降(reduced motivation)及心理疲倦(mental fatigue)的程度，

屬多面向評估量表(Smets, Garssen, Bonke, & De Haes, 1995)。但研究顯示，

對血液透析患者而言，在理解此問卷上有困難，且信度不高(McCann & Boore, 一，然而許多研究顯示這並非定論(McCann & Boore, 2000)。Williams、Crane 及 Kring(2007) 的研究則指出，疲倦在非裔美國女性身上，與貧血之間存有微弱的相 關性。但 McCann 和 Boore(2000)、Kim 和 Son(2005)、Liu(2006)、Jhamb 等(2011) 及 Letchmi 等(2011)學者發現，血色素(Hb)或血比容(Hct)的高低與疲倦並無相關，

學者指出近年來的研究多傾向於貧血與疲倦無相關性，可能源於紅血球生成素的 補充，以及腎臟科醫師致力於維持透析患者血紅素有一定水準的關係(Jhamb et al.,

2008)。

(2)尿毒、電解質不平衡與慢性發炎反應(uremia,electrolyte imbalance and chronic inflammation )

透析患者因不足量透析造成噁心嘔吐、飲食過於限制、透析過程流失氨基酸與 代謝性酸中毒促進蛋白質分解等，使得營養不足與電解質不平衡，便導致疲倦的發 生(Rocco & Ikizer, 2007)。Jhamb 等(2011) 的研究則顯示，疲倦程度較高者，有較 低的血中白蛋白值。但許多學者也發現，尿素氮、肌酸酐(Kim & Son, 2005; McCann

& Boore, 2000)、鈣(Ca)與磷(P)的濃度(Cardenas & Kutner, 1982; McCann & Boore, 2000; Sklar, Riesenberg, Silber, Ahmed, & Ali, 1996)、白蛋白(Albumin)(Liu, 2006;

McCann & Boore, 2000)、尿素清除率及尿素氮清除模式(Kt/V)(Liu, 2006)等，與疲 倦並未出現相關性，這樣不一致的結果，可能是因為上述研究，多數未排除個案有 如癌症或心衰竭等會導致疲倦的因素，並且未考慮個案的透析年資對疲倦的影響 (Horigan, 2012)。另外疲倦程度與某些發炎指標，如介白質-6(Interleukin-6)及 C-反 應蛋白(CRP)的血中濃度，也有顯著正相關的情形(Bossola, Luciani, Giungi, & Tazza, 2010)，這可能是因為細胞激素(cytokines)直接活化中樞系統、下視丘、腦下垂體及

失 常 或 代 謝 需 求 增 加 時 ， 左 旋 - 肉 鹼 還 扮 演 緩 衝 劑 的 角 色 ， 藉 由 調 控 醯基肉鹼濃度高於一般人(Reuter, Evans, Faull, Chace, & Fornasini, 2005)。長此以 往，當血漿中acyl-carnitine/free carnitine>0.4時，就形成次發性肉鹼不足(secondary carnitine deficiency)，影響了透析患者脂肪酸的代謝(Pons & De Vivo, 1995)。Murphy 等人(2012)收集58位血液透析患者之醯基肉鹼與身體活動功能的資料，研究發現患

Feinfeld et al., 1996; Giovenali et al., 1994; Sakurauchi et al., 1998) ，甚至能減輕疲倦 感(Brass et al., 2001)；然而Fagher等人(1985)、Rogerson等人(1989)以及Siami、

Clinton、Mrak、Griffis與Stone(1991)等研究學者則發現，補充左旋-肉鹼對於血液 透析患者的肌肉功能，並無顯著的影響。因為許多的研究樣本數與補充左旋-肉鹼 的劑量不一，背後的機轉也不明，因此，Reuter等學者(2008)提出，左旋-肉鹼對於 肌肉功能與虛弱是否有所益處，尚未形成定論。

(4)身體活動不足(physical inactivity)

身體活動不足雖然可能是疲倦造成的，但也可能是導致疲倦發生的原因。長期 接受血液透析的患者，有氧化代謝不良，及代謝副產物過度堆積的情形，使得肌肉 得不到適當的能量(Johansen et al., 2005)；肌肉分解代謝異常(catabolism)的增加，可 能導致肌肉疲倦(muscle fatigue) (Jhamb et al., 2008)，這些原因都能進一步導致患者 身體活動功能受限。McCann 和 Boore(2000)的研究顯示，末期腎病患者的疲倦感 (Liu, 2006; O'Sullivan & McCarthy, 2007)，以台灣的病患為例，Liu (2006)相信這是 因為傳統文化因素，使得台灣男性選擇隱藏情緒上的表現。此外，教育程度與疲倦 的相關程度，則缺乏顯著的證據(Kim & Son, 2005; Liu, 2006)。工作狀態與疲倦的 關係，在 O'Sullivan 和 McCarthy(2007)的研究中並無顯著相關，但在 Liu (2006)及 Jhamb 等人(2011)的研究，卻發現失業的患者，傾向於有較強的疲倦狀態。

估生活品質的所有面向，皆和症狀多寡呈負相關。疾病共病性(comorbidity)(如糖尿 病)與疲倦的相關性，也在應用Charlson Comorbidity Index(Bossola, Luciani, & Tazza, 2009)或Index of Coexistent Disease(Jhamb et al., 2011)的研究中被證實，當疾病複雜 度或嚴重度越高時，越傾向有較高的疲倦程度。此外，睡眠問題在McCann和 (Cardenas & Kutner, 1982)，其後 Letchmi 等人(2011)的研究則發現，當透析患者接 受治療的時間在兩年之內，疲倦程度較低，兩年以後則較高，兩個研究結果雖有相 illness)(Feroze, Martin, Reina-Patton, Kalantar-Zadeh, & Kopple, 2010)。憂鬱症狀可 能有持續的悲傷、焦慮或感覺空虛，無望感、罪惡感、無價值感或無助的感受，感

-1、介白質-6、干擾素-γ(Interleukin-1、Interleukin-6、Interferon-γ)等細胞激素上 升，以及T-淋巴球增生與自然殺手細胞活性的下降等，因此憂鬱與疲倦的關聯，可 能源自於發炎反應途徑(Bossola et al., 2011; Jhamb et al., 2008)。

焦慮(anxiety)是一種混合恐懼(fear)與其他情感，但比恐懼更為廣泛的情緒，當 這樣的情緒干擾日常生活作息時，可能會使一個人的思考、進食與身體功能皆產生 問題(Ghinassi, 2010)。美國國家精神健康研究院則指出，焦慮(anxiety disorder)使生 活充滿恐懼(fearfulness)與不確定性(uncertainty)，並常與其他心理或生理疾病同時 存 在 (National Institutes of Mental Health, 2009) 。 Murtagh 、 Addington-Hall 和 Higginson(2007)所回顧的五十九篇文獻中，發現末期腎臟病患者，焦慮的盛行率約 為38%(12~52%)。有憂鬱或焦慮的透析患者，疲倦的情形較為嚴重(Kim & Son, 2005;

McCann & Boore, 2000; Sklar et al., 1996)。Williams等人(2007) 指出，憂鬱及焦慮 可共同解釋疲倦變異量達27.8%，國內學者則提出憂鬱可作為血液透析病患疲倦之 見兩者存有相關性(Kim & Son, 2005; Williams et al., 2007)，台灣的研究學者，也同 樣提出血液透析患者的疲倦，與社會支持無相關性(江惠英、鍾信心，民 86)。

上述屬心理社會層面的研究結果，由於來自不同的國家，社會文化因素有國情 之別，因此研究背景的差異，對疲倦的影響可能也不盡相同，因而產生迥異的研究 結果(Horigan, 2012)。