疾病的共同照護

個案管理是兼顧品質與成本效益的一種醫療照護模式，1970 年 首先被應用於社會科學之中，而自 1980 年則漸漸被引入健康照護系 統之中，個案管理被定義為管理式照護的一種方法，可以促進病患照 護的成果，同時更可結合病患與提供者滿意度，甚至達到成本效益。

目前國內大多研究論病例計酬臨床路徑層面，在住院天數、醫療費用 與滿意度的影響，研究結果確有住院天數減少，醫療費用降低 (馮容 莊 等 ， 2002 ； Blegen,1995 ； Cook,1998 ； Wentworth &

Atkinson,1996 )。也就是說個案管理是一個以病患為中心的系統，

將病患的健康照顧需求予以統合、組織；主要針對花費高額醫療成本 的病患，經由醫療團隊對治療目標的評估、計畫、執行及監測結果，

並利用溝通協調及有效的資源運用，以滿足個案個別性的健康需求，

進 而 達 到 改 善 品 質 及 控 制 成 本 之 效 益 。 ( 蔡 紋 苓 等 ， 2002 ； Mullahy,1995)

Armstrong(1996)提出，疾病管理包括對某種特定疾病的病人族 群進行不同治療模式的介入管理，來達到提高醫療照護品質及降低醫 療成本的目的，其中族群選擇方式可藉由藥物使用、診斷方式、是否 為優先的資源使用者或病患特性來決定。

Warren,Hunter,Ellrodt(1997)也分別提出對疾病管理的看法，可歸 納為疾病管理是一種整合持續性的管理式照護工具，可運用臨床或治 療指引的建立、醫療資訊的分享、轉診制度的建立及資源管理整合的 技巧，以利於病患進入健康照護體系的可近性，達成以最低成本創造 最高效能，並提供最高服務品質為目標。因此病人完整的疾病經驗為 一個臨床流程，而不是在不同的醫療照護體系中對其作分段的醫療處 置。

最早的疾病導向例子由 1980 年代的 Mayo 診所開始，一直到 1990 年，當 Mayo 和 John Deere’s Heritage Health Plan 建立合夥關係 後，更加速推動疾病管理計畫的成長，其推動力量包括：(朱逸民，

2001；何維德，2001)

1.健康照護系統快速整合。

2.醫療資訊系統的改善，醫療資訊系統允許更多的病患資料登 錄、提供決策支援以及電腦化醫囑。

3.支付制度轉換為論人計酬，注重成本效益的治療。

4.療效評估之研究。

5.更多更好的治療指引的發展，促成治療策略的改善。

6.更多的利用審查與治療指引，有助於對併發症的處置。

7.醫療提供者品質改善技巧及經驗增強。

8.大型醫療照護組織對疾病管理的巨額投資，提高研究和試驗的 數量和品質。

美國 Mayo 診所列出的疾病管理要素有：

基本照護指引、資訊系統、持續性的品質改善、資源管理技巧、

資訊管理、專科照護管理、醫務管理、急診室管理、藥物管理、診斷 利用管理、個案管理、病患衛教、基本照護團隊、通訊電訊系統、有 效益之設計。

疾病管理師(case manager)由相關之醫師、醫療機構、保險組織 或保險人本身擔任，多數之疾病管理師由資深護士或社工人員擔任。

其擔任疾病之初步評估、篩選、監控、轉介最適合之計畫，協助關鍵 臨床路徑之進行，整合照護系統推動電話衛生教育及實地訪談工作 (朱逸民，2001)。

二、醫療利用—Mickinlay 模式、Andersen 模式、及其他理論 Mickinlay(1970)指出影響醫療利用的模式有六大類：

(一)人口學模式：包含年齡、性別、婚姻狀況、家庭人口數、及居住 地等變項。

(二)社會結構模式：包含社會階層、種族、教育程度及職業等變項。

(三)社會心理模式：包含健康信念、價值觀、態度、文化等。

(四)經濟模式：家庭收入、保險給付、醫療服務價格、及醫療服務提

供者與人口比。

(五)組織模式：醫師執業組織、輔助人員使用、例行性健康照護資源 及轉診系統等變項。

(六)系統模式：將前項所有變項納入，並考量各變項間的交互關係對 於醫療利用的影響。

Andersen(1968)的健康系統模式是很早被廣泛運用與實際可行 的模式，用以解釋民眾如何利用健康照護服務的綜合行為模式；模式 中主要考量個人特質的傾向因素(人口學變項、社會結構、健康信 念)、能力因素(家庭資源、社會資源)、需要因素(主觀自覺、臨床評 估)來探討醫療服務的利用。

1974 年由 Aday 和 Andersen 對健康行為模式加以修改、擴展，

加入衛生政策(財務、教育、人力與組織)、健康照護系統特? (資源 與組織變項)、健康服務的利用(醫療服務型態、求醫目的與就醫頻率 等變項)及消費者滿意度(方便性、協調、資訊、品質與禮? 等變項) 等因素，以解釋民眾對醫療服務資源在可近性上的差異，也清楚的表 示出健康照護系統對醫療利用的影響。在此模式中，並非僅由個人出 發的理論觀點，而嘗試以整個可能影響健康行為的系統性觀點來研究 健康行為。

圖 2-1 Aday 和 Andersen 健康行為模式

(Type of Utilization) 醫療服務地點

(Site of Medical Care) 求醫目的

(Purpose) 就醫頻率

(Time Interval for A Visit)

消費者滿意因素

三、健康照護體系發展

健康照護系統的基本目的在於追求民眾健康的極大化。然而在醫 療資源有限的情形下，政府如何擬定衛生計畫之優先順序與有效的分 配資源，必須有一合理之社會標準來決定醫療資源分配之優先順序及 多寡，以求得社會最大的總體健康利益(許振榮，2001；Weinstein 等人，1997)。

根據 WHO(2000)報告「健康照護體系」包括所有用以促進、恢復 或維持健康的組織機構、資源及其進行的各項活動；以”goodness”

及”fairness”為增進全民健康的目標，”goodness”是民眾所能達 到的最佳平均健康水準， ”fairness”是在個人與族群間的最小差 異。在傳統的 Universal(普遍主義)概念中每個人均可得到所有可能 的照護，即低收入者只能得到最簡單、最基本的照護，但 WHO(2000) 提出”新普遍主義”的意涵是明確的定出健康照護的優先順序、遵循 倫理原則以有效分配醫療服務、及不應排除任一特定團體或族群，也 就是在兼顧效能、合理的成本、及社會可接受度下，達到最高品質的 基本照護。

醫療費用的快速成長乃辦理健康保險國家的共同問題，因此如何 控制醫療費用成長，乃全民健康保險之一大課題，因此近年來我國針 對醫療保險給付與制度面都做了許多的配套措施，包括論病例計酬

制、合理門診量，及總額支付制度進行，為更進一步改進現行保險制 度之限制，健保局提出以購買健康為導向的健保新理念，於九十年陸 續推出醫療給付改善方案，推動的項目包括子宮頸癌、乳癌、肺結核、

糖尿病、氣喘等五大疾病，其預期效果如下：

² 早期診斷、正確治療、提昇治療品質-子宮頸癌、乳癌。

² 提高確診率及完治率-肺結核。

² 醫療院所定期追蹤病患並提供疾病管理照護-糖尿病、氣喘。

亦即係透過調整支付醫療院所醫療費用的方式，提供適當的誘 因，引導醫療服務提供者提供整體性醫療照顧，進一步提昇醫療服務 之品質。