所謂病歷是指在醫療機構從事醫療工作之人，於執行醫療業務時，對病人實施 醫療過程中，所做的各項診察、診斷及治療等所製作有關於醫療事項之紀錄，總稱 為醫療業務文書。換句話說；病歷是病患在接受治療過程期間，所有治療過程的書 面紀錄（陳楚杰，1997）。
美國健康保險流通及責任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)對健康資訊的定義：泛指所有關於個人過去、現在以及未來的種種生理及心 理上的狀態經由口頭、書面以及任何形式之媒體紀錄（DHHSI,2002）。
狹義的病歷指醫師法第 12 條所稱醫師執行業務時，記載病人姓名、出生年月 日、性別、住址、職業、病名、診斷及治療情形所製作的紀錄文書。廣義的病歷則 包括：
(一) 醫師執行業務時製作的病歷紀錄（醫師法第 12 條）。
(二) 證明書類之診斷書、死亡證明書、死產證明書（醫療法第 54 條、醫師法 第 17 條）。
(三) 病人書寫之手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、人體試驗同意書（醫 療法第 46、52、57 條）。
(四) 臨床實驗診斷之病理檢查報告、醫事檢驗、檢查造影片、心電圖紀錄（醫 療法第 45、47、51 條）。
(五) 病情描述之病歷摘要、轉診病歷摘要、出院病歷摘要（醫療法第 50、51、
52 條）。
(六) 護理人員之護理紀錄（護理人員法第 25 條）。 (七) 醫務行政之住院許可書、病危通知書、出院許可書。
(八) 其他之復健紀錄、飲食紀錄等文件。
二、病歷的功能
病歷記錄正確、完整和一致，不但可減少醫療糾紛的傷害，更可降低因醫療記 錄之缺失所造成健保核減率的增加，使醫院的收入減少，繼而影響醫療照護之品質。
根據研究者 (吳憲明，1987；彭壽貴，1989；廖素華等，1992；余金燕，1992；
李秀惠，1997)所整理之病歷功能資料如下：
(一) 病人照護管理(patient care management )
目的：1.為照護事件中病人生病和治療的業務文書。2.提供醫師與其他專業 人員在照護病人過程中溝通的文件。3.提供醫療專業人員後續照護所需的 資料。
(二) 品質的審查(quality review)
病歷記載是評估醫療服務適當性和特殊照護過程的基礎，目前的評估方法 仍採回顧病歷內容所提供的醫療服務內容和時間為審查基礎，故病人所接 受之醫療及其品質的保證，端視詳實記錄病人的看診及治療過程，以評定 其醫療行為品質。
(三) 財務的支付(financial reimbursement )
保險單位的介入，取代傳統醫療機構直接向病人索取醫療費用，而形成第 三付費團體、醫療院所、病患間的三角關係，而其付費基礎乃依據醫療院 所提供的病歷內容，作為核付的費用依據。
國內各公私立醫療院所絕大部份是採用廣義病歷的觀點，來做為編輯或管理病 歷的依據。病歷會因不同的診療，不管何時何地、初診複診或治療科別，都須將就 醫情形詳加記載，病人每一次看診，就會增加新的病歷資料，因此不斷增加病歷的 厚度。看診時病歷室人員也必須將患者的病歷調出，提供醫師參考並增添新的就診 資料，所以放在病歷檔案架上的病歷，隨時需要被抽調出來，而造成病歷高度的流 動性。
三、病歷的特質
第三節、電子病歷之定義與發展