病歷是指醫事人員於執行業務或從事醫療活動時所記載或製作的各種紀錄文件 的總合。我國醫療法第 68 條有明文規定病歷的記載或製作方式。病歷主要包含病人 的主訴、病史、體質特徵，病程中各類的評估表單，醫囑紀錄，治療、用藥、護理 紀錄，放射線檢查、檢驗資料及病理和生理的反應等（蔡昆原，2009）。
病歷是病人到醫院就診的全紀錄，其內容包括醫師診療的紀錄(最主要)、護理 紀錄、所有檢查及檢驗的結果(報告)、病人的基本資料及醫藥病史(過敏史、手術史、
生產史等)。以前都是以紙本的方式記錄及保存，其缺點就是保存所需空間較大，其 各醫療院所對於同一個病人在不同院所的就診紀錄無法互通。隨著全球資訊化的潮 流，加上各醫療院所對健保局提供病人就診紀錄的義務，「病歷電」子化』遂成為各 醫療院所必備的功能，也成為電子病歷的起步（陳文洲，2008）。
網路百科全書(Wikipedia)對電子病歷的定義則簡單易懂：「醫療機構為了提供 照護服務而產生的電子化且具有法律效力的病歷」。我國最新修正公佈之『醫療機構 電子病歷製作及管理辦法』中對電子病歷的規範也有類似精神：「電子病歷是指醫療 機構以電子文件方式製作及貯存之病歷。」美國健康資訊管理學會（Healthcare Information Management Systems Society，HIMSS）則認為電子病歷是一個醫院內部 的一種整合性的應用環境，主要包括有臨床資料貯存庫（Clinical Data Repository，
CDR），臨床決策支援，共同的醫學用語和詞彙，電子化醫令和醫囑（Computerized Physician Order Entry，CPOE）的開立和臨床文件製作與應用等單元，用以支援醫療 專業人員在執行醫療照護服務時有關文件的書寫製作，追蹤和管理。
電子病歷具有法律效力，其所有權屬於醫院擁有。維基百科對電子定義描述：「電 子病歷是病歷的一種，可以包含過去、現在或未來、生理與心理的病患狀況記錄，
是由電子化方式截取、傳送、接受、儲存、取回、連結與處理的多媒體資料，電子 病歷主要的用途為協助醫療或其相關服務。電子病歷包括病患的個人資料，病程記 錄，SOAP（主、客觀陳訴、診斷、用藥）紀錄，problems，藥物使用紀錄，生命徵 象紀錄，過去病史，預防接種，與相關的醫療實驗室檢驗資料及影像診斷學報告等」
（陳文洲，2008）。
二、電子病歷的發展
（一）美國
美國是最早提倡電子病歷的國家之一。早期（1980 年代）已有一些著名的醫院 導入電子病歷系統在臨床的應用，如猶他州鹽湖城的 LDS 醫院、杜克大學醫院及哈 佛大學醫院等。不過，在 1990 年以後，其電子病歷的導入速度遠不及歐洲國家。一 方面可能因為美國的醫療制度大部分都是私人經營的，對電子病歷的看法非常的分 歧；另一方面美國政府也沒有強有力的輔導政策。直到 2003 年國會通過「發展國家 健康資訊基礎建設計畫」才有整體的發展策略。布希總統在 2004 年國情諮文演說中 宣佈推動實施電子病歷。接著歐巴馬政府更於 2009 年提出振興經濟方案「美國復甦 與再投資法案」，預計投入 190 億美元發展健全的健康資訊基礎建設與協助醫師與相 關單位使用電子病歷和導入相關的資訊技術 （蔡昆原，2009）。
（二）德國
德國醫療體制與保險制度是以嚴謹的法律規範為主，其健保制度覆蓋率接近九 成（大約 7 千萬民眾）主要有 200 個健康保險機構承辦，政府並沒有給予補助，很 少有影響力。由於政府對基層醫師和藥品的預算有限，而保險給付又依總額支出金 額而定，因此，對基層醫師而言，並沒有太大的動機去減少醫療浪費，降低處方重 複率和防止偽卡的發生等。政府對整體性的電子病歷導入比較重要的計畫是國家型 遠距照護（Telematics）計畫。主要推動電子健康保險卡（electronic health cards）。
規畫中，每個病人都有自己的電子資料夾（electronic patient folder），貯存在少數的 資料中心主機上。2005 年成立 Gematik 公司負責統管計畫的規劃和電子病歷架構
（EPA）的驗證，以確保將來電子健康保險卡可以通行全國和查閱病人的資料。到 2008 年只有兩個區域，各包含一萬個病人，參與電子健康保險卡離線測試計畫。德 國電子健康保險卡預計於 2009 年開始全面施行，初期僅離線檢查病人的保險身分，
其次再和資料中心主機連線，進行線上檢查（蔡昆原，2009）。
（三）英國
英國的醫療體系基本上是單一的公醫制度（NHS），私人部分佔醫療市場不到 5%。雖然，已廣泛的應用 ICT 技術，但是對於跨區域性的或全國性的醫療資訊系統 整合應用還在發展階段。自從 2000 年開始推動 National Programme for IT（NPfIT）
計畫，內容包括三大類：國家醫療資訊基礎建設服務提供者（National Infrastructure Service Providers，NISP）、國家醫療資訊應用建設服務提供者（National Application Service Providers，LSPs）。
NISP 負責提供可靠安全高效能的寬頻網路；NASP 負責規劃跨區域或全國性的 電子病歷應用，目前在執行的服務計畫有：就醫紀錄服務、選擇就醫機構和掛號服 務、電子處方籤服務以及 PACS 等，目前為止，PACS 服務模式效益最受肯定。LSP 則依據本地醫療環境負責實現 NISP 和 NASP 規劃的各項應用服務。NPfIT 計畫至 2008 年為止，已投入 120 億歐元經費。導入電子病歷最成功的是基層醫療，其原因 主要由於長期受到政策的影響和 NHS 的財務輔導誘因，繼續後續電子病歷的發展，
基層醫療也將會是導入電子病歷的領航者（蔡昆原，2009）。
（四）台灣
我國電腦資訊發達，軟硬體人才濟濟，提供了電子病歷發展的優勢。在 2000 年衛生署開始推動醫療資訊標準 HL7 和 DICOM，研擬電子病歷交換與整合機制，
以及相關的法規增修等，促進醫療服務業的資訊化與網路化。衛生署為落實全人健 康照護目標，提出為期三年（2002－2005 年）的網路健康服務推動計畫，完成醫事 憑證管理中心的建置與營運，進行 8 家醫學中心病歷電子化試辦計畫，其後於 2003 年，制定電子病歷內容基本格式，並舉辦跨醫院之間電子病歷共享計畫，分別由長 庚醫院、台北榮民總醫院和台中榮民總醫院 3 個團隊，共 84 家醫院參與。為協助建 構電子病歷環境，衛生署於 2005 年 11 月頒布『醫療機構電子病歷製作及管理辦法』， 使電子病歷有法可循。2007 年 8 月衛生署開始執行「國民健康資訊建設計畫（National Health Informatics Project，NHIP）」。由政府主導扮演推動國家衛生醫療資訊發展，
實現跨院際、跨區域的電子病歷。首先完成 12 張電子病歷內容基本格式，建置「以 病人為中心之電子病歷跨院資訊交換系統」，進行院際之電子病歷交換。
電子病歷交換系統實際運作，發現醫院導入電子病歷的主要問題，包括簽章技 術有待突破和設備更新成本過高，投入願意不足等。為營造有利於電子病歷發展環 境，衛生署於 2008 年 12 月修正『醫療機構電子病歷製作及管理辦法』，放寬時戳和 簽章的規定，降低導入電子病歷門檻，提升醫院參與意願。行政院經建會於 2009 年 10 月通過衛生署「加速辦理智慧醫療照護計畫－加速醫療院所實施電子病歷系統 計畫電子病歷計畫 22」，預計 2014 年達成醫療機構全面實施電子病歷及病交換系 統。當電子病歷全面實施後，病人可在任何一家醫院，透過健保 IC 卡，在病人同意 及醫師授權下，就可完整查閱病人的病史資料，提供連續性照護（蔡昆原，2009）。
第四節 我國與國外病歷隱私保護之相關法規