第二章 文獻探討
第四節 癌症因應之相關研究
許 多 學 者 指 出 心 理 因 素 往 往 比 各 種 人 口 學 變 項 或 是 臨 床 治 療 因 素 更 能 解 釋 身 心 結 果 ， 而 且 能 夠 提 供 可 行 性 的 介 入 參 考
（Llewellyn et al., 2007） ， 特 別 是 患 者 對 於 疾 病 與 治 療 的 認 知 信 念 ， 會 在 診 斷 時 影 響 其 產 生 不 同 因 應 反 應 ， 並 轉 而 影 響 生 活 品 質 與 憂 鬱 情 緒 結 果 ， 這 可 解 釋 有 別 於 社 經 背 景 疾 病 與 治 療 的 相 關 因 素（Llewellyn, McGurk & Weinman, 2006; Scharloo et al., 2005） 。
尤 其 因 應 方 式 是 癌 患 調 適 的 心 理 社 會 因 素 中 ， 亟 具 關 鍵 性 影 響 的 因 子 （Heppner et al., 2002; Ho ffman & Driscoll, 2000;
Ptacek et al., 2002; Schnolll et al., 1995） 。 當 患 者 能 有 效 因 應 疾 病 與 治 療 的 壓 力 感 受 ， 便 可 增 加 控 制 感 、 希 望 感 、 未 來 的 目 標 感 ， 並 繼 續 從 事 社 交 活 動 、 尋 求 相 關 訊 息 、 表 達 出 適 當 的 情 感 並 朝 正 向 生 活 改 變 （Ali & Khalil, 1991） ， 反 之 ， 無 助 的 因 應 型 態 與 心 理 憂 鬱 具 有 正 向 相 關（eg, P etting ale, Morris, G reer,
& Haybittle, 1985） ， 可 見 因 應 與 身 心 調 適 的 重 要 關 聯 。 為 了 對 因 應 概 念 豎 立 更 明 確 的 定 位 ， 本 節 將 依 序 闡 述 癌 症 因 應 與 身 心 調 適 的 關 連 性 、 癌 症 因 應 與 病 程 階 段 的 關 連 性 ， 以 及 測 量 癌 症 因 應 的 重 要 考 量 因 素 。
壹 、 頭 頸 癌 患 者 之 因 應 方 式 與 身 心 調 適 的 關 連 性
Anderson 等 人 （ 1994, 2001 ） 利 用 生 物 行 為 模 式
（biobehavioral model）， 來 解 釋 因 應 與 癌 症 病 程 之 間 的 意 義 。 依 此 理 論 ， 病 人 的 壓 力 水 準 受 到 癌 症 診 斷 及 後 續 療 程 波 動 ， 然 後 再 接 著 影 響 其 生 活 品 質 ， 也 就 是 在 遭 受 疾 病 壓 力 的 一 連 串 時 間 順 序 中 ， 患 者 會 不 斷 地 從 先 前 狀 況 發 展 出 更 接 近 疾 病 病 程 的 思 考 行 為 和 生 物 徑 路 ， 這 類 似 患 者 所 發 展 的 因 應 策 略 。 研 究 發 現 ： 高 生 活 品 質 的 患 者 具 有 主 動 去 降 低 壓 力 ， 投 入 健 康 行 為 的 企 圖，而 且 從 Anderson 生 物 行 為 模 式 來 看，這 些 生 物 和 行 為 因 素 ， 後 來 都 與 免 疫 及 最 終 的 疾 病 進 展 有 關 。 顯 然 地 ， 採 取 何 種 因 應 方 式 會 創 造 出 適 應 或 不 適 應 的 行 為 與 生 物 功 能 ， 最 後 影 響 疾 病 的 進 程 （Maier, Wakins, & Fleshner, 1994） 。
事 實 上 ， 有 關 因 應 影 響 疾 病 調 適 的 實 證 研 究 相 當 多 ， 一 般 而 言 ， 多 認 為 積 極 的 因 應 型 態 （ 如 尋 求 資 訊 、 對 抗 疾 病 、 尋 求 支 持 ） 與 良 好 的 心 理 社 會 適 應 具 有 顯 著 相 關 （ e.g., Fawzy , Cousins, Kerneny, Elashoff, & Morton, 1990; Felton & Reveson, 1984; Heim et al., 1997; Lavery & Clarke, 1996） 。 以 頭 頸 癌 的 癌 症 因 應 為 例 ，Aarstad、 Aarstad、 Bru 與 Olofesson（ 2005）
以 治 療 後 頭 頸 部 鱗 狀 細 胞 癌 （HNSCC）患 者 為 對 象 ， 研 究 其 因 應 方 式 與 生 活 品 質 的 關 係 ， 發 現 逃 避 取 向 的 因 應 與 較 差 的 健 康 相 關 生 活 品 質（HRQOL）具 有 顯 著 相 關 ， 而 採 情 緒 焦 點 因 應 且 接 受 手 術 治 療 的 患 者 ，HRQOL 也 顯 著 較 差 ， 其 結 論 指 出 ： 認 知 或 情 緒 的 因 應 程 度 可 以 從 HRQOL 指 數 反 應 出 來 ， 其 效 果 甚 於 生 理 功 能 。Hassanein 、 Musgrove 與 Bradbury（ 2001, 2005）
以 口 腔 癌 患 者 為 對 象 調 查 其 身 心 適 應 情 況 ， 發 現 無 效 因 應 機 制 與 功 能 狀 態 惡 化 ， 皆 與 不 良 心 理 適 應 結 果 呈 現 顯 著 相 關 。List 等 人 （2002） 也 有 類 似 的 結 果 ， 他 們 研 究 頭 頸 癌 患 者 的 因 應 行 為 ， 發 現 在 認 知 和 行 為 上 運 用 逃 避 因 應 策 略 ， 在 HRQOL 表 現 最 差 。
反 之 ， 正 向 心 理 因 應 有 助 於 疾 病 調 適 ， 例 如 戰 鬥 精 神 傾 向 有 利 癌 症 病 情 的 控 制（Greer, Morris, & Pettingale, 1979; Greer, Morris, & Pettin g ale, & Hay b i t t l e , 1 9 9 0 ）， 且 與 低 程 度 的 焦 慮 、 憂 鬱 有 一 致 相 關 性 （Watson et al., 1988, 1990） ； 另 外 ， 彈 性 具 適 應 力 的 樂 觀 性 情 也 對 癌 症 調 適 產 生 正 向 效 果 ， 特 別 是 高 自 尊 、 高 自 我 效 能 的 因 應 技 巧 有 助 於 對 抗 癌 症 逆 境 （ Rutter, 1985） 。 有 學 者 即 指 出 性 情 樂 觀 的 因 應 方 式 乃 是 頭 頸 癌 患 者 較 佳 生 活 品 質 的 預 測 指 標 （Allison, Guichard, & Gilain, 2000;
Allison et al., 2003; Allison, Guichard, & Gilain, 2005） 。 上 述 這 些 文 獻 都 顯 示 因 應 方 式 對 於 頭 頸 癌 患 者 健 康 相 關 生 活 品 質 及 心 理 社 會 結 果 的 密 切 關 聯 ， 尤 其 多 數 研 究 結 果 認 為 只 有 問 題 解 決 因 應 才 具 有 適 應 性 ， 而 逃 避 因 應 的 患 者 則 適 應 較 為 不 良
（Friedman et al., 1990; Shapiro, et al, 1997） 。
學 者 解 釋 逃 避 因 應 欠 佳 的 理 由 ， 是 認 為 患 者 若 能 接 受 事 實 預 期 的 話 ， 則 憂 傷 程 度 比 較 低 ， 而 否 認 因 應 和 不 投 入 的 行 為 因 應 行 徑 其 實 意 味 著 不 能 接 受 現 況 ， 因 此 與 較 高 度 的 沮 喪 有 關
（Carver, et al, 1989）。 例 如 Stanton 與 Snider（ 1993） 發 現 認 知 逃 避 因 應 策 略 與 癌 症 患 者 診 斷 後 及 手 術 前 後 的 負 向 情 緒 感 受 有 關 ；Dunkel-Schetter 等 人 （ 1992） 以 603 名 癌 症 患 者 為 研 究 對 象，發 現 認 知 行 為 採 取 逃 避 因 應 策 略 者（escape-avoidance）
者 具 較 高 度 的 情 緒 沮 喪 。 這 更 顯 示 逃 避 否 認 因 應 對 疾 病 進 程 與 心 理 適 應 的 不 良 影 響 。
但 是 ， 也 有 學 者 對 此 結 論 提 出 疑 義 ， 質 疑 在 治 療 中 及 診 斷 後 建 議 積 極 因 應 型 態 的 好 處 （e.g., Watson et al., 1990; Langius et al., 1994） 。 有 學 者 指 出 逃 避 因 應 不 見 得 對 身 心 適 應 產 生 不 良 作 用，使 得 因 應 的 影 響 效 果 莫 衷 一 是。如 Watson 等 人（ 1984）
研 究 否 認 因 應 與 沮 喪 程 度 的 關 係 ， 發 現 在 住 院 初 期 及 病 人 治 療 延 誤 耽 擱 的 情 況 下 ， 使 用 否 認 因 應 型 態 的 婦 女 會 產 生 比 較 少 的 情 緒 困 擾 及 沮 喪 焦 慮 ， 而 且 對 於 他 們 尋 求 治 療 的 態 度 並 無 顯 著 差 異。Lerman 等 人（ 1990）以 48 位 男 女 癌 症 患 者 為 研 究 對 象 ， 發 現 使 用 尋 求 資 訊 或 監 控 型 態 的 因 應 型 態 ， 具 有 較 高 預 期 的 焦 慮 ， 並 在 治 療 前 與 期 間 有 較 多 噁 心 嘔 吐 反 應 ， 反 之 ， 使 用 遲 鈍 或 抽 離 式 的 因 應 型 態 ， 反 而 預 期 焦 慮 及 憂 鬱 都 比 較 低 ， 且 在 治 療 期 間 及 治 療 後 的 噁 心 反 應 比 較 少 。 類 似 地 ， Harrison 與 Maguire（ 1994）研 究 發 現 處 於 化 學 治 療 階 段 的 癌 症 患 者， 使 用 逃 避 型 態 有 降 低 焦 慮 憂 鬱 的 效 果 ；Meyerowitz（ 1980） 指 出 當 癌 症 處 在 急 性 階 段 或 是 剛 診 斷 後 ， 以 否 認 因 應 型 態 面 對 癌 症 的 患 者 沮 喪 程 度 較 低 。 學 者 分 析 逃 避 否 認 因 應 與 正 向 情 緒 調 適 原 因 ， 可 能 是 積 極 因 應 同 時 也 意 味 著 過 度 正 視 與 對 抗 ， 所 以 容 易 影 響 正 常 生 活 適 應 （Carver et al., 1989） ； 而 否 認 逃 避 卻 可 能 在 個 體 情 緒 資 源 有 限 時 ， 降 低 其 不 知 所 措 或 被 摧 垮 的 威 脅 感 ， 而 降 低 急 性 的 壓 力 源 （Dean & Surtees, 1989; Suls & Fletcher, 1985） 。
從 這 些 歧 異 的 結 論 ， 顯 示 因 應 行 為 的 適 切 性 有 必 要 從 癌 症 特 殊 情 境 來 重 新 審 視 ， 特 別 是 病 程 階 段 的 影 響 ， 因 為 隨 著 病 程 階 段 會 帶 來 不 同 的 挑 戰 議 題 。 簡 言 之 ， 頭 頸 癌 患 者 一 旦 面 對 威 脅 生 命 的 疾 病 ， 便 開 始 處 理 一 連 串 隨 之 而 來 的 困 難 挑 戰 ， 欲 瞭 解 其 身 心 調 適 歷 程 ， 必 須 考 慮 病 程 階 段 情 境 所 面 臨 的 特 殊 壓
力 ， 才 能 釐 清 對 因 應 方 式 的 影 響 。 因 此 ， 接 下 來 將 闡 述 病 程 階 段 與 因 應 方 式 的 關 連 性 。
貳 、 癌 症 因 應 與 病 程 階 段 的 關 連 性 一 、 壓 力 情 境 脈 絡 與 因 應 方 式
許 多 文 獻 強 調 嚴 重 疾 病 的 身 心 調 適 ， 有 其 特 殊 壓 力 源 與 情 境 獨 特 性 因 素 （Ganz et al., 2003; Holland & Rowland, 1989;
National cancer institute, 2007; Schnoll et al., 1998） 。 因 為 癌 症 的 調 適 並 非 單 一 事 件 或 統 一 形 式 ， 而 是 在 癌 症 不 同 治 療 階 段 ， 對 其 所 持 續 性 引 發 的 不 同 挑 戰 任 務 所 做 出 的 面 對 與 處 理 ， 它 包 含 兩 種 層 面 ， 一 是 疾 病 所 引 發 的 特 殊 問 題 ， 一 是 社 會 關 係 或 角 色 功 能 等 一 般 性 相 關 議 題 （Roesch et al., 2005） ， 這 顯 示 疾 病 情 境 與 調 適 任 務 之 間 的 關 聯 。
Lazarus 與 Folkman 相 當 重 視 壓 力 情 境 的 脈 絡 ， 他 們 以 壓 力 互 動 式 觀 點 說 明 身 心 適 應 是 個 人 與 環 境 的 交 互 作 用 ， 它 會 受 到 特 殊 情 境 的 影 響 ， 足 以 導 致 身 心 困 擾 的 壓 力 源 ， 皆 有 其 特 定 的 病 程 刺 激 時 機 或 情 境 脈 絡 ； 而 且 因 應 方 式 形 形 色 色 ， 並 無 絕 對 優 劣 之 分 ， 適 用 於 此 時 有 效 的 因 應 方 式 ， 未 必 在 另 一 個 情 境 或 時 機 同 樣 奏 效 ， 因 應 策 略 是 否 具 有 適 應 性 應 依 時 機 而 定 ， 故 須 依 不 同 情 境 選 擇 合 宜 方 法 來 因 應 疾 病 引 發 的 困 擾 （Ali &
Khalil, 1991; Lazarus & Folkman, 1984） 。
Munroe 與 Steiner（ 1986） 的 研 究 中 ， 以 動 力 模 式 來 說 明 壓 力 因 應 與 社 會 支 持 隨 著 時 間 演 變 的 動 態 性 關 係 ， 他 們 指 出 過 去 研 究 對 於 個 人 與 環 境 的 交 互 作 用 ， 經 常 採 取 共 時 性 關 係 的 立 場 ， 所 持 角 度 是 個 人 某 一 特 定 固 定 的 因 應 觀 點 ， 彷 彿 認 為 社 會 世 界 存 在 唯 一 的 固 定 與 靜 態 的 真 實 。 但 此 觀 點 並 未 契 合 實 際 情 境 ， 因 為 不 同 的 病 程 階 段 會 改 變 影 響 人 們 採 用 不 同 的 因 應 方 式
（Dean & Surtees, 1989; Suls & Fletcher, 1985） 。
所 以 ， 壓 力 因 應 如 何 與 時 俱 變 ， 隱 含 著 因 應 的 運 用 必 須 具 有 一 定 的 針 對 性 ， 才 能 在 癌 症 的 復 原 歷 程 中 發 揮 好 的 舒 緩 機 制 。 基 於 壓 力 因 應 隨 時 間 向 度 而 演 進 遞 變 ， 學 術 界 也 越 來 越 強
調 特 定 情 境（situation-specific）研 究 的 重 要 性 ， 因 為 如 此 才 能 反 映 臨 床 實 務 的 特 殊 性 ， 有 利 於 行 動 藍 圖 （Im, 2005; Im &
Meleis, 1999）； 並 且 ， 未 來 癌 症 調 適 的 介 入 ， 若 能 配 合 時 機 因 素 ， 針 對 情 境 獨 特 性 而 賦 予 適 當 介 入 ， 才 能 獲 致 醫 療 經 濟 效 益
（Hann et al., 2002; 邱 文 彬 ， 2001） 。
二 、 病 程 階 段 與 因 應 方 式 的 相 關 研 究
病 程 階 段 是 影 響 因 應 方 式 與 調 適 結 果 的 重 要 關 鍵 。 癌 症 所 挾 的 威 脅 評 估 乃 依 疾 病 階 段 治 療 過 程 而 異 （Heim et al., 1997;
Edgar et al., 1992） ， 一 方 面 ， 因 應 策 略 之 所 以 改 變 是 反 映 病 程 要 求 的 差 異 ， 患 者 處 於 不 同 疾 病 階 段 的 威 脅 壓 力 會 影 響 其 採 用 各 種 因 應 策 略 （ Dean & Surtees, 1989; Suls & Fletcher, 1985） 。 另 一 方 面 ， 多 數 病 人 會 在 整 個 病 程 中 選 擇 多 樣 的 因 應 方 式 ， 每 種 因 應 行 為 皆 有 其 適 用 時 機 ， 其 效 用 不 一 而 足（Glanz
& Lerman, 1992）， 如 Heim 等 人（ 1997）分 別 以 治 療 過 程 的 三 個 不 同 階 段 （ 住 院 、 化 療 、 復 健 階 段 ） ， 探 求 因 應 與 心 理 適 應 之 間 的 關 係 ， 結 果 發 現 ： 涉 及 主 動 尋 求 訊 息 及 問 題 解 決 的 認 知 行 為 型 態 以 及 逃 避 否 認 的 因 應 型 態 ， 每 種 都 可 以 減 輕 心 理 上 的 沮 喪 。 而 且 ， 如 同 前 面 因 應 方 式 與 身 心 效 果 部 分 所 述 ， 有 些 學 者 發 現 到 積 極 因 應 未 必 對 有 助 於 所 有 治 療 階 段 ， 逃 避 疏 離 因 應 也 不 見 得 不 適 用 於 所 有 治 療 情 境 （e.g., Lerman et al., 199 0 ; Langius et al., 1994; Watson et al., 1984） ， 這 些 顯 示 出 因 應 良 窳 受 到 病 程 階 段 調 節 的 可 能 性 。
綜 言 之 ， 過 去 有 關 因 應 方 式 與 身 心 調 適 的 實 証 性 研 究 ， 雖 然 為 數 眾 多 ， 但 卻 未 將 病 程 階 段 所 代 表 的 情 境 性 壓 力 ， 對 於 因 應 及 身 心 調 適 所 產 生 的 影 響 ， 同 步 納 入 考 量 並 詮 釋 其 相 互 關 係 ， 使 得 眾 多 研 究 的 價 值 停 留 在 實 徵 資 料 的 描 述 層 面 ， 而 無 法 進 一 步 建 構 出 動 力 性 的 調 適 詮 釋 。 故 研 究 者 認 為 以 癌 症 為 觸 發
綜 言 之 ， 過 去 有 關 因 應 方 式 與 身 心 調 適 的 實 証 性 研 究 ， 雖 然 為 數 眾 多 ， 但 卻 未 將 病 程 階 段 所 代 表 的 情 境 性 壓 力 ， 對 於 因 應 及 身 心 調 適 所 產 生 的 影 響 ， 同 步 納 入 考 量 並 詮 釋 其 相 互 關 係 ， 使 得 眾 多 研 究 的 價 值 停 留 在 實 徵 資 料 的 描 述 層 面 ， 而 無 法 進 一 步 建 構 出 動 力 性 的 調 適 詮 釋 。 故 研 究 者 認 為 以 癌 症 為 觸 發