癌症調適之相關理論

當 頭 頸 癌 患 者 面 對 隨 著 疾 病 而 來 的 一 連 串 壓 力 ， 會 產 生 自 我 模 式 去 調 整 這 些 威 脅 所 帶 來 的 焦 慮 不 安 ， 以 減 輕 壓 力 並 改 善 身 心 情 狀 ， 此 即 調 適 。 本 研 究 目 的 在 於 了 解 癌 症 調 適 過 程 中 的 身 心 變 化 、 影 響 機 制 以 及 調 節 作 用 。 因 此 ， 本 節 擬 先 整 理 歷 來 學 者 對 於 癌 症 調 適 現 象 所 提 出 的 理 論 模 式 ， 並 整 合 加 入 研 究 者 的 觀 點 ， 以 確 立 本 研 究 的 方 向 。

壹 、 癌 症 調 適 的 意 義

調 適 （adjustmen t ） 是 指 個 體 為 了 與 生 活 環 境 保 持 和 諧 狀 態 ， 排 除 困 難 以 滿 足 需 求 的 各 種 回 應 （ 張 春 興 ，1995） ， 它 是 一 種 受 到 外 在 環 境 與 內 在 心 理 影 響 的 複 雜 歷 程 ， 因 而 每 一 個 體 的 調 適 歷 程 皆 有 其 獨 特 個 人 化 色 彩 ； 不 同 學 者 或 不 同 領 域 對 於 調 適 各 有 其 見 解 。

Liveneh（ 1986） 以 「 階 段 模 式 」 來 闡 釋 調 適 歷 程 ， 其 理 論 具 有 共 通 的 基 本 假 設 ， 包 括 ︰ 調 適 歷 程 是 一 個 動 態 且 持 續 進 行 的 過 程 ， 適 應 通 常 是 指 這 個 過 程 最 終 的 正 向 結 果 ； 調 適 歷 程 具 有 個 人 的 變 異 性 與 獨 特 性 ； 調 適 階 段 可 能 倒 返 ， 或 在 某 階 段 停

留 很 久 ， 並 非 每 人 皆 可 達 所 謂 的 適 應 階 段 ； 調 適 歷 程 可 能 無 法 切 割 成 界 限 分 明 的 階 段 ， 且 某 階 段 歷 時 多 久 因 人 而 異 ； 每 個 階 段 皆 有 其 可 觀 察 或 推 論 的 相 關 因 素 ， 主 要 是 情 緒 、 認 知 及 行 為 部 分 ； 調 適 初 期 容 易 使 用 防 衛 機 轉 來 避 免 焦 慮 或 心 理 痛 苦 ， 並 滿 足 內 在 願 望 ， 調 適 後 期 容 易 使 用 因 應 策 略 ， 來 適 應 身 體 與 社 會 環 境 的 需 求 。Lazarus 與 Folkman（ 1984）認 為 調 適 是 一 種 因 應 行 為 ， 強 調 個 體 能 主 動 地 運 用 技 巧 以 增 進 自 己 內 在 與 環 境 的 和 諧 關 係 ， 故 有 主 動 因 應 的 意 涵 。Roy （ 1970 ） 則 以 系 統 理 論 模 式 把 人 描 述 成 一 個 適 應 系 統 ， 說 明 人 有 生 理 調 節 次 系 統 以 及 心 理 調 節 次 系 統 等 內 外 在 過 程 ， 藉 以 維 持 個 體 自 身 的 目 標 。 由 上 觀 之 ， 調 適 是 一 種 歷 程 ， 不 僅 包 含 生 理 層 面 也 包 含 心 理 層 面 ， 並 具 有 個 人 獨 特 性 與 主 動 因 應 意 涵 。

在 腫 瘤 心 理 學 領 域 ， 特 別 強 調 癌 症 調 適 並 非 單 一 事 件 或 統 一 形 式 ， 而 是 在 癌 症 不 同 治 療 階 段 ， 對 其 所 持 續 性 引 發 的 不 同 挑 戰 任 務 所 做 出 的 面 對 與 處 理 ， 它 包 含 兩 種 層 面 ， 一 是 疾 病 所 引 發 的 特 殊 問 題 ， 一 是 社 會 關 係 或 角 色 功 能 等 一 般 性 相 關 議 題

（Roesch et al., 2005） ， 這 顯 示 疾 病 情 境 與 調 適 任 務 之 間 的 關 聯 。 學 者 指 出 ， 不 同 的 臨 床 期 別 、 治 療 階 段 經 常 會 引 起 沉 重 的 危 機 ， 譬 如 診 斷 後 、 手 術 期 、 治 療 後 、 復 發 、 緩 解 、 緩 和 治 療 或 臨 終 期 等 ， 癌 症 在 不 同 的 時 間 點 往 往 會 產 生 獨 特 的 挑 戰 性 任 務 與 存 在 性 議 題 ， 並 普 遍 引 發 各 種 情 緒 回 應 及 心 理 社 會 問 題

（Loscalzo & Brintzenhofeszoc, 1998） 。 同 時 ， 許 多 文 獻 強 調 嚴 重 疾 病 的 身 心 調 適 ， 有 其 特 殊 壓 力 源 與 情 境 獨 特 性 因 素

（Ganz, Guadagnoli, & Landrum., 2003; Holland & Rowland, 1989; National cancer institute, 2007; Schnoll et al., 1998） ， 欲 了 解 身 心 復 原 的 相 關 影 響 歷 程 ， 必 須 考 慮 個 體 在 不 同 情 境 所 面 臨 的 特 殊 壓 力 源 。

另 有 學 者 針 對 癌 症 調 適 提 出 不 同 的 角 度 觀 點 。 一 類 是 治 療 性 介 入 的 觀 點 ， 主 要 在 於 檢 視 患 者 有 無 衍 生 心 理 病 態 現 象 ， 以 及 能 否 回 歸 病 前 適 應 能 力 為 依 歸 。 依 此 觀 點 ， 強 調 及 時 篩 檢 出 癌 患 心 理 疾 患 以 及 介 入 治 療 的 成 效 ， 並 以 降 低 因 癌 症 診 斷 或 治 療 繼 發 的 心 理 健 康 威 脅 為 主 ， 譬 如 常 見 的 焦 慮 症 、 憂 鬱 症 、 適 應 障 礙 症 、 譫 妄 症 、 物 質 濫 用 等 （ 商 志 雍 、 李 明 濱 與 廖 士 程 ，

2002） 。 另 一 類 是 教 育 性 介 入 的 觀 點 ， 主 要 是 透 過 對 癌 症 適 應 過 程 所 蘊 涵 心 理 與 社 會 層 面 的 瞭 解 ， 探 究 並 測 試 心 理 社 會 介 入 策 略 ， 以 緩 解 癌 症 帶 來 的 心 理 社 會 議 題 。 譬 如 減 少 病 人 由 於 對 癌 症 認 識 不 足 所 帶 來 的 無 助 和 不 適 ， 提 供 與 治 療 相 關 目 的 與 過 程 的 教 育 ， 妥 善 達 成 醫 病 溝 通 ， 減 輕 病 人 與 家 庭 系 統 的 恐 懼 與 焦 慮 ， 掌 握 更 佳 的 醫 囑 服 從 性 ， 減 少 因 誤 解 而 中 斷 或 拒 絕 治 療 的 情 況 等（ 黃 湘 萍，2004）。上 述 不 論 是 治 療 性 或 教 育 性 觀 點 ， 皆 從 豐 厚 的 調 適 內 涵 中 ， 企 圖 及 時 找 到 有 效 介 入 的 契 機 。

綜 言 之 ， 不 同 領 域 或 學 者 對 於 調 適 各 持 特 定 觀 點 ， 但 多 認 同 癌 症 調 適 須 重 視 歷 程 性 與 時 間 性 ， 亦 即 考 量 特 定 情 境 影 響 所 導 致 的 差 異 。 事 實 上 ， 癌 症 調 適 所 涉 及 的 面 向 相 當 複 雜 ， 可 從 不 同 角 度 加 以 詮 釋 ， 以 下 將 例 舉 癌 症 調 適 的 相 關 理 論 ， 闡 述 其 如 何 預 測 或 解 釋 癌 患 身 心 調 適 歷 程 的 現 象 。

貳 、 癌 症 調 適 的 相 關 理 論 模 式

重 要 的 癌 症 調 適 理 論 模 式 包 括 Lazarus 與 Folkman 的 壓 力 調 適 理 論 、 自 我 調 節 理 論 模 式 以 及 社 會 認 知 調 節 模 式 ， 筆 者 將 依 序 說 明 ， 並 從 脈 絡 中 彙 整 出 本 研 究 觀 點 。

一 、 Lazarus 與 Folkman 的 壓 力 調 適 理 論

Lazarus 與 Folkman（ 1984）提 出「 壓 力 、 因 應 與 調 適 的 理 論 系 統 」 （ 如 圖 2-1） ， 藉 此 解 釋 有 效 的 因 應 能 使 患 者 能 達 成 更 好 的 調 適 。 其 理 論 採 取 互 動 式 觀 點 ， 將 「 因 應 」 （coping ） 視 為 個 人 處 理 壓 力 的 策 略 ， 個 體 不 斷 地 改 變 認 知 與 行 為 以 減 輕 、 克 服 或 忍 受 超 過 其 所 能 負 荷 的 內 外 在 需 求 。 他 們 指 出 壓 力 包 含 了 「 認 知 評 價 （cognition appraisal） 」 與 「 因 應 」 兩 個 變 項 的 歷 程 影 響 ， 當 個 人 面 對 壓 力 事 件 時 ， 會 先 經 過 初 級 評 估

（primary appraisal） 與 次 級 評 估 （ secondary appraisal） 兩 個 過 程 才 決 定 所 出 現 的 因 應 行 為 。

個人變項 初級評估 心理情緒 （分析利害關係） 心理的改變

生理健康 次級評估 結果的品質

環境變項 （選擇因應策略） 社會功能

因應模式

（問題焦點因應）

（情緒焦點因應）

長期的影響效果 立即影響效果

中介歷程 前置因素

圖 2-1

壓力、因應與適應的理論系統（引自 Lazarus & Folkman, 1984, p.315）

在 初 級 評 估 時 ， 個 人 會 先 判 斷 此 壓 力 情 境 對 個 人 福 祉 的 影 響 及 重 要 性 ， 這 是 一 種 對 於 威 脅 情 境 的 知 覺 歷 程 ， 個 人 可 能 會 判 斷 此 情 境 究 竟 是 無 關 、 良 性/ 正 向 、 有 壓 力 、 傷 害 / 失 去 、 威 脅 、 挑 戰 的 ； 當 個 人 評 估 此 壓 力 情 境 會 對 個 人 產 生 威 脅 感 與 壓 力 時 ， 會 再 經 由 次 級 評 估 來 選 擇 個 人 的 因 應 方 式 ， 從 自 己 可 利 用 的 資 源 、 期 望 效 能 及 因 應 選 擇 中 ， 決 定 自 己 能 做 些 什 麼 反 應 。 因 之 ， 這 套 壓 力 因 應 理 論 涵 括 了 個 人 變 項 、 環 境 變 項 、 因 應 歷 程 以 及 後 續 結 果 的 影 響 關 係 ； 不 僅 強 調 因 應 在 整 個 壓 力 調 適 歷 程 所 扮 演 的 角 色 ， 並 試 圖 表 達 個 人 與 環 境 交 互 作 用 所 產 生 的 評 估 ， 如 何 影 響 個 人 的 因 應 行 為 以 及 後 續 所 產 生 的 效 果 。

特 別 值 得 重 視 的 是 ， 此 理 論 首 先 提 出 因 應 的 歷 程 取 向 。 有 別 於 精 神 分 析 學 派 強 調 因 應 的 特 質 取 向 ， 認 為 因 應 是 個 人 潛 意 識 歷 程 中 ， 不 自 覺 地 回 應 內 在 衝 突 壓 力 的 習 慣 性 反 應 傾 向 與 防 衛 機 轉 （defense mechan ism） ， 具 有 相 當 的 穩 定 性 ， 所 以 即 使 在 不 同 的 時 間 點 ， 個 人 仍 會 傾 向 使 用 一 致 的 因 應 型 態 來 處 理 問 題 或 壓 力 （Stone & Neale, 1985） 。 反 之 ， Lazarus 與 Folkman

（1984 ） 強 調 因 應 的 歷 程 取 向 ， 將 因 應 視 為 一 種 動 態 歷 程

（process） ， 認 為 因 應 行 為 會 隨 著 時 間 與 情 境 脈 絡 而 改 變 的 ， 並 非 跨 情 境 一 致 性 ， 故 屬 於 一 種 不 穩 定 的 狀 態 。

綜 合 上 述 ，Lazarus 的 壓 力 調 適 理 論 可 以 解 釋 患 者 為 了 適 應 癌 症 ， 會 發 展 出 各 種 不 同 的 因 應 行 為 ， 不 論 是 採 用 思 考 、 用 感 覺 或 者 採 取 行 動 的 方 式 ， 都 是 一 種 想 要 避 開 、 降 低 或 是 消 弱 壓 力 的 企 圖 （Heim, 1991） ， 意 即 因 應 被 概 念 化 為 個 人 有 意 識 的 對 外 在 壓 力 或 負 向 事 件 的 回 應 （Billings & Moos, 1981） 。 此 理 論 不 僅 提 供 了 歷 程 為 主 的 整 體 性 觀 點 ， 整 合 了 人 與 環 境 、 資 源 的 認 知 評 價 與 因 應 來 解 釋 壓 力 因 應 現 象 ； 同 時 ， 更 把 人 的 經 驗 視 為 個 人 與 情 境 不 斷 交 互 作 用 的 結 果 ， 強 調 壓 力 情 境 對 於 因 應 的 影 響 力 。 這 些 論 點 對 於 癌 患 壓 力 調 適 的 解 釋 是 很 有 意 義 的 ， 而 病 程 階 段 正 是 癌 症 不 同 壓 力 源 的 具 體 指 標 （Edgar et al., 1992; Heim et al., 1997） ， 故 促 成 研 究 者 選 取 病 程 階 段 ， 作 為 因 應 調 適 歷 程 的 影 響 因 子 加 以 探 討 。 然 而 ， 研 究 者 認 為 此 理 論 對 癌 症 病 程 調 適 的 理 解 與 應 用 仍 有 其 限 制 ， 說 明 如 下 ：

首 先 ，Lazarus 的 因 應 調 適 觀 點 未 能 充 分 考 量 患 者 所 處 生 命 威 脅 情 境 的 存 在 性 真 實 ， 難 以 說 明 不 同 病 程 階 段 下 個 人 內 在 狀 態 調 整 的 心 理 機 制 。 彷 彿 只 要 面 對 情 境 便 不 斷 努 力 展 現 因 應 作 為 ， 甚 至 一 味 運 用 積 極 的 因 應 策 略 便 能 達 成 調 適 ， 而 患 者 嚴 重 痛 苦 壓 力 下 ， 衍 生 負 向 情 緒 或 焦 慮 反 應 ， 便 視 同 調 適 欠 佳 。 其 整 體 理 論 未 能 充 分 同 理 生 命 威 脅 的 存 在 性 真 實 ， 亦 使 臨 床 實 務 的 推 廣 運 用 產 生 困 境 與 鴻 溝 （Spiegel, 1997） 。

其 次 ， 此 理 論 強 調 調 適 的 管 道 在 於 因 應 ， 也 就 是 持 續 在 認 知 及 行 為 上 的 努 力 ， 但 無 法 說 明 患 者 在 長 期 生 病 情 況 下 「 不 面 對 （disengage） 」 的 反 應 。 事 實 上 ， 頭 頸 癌 患 者 在 辛 苦 生 病 的 漫 長 過 程 裡 ， 面 對 許 多 無 可 掌 控 的 不 確 定 因 素 ， 往 往 有 否 認 不 想 面 對 、 行 為 逃 避 退 縮 的 意 圖 ， 但 此 理 論 對 這 些 現 象 的 解 讀 卻 過 於 簡 化 ， 導 致 難 以 整 合 性 說 明 這 些 不 面 對 或 否 認 逃 避 的 可 能 性 價 值 意 義 。

再 者 ， 此 理 論 未 說 明 認 知 傾 向 在 此 模 式 所 扮 演 的 角 色 ， 忽 略 因 應 行 動 背 後 所 挾 個 人 特 質 的 想 法 動 機 ， 故 無 從 知 道 目 標 如 何 影 響 其 因 應 行 為 的 方 向 。 譬 如 說 病 人 雖 然 知 道 各 種 醫 療 資 源 與 積 極 治 療 管 道 ， 但 面 對 疾 病 的 焦 慮 ， 卻 可 能 沒 有 欲 望 去 自 我 控 制 ， 反 而 寧 可 將 控 制 權 交 給 醫 師 或 是 上 帝 ， 影 響 其 後 續 可 能

產 生 退 縮 反 應 ， 像 這 樣 個 體 本 身 的 控 制 信 念 ， 便 是 影 響 其 目 標 方 向 、 值 得 考 慮 的 認 知 因 素 。

歸 納 上 述 ， 研 究 者 認 為 有 關 頭 頸 癌 患 者 的 調 適 現 象 ， 仍 有 待 其 它 理 論 的 補 充 ， 特 別 是 調 適 歷 程 中 ， 認 知 動 機 如 何 影 響 其 行 為 方 向 ， 以 及 患 者 身 處 困 頓 時 的 負 面 情 緒 、 不 面 對 作 為 的 意 義 ， 若 能 拓 展 這 些 調 適 層 面 的 理 解 ， 將 能 達 成 更 精 確 的 預 測 與 詮 釋 。

二 、 自 我 調 節 模 式 （ self-regulation model）

Carver、 Scheier 及 Pozo（ 1992）提 出 自 我 調 節 模 式 ， 說 明

Carver、 Scheier 及 Pozo（ 1992）提 出 自 我 調 節 模 式 ， 說 明