頭頸癌患者健康控制信念、因應方式與身心社會調適關聯之縱貫性研究

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(1)國立台灣師範大學教育心理與輔導研究所博士論文. 頭頸癌患者健康控制信念、因應方式與身心社會調適關聯之縱貫性研究. 指導教授：王麗斐博士. 研究生：楊惠卿. 撰. 中華民國九十九年一月.

(2) 謝. 辭. 學位完成的這一天終於到來。博班生涯這些年來，我體驗到自己在支持與祝福的包圍下，原來藏有許多潛能發展的可能性；從過程中學習生命的韌性與堅持，這篇論文對自己而言，可說是從 Impossible 到 I＇m possible 的挑戰轉捩過程。首先最感謝恩師王麗斐教授多年來的耐性教導與關懷鼓勵，不僅引領我進入腫瘤心理學的領域，更透過此篇博士論文的指導奠定我做研究的重要基礎，老師嚴謹的治學態度、對諮商專業的使命感以及做研究的熱忱，都是深值得我學習的楷模。感謝長庚醫院張東杰醫師與方富民醫師，不吝分享腫瘤臨床醫學方面的豐富經驗，擴大我的學習視野，更是協助我能夠順利收集研究資料的貴人；感謝許文耀教授、李佩怡教授與林寬佳教授對於論文修正所提供的精闢寶貴意見，這些都將幫助我在學術研究上有所突破與成長。這一路，也感懷吳麗娟老師、林家興老師、蔡順良老師、王麗文老師所給予的教導與信心建立；博班同學的分享相陪豐暢了我的研究生歲月—美珠、黎灩、增穎、獻輝、筱梅、淑君、宗悌、還有淑鈴…；長庚腫瘤團隊欣怡、相嬿、Piko…等大力協助；感激均姝學姐對於研究統計的指點迷津；紀瑩學姐的提攜；老友雅琴不時捎來的鼓勵；曜任的溫馨打氣；琦敏始終的鼎力相挺；清水同事秀麗、毓雯的祝福…，還有南亞校長、學務長與系主任的殷殷期許，這些都是給予我持續努力完成學業的動力來源。也謝謝栽培支持我的父母以及從旁協助的公婆，他們都是讓我無後顧之憂，提供許多必要幫忙的幕後功臣；謝謝活潑可愛的寶貝力語，帶給我許多歡樂與成熟；最後，要感謝的是我生命中最大張的王牌、最要好的朋友也是摯愛的人生伴侶--親愛的老公 Jim，因為你的包容、鼓勵與寵愛，我得以展翅飛翔試探能量，亦使得生活中的挫折挑戰皆得以化解並獲致成長意義。一路上須要感謝的人太多，就謝天吧！亦願帶著這份感謝，將所學回饋給周遭的人們！. -II.

(3) 摘要本研究旨在探討頭頸癌患者隨著不同病程階段其身心社會調適的變化情況，以及不同層次影響因素對其調適的初始狀態與後續成長率的影響效果；同時也探究患者處在不同病程階段，其因應方式、健康控制信念與身心社會調適的相關性變化。本研究乃於北部及南部各一所醫學中心之放射腫瘤科，徵求經診斷為頭頸部惡性腫瘤且自願接受施測之患者為研究對象，分別在診斷後、治療中、治療後三個月及治療後六個月進行四次施測，研究受試者共計 1 0 9 人，收得有效問卷共 2 5 7 份。所使用的研究工具包括集體因應風格量表、健康控制信念量表、情緒狀態量表 --焦慮與憂鬱分量表，及頭頸癌患者之生物 -心理 -社會症狀綜合量表。依據本研究問題與假設，本研究主要以描述統計及階層線性模式統計方法進行資料分析。主要研究結果如下：一、頭頸癌患者的生活品質變化形式為先升後降的二次方曲線成長形式，亦即生活品質困擾呈現先遞增再遞減的倒 U 現象；影響診斷後生活品質的因素，在個人間層次的解釋因素包括年齡、癌症診斷與工作狀況，在個人內層次則主要為因應方式；隨著病程階段對於生活品質成長速率具有顯著影響的調節因子為癌症期數。二、頭頸癌患者心理狀態變化形式為ㄧ次方線型成長形式，亦即心理狀態困擾會隨著時間呈現線性遞減的趨勢；影響診斷後心理狀態的因素，在個人間層次的解釋因素包括年齡、性別、信仰 /靈性與工作狀況，在個人內層次的解釋變項則為因應方式，特別是抱持「接受、重構與奮鬥因應」的患者，其診斷後心理狀態調適的影響效果格外明顯；隨著病程階段對於心理狀態成長速率具有顯著影響的調節因子，主要是性別、癌症期數與教育程度。三、病程階段對於因應方式影響生活品質之調節效果，根據本研究結果顯示，病程階段對於逃避否認疏離因應與生活品質的影響關係具有調節效果；病程階段對於尋求家庭支持 -III.

(4) 因應與心理狀態的影響關係具有調節效果；病程階段對於私下情緒出口因應與心理狀態的影響關係，亦具有調節效果。此外，有關病程階段對於健康控制信念與因應方式之調節效果，根據本研究結果顯示，病程階段對於機運控制信念與尋求家庭支持因應結果的影響關係具有調節效果。四、根據本研究結果顯示，患者在診斷後持「醫師強有力他人控制信念」，與治療中的「接受、重新架構與奮鬥因應」、「尋求家庭支持因應」與「信仰 / 靈性因應」具有正相關。在診斷後抱持「內在控制信念」，與治療中的「接受、重新架構與奮鬥因應」與「尋求家庭支持因應」、以及治療後六個月的「尋求家庭支持因應」呈現正相關。在診斷後抱持「機運控制信念」，則與治療中「逃避否認與疏離因應」呈現顯著正相關；並與治療後三個月的「尋求家庭支持因應」、「接受、重新架構與奮鬥因應」、「逃避否認與疏離因應」呈現正相關。此外，頭頸癌患者生活品質對於心理狀態的影響要遠高於反向的關係。根據研究結果與限制，對於臨床實務應用與心理介入方案，以及未來癌症患者身心社會調適的相關研究提出若干建議。. 關鍵字：頭頸癌、健康控制信念、集體因應風格、身心社會調適、階層線性模型. -IV.

(5) The relationship among health locus of control, way of coping, and bio-psycho-social adaptation effect on the Head and Neck cancer patient: A longitudinal study Yang, Hui-Ching. Abstract The aim of this study contains three parts: Part I of the study was to examine the growth pattern of the bio-psycho-social adaptation effect of head and neck cancer patients and examine the effects of variables on within-individual and between-individual level factors during their disease sessions. Part II of the study was to explore if the stages of the disease have a significant moderating effect. Part III of the study was to investigate an integral correlation among health locus of control, coping, and bio-psycho-social adaptation effect for four different illness stages. There were 109 head & neck cancer patients with total 257 valid questionnaires in the study. The research tools include: Collectivist Coping Styles (CCS), Multidimensional Health Locus of Control (MHLC), two subscales (Anxiety and Depression) of Profile of Mood States (POMS),and The Bio-psycho-social Symptoms of HNC patients After Treatments (BSHAT). The questionnaires were filled 4 times by the clients when based on their disease diagnosis, period of treatment, 3 months after therapeutic course, and 6 months after therapeutic course respectively. Descriptive statistics and hierarchical linear models were used for data analysis. The main results were: I: The score of the quality of life of the growth model in each illness stage supports the curve of the growth pattern of increasing, followed by decreasing or slowing down. The variables in within-individual level (coping ways) and between-individual level (e.g., age, religion, job ) have a significant effect on the initial status of clients’ adaptation effect; cancer stage has an effect on the growth rate of clients’ adaptation effect. II: The score of mood state in each illness stage of the growth model supports the linear growth pattern of decreasing or slowing down. The variables in within-individual level (coping) and between- individual level（e.g., age, gender, religion, job) had significant effects on the initial status of clients’ adaptation effect; gender, cancer stage and educational degree had an effect on -V.

(6) the growth rate of clients’ adaptation effect. III: The stages of disease played the role of moderating effect between coping way (Avoidance and detachment coping style) and Quality of life; And the stages of disease also played the role of moderating effect between coping way (Family support coping style) and mood state ; also the stages of disease also played the role of moderating effect between coping way ( Private emotional outlets coping style) and mood state. IV: After identified diagnosis, for the patients with powerful others health locus of control (PHLC), the scores of the survey had positive correlation with the scores of those coping ways including Acceptance, reframing and striving coping style, Religion-spirituality coping style, and Family support coping style during therapeutic course. After identified diagnosis, for the patients with internal health locus of control (IHLC), the scores of the survey have positive correlation with the scores of those coping ways including Acceptance, reframing and striving coping style, Family support coping style during therapeutic course, and Family support coping style after 6-month therapeutic course; After identified diagnosis, for the patients with chance health locus of control (CHLC), the scores of the survey have positive correlation with the scores of Avoidance and detachment coping style during therapeutic course. In addition, the degree of quality of life for head & neck patients affect the mood states is stronger than the mood sates affect patients’ quality of life. Based on research results and limitations, several suggestions were proposed for future research and concern for providing appropriate clinical psychological intervention and nursing care guidelines to improve the head and neck patients’ quality of lives.. Keywords：head and neck cancer patient; bio-psycho-social adjustment ; way of coping; health locus of control ; Hierarchical Linear modeling（HLM）. -VI.

(7) 目錄. 謝辭................... ........................................ II 中文摘要 .... ..................................................III 英文摘要..... ..................................................V 目錄 ........ ................................................. VII 表次 ..... .................................................... IX 圖次 ..... .....................................................XI 附錄次. . ..................................................... XII. 第一章緒論………………………………………… 1 第一節. 研究背景…………………………………………… 1. 第二節. 研究問題……………………………………………11. 第三節. 名詞界定……………………………………………12. 第二章文獻探討……………………………………14 第一節. 癌症調適之相關理論………………………………14. 第二節. 頭頸癌患者的身心社會議題………………………24. 第三節. 與病程階段有關之頭頸癌調適研究………………40. 第四節. 癌症因應之相關研究………………………………50. 第五節. 健康控制信念之相關研究…………………………63. 第三章研究方法……………………………………70 第一節. 研究架構與假設……………………………………70 VII.

(8) 第二節. 研究對象與場所……………………………………74. 第三節. 研究工具……………………………………………76. 第四節. 研究程序……………………………………………81. 第五節. 資料分析處理………………………………………84. 第四章研究結果分析………………………………99 第一節. 研究對象描述性統計結果…………………………99. 第二節. 身心調適結果之階層線性模式分析…………… 123. 第三節. 病程階段之調節效果分析……………………… 147. 第四節. 健康控制信念、集體因應風格與身心社會調適效果之關聯性………………………………………… 153. 第五節. 研究結果之綜合分析…………………………… 156. 第五章討論與建議……………………………… 160. 結. 第一節. 研究結論………………………………………… 160. 第二節. 研究結果之綜合討論…………………………… 162. 第三節. 研究結果建議…………………………………… 176. 第四節. 研究限制………………………………………… 181. 論……………………………………………………………. 183. 參考文獻…………………………………………… 184 一、中文部分…………………………………………………184 二、英文部分…………………………………………………186. 附. 錄………………………………………………………… 201. VIII.

(9) 表次. 表 2-1. 頭頸癌患者健康生活品質主要探討之領域…………………… 36. 表 2-2. 適用於頭頸癌患者身心社會調適之相關量表………………… 37. 表 2-3. 癌症不同週期所產生的意義與情緒反應……………………… 47. 表 2-4. 四種主要因應型態與八項因應策略…………………………… 56. 表 3-1. 各病程階段之樣本數 ………………………………………… 76. 表 3-2. 研究問題與統計分析方法………………………………………97. 表 4-1 研究參與者的個人基本資料……………………………………101 表 4-2. 研究參與者的疾病特徵……………………………………… 102. 表 4-3. 研究參與缺失資料原因分析…………………………………103. 表 4-4 研究參與者在各疾病階段生活品質平均數與其各項因素之人數、平均數與標準差 ……………………………………………… 105 表 4-5 研究參與者在各疾病階段心理狀態平均數與其各項因素之人數、平均數與標準差 ……………………………………………… 106 表 4-6. 受試者集體因應風格在不同病程階段的各項因素平均數與標準差 …………………………………………………………… 107. 表 4-7. 受試者健康控制信念在不同病程階段的各項因素平均數與標準差 …………………………………………………………… 108. 表 4-8. 不同背景變項與各研究變項的顯著差異分析結果摘要……… 114. 表 4-9 診斷後之各研究變項間的相關矩陣（N=109）………………… 119 -IX.

(10) 表 4-10 治療中之各研究變項間的相關矩陣（N=85）……………………120 表 4-11 治療後三個月之各研究變項間的相關矩陣（N=45）……………121 表 4-12 治療後六個月以上之各研究變項間的相關矩陣（N=18）………122 表 4-13 生活品質零模型……………………………………………… 124 表 4-14 生活品質之無條件成長模型…………………………………. 125. 表 4-15 生活品質之曲線成長模式…………………………………… 127 表 4-16 生活品質無條件成長模型比較摘要表 ……………………… 128 表 4-17 生活品質成長模式之完整模型結果摘要表……………………133 表 4-18 心理狀態零模型……………………………………………. 135. 表 4-19 心理狀態無條件成長模型…………………………………… 136 表 4-20 心理狀態曲線成長效果……………………………………… 137 表 4-21 心理狀態之模型離異數比較摘要表 ………………………… 138 表 4-22 心理狀態成長模式之完整模型結果摘要表……………………142 表 4-23 個人間層次解釋變項對於病程階段與身心社會調適之調節效果之一覽表 …………………………………………………………144 表 4-24 病程階段調節因應方式與身心調適(含生活品質與心理狀態)結果摘要表 …………………………………………………………148 表 4-25 病程階段調節健康控制信念與因應方式的結果摘要表……. 151. 表 4-26 各病程階段患者健康控制信念與因應方式相關結果摘要表… 154 表 4-27 各病程階段患者生活品質與心理狀態之相互影響摘要表…… 155. -X.

(11) 圖次. 圖 2-1. 壓力、因應與適應的理論系統…………………………………17. 圖 3-1. 頭頸癌患者調適歷程研究假設架構圖………………………… 71. 圖 4-1. 頭頸癌患者各病程階段之生活品質成長趨勢圖………………129. 圖 4-2. 頭頸癌患者各病程階段之心理狀態成長趨勢圖………………138. 圖 4-3. 探討病程階段是否對於因應方式與身心社會調適具有調節效果 …………………………………………………………… 147. 圖 4-4. 探討病程階段是否對於健康控制信念與因應方式具有調節效果 …………………………………………………………… 147. 圖 4-5. 病程階段對逃避否認因應與生活品質的調節效果…………… 149. 圖 4-6. 病程階段對尋求家庭支持因應與心理狀態的調節效果……… 150. 圖 4-7. 病程階段對私下情緒出口因應與心理狀態的調節效果……… 150. 圖 4-8. 病程階段對機運控制信念與尋求家庭支持因應的調節效果… 152. -XI.

(12) 附錄次附錄一. 受訪者同意書……………………………………………… 201. 附錄二. 試驗計畫書………………………………………………… 203. 附錄三. 本研究問卷（一式四份）…………………………………… 207. 附錄四. 「集體因應風格量表」使用授權同意函………………………212. 附錄五. 「頭頸癌患者之生物-心理-社會症狀綜合量表」使用授權同意函 …………………………………………………………… 213. 附錄六. 「多層面健康控制信念量表」使用授權同意函………………214. XII.

(13) 緒. 論. 第一節. 研究背景. 壹、重視頭頸癌患者的身心社會調適議題癌症自西元 1982 年起，居台灣地區十大死因的首位；且根據行政院衛生署（ 2006）癌症登記資料顯示，近十五年來台灣地區頭頸部癌病例數增加一倍以上，每年增加之患者約 4 0 0 0 例，並有逐年增加的趨勢。其病例數約佔全部癌症人數的 9.7 ％，亦即約每十名新癌症病人就有 1 名屬於頭頸癌（林雯萱， 2006）。但是隨著醫療技術進步，只要經過適當醫療介入，頭頸癌患者五年存活率可高達 7 0 % 以上，屬於高治癒率的癌類（和信治癌中心醫院， 2001）。同時，從許多研究也發現到頭頸癌患者往往承受高度心理憂傷風險以及未解的心理社會困擾（ e.g., Allebeck & Bolund, 1991; Bunston & Mings, 1995; Liang, D u n n , G e r m a n , & S t u a r t - H a r r i s , 1 9 9 0），故又被稱為高度心理傷害的癌症類型（ Myers, 1999）。頭頸癌患者面臨諸多心理危機，往往是因為疾病本身或是治療過程的需要，導致組織缺損而造成口腔運動、咀嚼、吞嚥等功能受損，甚至影響臉部形貌改變受損，因而在心理上承受多種失落（ K u g a y a , A k e c h i , O k a m u r a , M i k a m i , & U c h i t o m i , 1 9 9 9 ; Moadel, Ostroff, & Schantz, 1998），不僅對患者的自我感、與自尊自信形成深遠影響（ C a l l a h a n , 2 0 0 4 ），也使職業功能受到限制（ Devins, Stam, & Koopmans, 1994; Strauss, 1989），約有 1 9 ％頭頸癌患者因而失去工作（ D e B o e r e t a l . , 1 9 9 5 ），這些都嚴重影響其生活品質並帶來嚴峻的身心調適挑戰。故頭頸癌患者在疾病帶來的多重壓力下，罹患心理疾病的比例相當高，根據調查其憂鬱盛行率約 2 0 ﹪ 到 3 5 ﹪ 不等（王文娟，2 0 0 4；K a t z , Kopek, Waldron, Devins, & Tomlinson, 2004; Zabora, B r i n t z e n h o f e S z o c , C u r b o w , H o o k e r , & P i a n t a d o s i , 2 0 0 1），適應障礙疾患高達 3 6 ％到 5 0 ％（ B r o n h e i m , S t r a i n , & B i l l e r , 1 9 9 1 ）， 1.

(14) 且與其他癌症比較，顯示具有更高的自殺危機（ Breitbart, 1995）。從這些資料顯示，疾病和療程會讓頭頸癌患者帶來生活品質和心理社會的獨特衝擊，其生存率雖高，卻可能引發許多副作用干擾，也比其他癌症族群有更多的心理社會調適議題（ Liang, Todd, Chan, Chiy, Choy, & Loke et al., 1990; Murphy, R i d n e r , W e l l s , & D i e t r i c h , 2 0 0 7），深刻地影響他們能否順利地重返家庭、社會與職業生活（任益民、許文林， 1 9 9 1；許來發， 1 9 9 6； W a n g e t a l . , 2 0 0 4 ）。當患者無法調適疾病過程帶來的心理社會困擾，便容易出現不服從醫囑、放棄治療、情緒混亂或亂試偏方等各種不適應行為（ Burton & Watson, 2002; McDonough, Boyd, Varvares, & Maves, 1996），影響患者增加不必要的醫師問診諮詢，大量服用處方藥品以及增加住院天數（ R o b s o n , F r a n c e , & B l a n d , 1 9 8 4 ），不僅形成醫療成本的負荷，且造成患者生活品質下滑（ Schlesinger, Mumford, & Glass, 1983）。同時，生活品質也是癌患在選擇療程或藥物時的重要考量（ Tollesson, Bjordal, Sullivan, Westin, 1995）。這些觀念都符合學者 Engel（ 1977, 1980）所提出的「生物 -心理 -社會（ b i o - p s y c h o - s o c i a l ）」模式，亦即強調整合性身心靈全面關照的健康觀點，除了傳統的患病率或存活率，同時也要維護病患健康相關生活品質（ h e a l t h r e l a t e d q u a l i t y o f l i f e ; H R Q O L）（胡文郁， 2 0 0 4；許維中、詹淑卿、陳宇嘉， 2 0 0 4 ； T h e W H O Q O L GROUP, 1998）。簡言之，心理社會調適良窳乃是癌患存活率及治療順應性的預測因子（林佳蓉，2 0 0 4 ），惟有當癌患的焦慮及憂鬱越少，且罹病後的生活品質越不受影響，才表示他們獲致較佳的身心社會適應（ S c h n o l l , H a r l o w , B r a n d t , & S t o l b a c h , 1 9 9 8）。故學者們建議進行頭頸癌相關研究時，應將其生活品質與身心適應結果列為重要依據（ Hammerlid, Bjordal, Ahlner-Elmqvist, Jannert, Kaasa, & Sullivan et al., 1997）。. 貳、頭頸癌患者身心社會調適有待全面性與縱貫性掌握 2.

(15) 鑑於其重要性，近十年來頭頸癌醫療與學術領域紛紛關注患者的身心社會調適議題。L e d e b o e r、v a n d e r V e l d e n、D e B o e r、 Feenstra 與 Pruyn（ 2005）回溯 1996--2003 年所發表與頭頸癌生活品質相關的 159 篇研究，約可歸納為三大方向：第一類以臨床醫學角度，探索腫瘤本身與治療方式對生活品質的影響（如腫瘤類型、臨床期別、治療階段）；第二類探究患者本身心理社會因素對生活品質的影響（如因應型態）；第三類則根據研究結果開發心理社會介入方案並驗其臨床成效（如輔助性治療）。患者的身心調適議題經過重視與努力後，雖然累積豐富的研究成果，但這些文獻均侷限於各自角度，未能掌握疾病的長期適應過程並同步關注身心社會面向。事實上，頭頸癌屬於長期的慢性疾病，臨床顯示身心品質對於治療形式及其隨著時間變化都很敏感（ Tollesson et al., 1995）；患者在長期病程中，身心社會狀態都將產生不可預測或持續演變化的歷程（ Lyons, Sullivan, Ritvo, & Coyne, 1995），亦即癌症調適並非單一事件或統一形式，而是在癌症各治療階段，對其所持續引發的不同挑戰所做出的面對與處理（ Roesch, Adams, Hines, Palmores, Vyas, Tran et al., 2005）。因此，更詳盡暸解患者在各階段的心理與生活品質指標變化，不僅能催化有效的醫病溝通，確認影響患者身心品質的嚴重困擾，並有助於發展治療處遇的優先考量與適切的介入（ B j o r d a l , Ahlner-Elmqvist, Hammerlid, Boysen, Evensen, Jannert et al., 2001; Murphy et al., 2007），這顯示出掌握患者在不同病程階段所呈現的動態性身心變化情況及其影響機制的重要性（ Hammerlid et al., 2001; Myers, 1999）。但過去研究多以橫斷性相關法進行，探討醫療特性或人口學變項對於身心的影響；從縱貫性角度探討患者病程中身心變化的研究相對缺乏，也就是目前的縱貫性研究，皆單獨針對特殊療程的影響進行監控探究，如放射線治療或特種藥物的長期影響（ e.g., Henson, Eisbruch, D’Hondt, & Ship, 1999）；或針對某些項目生活品質進行長期觀察，如吞嚥功能、口乾燥病等（ e.g., Lin, Jen, Chang, & Lin, 2008），未能同步導入個人心理社會因子變數，以利更精確架構出患者身心變化的預測模式， 3.

(16) 故學者建議未來宜採整合方式探討頭頸癌所涉的身心議題（ D e Boer, McCormick, Pruyn, & Ryckman, & van den Borne, 1999），亦即站在降低不利因子避免惡化，以及改善調適的觀點，學者認為頭頸癌患者身心變化的探究，須從疾病不同階段著手，並兼顧其生理與心理的危機因素（ Holloway, Hellewell, Marbella, Layde, Myers, & Campbell, 2005）。鑒於癌患的身心調適變化會受到多層次因素所影響，不僅包括個人心理社會因子、醫療特性，也包括不同病程階段的變化，而病程變異性會因癌症類型有所差異，須針對同質性癌症族群加以探討才具效益（ Andersen, 1992）。因此，本研究主要目的在針對頭頸癌患者身心社會調適的發展變化情形及影響因素進行整合性探究。一方面擬從時間角度釐清患者身心社會調適隨著不同病程階段的變化趨勢，一方面則從患者個人角度，檢視患者之間不同層次解釋變項（醫療特性、人口學特性、心理社會因素）對其調適的初始狀態與後續成長率的影響效果。換言之，研究者從縱貫性追蹤分析患者身心調適的變化歷程中，企圖瞭解哪些因子可解釋剛診斷後的起始水平？罹癌過程裡，身心情況會越來越好或越來越差 ?哪些因素可以解釋這些變化 ?什麼因素可以減輕負向改變 ?或使身心調適朝向最佳化改變 ?研究者認為若能釐清這些調適變化情況與影響因素，掌握其彼此的關連，並將所得結論化為具體介入的實務引導，將有助於縮短學術研究與臨床實務的差距。故探討頭頸癌患者的身心社會調適，隨著不同病程階段的變化情況，以及不同層次影響因素對其調適的初始狀態與後續成長率的影響效果，乃是本研究的主要目的之一。. 參、從病程階段探究因應方式的影響承上，癌患身心調適的因素，除了醫療特性還須同步考量個人心理社會因素，而因應方式和控制信念正是影響復原的重要心理社會關鍵（ D e B o e r e t a l . , 1 9 9 9 ）。從許多文獻發現，影響癌患調適的心理社會因子當中，患者的因應方式具有關鍵性影響（ Heppner et al., 2002; Ptacek, Pierce, & Ptacek, 2002; Schnolll, MacKinnon, Stolbach, & Lorman, 1995）。學者指出： 4.

(17) 兩個不同的個體，即使擁有相同癌症類型、癌症階段與相同的治療處遇，卻可能有迥然不同身心調適結果，其關鍵便是患者因應方式對於癌症進程的影響（ Baum & Anderson, 2001; Moorey & Greer, 2002; Nezu, Nezu, Friedman, Faddis, & Houts, 1998）。亦即，當患者能夠有效因應疾病與治療的壓力感受，便可增加希望感與未來的目標感，並繼續從事社交活動、尋求相關訊息、表達出適當的情感並朝正向生活改變（ A l i & K h a l i l , 1 9 9 1 ; L a z a r u s & F o l k m a n , 1 9 8 4 ）；反之，則加重症狀困擾程度並影響身心健康（ Ali & Khalil, 1991; Krause, 1991）。有鑑於此，健康心理學家紛紛致力於因應研究，期能將之有效運用到癌症心理調適的實務當中（ Holland, 2002）。研究者回顧過往有關疾病因應的眾多研究，至今成果豐碩，主要包括不同因應的分類架構與量表發展（ e.g., Carver, Scheirer, & Weintraub, 1989）；因應策略對於患者生活品質、心理社會調適或治療順應性等影響（ e.g., Zabalegui, 1999），及產生不同因應行為的背後影響因素（ e.g., Schnoll et al., 1998）。然而，這些研究角度近來受到學者批判，因為過去多以單一時間點回溯法來評量因應，其所持研究角度與看待因應與適應的關係範典，是僅將因應視為癌患面臨重大威脅下行為反應的終點（ en d - p o i n t ），其關注焦點在於何種因應型態將帶來何種身心結果，而非承認患者內在有其調適的轉變歷程（ Brennan, 2001; Sideridis, 2006）；亦即目前的因應研究缺乏壓力情境時機以及患者認知特質的參照觀點，來說明其處理疾病威脅的行動脈絡，因此無法解釋因應行為的調節機制，更無法解釋長期生病情況下否認逃避不面對的反應，這使得研究結果未能產生連貫、系統性的清晰架構，來闡明因應調節的心理機制，亦忽略疾病過程中個體內在假設世界的認知影響力（ Brennan, 2001）。事實上，因應導向與適應間的關係會受到疾病情境影響（ Ben-Zur, 2005），故當代觀點認為因應須考量個人針對不同壓力階段，會評估並選擇不同因應方式以處理各類議題，此非跨情境一致性（ Cohen & Wills, 1985），強調「歷程導向」的因應觀點才能釐清因應與調適的關係（ Lazarus & Folkmman, 5.

(18) 1984）。而病程階段正是影響因應方式的重要關鍵，不僅癌症所挾的威脅評估乃依病程階段治療過程而異（ E d g a r , R o s b e r g e r , & N o w l i s , 1 9 9 2 ; H e i m , V al a c h , & S c h a f f n e r , 1 9 9 7），且改變因應策略是反映出病程要求的差異（ D e a n & S u r t e e s , 1 9 8 9 ; S u l s & Fletcher, 1985）。而過去研究基於統計方法限制，多採固定時間點每隔幾個月測量一次；但特定病程階段更能反映患者處在類似的心理要求或壓力之下，階段依賴性（ stage -dependence）對身心變化的掌握甚於時間依賴性（ t i m e - d e p e n d e n c e ）（ H e i m et al., 1997）。故研究者認為有必要從病程觀點出發，取代過去的時間分析方式，來探討患者在不同病程階段下，其因應方式與身心社會適應相關性的變化。過去研究發現在特定病程階段運用固定因應的成效莫衷一是，此現象值得深思。因為過往實證性文獻絕大多數強調積極因應方式與良好疾病控制及心理社會適應呈現顯著相關（ e.g., Heim et al., 1997; Lavery & Clarke, 1996）；認知行為上採取逃避因應則有較高程度的情緒沮喪（ Dunkel-Schetter, F e i s t e i n , T a y l o r , & F a l k e , 1 9 9 2），亦即只有問題解決的因應才具適應性，而逃避否認的因應則帶來不良的適應（ Friedman, N e l s o n , B a e r , L a n e , & S m i t h , 1 9 9 0 ; S h a p i r o e t a l . , 1 9 9 7）。但是，有學者開始質疑在治療中及診斷後建議積極因應方式的好處（ e.g., Watson, Pruyn, Greer, & van den Borne, 1990; Langius, Bjorvell, & Lind, 1994）；學者指出逃避因應不見得對身心適應產生不良作用，譬如研究陸續發現處於化療、急性階段及剛診斷後的癌患，運用否認逃避的因應型態反而有助於降低焦慮憂鬱（ Harrison & Maguire, 1994; Meyerowitz, 1980; Watson, Greer, Blake, & Shrapnell, 1984）。究其原因，認為可能是積極因應同時也意味著過度正視與對抗，所以容易影響正常生活適應（ Carver et al., 1989）；而否認逃避卻可能在個體情緒資源有限時，降低其不知所措或被摧垮的威脅感，因而降低急性的壓力源（ D e a n & S u r t e e s , 1 9 8 9 ; S u l s & F l e t c h e r , 1 9 8 5）。從這些歧異的結論，更顯示因應的適切性有必要從癌症特殊情境重新加以審視，而急性與緩解病程階段對於因應與身心調適關係的影響，尤賦有重要性意義。. 6.

(19) 特別是研究者認為頭頸癌患者的因應有其獨特性，因為此族群癌患者多數為壯年男性，雖一般男性偏好問題焦點的因應方式（ Vidhubala, Latha, Ravikannan, Mani, & Kathikesh, 2006），但是以壯年男性及藍領階級為主的頭頸癌患者，採用否認逃避因應機制的比例卻相對偏高（ Levine & Zigler, 1975; Söllner et al., 2001），因此其否認反應宜重新探討，以檢視對此族群而言，是否如 Vos 與 de Haws（ 2007）所述：「否認逃避在疾病最痛苦的急性階段可視為適應性逃避策略」。要言之，基於頭頸癌族群因應的特殊性，以及落實印證歷程取向的調適概念，研究者將從病程觀點出發，探討患者不同病程階段因應方式與身心社會適應相關性的變化，亦即處在急緩不同階段，若欲達到較佳的身心調適結果，是否須要採用不同的因應方式，故檢視疾病急性階段與緩解階段，是否對於因應方式影響身心調適結果的關係具有調節效果，這正是本研究的目的之二。. 肆、從病程階段探究健康控制信念的影響另一方面，諮商專業站在理解與介入的立場，也重視個體內在假設世界的認知影響力，關切個別差異在心理健康所扮演的關鍵角色，希望能進一步瞭解在相仿的病程階段，具備何種信念特質的患者，特別容易啟動某些因應機制並影響其身心狀態，以使因應策略的介入能更具針對性。亦即掌握個體認知癥結點如何影響其因應行動的過程，將比單純瞭解其引發的情緒或症狀更重要，唯有彈性調整並量身打造，才在癌症的復原歷程中發揮好的舒緩機制（ Heim, 1991; Schaffner, 1994）。而過去許多文獻皆提到患者特質的控制知覺對壓力反應及個人身心健康狀態具有重要影響（ e . g . , R a h i m & P s e n i c k a , 1 9 9 6 ; R a h i m , 1997），這控制知覺是指認知因素會對疾病壓力調節適應採取不同反應，患者對癌症威脅的理解，攸關其後續調適與因應方式（ Moorey & Greer, 2002; Taylor, 1999），當患者越能在負面事件找尋到意義並重新建立控制感與意義感，便能對後續適應產生影響。職是，健康控制信念（ health locus of control）與癌症調適的關連性研究漸受重視（ N a u s , P r i c e , & P e t e r , 2 0 0 5 ）。. 7.

(20) 健康控制信念反映患者在疾病情況下，其內在假設世界的認知， Wallston、 Wallston 與 DeVellis（ 1978）將健康控制信念區分為內在、機運及強而有力他人，並發展多層面健康控制信念量表，而每個人可能同時受到各個層面的影響（林耀盛、吳英璋， 1999； Dickson, Dodd, Carrieri, & Levenson, 1985）。並且，許多研究發現健康控制信念與因應傾向及情緒反應呈現高相關，如 W at s o n 等人（ 1 9 9 0 ）發現高內控的癌患傾向於採取戰鬥精神因應，而高外控性癌患傾向於採取焦慮貫注因應。同時，內外控的知覺也反映患者身心適應，外控者所知覺到的壓力與情緒困擾會大於內控者（ e.g., Cousson-Gelie, Irachabal, B r u c h o n - S c h w e i t z e r , D i l h u y d y , & L a k d j a , 2 0 0 5 ）。研究並發現，從基準線的治療信念可預測治療後的憂鬱程度，並且影響後續採取的因應反應以及生活品質或情緒結果（ L l e w e l l y n , M c G u r k , W e i n m a n , 2 0 0 7 ），這顯示患者治療信念先於療程，其想法可能影響後續的因應方式並適合做為介入的參考，故學者建議從動力模式探討患者的治療信念如何影響其長期縱貫性的因應或身心結果乃是重要的一環（ Hagger & Orbell, 2003）。鑒於過去甚少研究從縱貫性角度探討基準線信念在經歷病程後，與相隔一段時間的因應調適產生哪些相關性變化，因此，本研究將探究頭頸癌患者治療前的健康控制信念與治療中及治療後的因應方式所呈現的相關性。尤其特別的是，不同於其他西方國家，台灣癌患的疾病控制較傾向強而有利他人控制信念，其次才是內在控制信念（蔡秀芬， 2 0 0 1； L i n & T s a y , 2 0 0 5），也就是文化的遵醫觀念，使得醫囑的權威性容易影響患者的行為，並決定診療效果與轉歸（劉曉虹， 2 0 0 2； D a k o f & T a y l o r , 1 9 9 0 ）。尤其處於化療及放療階段的癌患更容易傾向於強而有力他人控制信念，這可能反映癌患面臨危險情況時，並無欲望自我控制，而是將控制權交給專業醫療人員，企求透過求診和醫師建立關係、交換病情及治療效果等訊息交流，來達到參與式的控制感（林耀盛，1 9 9 0； Lin & Tsay, 2005; Dickson et al., 1985）。上述研究顯示健康控制信念與因應及身心適應結果之間具有密切關聯，而且它們在不同病程階段的影響模式，值得進一步探討。研究者推測病程階段可能影響患者採取的控制信念，譬如，急性階段的患者可 8.

(21) 能持強有力他人的控制信念，來降低沮喪情緒；處在緩解階段，患者可能採取內在控制信念，來作為較佳的面對之道。鑑於過往這方面的研究付之闕如，一旦釐清其關聯將有助於從患者的性格控制傾向以及所處的病程階段去預測及掌握其適應特性。是故，本研究將探究急性與緩解階段是否對於控制信念影響因應與身心調適間的關係具有調節效果；同時，為求更全面掌握患者調適的動力歷程，將以頭頸癌患者診斷後所持的健康控制信念為基準點，探討其是否與治療中及治療後的因應方式具有相關性，並從縱貫性角度探討隨著不同病程階段，患者生理層面與心理層面的相互影響關聯，期能從動態性調適觀點出發，整體性分析頭頸癌患者隨著病程階段的健康控制信念與因應方式及身心調適之間的相互關係，這是本研究目的之三。. 伍、採取階層線性模式作為本研究資料的統計分析方法本研究主要探究頭頸癌患者不同病程階段的身心變化軌跡與相關影響因素，並以病程階段為劃分，重複追蹤患者在階段時間點的資料。但傳統統計方法有其限制，在測量上往往使用固定間點作為分析依據，所以只能辨別個體間在固定時間點是否有差異，無法考量到個體內以及個體間在不同時間點的變化情況，因此並不利於探究改變以及改變的影響因素（高新健， 1997）。隨著統計技術進展，階層線性模式（ Hierarchical Linear modeling; 簡稱 HLM）可提供強大方法體系來研究個體變化，不僅對於多個時間點的測量，可提供個體成長的結構及其預測變數提供一體化的方法，而且每個受訪者的觀察次數和時間可以隨機變動，用來分析本研究的縱貫性資料具有諸多優點，對國內醫護領域而言亦屬一種新穎的統計方法（李靜芳，溫福星； 2008）。因為本研究追蹤患者在不同時間點重複測量的資料，將觀察時間點視為第一層、患者個體視為第二層來探討研究變項間的關係，可透過 H L M 作多層次變項的統計分析，同時考量到個人間與特定時間點具有的不同隨機誤差影響效果，而更精確達到控制解釋目的，並掌握關注焦點之間隨著時間點變化的軌跡與相互關聯性。而且，H L M 的優勢也符合本研究的資料特性，它不受資料不全的限制（解決患者往生、轉院、中輟等缺失資料的問題）、不需固定的時間間距（配合患者療 9.

(22) 程長短時間不同）、又提供比傳統的最小評分法更為精確的估計（溫福星， 2 0 0 6；高新建， 1 9 9 9； B r y k & R a u d e n b u s h , 1 9 9 2 ; Raudenbush & Bryk, 2002）。基於上述優點，研究者認為採用階層線性模式分析，將更能有效達成研究目的。質言之，過去多以相關性研究探討人口學變項或醫療特性對於身心的影響，缺乏從情境脈絡觀點來看待患者身心兩方面的變化。而頭頸癌屬於一種慢性疾病，漫長的療癒過程中經歷不同的因應、認知以及身心調適過程，值得對此作縱貫且全面性的瞭解。鑒於因應攸關調適（ V i s w e s v a r a n , S an c h z , & F i s h e r , 1999），並涉及相關的認知特點（ Naus et al., 2005）與病程階段（ Tollesson et al., 1995）；且探索患者在病程中的身心變化與影響機制，將能提供適時適切且適用的協助，符合近來醫護領域所強調：研究必須聚焦在特定情境（ s i t u a t i o n - s p e c i f i c ）方能反映臨床實務的特殊性，進而有利於行動藍圖（ I m , 2 0 0 5 ; I m & M e l e i s , 1 9 9 9 ）。所以本研究在癌症調適裡將納入疾病威脅的情境脈絡與患者本身特質的參照觀點，考慮其意圖動機的特性，期能更適當的解釋其行為，並產生更系統連貫的架構來詮釋調適心理機制的內涵。歸納言之，本研究目的包括三方面：一是從時間序列的個人內層次，探討身心社會調適隨著不同病程階段的變化情況，並從內屬於患者的個人間層次，探討不同層次影響因素對其調適的初始狀態與後續成長率的影響效果；二是探究急性與緩解階段，是否對於因應方式、健康控制信念與身心社會調適相關性的變化具有調節效果。三是從整體縱貫性角度分析，頭頸癌患者治療前的健康控制信念與治療中及治療後的因應方式是否具有相關性，以及隨著病程階段其生理層面生活品質與心理層面調適狀態是否具有相關性，進而更全面性掌握患者調適歷程的動力性關聯。誠然，心理專業介入的宗旨，在於強化人類面對逆境發揮潛力，並透過調整因應方式來肯定患者自主性的優勢力量，進而達成心理適應與疾病控制的正向影響力量，因此，期能歸納本研究結果，並針對頭頸癌患者、臨床醫療照護體系、腫瘤心理領域的工作者提出具體建議。整體而言，本研究之研究目的包括： 10.

(23) 1.探討頭頸癌患者的身心社會調適，隨著不同病程階段的變化情況，以及不同層次影響因素對其調適的初始狀態與後續成長率的影響效果。 2.探究頭頸癌患者在急性與緩解階段，其因應方式、健康控制信念與身心社會調適的相關性變化。 3.從縱貫性角度分析頭頸癌患者隨著病程階段，其健康控制信念與因應方式及身心調適之間的相互關係。. 第二節研究問題由上述的研究目的，本研究之具體研究問題如下： 1.待答問題包括： 1-1 頭頸癌患者隨著不同病程階段，其身心社會調適結果（生活品質狀態與心理調適狀態）變化情況為何？ 1-2 不同層次解釋變項（病程階段、人口學特性、疾病特性與療程特性）對於頭頸癌患者身心社會調適的初始狀態與後續成長率的影響效果為何？ 2.待答問題包括： 2-1 急性或緩解的病程階段，是否對於因應方式與身心調適結果的影響關係具有調節效果？ 2-2 急性或緩解的病程階段，是否對於健康控制信念與因應方式的影響關係具有調節效果？ 3.待答問題包括： 3-1 頭頸癌患者治療前的健康控制信念是否與治療中及治療後的因應方式具有相關性？ 3-2 頭頸癌患者不同病程階段之生活品質狀態與心理調適狀態是否具有相關性？. 11.

(24) 第三節. 名詞界定. 一、身心社會調適（ bio-psycho-social adjustment）指患者罹患癌症之後所引發心理適應與情緒困擾的嚴重程度，以及整體生活品質的優劣程度。本研究所指的頭頸癌患者「身心社會調適狀態」係採用 McNair、 Lorr 及 Droppleman （ 1971）所發展之「情緒狀態量表」（ Short Form of Profile of Mood State, POMS）的焦慮及憂鬱分量表得分，以及 Wang 等人（ 2004）所發展之「治療後頭頸癌患者之生物 -心理 -社會症狀綜合量表（ The Bio-psycho-social Symptoms of HNC patients A f t e r T r e a t m e n t s , B S H A T）」的得分，其中兩組各自獨立計分，前者分數越高代表個體的「心理調適」狀態越差；後者分數越高代表個體的「生活品質」狀態越差。. 二、因應方式（ way of coping）指患者面對癌症所產生的不同情緒、思考與行為反應方式，包括接受、重新架構與奮鬥、尋求尋求家庭支持、信仰/ 靈性、逃避與疏離與私下情緒出口等傾向。本研究所指的「因應方式」係指採 Heppner 等人（ 2006）所發展之「集體因應風格量表（ Collectivist Coping Styles）」，此量表可針對亞洲民族用來評估一般人面對特定壓力源或創傷事件時，主要與次要使用的因應傾向，其得分可用於評估患者採用的不同因應方式。. 三、病程階段（ disease stage）病程階段乃具有客觀及共識基礎，依不同癌症進程所區分之階段，一般可細分八種情況：覺察偵測到問題的診斷前階段、確認癌症診斷階段、治療住院及手術階段、恢復緩解未接受治療階段、化療放療及輔助性治療階段、復健適應階段、轉移復發或併發病程階段、末期臨終瀕死階段等（ Heim et al., 1997 ）。但考量頭頸癌患者復原歷程中的特定療程及臨床表現，本研究所指病程階段區分為四，包括診斷後治療前、治療 12.

(25) 中（同步化療放療、放射線治療、化學治療、手術及復發後的療程）、治療後三個月以及治療後六個月（治療結束後定期門診追蹤）；而本研究所指的急性階段為診斷後，緩解階段乃以治療後三個月為代表。. 四、健康控制信念（ health locus of control）健康控制信念是指個人的人格特質，其所知覺到對自身健康的控制程度，其可以解釋個人對健康的行為或看法，包括「內在健康控制信念」、「強而有力他人健康控制信念」以及「機運健康控制信念」。本研究所指「健康控制信念」係採 W a l l s t o n、 Wallston 與 DeVellis （ 1978 ）所發展的多層面健康控制信念（ Multidimensional Health Locus of Control, MHLC ）. 量表. （ Form B）所測得的分數，三組各自獨立計分，得分越高表示傾向採取該項健康行為的人格特質。. 13.

(26) 第二章文獻探討本研究旨在以縱貫性方法探討頭頸癌患者處在各病程階段，其身心社會調適的變化情況與相關影響因素；並檢驗病程階段對於因應模式、健康控制信念與身心社會調適的關係是否具有調節作用，進而全面探討其彼此間的動力機制與關聯性。因此，本章目的在於回顧癌患身心社會調適與疾病情境脈絡、因應模式、健康控制信念之間的相關研究，期能透過系統的文獻整理，對頭頸癌患者的適應歷程與因應運作，提供更精確的架構描述。全章共分五節，第一節為癌症調適之相關理論，第二節為頭頸癌患者之身心社會議題，第三節為病程階段相關之頭頸癌調適研究，第四節為癌症因應之相關研究，第五節為健康控制信念之相關研究。. 第一節癌症調適之相關理論當頭頸癌患者面對隨著疾病而來的一連串壓力，會產生自我模式去調整這些威脅所帶來的焦慮不安，以減輕壓力並改善身心情狀，此即調適。本研究目的在於了解癌症調適過程中的身心變化、影響機制以及調節作用。因此，本節擬先整理歷來學者對於癌症調適現象所提出的理論模式，並整合加入研究者的觀點，以確立本研究的方向。. 壹、癌症調適的意義調適（ adjustment）是指個體為了與生活環境保持和諧狀態，排除困難以滿足需求的各種回應（張春興， 1995），它是一種受到外在環境與內在心理影響的複雜歷程，因而每一個體的調適歷程皆有其獨特個人化色彩；不同學者或不同領域對於調適各有其見解。 L i v e n e h（ 1 9 8 6 ）以「階段模式」來闡釋調適歷程，其理論具有共通的基本假設，包括︰調適歷程是一個動態且持續進行的過程，適應通常是指這個過程最終的正向結果；調適歷程具有個人的變異性與獨特性；調適階段可能倒返，或在某階段停 14.

(27) 留很久，並非每人皆可達所謂的適應階段；調適歷程可能無法切割成界限分明的階段，且某階段歷時多久因人而異；每個階段皆有其可觀察或推論的相關因素，主要是情緒、認知及行為部分；調適初期容易使用防衛機轉來避免焦慮或心理痛苦，並滿足內在願望，調適後期容易使用因應策略，來適應身體與社會環境的需求。 L a z a r u s 與 F o l k m a n（ 1 9 8 4 ）認為調適是一種因應行為，強調個體能主動地運用技巧以增進自己內在與環境的和諧關係，故有主動因應的意涵。 Roy（ 1970）則以系統理論模式把人描述成一個適應系統，說明人有生理調節次系統以及心理調節次系統等內外在過程，藉以維持個體自身的目標。由上觀之，調適是一種歷程，不僅包含生理層面也包含心理層面，並具有個人獨特性與主動因應意涵。在腫瘤心理學領域，特別強調癌症調適並非單一事件或統一形式，而是在癌症不同治療階段，對其所持續性引發的不同挑戰任務所做出的面對與處理，它包含兩種層面，一是疾病所引發的特殊問題，一是社會關係或角色功能等一般性相關議題（ Roesch et al., 2005），這顯示疾病情境與調適任務之間的關聯。學者指出，不同的臨床期別、治療階段經常會引起沉重的危機，譬如診斷後、手術期、治療後、復發、緩解、緩和治療或臨終期等，癌症在不同的時間點往往會產生獨特的挑戰性任務與存在性議題，並普遍引發各種情緒回應及心理社會問題（ L o s c a l z o & B r i n t z e n h o f e s z o c , 1 9 9 8）。同時，許多文獻強調嚴重疾病的身心調適，有其特殊壓力源與情境獨特性因素（ G a n z , G u a d a g n o l i , & L a n d r u m. , 2 0 0 3 ; H o l l a n d & R o w l a n d , 1989; National cancer institute, 2007; Schnoll et al., 1998），欲了解身心復原的相關影響歷程，必須考慮個體在不同情境所面臨的特殊壓力源。另有學者針對癌症調適提出不同的角度觀點。一類是治療性介入的觀點，主要在於檢視患者有無衍生心理病態現象，以及能否回歸病前適應能力為依歸。依此觀點，強調及時篩檢出癌患心理疾患以及介入治療的成效，並以降低因癌症診斷或治療繼發的心理健康威脅為主，譬如常見的焦慮症、憂鬱症、適應障礙症、譫妄症、物質濫用等（商志雍、李明濱與廖士程， 15.

(28) 2002）。另一類是教育性介入的觀點，主要是透過對癌症適應過程所蘊涵心理與社會層面的瞭解，探究並測試心理社會介入策略，以緩解癌症帶來的心理社會議題。譬如減少病人由於對癌症認識不足所帶來的無助和不適，提供與治療相關目的與過程的教育，妥善達成醫病溝通，減輕病人與家庭系統的恐懼與焦慮，掌握更佳的醫囑服從性，減少因誤解而中斷或拒絕治療的情況等（黃湘萍，2 0 0 4 ）。上述不論是治療性或教育性觀點，皆從豐厚的調適內涵中，企圖及時找到有效介入的契機。綜言之，不同領域或學者對於調適各持特定觀點，但多認同癌症調適須重視歷程性與時間性，亦即考量特定情境影響所導致的差異。事實上，癌症調適所涉及的面向相當複雜，可從不同角度加以詮釋，以下將例舉癌症調適的相關理論，闡述其如何預測或解釋癌患身心調適歷程的現象。. 貳、癌症調適的相關理論模式重要的癌症調適理論模式包括 Lazarus 與 Folkman 的壓力調適理論、自我調節理論模式以及社會認知調節模式，筆者將依序說明，並從脈絡中彙整出本研究觀點。. 一、 Lazarus 與 Folkman 的壓力調適理論 L a z a r u s 與 F o l k m a n（ 1 9 8 4 ）提出「壓力、因應與調適的理論系統」（如圖 2-1），藉此解釋有效的因應能使患者能達成更好的調適。其理論採取互動式觀點，將「因應」（ c o p in g ）視為個人處理壓力的策略，個體不斷地改變認知與行為以減輕、克服或忍受超過其所能負荷的內外在需求。他們指出壓力包含了「認知評價（ co g n i t i o n a p p r a i s a l ）」與「因應」兩個變項的歷程影響，當個人面對壓力事件時，會先經過初級評估（ primary appraisal）與次級評估（ secondary appraisal）兩個過程才決定所出現的因應行為。. 16.

(29) 前置因素個人變項. 中介歷程. 立即影響效果. 初級評估（分析利害關係）. 長期的影響效果心理情緒. 心理的改變生理健康. 環境變項. 次級評估（選擇因應策略）. 結果的品質社會功能. 因應模式（問題焦點因應）（情緒焦點因應）. 圖 2-1 壓力、因應與適應的理論系統（引自 Lazarus & Folkman, 1984, p.315）在初級評估時，個人會先判斷此壓力情境對個人福祉的影響及重要性，這是一種對於威脅情境的知覺歷程，個人可能會判斷此情境究竟是無關、良性 /正向、有壓力、傷害 /失去、威脅、挑戰的；當個人評估此壓力情境會對個人產生威脅感與壓力時，會再經由次級評估來選擇個人的因應方式，從自己可利用的資源、期望效能及因應選擇中，決定自己能做些什麼反應。因之，這套壓力因應理論涵括了個人變項、環境變項、因應歷程以及後續結果的影響關係；不僅強調因應在整個壓力調適歷程所扮演的角色，並試圖表達個人與環境交互作用所產生的評估，如何影響個人的因應行為以及後續所產生的效果。特別值得重視的是，此理論首先提出因應的歷程取向。有別於精神分析學派強調因應的特質取向，認為因應是個人潛意識歷程中，不自覺地回應內在衝突壓力的習慣性反應傾向與防衛機轉（ defense mechanism），具有相當的穩定性，所以即使在不同的時間點，個人仍會傾向使用一致的因應型態來處理問題或壓力（ Stone & Neale, 1985）。反之， Lazarus 與 Folkman （ 1984 ）強調因應的歷程取向，將因應視為一種動態歷程（ process），認為因應行為會隨著時間與情境脈絡而改變的，並非跨情境一致性，故屬於一種不穩定的狀態。 17.

(30) 綜合上述， Lazarus 的壓力調適理論可以解釋患者為了適應癌症，會發展出各種不同的因應行為，不論是採用思考、用感覺或者採取行動的方式，都是一種想要避開、降低或是消弱壓力的企圖（ Heim, 1991），意即因應被概念化為個人有意識的對外在壓力或負向事件的回應（ Billings & Moos, 1981）。此理論不僅提供了歷程為主的整體性觀點，整合了人與環境、資源的認知評價與因應來解釋壓力因應現象；同時，更把人的經驗視為個人與情境不斷交互作用的結果，強調壓力情境對於因應的影響力。這些論點對於癌患壓力調適的解釋是很有意義的，而病程階段正是癌症不同壓力源的具體指標（ Edgar et al., 1992; Heim et al., 1997），故促成研究者選取病程階段，作為因應調適歷程的影響因子加以探討。然而，研究者認為此理論對癌症病程調適的理解與應用仍有其限制，說明如下：首先， Lazarus 的因應調適觀點未能充分考量患者所處生命威脅情境的存在性真實，難以說明不同病程階段下個人內在狀態調整的心理機制。彷彿只要面對情境便不斷努力展現因應作為，甚至一味運用積極的因應策略便能達成調適，而患者嚴重痛苦壓力下，衍生負向情緒或焦慮反應，便視同調適欠佳。其整體理論未能充分同理生命威脅的存在性真實，亦使臨床實務的推廣運用產生困境與鴻溝（ Spiegel, 1997）。其次，此理論強調調適的管道在於因應，也就是持續在認知及行為上的努力，但無法說明患者在長期生病情況下「不面對（ disengage）」的反應。事實上，頭頸癌患者在辛苦生病的漫長過程裡，面對許多無可掌控的不確定因素，往往有否認不想面對、行為逃避退縮的意圖，但此理論對這些現象的解讀卻過於簡化，導致難以整合性說明這些不面對或否認逃避的可能性價值意義。再者，此理論未說明認知傾向在此模式所扮演的角色，忽略因應行動背後所挾個人特質的想法動機，故無從知道目標如何影響其因應行為的方向。譬如說病人雖然知道各種醫療資源與積極治療管道，但面對疾病的焦慮，卻可能沒有欲望去自我控制，反而寧可將控制權交給醫師或是上帝，影響其後續可能 18.

(31) 產生退縮反應，像這樣個體本身的控制信念，便是影響其目標方向、值得考慮的認知因素。歸納上述，研究者認為有關頭頸癌患者的調適現象，仍有待其它理論的補充，特別是調適歷程中，認知動機如何影響其行為方向，以及患者身處困頓時的負面情緒、不面對作為的意義，若能拓展這些調適層面的理解，將能達成更精確的預測與詮釋。. 二、自我調節模式（ self-regulation model） C a r v e r、 S c h e i e r 及 P o z o（ 1 9 9 2 ）提出自我調節模式，說明人的行為是由目標所引導，意即個體是透過對目標程諾的機制來決定行動方向，強調行動意圖會受到自我效能信念的預期而進行調整，再決定擇取怎樣的行動回應方式。其中的認知評價歷程涉及「預期（ expectancy）」與「價值（ value）」兩個要素，前者是指個人對於可能結果的評估，據此形成對疾病衝擊情境的建構，屬於刺激 --結果的認知思考；後者是指個人對疾病事件的主觀評價，個體會預期各種行動可能帶來的後果，而影響個人對此形成怎樣的目標，屬於刺激 --行為的認知思考。 C a r v e r 與 S c h e i e r（ 2 0 0 3 ）從樂觀與悲觀角度來預期事件或行為後果，認為樂觀者會從對自己有利的角度來預期，肯定可達結果的自我效能，所以傾向於採取面對原來目標的因應行動；反之，悲觀者對自我效能與結果抱持懷疑，所以傾向於逃避目標。簡單來說，疾病調適是指抱持對結果期待，以及自我效能信念而催化其因應行為（ P a r l e , J o n e s , & M a g u i r e . , 1 9 9 6）。此理論獨到之處，在於探討行動的目標意圖，並注意到當個體面對不欲求或無法掌控的情境時，會調整轉換其目標方向，甚至指出一種調節徑路是「不面對目標（ d i s e n g a g e d ）」。此外， C a r v e r 與 S c h e i e r（ 2 0 0 3 ）也將自我調節模式與正向心理學做了聯結，更重視自我調節的適應性觀點，他們指出不面對目標（ goal disengage）或有助於適應，可視為人類的長處。這類似 W r o s c h、 S c h e i e r、 C a r v e r 與 S c h u l z（ 2 0 0 3 ）所述，不面對目標並非等同放棄，而是放棄原來目標調整發展出新目標；當人遇 19.

(32) 到無法達成的目標時，若採退出轉進不失為有效的自我調節，能使結果較不易陷入痛苦中。套用在癌症調適觀點上，研究者認為此理論具有兩大優勢。一方面是對於行動方向的強調，因為此模式視癌患為常識醫學的科學家，當個人面對癌症特殊境況會考慮到執行可達結果的自我效能，也就是個人對於疾病的可能控制性，而這種預期的控制信念會引導其因應行為的方向。另一方面是對於認知調整的重視，因為癌症從罹患、療癒到轉移等進程，往往不是自己可以掌控，它是嚴酷存在本質的考驗，無法化約為單純只持續在認知行為上努力，還要真實地考量患者面對困頓，是否可能衍生更寬廣的行為動機方向；也就是考慮到患者無法掌控病程時，他們的認知控制預期可能有所調整，此將導致不同的因應目標與方向。但是，研究者認為樂觀、悲觀的預期分類觀點失之簡化，且無法針對患者的健康或醫療相關信念來解釋其因應行為發生的原因，而「健康控制信念」卻能說明個人對於疾病控制效能的知覺，且能透過它檢測不同階段認知預期轉變對於因應的影響性。意即不同病程壓力下的患者，其健康控制信念到底是屬於自我內在控制、交給強有力的醫護人員，還是順天授權交付機運，這些信念可能有助於預測或解釋其因應行為決定。因此，研究者擬採取「健康控制信念」作為形成預期有關的認知特徵，探討急性與緩解病程階段是否與健康控制信念交互作用，並對因應方式與調適結果產生關聯。簡言之，此理論也重視行為、環境及個人因應的相互影響，但它還涉及行動的方向，特別是認知部分，強調透過對結果的預期，決定個體要採取積極或消極的作為。而研究者認為患者的真實因應情境裡，確然受到更寬廣的動機意圖影響，誠如 Lopez、 Snyder 與 Rasmussen（ 2003）所言，若在放棄與堅持之間能有互補式的思考調整，反而能適切地面對自己的長處與弱點，而不過度扭曲處境，所以有助產生正向情緒，職是，「不面對」的行徑被此理論納入調適的解釋考量。此外，健康控制信念是患者所知覺到對自身健康的控制程度，可以解釋個人認知上對健康的預期以及後續的健康行為，故據此不僅可以 20.