癌症疲累

癌症死亡率自 1983 年至今連續 20 多年來，一直高居國內死亡率之第一位，

且 2004 年統計數據顯示已攀升到 163.8 每十萬人口標準化死亡率。癌症之發生 率也已有逐漸升高之趨勢，2002 年癌症登記報告顯示發生率為每十萬人有

283.01，故此得知長期與病為友的病患人數也隨之逐年增加。然而，在病程中伴 隨著不同的症狀、合併症以及治療過程中所產生的副作用也不斷的干擾著這些病 患，使得他們的生活品質也隨之受到影響。其中一種長期干擾這些病患的臨床問 題則是病患的疲累症狀（fatigue），疲累其產生的因素多種；包括疾病本身、藥物 治療的副作用、憂鬱及生物心理等都會引起此症狀。

第一項 癌症疲累的定義

癌症疲累 (cancer-related fatigue,CRF)是癌症病人常見的症狀之ㄧ，對病人日 常生活造成的影響更甚於疼痛。美國國家整合癌症網路 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN)定義癌症疲累是一種持續感到精疲力竭的主觀感受，且影 響到日常生活功能。對於此種感受的描述，可以包含體力、精神、及心理功能的 狀態，持續消耗性的，可從程度輕微倦怠到完全耗竭。癌症疲累與一般健康人的 疲累不同，癌症疲累並不是由勞力或長時間的活動而造成，疲累程度也不與活動 劇烈程度有關，此種疲累無法因著休息而解除，造成人身心的疲乏，其影響自病 人生活品質，及至整個家庭(Cella et al, 1993; Irvine et al, 1994; Curt et al, 2001;

Ahlberg, 2003)。

目前此癌症疲累診斷已列入世界衛生組織 (WHO)制定之國際疾病分類碼，

並公佈在最新第十版的國際疾病與健康相關問題 (International Statistical

Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision,ICD-10)之統計 分類中。

研究報告指出 60~90%的病人都有疲累的症狀 (Blesch, 1991; Cella et al, 1993;

Bower, 2006; Andrykowski et al, 2010)，尤其在治療期間最嚴重，例如接受手術及 骨髓移植的患者、同步接受化學與放射治療的患者，都有較嚴重的疲累程度。即 使在病人完成所有療程後，此疲累症狀仍會持續存在數月到數年的時間

(Andrykowski et al, 2010)。這些症狀對於病人在日常活動、生理功能、工作、社 交關係上產生明顯負面的影響，並間接影響了疼痛、睡眠、等生理症狀控制的情 形 (Julienne et al, 2000; Servaes et al, 2002; Goldstein et al, 2006; Patricia et al, 2007)。在尚無法明確定義及正確的診斷下，其作用機轉及治療方針目前也無法獲 得正確而詳盡的醫療資訊，也較無法排除相關影響因素來給予治療方針上的實際 療效 (Cella, Peterman, Passik, Jacobsen, Breitbart 1998)。有其他研究者指出倘若醫 療照護者可以正確診斷岀癌症引起的疲累而給予治療，即使是身上因著有許多疾 病或治療纏身的難治疲累也會因投與確切的治療而可降低其他的負面影響。

第二項 癌症疲累的原因

癌症疲累的成因與其機轉仍無法全面了解，目前只知道它是受多層面影響的 症狀 (Portenoy & Itri, 1999; Cella et al, 2001)。在生理因素方面，癌症治療、貧血、

惡病質 (cachexia)、腫瘤壓迫/疾病期數 (tumor burden/tumor stage)、細胞激素 (cytokine)皆證實會造成疲累。研究指出接受化學治療的患者，多會有疲累現象 (Majem et al, 2007)，且以同步接受放射治療的肺癌、前列腺癌患者較嚴重 (Schwartz et al, 2000)。在治療前無任何症狀的乳癌患者，接受術後輔助治療 (adjuvant therapy)也會出現較嚴重的疲累。再者，採用干擾素(interferon)療法的患 者，亦有 70-100%出現疲累症狀 (Mock et al,2000; Stone et al, 2000; Barnes &

Bruera, 2002; Adlberg et al, 2003; Andrykowski et al, 2010)。因癌症治療造成的疲累 及為普遍、且情況不勝枚舉，這些治療，多數會有骨髓抑制、影響造血功能，一 項英國研究調查近三千位患者，結果顯示超過三分之ㄧ接受化療者至少須接受一 次輸血，而貧血最常發生在接受化療的肺癌、婦癌、泌尿道癌症患者，發生率為 50%-60%。除了治療引起的貧血，亦可能有慢性發炎和營養不良所造成的貧血，

皆會造成病患疲倦、活動力及食欲降低 (Alhberg et al,2003)。當營養不良、體重 不斷喪失，肌肉及脂肪組織快速分解代謝，即會造成惡病質，且多與衰弱 (asthenia)、食慾不振 (anorexia)息息相關也相互影響。個體愈漸消瘦及免疫力下 降，倦怠無力影響著食慾，造成營養流失、頭暈目眩，形成了慢性疲累症狀 (葉 恩典等，2010；Stone et al, 2000; Alhberg et al, 2003; Okuyama et al, 2008)。

許多研究亦指出疾病進展與疲累的關係，腫瘤體積的大小 (tumor burden)與 擴散 (metastatic disease)程度，皆會影響患者的疲累程度。研究指出初診斷為癌症 的老年患者，不論疾病原發部位為何，臨床期數 (clinical stage)皆與疲累、疼痛 程度相關。這樣的影響，可能來自疾病進展造成更多生理上症狀的產生，也可能

是為了控制癌細胞擴散而所接受更激烈的抗癌治療。許多實證研究顯示，癌細胞 會使人體產生免疫反應、釋放細胞激素 (cytokine)，例如 tumor necrosis factor α (TNF-α)、Interleukin 1、Interleukin 6，會引起體重減輕、發燒、盜汗、貧血，及 造成慢性疲累症狀 (葉恩典等，2010; Beutler & Cerami, 1987)。

不同的疾病部位所產生的疲累症狀亦不相同，有文獻指出，癌症病人中最易 出現長期症狀困擾的為乳癌、婦癌、攝護腺癌、大腸直腸癌，其困擾的症狀包含 了疼痛與疲累 (Harrington et al, 2010)。這些慢性疲累所表現出疲倦、食慾不佳、

呼吸氣短、頭暈目眩等全身性虛弱症狀，屬於中醫「氣虛證」的範圍，國內一醫 學中心的研究結果指出，在不同種類的癌症中，以肺癌和乳癌氣虛的程度最嚴重 (陳明和等，2008)。在乳癌治療中，疲累是最廣泛且不易控制的副作用，高達 99%

的病人從被診斷到接受治療期間，感到不同程度的疲累，有 60%的病人表示他們 的疲累程度是中等以上 (Julienne, 2000; Andrykowski, 2005)，即使在病人完成所 有療程後，此疲累症狀仍會持續存在數月到數年的時間，且疲累程度不會因接受 的治療方式不同而有異，且甚至會有延遲至所有療程結束後六個月才發生的現 象，因此極易被忽略 ( Bower et al, 2006; Ganz & Bower, 2007; Andrykowski et al, 2010)。

疲累現象也與心理社會因素有關，例如：焦慮、憂鬱、睡眠障礙、全時間的 工作型態、活動量不足等。有研究指出乳癌患者在治療期間，若習慣久坐、日常 活動量降低，則會表現出較高的疲累症狀 (Alhberg et al, 2003; Andrykowski et al, 2010)。但上述這些因子與疲累症狀的因果關係仍尚未明確，但許多研究顯示疲累 的情況很少單獨出現，往往合併其他症狀產生，特別是憂鬱及疼痛。但須釐清的 是，這些症狀的出現是否因精神疾患共病的影響。

第三項 癌症疲累的評估

能夠及早且準確的評估病患的疲累症狀，才能有效預防及控制，維持病患自 始至終的良好生活品質。癌症疲累是受多種生理心理社會因素影響的症狀，因此 在評估方法上，必須包含主觀及客觀因素。在臨床場域中，衡鑑工具的使用必須 有良好的信效度、使用方便、不耗時、不造成病人的壓力和反感，加上疲累症狀 多數是無法由外在觀察到的，因此除了客觀評估工具的可利用性外，更重要的是 病人的自我評量 (self-report) (Alhberg et al, 2003)。美國國家整合癌症網路

(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)建議在第一次接觸患者時，就要 評估病人的疲累症狀，所使用的即是簡式疲累量表 (Brief Fatigue Inventory)，一 種 0 到 10 的量表，0 分表示完全沒有感到疲累、10 分表示最嚴重程度疲累，由 患者針對自己的狀況打個分數，醫師再根據病人的評分做進一步的檢查和處置 (Mock et al,2000)。學者 Portenoy 和 Itri (1999)則建議有三個固定的問題可幫助醫 師評估病人的疲累程度及其影響。1.你是否有感到疲累 (Are you experience any fatigue)？2.如果有，平均過去一個禮拜中有多累 (If so, how severe has it been, on average, during the past week)？從 0 到 10 打個分數，0 分表示完全沒有感到疲累、

10 分表示最嚴重(1-3 分表示輕微、4-6 分表示中等、7-10 分表示嚴重)。3.這種 疲累症狀如何影響你的日常功能 (How does fatigue interfere with your ability to function)？上述兩種方式皆提供醫療專業人員能快速了解病人的疲累情況，透過 病人的主訴，能初步評估及介入。利用簡單的十點量表做普遍性的評估，不因病 人年齡、種族、文化而有所差異，且每一次的分數可與自身比較，提供一連貫的 資訊和追蹤。

另外，病人報告結果 (patient-reported outcome, PRO) 已被認為是醫師評估病 患健康狀態完整的方式，意指「直接」由病人方面所測得到的健康狀況相關測量，

而非經過醫生或其他人解釋所得的結果。臨床研究中，PRO 常用來評估臨床介 入方式對於病人自覺健康狀況一個或多個層面的結果。其其概念可分為三種：1.

純症狀的概念（purely symptomatic concepts），例如單純的頭痛反應；2. 較複雜 的概念（more complex concepts），例如：執行一些日常生活的能力；3. 極端複 雜的概念（extremely complex concepts），例如生活品質的測量通常包括了生理、

心理、社會關係等多元層面，因此 PRO 的測量大都以問卷為主。

癌症疲累即是屬於第三種的概念，因此評估工具上的發展多以病人自評式為 多，對於常用的數種癌症疲累評估工具簡介如下 (Alhberg et al, 2003)：

1. 派普疲累量表 (Piper fatigue scale)：此量表的評估包含認知、行為、感知、情 緒四大面向，共有 22 題 0-10 分的自我評分題，及三題開放式問題。一般研究認 為完成此問卷需較長的時間，且會造成病人的負擔，但卻是一份具有整合性及多 面向的研究工具。

2. 癌症治療疲累功能評估量表 (Functional assessment of cancer therapy fatigue scale,FACT-F)：此量表有 28 題針對與健康相關之生活品質，另有 13 題針對疲累 症狀作評估。前 28 題的題目敘述較長、較耗時，會造成病人的負擔，但針對疲 累症狀的 13 題簡短易懂、容易使用。

3. The Schwartz cancer fatigue scale：共 28 題，包含生理、情緒、認知、社會四 大面向，題目用字簡單、但句子較長，此問卷有良好的內部一致性信度(α=0.9)。

4. Multidimensional fatigue inventory(MFI-20)：20 題，包含一般疲累、生理疲累、

活動減少、動機減少、心理疲累五個範疇。此問卷被用在許多研究正在接受放射 治療的病患中，並有不錯的信度(α=0.65-0.8)。

5. Cancer linear analogue scale(CLAS)：此量表包含一種以上的症狀評估及所造成 的影響，像是生活品質及日常活動功能。病人在一 10 公分的線上指出這些症狀 所產生的強度。研究認為 CLAS 能廣泛的使用在各種癌症病人身上，具有一定的

5. Cancer linear analogue scale(CLAS)：此量表包含一種以上的症狀評估及所造成 的影響，像是生活品質及日常活動功能。病人在一 10 公分的線上指出這些症狀 所產生的強度。研究認為 CLAS 能廣泛的使用在各種癌症病人身上，具有一定的