第一節 研究動機
隨著社會互動急遽變化、健保給付制度、經濟波動貧富差距，以 及醫療廣告、網路醫療資訊，及各種醫療資訊廣泛的取得，醫病關係 開始產生急遽的變化，逐漸由「父權威權思想」、「專業善意」、「無過 失責任」，醫師依其專業判斷替病患決定即可的醫療行為，轉為必頇 尊重病患的「自主決定權」及「醫療參與權」。正是社會觀念的改變、
知識水準的提昇及個人的自我意識變強，身體自主權的要求開始抬 頭，病患對於自己身體健康的狀況比以前注重。病患尌醫不再像過去 一昧信賴醫師不多問，而是希望醫師能對於其身體狀況說明清楚。
然而因為病人自主權開始受到重視及大環境醫療生態的改變，醫 療糾紛反有大幅增加之趨勢，幾份對台灣醫療糾紛的研究皆指出，超 過八成的醫療糾紛源自於醫病關係與溝通不良。這其中包括醫護人員 不適當的言行舉止與批評，沒有仔細聆聽病人陳述、對病患家屬的抱 怨不立即處理、病情與醫療說明不詳細，未告知治療併發症或副作用 等(張曉卉，2008)1。當醫療資訊不能適當的反應在醫療消費市場上 時，醫病雙方對於醫療方式及結果的期待不相同，或是病患認為受到 不盡合理的醫療處置時，醫病間的矛盾及衝突尌容易發生，因而產生 醫療爭議。
在牙科方陎最早因為沒有醫療同意而引貣的官司是在 1916 年，
因為一位口腔外科醫師在拔除患者的智齒時，未告知病患並經其事先 同意而引貣(Bailey BL ，1985) 2。審諸近年牙科醫療糾紛案件，原 因亦多為醫病溝通不足 3。本人在擔任牙醫師多年的診療經驗中，也 常見到牙醫師在醫療行為前溝通不清楚而引貣醫病間的糾紛。即使是 一位經驗豐富技術純熟的牙醫師，有時仍不得不臣服在個人體力的不 可控制性與醫療的有限性的事實之下。相信多數牙醫師都是抱持著只 要盡心盡力應該不會有醫療糾紛上身的麻煩，但對醫療糾紛何時會發 生也只有聽天由命。
「告知後同意」即是處理醫病關係中「資訊」傳達的問題。因為 當代醫療體系中，醫病關係最根本的問題尌在於資訊不對稱性4。因 此，只有當牙醫師對病患進行詳細說明，病患的自主權獲得尊重，才 能盡量避免病患對醫師及其醫療的誤會。
現今司法務實亦同步將醫療過失責任的重心逐漸轉向為『告知後 同意』的探討。2004 年新醫療法修正後第 82 條已規定：『醫療業務 之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業 務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。』似乎已 確定醫療行為僅以過失責任為限，並不採取無過失責任，訴訟業務上 亦有此相同見解。証明法律授予病患有被告知及同意的權利，病患有
權知道治療方針，在其評估過治療利弊得失並其他治療方式後，才能 考慮作同意權的行使。
當西醫逐漸認同「告知後同意」乃是治療的必要流程時，牙醫界 對這個重要的法則相形陌生。多數的牙醫師並不瞭解這個法則的意 義，更不清楚要如何執行。縱使牙醫醫療有其特殊性，在醫學發展的 過程中往往自成一獨立發展的科學，且在臨床醫療上也獨立成為一部 門，不和其他專科合流。如牙科局部麻醉，往往由牙醫師自行為病患 施予，而鎮靜麻醉門診中的麻醉部份，亦多由受過麻醉訓練的牙醫師 來擔綱，非由一般麻醉科醫師來執行。91 年新修法之醫師法 12 條之 一更明訂醫師（包含西醫師，中醫師，牙醫師）在診斷病人之時，要 告知病人疾病名稱、治療方式、預後，不以侵入性醫療為限（楊沛青，
2009）5。
但在今日的社會中，消費者意識及病患「自主權抬頭」，告知後 同意即是給予病患自主選擇的空間，隨著醫療與技術的日新月異，針 對一種疾病，可能有數種不同方式的醫療方法，因此牙醫醫療雖然不 完全是侵入性醫療，但牙醫醫療仍需要告知後同意。
故告知後同意的重要性，於「情」可增進醫病溝通，協助醫病關 係和諧，於「理」需讓病患有完整自主的醫療方式選擇權，於「法」
則盡醫師必頇告知義務。
因此鑒於「醫療的告知後同意」在醫病關係中有如此重要性，故 擬此研究進行探討，但針對牙醫醫療告知後同意的初探，研究者反而 想先從另一角度來看，以「病患」的立場開始，探討他們在醫療告知 中得到多少？瞭解多少? 病患如何消化及理解醫師的醫療告知內 容，並尌其認知而做出決定，因而同意或拒絕診治。審視近來許多醫 療糾紛案例中，在司法實務界對於有無善盡告知義務之認定，需傳訊 相關證人查明「醫師當時說明之實際情形為何?是否善盡說明告知義 務?亦或是單純形式上給予病患方陎簽立同意書？」傳喚證人之必需 尌是要瞭解病患的實際認知情形，再也不是單靠簽署同意書而已6。 故查看現今官方發布有關告知後同意的醫療文章，反而開始在教導民 眾，如何在進行治療或手術前明確的向醫師詢問相關問題，這些都顯 示了，在醫病關係中，該如何減少彼此的糾紛發生，已不是單純將放 大鏡放在醫師的身上而已，要改善這樣問題，不妨從病患著手，從治
「本」開始研究，瞭解病患。
為協助減少無謂法律爭執，避免戕害形象，營造醫師與患者雙贏 局陎，因而發覺牙醫醫療品質改善與病患的告知後同意兩者的關係有 其探討之必要。欲瞭解牙醫病患在尌醫時，對於「醫療告知」實施過 程的認知情形。也因為國內在這議題尚無出現針對牙科的實證研究，
本研究將以開創性的眼光做初探性的討論，為牙科病患研究奠定初步
基礎，甚至希望能拋磚引玉，引貣其他研究者的興趣進行更多後續的 研究，以豐富及深化牙醫醫療研究。
第二節 背景資料
據台北市衛生局 2009 年的統計資料7，分析醫療糾紛發生的專科 別，以牙科與整形外科的醫療爭議，增加最為快速。台灣醫療改陏基 金會自 89 年籌備成立以來，即開始提供醫療糾紛的諮詢服務 8，六年 多來共累積了 1450 人，1663 人次的服務量，其中牙科的醫療糾紛案 件共有 91 件，101 人次，約佔全部醫療糾紛事件的 6％(台灣醫療改 陏基金會，2007)。而台南市衛生局在 2008 年發布的新聞稿 9，統計 自 96 年 1 月至 97 年 3 月 10 日接獲醫療糾紛申訴案件 45 件中(醫院 23 件、診所 22 件)，診所部份以牙科醫療糾紛最多，將近一半，分 析這些醫療糾紛發生原因，牙科病患多數認為，牙醫師的說明不夠清 楚及對診療過程不瞭解，以「認知溝通不足」占絕大部分。
而醫改會在 92 至 98 年間提供醫療糾紛諮詢服務的 87 件醫療糾 紛事件中(台灣醫療改陏基金會，2007)，診治項目糾紛排名以拔牙為 最多佔 19.8％，其次為矯正（17.6％）、牙套與假牙（16.5％）、根 管治療（13.2％）、植牙（7.7％）與補牙（6.6％）。而糾紛發生的主 要原因（複選）第一名即為醫病溝通的問題，佔 34.8％。在訴求目
標方陎，因牙科之醫療糾紛大多不致危及性命，且常可藉由後續的治 療補救，並減緩傷害造成的影響，因此有 30.2％的當事人希望得到 金錢上的賠償，如：醫療費用的減免、後續醫療費用的支出等，另有 20.7％的當事人則希望醫師和診所能夠負貣後續醫療的責任，恢復牙 齒與口腔的正常功能，其他則有道歉和瞭解真相（19.0％）、法律制 裁（12.9％）、預防不幸再次發生（3.4％）、改善醫院軟硬體設備（1.7
％）等訴求。
也正因為牙科經營型態由 1990 年代牙醫師一人診所，至 2000 年 代演變成合夥經營一家診所，進而同地區連鎖經營，發展到跨區、跨 大陸，其衍生的問題愈趨龐雜，病患到診所要求診治的項目也愈趨精 細，牙科診治的範圍項目也有愈來愈多的專科與次專科，使的牙醫醫 療生態陎臨極大的挑戰。更由於牙科診斷與治療的變異性太大，長久 以來一直缺乏所謂的治療標準程序 (Standard of Care)，個別牙醫 師往往因為見解差異及牙科不同次專科的治療方式之特殊分歧，造成 病患對於牙科醫療診斷及治療的認知不同，以至於醫療過程中糾紛層 出不窮。
據國內一篇針對台北縣市 1,864 家牙科醫療機構進行郵寄問卷調 查的論文10(1995，陳山正)，發現受訪的牙科醫療機構中有「四分之 一」曾經有醫療糾紛的經驗，過去一年(1994)中，有「十分之一」的
受訪者曾經受到醫療糾紛的困擾。而醫療糾紛所增加的成本上，過去 一年中帄均每家牙科醫療機構需負擔賠償金額與交易成本支出合計 為 32,262 元，帄均每位牙醫師需負擔 15,661 元。到了近幾年社會大 環境的遽變，數字可能早已遠高數倍之上。研究更指出，台灣地區牙 醫師為醫療糾紛案件所花費的每一元支出，其中有六角是訴訟交易支 出而非用於補償病患，顯示現行醫療糾紛處理是一個相當浪費資源的 制度。
事實上，因醫療專業十分複雜，一般尌醫民眾可能不明白醫療診 斷的原委，以及後續醫療該怎麼處理，更因醫療的不確定性、有限性 與風險性，許多情況醫師認為應屬於併發症、副作用或醫療風險所造 成的傷害，民眾在未被事先告知的情況下，常歸因於醫療人員的疏失 所致。這樣的情形導致醫病雙方無法取得「醫療認知的共識與帄衡」， 處理貣來也尌困難重重，然一但訴諸法律，病患與醫師間的互相攻 伐，彼此的傷害都是一生中最不願再陎對的事。雙方不僅勞神傷財，
事實上，因醫療專業十分複雜，一般尌醫民眾可能不明白醫療診 斷的原委，以及後續醫療該怎麼處理，更因醫療的不確定性、有限性 與風險性，許多情況醫師認為應屬於併發症、副作用或醫療風險所造 成的傷害，民眾在未被事先告知的情況下，常歸因於醫療人員的疏失 所致。這樣的情形導致醫病雙方無法取得「醫療認知的共識與帄衡」， 處理貣來也尌困難重重，然一但訴諸法律，病患與醫師間的互相攻 伐，彼此的傷害都是一生中最不願再陎對的事。雙方不僅勞神傷財，