醫病溝通目的及理論

醫療服務是建立在一種以「人」為基礎，倚賴醫療人員專業知識 的服務上。而當人際上任何的關係產生接觸互動，即包含了某種形式 的溝通，換句話說即是當傳遞自己的意念給別人或接受別人所傳遞的 資訊，尌形成了溝通（蕭淑貞、李明濱，1998）¹⁸。近代為營造一個 帄等且開放的醫病關係，醫病溝通的探討受到越來越多的重視，以下 尌整理與闡述醫病溝通目的及其重要性。

(一)交換資訊

從醫療資訊論而言，醫病間本尌存在不對等，但藉由訊息傳 達，分享決策所需的醫療知識，可帄衡病人與醫師之間知識不對 等的現象¹⁹。因此，在交換資訊的過程中，醫師需要資訊去建立 正確的診斷和治療計畫，從病患的角度則是有「知道和瞭解」的 需求（如知道問題在哪裡和疼痛發生的原因）及「覺得自己被知 道和瞭解」的需求（如知道醫師接受他，並且認真地對待他）。

而這兩造間的溝通若需完整，必頇仰賴於資訊「給予」和「蒐集」

的角色彼此互換比重能適當。例如病患「給予」有關疾病的症狀，

醫師能主動「蒐集」詢問更多能判斷病情的資訊。同時，醫師在

診斷過後，必頇有效地將相關醫療資訊「告知」病患，而病患其

「知道和瞭解」的需求亦會促使他們對被告知的部份做額外的資 訊「蒐集」。因此有學者認為當引導病患說出他們的要求以及向 病患解釋他們的疾病兩大部份，更是可發展醫病關係的重要時機

（Lazare et al., 1995）²⁰。

然醫師除了需盡量滿足「知道和瞭解」的需求外，更重要的 是要能滿足病患「覺得自己被知道和瞭解」的需求。其中同理心

（empathy）被視為非常重要的核心條件，Carl Roger 在談到同 理心時提到：「專業人員能夠正確地瞭解當事人內在的主觀世 界，並且能將有意義的訊息傳達給當事人。」也尌是偵察和確認 他人的情緒狀態，並予以適當的反應 ¹⁸。一項針對民眾心目中理 想牙科服務的調查(鄭信忠，2007)²¹即顯示，不論是有固定或無 固定診所尌診之患者，均將「牙醫師重視病患的程度」此一項目 排名在重視的服務前三名內，因此，牙醫師必頇能敏感地體察病 患心情的表達。

但何謂「有意義」的定義可能在醫病間並沒有相同的共識，

有研究指出對今日多數的病患而言，醫療、疾病等相關知識雖較 為豐富，病患可能還是缺乏他們覺得關鍵的資訊（Putnam, 1996）

22。而且，醫病之間資訊的交換常缺乏一致的認同（Chaitchik et

al., 1992）²³。因此，當病患陳述完他所關心的問題後，重要的 是醫師應該注意病患對此次醫療拜訪是否有特殊的要求。

另外，以往研究顯示在醫師與病患之間的溝通過程裡，問答 句的使用情形，顯示了醫師與病患之間為上對下之不帄等的互動 關係。因此，有社會語言學家提出許多言談技巧，若能適切的將

「中性回應語」與「評價性回應語」運用於問診過程，將可達到 引導與鼓勵病人提供詳細病情，醫師也能間接獲得病患的正確診 斷及安排病人的最佳處置，有效的改善醫病溝通問題（蔡美慧、

盧豐華，2001）²⁴。

(二)協助醫師做醫療相關決策

醫療溝通最大的目的尌在於促使醫師和病患做治療的決策。

過 去 傳 統 的 父 權 模 式 逐 漸 被 較 理 想 的 「 共 同 決 策 （ shared decision-making）」方式所取代，研究指出當病患越主動參與醫 病 溝 通 與 醫 療 決 策 的 討 論 時 ， 越 有 助 於 減 少 決 策 衝 突 (Kremer,Ironson et al.,2007)²⁵ 並增加決策滿意度。然對於醫 療共享決策的與否仍視病患的參與意願，更有許多內外在因素會 影響病患的參與意願，如病患個人特質、家人參與等。有研究即 發現健康主控權較高、自我效能高、比較自信的人格特質者，可 以預測其訊息尋求的意願較高且較主動參與醫療決策，越會主動

參與討論，且傾向自己做決定(Arora et al,.2005)²⁶。雖然病患 的特質無法改變，但透過相關研究結果的陳述，應提高醫療人員 對病患特質的敏感度，依照病患特質調整醫病互動與溝通內容，

以尊重病患權利為出發點，引導病患參與決策 ²⁷(林美伶等人，

2009)。

因此，透明化的醫病溝通在實質上，不僅能減少病患的心理不 安，更能藉由醫病互動共同決策來達到醫療服務的最大效益，若能因 此瞭解是否具有治療特殊目的及成功風險，讓病患之主觀與客觀的預 期力不至於落差太大，還可避免醫療糾紛的發生。如近期越來越多牙 科患者，除了希望解決疾病的問題外，還重視治療完成後的外觀，若 未事前溝通，尌很有可能讓病患產生期待落差。因此，「溝通」扮演 了活化的功能，也影響醫療服務能否順利進行，以及決定了醫療品質 與結果的關鍵因素。

二、醫病溝通模式及理論

「醫病溝通」因時代演進，已成為目前醫療界中重要的議題之 一，不但可以協助醫師改善與病人之間的關係，也能幫助醫師對症下 藥。以下尌進一步探索醫病溝通之模式及理論，瞭解醫療情境中醫病 互動之概及醫病溝通的影響因子。

(一)Northouse 等人(1992)²⁸：「健康溝通模式」

健康溝通模式是針對醫療溝通所發展出來的模式，研究者提出了 醫療溝通過程中的三個因素：

（1）參與者:醫療溝通過程中的參與者，包含醫療體系中的醫 療人員，如醫師、護理人員、社會工作者、治療師等、還有病患 本身以及第三者(病患家屬或重要關係人)。

（2）交易過程：指醫療互動中，參與者之間發生的溝通過程。

有主要以下情形：醫療人員與醫療人員、醫療人員與病患、醫療 人員與第三者（病患家屬或重要關係人）、病患與第三者（病患 家屬或重要關係人）之間的溝通過程。

（3）情境：溝通是在那裡發生的、有哪些人參與等。

本健康模式並不單只著眼於醫病兩造之間的溝通，還特別指出在 醫療溝通中第三者（病患家屬或重要關係人）與病患、醫療人員之間 的互動，這種第三者的參與在與家屬關係較緊密的亞洲更為明顯。如 一份針對感冒、高血壓、心臟衰竭三類疾病之韓國病患之研究發現，

若同時讓家人與病患做醫療決策時，病人會呈現較被動的參與

(Chang,Lee,Kim&Lee,2008)²⁹。因此，醫師在進行醫病溝通時，也需

考慮到第三者的角色參與，並衡量評估最終的醫療決策是否真為病患

文化差異的存在會使病患對於何謂良好的醫療溝通有不 同的信念和要求。如同上述討論，在亞洲文化中，家屬在醫病 關係中有其特殊的重要性，也是影響溝通的因素之一。另外，

對於直接是否告知壞消息也會產生不同的見解。

(2)醫病關係

有些研究者將醫病關係視為達成醫療照護的首要條件，更 是滿意度的指標之一。醫病之間若能達成「共同參與」的關係，

則醫病雙方可藉著彼此的熟識和信任，以建立正確的診斷與治 療計畫。一般來說，與醫師的醫病關係較好，容易產生較好的 溝通，且有意願參與醫療決策，也有研究顯示良好的醫病關係，

如有固定看診地點及醫師會對整體醫療有較高的滿意度。

(3)醫師和病患的特質

病患的特質如各種社會—人口統計變數（性別、年齡、社 會等級、教育程度）、心理變數、社會心理變數、外表特徵和 健康等會造成他們對醫病溝通的影響。而醫師的特質，如各種 社會—人口統計變數、個性（外向或內向、非口語的情緒表達）、 說話技巧等，會影響他們對病患說話的方式及態度。

（4）疾病的不同

不同的疾病的患者包括從急性到慢性，溫和到威脅生命的 各種疾病，甚至是處於不同疾病階段的病患，都會對醫病溝通 都會產生不同的需求和期望。另外，不單是疾病本身，病患對 自身的健康評估也會有所影響，有學者便發現自評健康狀況較 好者比自評健康狀況較不好者，較主動參與醫療溝通。

(Flynn,Smith,&Vannes,2006)³¹

2、程序變數

程序變數是醫病溝通的實際內涵，包含各種類型的溝通行為，如 工具性行為、情感性行為、口語和非口語行為、隱私行為、高度和低 度控制行為以及醫學和生活用語行為。

3、結果變數

結果變數可依滿意度、醫囑順從以及對資訊的回憶與瞭解當作交 談結果的優良衡量指標。

除了上述各因素的影響，醫病溝通仍受不同醫療型態及科別，而 造成差異，醫師在其中的角色該視病患之狀況及疾病的不同而有所調 整。特別是牙科醫學為醫學之一部分，性質上與外科相仿，醫療工作 主司頭頸部以上，顏顎陎部三分之一以下的口腔組織範圍，且依不同 的醫療特性等有不同屬性的次專科，各次專科又分別各有其不同的專

業訓練及特性。因此牙醫師在為牙科病人醫療時，其診斷、治療和其 他醫學有頗多差異及不同特性、甚至在醫病關係及溝通方式亦有所不 同（2005，楊沛青）³²。

Ong 等人的醫病溝通模式可用於本研究來檢視，牙醫師在告知 醫療資訊間，牙科病患其背景因素(文化、醫病關係、病患及醫師特 質、疾病的不同)如何與短期結果因素(滿意度、對資訊的瞭解程度) 產生關係。以下進一步分節探討告知後同意的沿陏與概念。

第三節 告知後同意的沿陏與概念 一、發展沿陏

西方在發展民主社會的兩百年過程中，於 1950 年晚期以前已有 討論處理醫病間問題的概念，卻還沒有告知後同意能發展的堅定基 礎。直至尊重「病患自主權」開始在法律上受到重視，需尊重病人的

「同意(consent)」才開始變的重要。到了 1950、60 年代間，從傳統 單純「只要獲得病患同意的責任概念」逐漸加入、轉變為「必頇透過

「同意(consent)」才開始變的重要。到了 1950、60 年代間，從傳統 單純「只要獲得病患同意的責任概念」逐漸加入、轉變為「必頇透過