第五章 實證結果
第一節 結論與建議
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第六章 結論與建議
第一節 結論與建議
偏遠地區的醫療資源缺乏，是世界各國共同面對的課題。許多先進的國家更 是將此納入國家社會安全的重要考量。台灣自健保開辦以來，即對國內偏遠地區 的醫療情況改善不餘遺力，本研究透過全民健保資料庫，以 DID 的方式，分析 自 2002 年『西醫基層總額支付制度第一期基層醫師至醫療缺乏地區服務獎勵措 施試辦計畫』起的前後兩年，受計畫影響者的福利變動，以探討計畫實施之成效。
文中首先對受到該計畫的經濟誘因制度支持而前往執業的私人診所進行分 析。以全台統合觀之，參加計畫後的私人診所每個月的診察數量及申報金額呈現 顯著的下降趨勢。診察數量與申報金額的下降，代表了私人診所在參加計畫後反 而遭受收入上的損失。
瞭解完私人診所介入後的經濟收入變動，接著轉往醫療服務的需求面，以受 計畫下私人診所的市場涵蓋之居民的醫療利用情形做分析。整體觀之，偏遠居民 每個月的就診次數顯著提升，申報總金額及部分負擔金額則顯著下降。計畫介入 後，私人診所的涵蓋範圍內居民的就醫次數增加，有兩種可能，其一為醫療資源 的可近性增加，其二為實驗組民眾的健康狀況惡化。搭配下降的醫療利用金額，
第二中情況得以排除，吾人推論計畫實施後，受惠地區的民眾醫療可近性隨之提 昇。此外，申報總金額及部分負擔金額的下降，代表實驗組民眾的醫療支出下降，
有助於提升弱勢民眾的財富公平。能達到這樣的結果，可能是計畫實施後，實驗 組民眾的衛生保健習慣提昇，或是私人診所的進駐提供廉價的醫療服務選擇，使 醫療支出隨之下降。
當然，本研究的估計結果僅能得知總效果，仍有些計畫帶來的衝擊無法從估
計結果中看出。例如獎勵計畫的案件能有診察費用加成，使得參加計畫後的申報 總金額理應提升；然而這樣的變化無法從表 8 中得知。此外，雖然實驗組地區病 患的就診次數增加，意味著計畫實施後的醫療資源可近性提昇。然而，我們不可
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否認計畫的實施，對醫療服務供給者仍有反向的動力存在。其一，診察費用加成，
所得效果的產生就有可能使醫生減少服務提供之意願；其二，計畫實施地區多半 位處偏遠卻風光明媚，假若執業醫師持著退休或休閒的心態前往，則在缺乏積極 看診的誘因下，將導致計畫效果大打折扣。
為得到政策的全面影響，最後連同具有參與計畫的衛生院所之地區納入考 量，探討計畫涵蓋下的所有民眾之福利增減。從估計結果來看，計入衛生所影響 後的符號與表 8 相同，係數也相當接近。雖然從此處難以看出獎勵計畫下的衛生 所有何貢獻，但是衛生所的存在，至少能讓周圍民眾在看病時多了一份選擇。
綜上所述，我們可以知道醫缺地區改善方案的實施，對私人診所提供的誘因 並不足夠；但對當地居民的醫療利用有大幅的改善，獎勵計畫的重要性可見一 斑。建議未來在處理醫療資源缺乏地區的相關問題時，面對醫療服務供給者，對 於獎勵後的診察費用不增反減者應當給予更多的優惠措施，否則在政策的推廣上 難以受到醫事人員的認同，同時對參加計畫者也難滿足應有的公平待遇；而對於 醫療服務需求者，則能繼續以相同的模式處理，因為對醫療服務供給者的經濟誘 因提供，確實對醫療市場的交易數量能有明顯改善。
此外，建議未來尚能加強在衛生所的醫事人力訓練及設備提升。一方面衛生 所的位置分布較為均勻，不會因市場區位的考量而過於集中或分散；二來是衛生 所的業務非以營利為考量，醫事人員的服務較不易因各種因素而改變服務的動 機。因此，對衛生所的投資，預期能得到穩定的回報。
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第二節 研究限制與未來研究方向
本研究為了避免無法觀測到的環境因子影響到政策效果的衡量，因此使用差 異中差異分析法，除了實驗組，尚額外選取對照組予以校正。然而，從健保資料 庫既有的資訊中，我們僅能得到就醫診所的鄉鎮位置，無法更加精確地得掌握該 鄉鎮內的特定區塊。對此，僅能假設計畫實施地區為極其偏僻的鄉鎮區塊，再選 取同一鄉鎮但未有參加計畫之記錄的診所及民眾為相對鄰近的地區，並令其為對 照組。無法精確掌握對照組及實驗組的基本地理特性成為本研究的一大限制。
此外，『西醫基層總額支付制度基層醫師至醫療缺乏地區服務獎勵試辦計畫』
從 2002 年起陸續實施，各診所實施的期間先後不一，並非一致性地從 2002 年開 始。因此，此處以在 2005 年以前曾經參與過計畫的診所及涵蓋地區為實驗組，
分析 2002 年前後兩年的福利變動。無法精確地找到一個實驗組所共同面對的計 畫實施起點，僅能以概略的方式涵蓋之，亦為本研究的限制。
而金額的準確性亦有其限制。健保資料庫所記錄的為申報金額，與健保局實 際核可的金額有些微差距，但差距不多，影響不大。
最後，本文的衍伸研究部分，在此建議兩個方向。第一，本文的研究讓我們 瞭解各項評估指標的變動情形。比方說參加計畫的診所其診療次數及申報總金額 下降；計畫涵蓋居民的診療次數增加、申報總金額及部分負擔金額下降等等。然 而，縱使我們知道這些指標的變動來自政策，卻難以更精確地得知背後的原因為 何、以及是否有正反的力量拉鋸而造成這樣的結果。例如吾人相信參加計畫診所 的診察次數及申報總金額相對過去下降，絕不能完全歸因於政府給予的經濟誘因 不夠充分，背後可能存在其他的反向動力，如文中提及的所得效果或是較低的醫 療服務供給意願。第二，獎勵計畫的實施，本研究認為對醫療服務需求者的利用 情形有顯著改善。然而，對該地民眾的健康狀況是否也帶來相應的改善，僅能旁 敲側擊，難以從資料上精確得知。相關細節都有待進一步的查證，並有待未來的 研究者繼續探討與解答。
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