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第一章 研究背景、動機與目的
全民健保開辦的目的，是集合大多數人的力量，共同解決少數人的就醫障 礙，以期照護全體國民之健康。由全民健康保險簡介（2009），健保開辦至今不 僅行政效率逐步提升，弱勢民眾所受到的照顧亦逐漸完整。然而這一路走來並非 理所當然。台灣山多平原少，造成島內各區域發展差異懸殊。交通條件、生活環 境及經濟狀況欠佳的情況下，使得許多偏遠地區的醫療品質普遍低落；語言隔閡 和文化習俗的不同，更讓現代的醫療觀念難以順利推廣。蕭正光等（1997）以秀 林鄉、萬榮鄉、卓溪鄉及豐濱鄉四個偏遠地區作為研究區域，再隨機選取花蓮市、
玉里鎮、光復鄉、壽豐鄉作為對照區域，發現到健保開辦初期，由於醫療資源分 配不均，無法落實對偏遠地區民眾的醫療照護責任。較差的生活環境、較差的健 康自覺，在醫療可近性上卻得花費較對照地區加倍的時間才能獲得醫療照護。
世界各國的偏遠地區皆有人才招募的困難。當前經濟快速發展，人口大多往 都市地區移入，造成城鄉人口差距擴大。鄉村地區市場萎縮的直接影響，便是財 貨與勞務的供給者在當地無利可圖，而不願意在鄉村開業。然鄉村地區物質水準 低落又再次成為人口外流的推力。如此循環的結果，終將導致鄉村地區的生活水 準更為惡化。Lankford（1974）指出人口總數與醫師分布有重要關聯。推究其因，
人口眾多的都市地區，有較大的醫療市場以及先進的醫療設備，都是吸引醫師進 駐的拉力。施仁興（2009）亦指出醫療資源數量與城鄉因素有極高的相關性。根 據世界銀行數據庫（World Bank Database），2007 年全世界居住在都市的人口有 49.5%，其中開發中或已開發國家的比率更高。開發中國家如巴西為 85.1%、墨 西哥為 76.9%；已開發國家如美國為 81.4%、德國為 73.6%及英國為 89.9%。可 見世界各國在經濟發展之下，均可能面臨弱勢族群的資源不足、亟需照護的問 題。特別是外部性極高的「健康」，更是不容忽視。
台灣面臨的問題亦同。根據主計處統計，2007 年（國內遷徙調查統計結果 綜合分析）台灣設籍於北部的人口占 45.13%；合計臺北縣與臺北市之居住人口，
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高達總居住人口之 29.58％。而且，因工作而搬離鄉村的實際人數尚可能不僅於 此。根據 2010 年主計處資料，台灣目前在農村從事農業的就業人口僅占總就業 人口的 5.1%，已從三十年前的 153 萬人降至 53 萬人。顯示工業化之後，鄉村人 口大幅外流。當醫療院所、醫師都選擇在人口繁多的都市設立與開業，原本地處 偏遠的鄉村地區，醫療條件必然更加惡化。胡玉蕙等（2001）利用醫師分布的吉 尼系數及羅倫茲曲線的分析結果，顯示醫師在人口與地理分布上都不均勻。雖然 在實施全民健保後在人口上趨於平均的趨勢，但是在地理區域分布上仍有集中之 趨勢。如圖一，可看出在健保實施初期，醫師在地理區域上的分布依舊不甚平均。
圖 1：1998 年每萬人醫師分布圖 (胡玉蕙等，2001)
有鑒於偏遠地區醫療提升之必要，從 1995 年醫療給付及特約管理規定鬆綁 開始，健保局不斷努力，實際行動於『山地離島地區醫療服務促進方案』。該方 案做到提高開業誘因、擴充醫療設施、建立醫療照護體系及增加納保率，為『IDS』
及『醫療資源缺乏地區改善方案』提供良好的鋪陳（戴桂英，2002）。
在『IDS 計畫』中，直接用「將醫療資源送進偏遠地區」的做法。其藉由較 具彈性的支付制度誘因導入鄉外醫療資源，協調整合當地醫療院所與衛生所，以 分工合作的照護模式共同提供民眾醫療服務（林正介等，2006）。雖然『IDS 計
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畫』已將所有山地離島鄉納入計畫，然而，在台灣的其他角落，卻仍有無醫鄉的 存在。為彌補『IDS 計畫』涵蓋範圍之不足，健保局每年乃有『醫療資源缺乏地 區改善方案』，鼓勵醫療人員至該地區開業及提供巡迴醫療等服務，以補足遺漏。
『醫療資源缺乏地區改善方案』可細分為三個面向，有西醫、中醫及牙醫。
『西醫醫缺地區改善方案』全名為『西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區改 善方案』1。為鼓勵西醫基層醫師到醫療資源缺乏地區提供醫療保健服務，健保 局自 2002 年的試辦計畫起，給予新開業醫生的優惠為「診察費每點支付金額，
按該區當季每點支付金額加一成支付，每點至少一元。」並給予已開業醫生「門 診量達上限內，診察費每點支付金額，按該區當季每點支付金額加一成支付，每 點至少一元；若其門診量大於上限之部分，則依每季浮動點值計算。」之優惠。
不論是『IDS』或是『醫療資源缺乏地區改善方案』，健保局每年皆斥資上 億經費（2007 年全民健康保險統計動向；全民健康保險醫療費用協定委員會委 員會議資料彙編），以求取偏遠地區醫療服務數量的提升；其中山地離島地區在 2007 年的醫療支出甚至達 34 億元。也因此，在大量金額投入以及兼顧照顧弱勢 族群之使命的雙重壓力下，健保局醫療投入的成效為何，顯得非常重要。此外，
過去的研究常使用抽樣訪查的方式，向偏遠地區居民詢問就醫經驗、醫療可近 性、就醫滿意度等資訊（龔佩珍等，2007），以分析計畫實施前後之改變與成效；
且過去的焦點往往關注在醫療服務需求者，缺乏供需雙方的完整分析。本研究擬 使用全民健康保險研究資料庫，客觀針對 2003 至 2004 的『西醫基層總額支付制 度基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵試辦計畫』，探討健保局在提高醫生的 診察費用、鼓勵其至偏遠地區執業的情況下，對醫療市場供需雙方帶來的影響。
包括醫生的看診次數及申報金額變動？民眾就醫次數的提升效果？以及案件申 報金額及部分負擔的變動？
1 計畫自 2002 年實施。2005 年前名為『西醫基層總額支付制度基層醫師至醫療缺乏地區服務獎