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第五章 研究方法
雖然多數研究都發現產前檢查與生產健康之間存在關聯性，但是產檢需求存 在內生性問題，使得我們不易判斷它們之間的相關是屬於單向影響，抑或是雙向 影響的結果。假若婦女接受較多次的產檢，是因為她本身具備較良好的健康行 為，於是傾向為胎兒付出更多的健康投資，則產前檢查的有效性可能會被高估；
相反地，如果妊娠婦女接受較多次的產檢是考量自身的健康本質較差，為了使懷 孕過程順利，因而接受較多次的產檢以確保新生兒健康，則此時產前檢查的有效 性便可能被低估。
Joyce（1994）提到大多數關於新生兒健康的研究均發現產前檢查與出生體重
具有關聯性，然而許多研究者不得不承認除非能確定研究樣本是完全隨機分布 的，否則難以分辨這種關聯性中有多少比例是醫療介入的影響，又有多少比例是 婦女接受產檢的選擇行為所造成的，簡而言之，抽樣誤差可能是分析過程容易忽 略但卻非常重要的關鍵因素之一。近來許多研究者利用兩階段最小平方法或工具 變數去控制選擇行為所導致的估計偏誤，婦女對於懷孕結果會有某種程度的預 期，這種預期可能是基於孕婦本身或家族的生產經驗，孕婦知道研究者所無法得 知的自身健康稟賦，健康稟賦會影響懷孕及生產過程，同時會左右婦女懷孕過程 的行為，如果懷孕婦女自知健康情況不佳，可能會為了確保順利生產而更早開始 接受產前檢查，因此，若估計方法忽略產前檢查與健康稟賦的相互影響，可能會 使產檢對生產健康的影響造成低估。若以黑人孕婦為例，加入考慮孕婦選擇行為 所得到估計結果顯示，孕婦年齡增加使出生體重下降 12 公克~66 公克，多胞胎 分娩使出生體重下降 793 公克~873 公克，首胎分娩使出生體重下降 35 公克~65 公克，第四胎以上的分娩使出生體重增加 15 公克~26 公克；如果將產前檢查視 為內生變數，當孕婦從產檢次數不足改變為產檢次數充足，預期新生兒出生體重
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地區縣市家庭計劃與生育保健調查」資料，同時參考Grossman and Joyce（1990）的模型估計臺灣地區的新生兒健康生產函數，檢驗產檢的有效性是否會因忽略內
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SARS 必須符合 Cov（N，SARS）≠0 及 Cov（SARS，ε）＝0 的特性，亦即工具 變數SARS 與產檢變數 N 之間存有相關性，但與模型干擾項 ε 無關。本文以SARS 影響年度及影響地區作為工具變數（instrumental variable；
IV），先以工具變數估算出妊娠婦女產檢總次數的估計值，然後將此產檢總次數
j=1 if year=2003 or 2004；otherwise，0
其中yi 為早產及流產發生率，X 為婦女特性（包括分娩年齡、是否為首胎分娩、
就業狀態），Ni為妊娠期間產檢總次數，相關變數定義整理於表五-1。由於產檢
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總次數可能存在內生性問題，所以利用SARS 影響年度及影響地區之交叉項作為 估計產檢次數之工具變數，設定SARS 影響年度為 2003 年~2004 年，area 代表 樣本所在健保分局別地區，例如area1 × sars2003代表2003 年且位於台北分局，餘 以此類推。
表 五-1：變數名稱及說明
變數名稱 說明
分娩年齡 該次分娩入院日期減出生日期取整數
胎次 在資料期間同一樣本依序出現的分娩紀錄次序 家庭所得類別 承保檔中被保險人之單位投保類別
投保狀態 承保檔中個人身分證字號與被保險人身分證字號相同者為自行投 保 1；反之為依附投保 0
產檢次數 婦女妊娠期間接受產前檢查次數加總（扣除重複及不合邏輯次數）
不良懷孕結果 早產與流產樣本為 1；反之為 0
SARS 影響年度 分娩入院年度為 2003 年~2004 年者為 1；反之為 0
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SARS=1 -0.0615 (0.0060)***
SARS=1&AREA=2 -0.0933 (0.0085)***
SARS=1&AREA=3 -0.1573 (0.0083)***
SARS=1&AREA=4 -0.0627 (0.0096)***
SARS=1&AREA=5 -0.0305 (0.0090)***
資料來源：整理自全民健保資料庫 註：括弧內為 robust 後的標準誤。
*表示 P 值在 10％水準下顯著，**表示 P 值在 5％水準下顯著，***表示 P 值在 1％水準下顯著。
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表六-2 探討影響生產健康之相關因素，在兩階段最小平方法之下，發現產檢 總次數與不良懷孕結果發生率為顯著負相關，亦即妊娠期間每增加1％的產檢次 數18可以降低0.0145％發生早產或流產的機率，足以證明充足且適當的產檢對於 生產健康具有相當程度的貢獻；在OLS 之下，產檢總次數與不良懷孕結果發生 率仍為顯著負相關，但相關係數-0.0457 明顯大於兩階段最小平方法之下的 -0.0145，且 OLS 之下的相關係數是兩階段最小平方法之下的將近四倍，利用工 具變數排除產檢次數之內生性問題後應為較精確的估計結果，因此在OLS 之下 的相關係數-0.045 明顯高估產檢次數對於生產健康的影響程度。
至於分娩年齡對生產健康的影響分為兩部分，20 歲~24 歲的樣本相關係數為 負，可見適齡生產的婦女較能避免早產或流產的發生，而25 歲以上的樣本相關 係數為正，其中35 歲以上的樣本受分娩年齡影響最為明顯，足以證明高齡產婦 的確不利於懷孕健康。關於分娩胎次對於懷孕結果的影響，發現有前胎生產經驗 者相較於初產婦不容易發生早產或流產，首胎分娩可能使不良懷孕結果發生率增 加 0.0076％，證明生產經驗有助於降低早產或流產發生率。至於婦女就業情形 與懷孕結果的關係，發現自行投保的職業婦女明顯較依附投保婦女更不容易發生 早產或流產，猜測是因為處於就業狀態的婦女通常擁有較佳的身心條件或者家庭 收入較為富裕，因此具備良好的健康及經濟基礎孕育下一代。
18 本研究中產檢次數為取 log 後的結果。