臺灣婦女產前檢查對生產健康的影響 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學財政學系碩士論文指導教授：連賢明博士. ‧. ‧ 國. 學. 政治大臺灣婦女產前檢查立對生產健康的影響. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 研究生詹惠如撰中華民國九十九年一月.

(2) 謝辭因緣際會之下考取研究所，同時在稅捐處主管的鼓勵與協助下，讓我工作之餘再度回學校進修。雖然學校課程內容與職場專業有極大差異，但我期許自己在研究所期間養成獨立思考能力，進而將課堂上所受的邏輯訓練運用在不同領域，以提昇自我解決問題的能力。撰寫論文過程中最大的障礙就是面對健保資料庫裡龐大的資料量，剛開始毫無頭緒，但經過抽絲剝繭的分析，使我逐漸建立信心，也從整理資料的過程產生興趣，進一步讓我在課業以外的範疇獲得助益。研究所生涯轉眼就過了，或許是因為兼顧工作與課業的生活太充實也太忙. 治政碌，早已忘卻時光的流逝。每當下班後撐著眼皮獨自奮鬥的時光總羨慕別人睡得大立正香甜，看見別人悠閒地過生活，不禁要問自己為何選擇這樣辛苦的路？幾度萌 ‧ 國. 學. 起放棄學業的念頭，幸好我堅強地撐過去了，如今總算雨過天晴！已經忘記自己. ‧. 是如何度過重重挑戰的，慶幸的是我沒有被壓力擊垮，反而因此更善於利用瑣碎. sit. y. Nat. 的時間。唯一遺憾的是每次匆忙地趕到學校上課，下課又匆忙地回辦公室加班，. io. al. er. 一直沒機會好好回味單純的校園生活，其實政大校園一年比一年美麗，許多設施也比大學時代完善，希望政大之美會在每個政大人心中延續。. n. v i n Ch 這段時間最感謝的人就是我的好伙伴妤倫，如果不是妤倫傾力相助，我想自 engchi U. 己肯定無法完成論文，特別是在操作 STATA 軟體上的幫助，讓我處理資料的過程更加順利。也謝謝盈竹一起蒐集資料討論功課，有妳的參與總能事半功倍。另外最感謝的是連老師在論文上的指導，雖然論文進度一再落後，但老師總是付出最大的耐心，更時常默默關心我的生活，即使您的話不多也能讓我感受到溫暖。還有謝謝幸紋學姊在我絞盡腦汁卻苦無辦法時伸出援手，更時常提供最新情報豐富了我的研究所生活，也感謝許績天和何怡澄老師百忙中撥冗為我口試，你們的建議帶給我不同觀點，幫助這篇論文修改得更完整。這段日子深深體悟「有捨才有得」的道理，身為兼職學生雖然辛苦，但一路.

(3) 走來總是幸運地獲得貴人相助，特別要感謝文山稅捐處的梅娟、益新，謝謝你們在我分身乏術時替我分擔工作，有你們慷慨相助我才能有今日成果，也謝謝劉股長和簡股長像朋友般關心我，更以寬闊心胸包容我的不成熟，有你們相伴使我的職場生涯更順遂。最後，當然要感謝默默在背後支持我的陳藝及我的家人，這段時間我們犧牲許多休閒娛樂的機會，希望往後的日子能多陪伴彼此，以彌補這段時間我們總是聚少離多。很高興我能勇往直前堅持自己的選擇，我深信恆心與毅力可以帶我朝目標邁進，無論最後結果是否完美，凡事盡力就能無怨無悔！求學生涯在此劃上句點，不僅拓展了知識領域，也認識許多良師益友，感謝所有幫助. 政治大. 過我跟批評過我的人，你們都是我人生中的貴人，期許自己秉持認真與知足的態. 立. 度，向人生的下一站前進。. ‧ 國. 學詹惠如謹誌. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 2010.1.

(4) 摘要妊娠婦女接受產前檢查是促進新生兒健康的重要投入，以目前的醫療水準來看，許多新生兒疾病是可以早期發現早期治療的，對於醫療支出龐大的臺灣而言，如何達成醫療資源配置效率，同時提升國民健康水準，實為刻不容緩的任務。若能有效預防早產發生，不僅能提升國人健康素質，更能節省社會醫療資源，此為本文探討產前檢查是否能降低懷孕風險之目的。2003 年 SARS 疫情爆發改變國人醫療利用行為引發本文探討產前檢查與生產健康關聯性的動機，本研究以 SARS 疫情爆發為外在衝擊，探討這段期間臺灣懷孕婦女產前檢查情形的變化，. 治政並進一步分析影響懷孕結果的因素，期望研究結果能提供政府規劃婦幼預防保健大立政策參考之用，同時降低婦女的懷孕風險，有效提升新生兒健康素質。本研究發 ‧ 國. 學. 現產檢次數、分娩年齡、胎次及懷孕婦女就業狀態均為影響生產健康的關鍵因. ‧. 素，適齡生產的婦女能避免發生早產或流產，前胎生產經驗有助於降低不良懷孕. al. n. 關鍵字：產前檢查、早產、醫療利用、SARS. Ch. engchi. er. io. sit. y. Nat. 結果發生率，而自行投保的職業婦女明顯較依附投保婦女有較良好的懷孕健康。. i n U. v.

(5) 目錄第一章研究動機與目的......................................................................................... - 1 - 第二章產前檢查重要性......................................................................................... - 4 - 第三章 SARS 現有研究 ......................................................................................... - 7 - 第一節 SARS 發生經過 ................................................................................. - 7 - 第二節 SARS 疫情爆發對醫療利用之衝擊 ............................................... - 10 - 第四章資料來源與樣本統計分析....................................................................... - 13 - 第一節資料來源........................................................................................... - 13 - . 治政第二節樣本統計分析................................................................................... - 15 - 大立第五章研究方法................................................................................................... - 22 - ‧ 國. 學. 第六章實證結果分析........................................................................................... - 26 - . ‧. 第七章結論與建議............................................................................................... - 29 - . n. al. er. io. sit. y. Nat. 參考文獻................................................................................................................. - 33 - . Ch. engchi. i. i n U. v.

(6) 圖表目錄表三-1：世界衛生組織公布 SARS 病例集中區 ................................................. - 8 - 表三-2：2003 年臺灣各地區 SARS 確定病例統計表 ........................................ - 9 - 表四-1：資料檔名稱和變數 ............................................................................... - 14 - 表四-2：臺灣婦女分娩年齡分布 ....................................................................... - 15 - 表四-3：臺灣分娩婦女樣本特性 ....................................................................... - 16 - 表四-4：臺灣婦女分娩住院之就醫層級分布 ................................................... - 18 - 表四-5：臺灣婦女產前檢查次數分布情形 ....................................................... - 20 - . 治政表四-6：臺灣婦女不良懷孕結果發生率 ........................................................... - 21 - 大立表五-1：變數名稱及說明 ................................................................................... - 25 - ‧ 國. 學. 表六-1：SARS 對產檢次數的影響 .................................................................... - 26 - . ‧. 表六-2：OLS 與兩階段最小平方法之估計結果比較 ........................................ - 28 - . sit. y. Nat. io. al. er. 圖三-1：臺灣 SARS 病例地理分布圖 ................................................................... - 9 - . n. 圖四-1：臺灣婦女產檢次數與懷孕結果關係圖 ............................................... - 21 - . Ch. engchi. i n U. v. 附表 1：全民健保提供十次免費產前檢查項目及補助標準.............................. - 32 - . ii.

(7) 第一章研究動機與目的臺灣自從 1995 年實施全民健康保險以來大幅保障國人就醫的權利，在優生保健意識高漲之下，政府為了確保孕婦及胎兒健康，特別在全民健康保險制度中規劃十次免費產前檢查服務1，並設計＜孕婦健康手冊＞2供懷孕婦女使用，手冊同時附有健康紀錄表，幫助孕婦瞭解各項產檢結果的意義及相關健康知識，有效提升育齡婦女醫療福利，對於改善孕產婦身心狀況及促進新生兒健康有極大貢. 政治大上述十次免費產前檢查的時程依序為妊娠第一期（妊娠未滿 17 週）給付 2 立. 獻。. ‧ 國. 學. 次、妊娠第二期（妊娠 17 週至 26 週）給付 2 次、妊娠第三期（妊娠 29 週以上）給付 6 次。產前檢查項目包括身體檢查（個人及家族病史、個人孕產史查詢、身. ‧. 高、體重、血壓、胸部、腹部檢查等）、實驗室檢查（血液及尿液檢查）、超音波. sit. y. Nat. 檢查（於妊娠第二期提供 1 次，若因特殊情況無法於妊娠第二期檢查者，可改於. n. al. i n U. 生產徵兆、母乳哺育等），詳細補助內容如附表一。. Ch. engchi. er. io. 妊娠第三期提供本項檢查）、衛教指導（孕期生活須知、產前遺傳診斷、營養、. v. 觀察世界各國早產發生率已逐年下降，但早產（懷孕週數少於 37 週）與低出生體重（出生體重低於 2500 公克）仍是新生兒死亡與嬰幼兒發展遲緩主要因素之一。儘管大多數早產兒的生長發育可以在兩年內趕上一般足月出生的嬰兒，但有些早產兒並非如此幸運，可能在出生時或出生後不久隨即死亡，即使存活下來也可能罹患呼吸窘迫症、腦室內出血、壞死性腸炎、早產性視網膜病變、氣管 1. 如經醫師判斷孕婦有需要再做健保不給付之檢查項目者，仍需繳交部分負擔費用或自費。外籍配偶設籍前尚未納入健保. 者，每胎可獲得 5 次之產檢費用補助，每次補助上限 600 元。申請此項產檢費用補助之個案必須攜帶戶口謄本或戶口名簿正本及居留證或旅行證正本等證明文件，直接向當地鄉（鎮、市、區）衛生所申請開立「產前檢查個案紀錄聯」。外籍配偶納保後的產前檢查則不區分國內婦女或外籍配偶，一律補助 10 次之一般性孕婦產前檢查。 2. 確定懷孕後，醫療院所會在孕婦第一次正式產前檢查時（約懷孕第 8~12 週）由該醫療院所的婦產科或衛教門診代為轉. 發＜孕婦健康手冊＞給準媽媽們使用。. -1-.

(8) 肺部病變、開放性動脈導管、敗血症…等，這些併發症或許會隨著成長逐漸好轉，但也可能留下明顯的後遺症，伴隨早產發生的器官發育不健全可能導致心智發育遲緩，進一步形成學習障礙，這對早產兒本身及其家庭而言都是極艱辛的奮鬥過程，不僅早產兒成長過程備受煎熬，連帶耗損龐大的家庭及社會成本，這些醫療費用亦非早產兒出院即宣告結束，嚴重者可能需要長期醫療介入。對於醫療支出龐大的臺灣而言，如何達成醫療資源配置效率，同時提升國民健康水準，實為刻不容緩的任務。臺灣生育率已逐年下降，這是邁向已開發國家過程中難以避免的現象，如此低生育率的趨勢，實在難有政策能再度提高婦女的. 政治大. 生育意願。妊娠婦女接受產前檢查是促進新生兒健康的重要投入，以目前的醫療. 立. 水準來看，許多新生兒疾病是可以透過產前檢查達到早期發現早期治療的，養成. ‧ 國. 學. 良好生活習慣、計畫性的生育、接受充足且適當的產前檢查、配合醫護人員的專業指示、採取有效的預防醫療措施，這都是孕育健康下一代的最佳途徑。若能有. ‧. 效預防早產的發生，不僅提升國人健康素質，更能節省社會醫療資源，此為本文. y. Nat. io. sit. 探討產前檢查是否能降低懷孕風險之目的。. n. al. er. 以往許多研究均證實產前檢查對懷孕結果及新生兒健康有相當影響，但大多. Ch. i n U. v. 數未考量產前檢查可能存在內生性問題；呂淑妤等人（2006）研究計畫雖於 SARS. engchi. 疫情趨緩時期進行，但當時仍有 49.1％的臺北市樣本和 56.6％的其他縣市樣本表示害怕 SARS 疫情散播。多數民眾對於 SARS 疫情的擴散感到害怕，可能是因為 SARS 為新興傳染疾病且尚無有效治療藥劑，再加上媒體報導以負面新聞居多，民眾因不斷接收疫情擴散訊息而感到恐慌。 SARS 疫情爆發改變國人醫療利用行為引發本文探討產前檢查與生產健康關聯性的動機，本研究以 SARS 疫情爆發為外在衝擊，探討這段期間臺灣懷孕婦女產前檢查情形的變化，並進一步分析影響懷孕結果的因素，有鑑於目前國、內外有關新生兒健康的文獻多以嬰兒出生體重代表其健康狀態，本文有別於這些研 -2-.

(9) 究方法，以早產及流產發生率作為不良懷孕結果的衡量指標，期望研究結果能提供政府規劃婦幼預防保健政策參考之用，同時降低婦女的懷孕風險，有效提升新生兒健康素質。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. -3-. i n U. v.

(10) 第二章產前檢查重要性婦女在懷孕期間各種難以預期的症狀都可能危害孕婦及胎兒生命安全，懷孕時期給予完善的身心照顧不僅有益於孕婦本身健康，亦有助於胎兒生長發育。孕婦接受產前檢查是為了確保在不危害母體健康之下生產出健全的胎兒，同時能提早辨識出許多胎兒異常狀況並予以矯正，對於無法治療的缺陷也能適時提供孕婦是否保留胎兒的選擇機會。. 政治大後的分娩可稱為足月生產。早期通常將出生體重低於 2500 公克的新生兒定立通常預產期指的是懷孕第 40 週的最後一天，而在懷孕第 37 週以. ‧ 國. 學. 義為早產兒（preterm delivery；premature infant），直到 1961 年世界衛生組織才正式將早產兒定義為「從母親最後一次月經第一天起，懷孕週數小於 37 週的新. ‧. 生兒」，近來研究發現婦女正常的懷孕期為 38~42 週（足月分娩），懷孕週數小於. sit. y. Nat. 20 週分娩的嬰兒僅占極少數，因此也有學者將懷孕週數在 20 週以上且未超過 37. n. al. er. io. 週分娩者稱為早產。再者，懷孕 20 週之前的懷孕中止稱之為流產（abortion），. v. 依照其發生時間可分為早期流產及晚期流產3，流產發生率大約 10％~15％4，一. Ch. engchi. i n U. 般而言，每次懷孕發生流產的危險性會隨著懷孕週數的增加而遞減。 Warner（1998）評估產前檢查對新生兒健康的影響，並且加入婦女懷孕時的生理測量指標（maternal anthropometric），例如孕婦的身高及懷孕期間增加的體重等，實證結果發現產前檢查次數增加對新生兒健康有明顯助益，然而妊娠婦女的身高與體重對於胎兒健康的邊際影響效果甚至超越產前檢查，若能適當控制婦女妊娠時的生理狀態，能有效減少新生兒發生低出生體重的風險。隨著醫療科技進步與產前檢查觀念普及，婦女因分娩而死亡的發生率已大幅 3. 早期流產是指發生在懷孕前 12 週的流產，而晚期流產是指發生在懷孕第 13 週至 19 週之間的流產。. 4. 有第一次流產經驗之後，再次流產的機率約 20%，對習慣性流產的孕婦而言，下次懷孕再發生流產的機率則高達 50%。. -4-.

(11) 降低，也就是說懷孕期間接受完善的產前照護可明顯降低懷孕風險。林金定、陳麗美（1995）分析臺灣低出生體重嬰兒發生率及其危險因子，該研究發現臺灣孕婦平均產檢次數為 10.4 次5，而且低出生體重嬰兒的母親相較於正常出生體重嬰兒的母親，通常有產檢次數較少或延遲產檢的現象。 Stan et al.（1994）假設家庭結構及社經狀況會影響婦女的健康行為，產前. 檢查即其中之一，進而決定新生兒出生體重及死亡率的高低，作者利用 1988 年 18,594 位婦女樣本資料，評估家庭結構對於孕婦是否接受適當產前檢查以及最後出生結果的影響。研究發現家庭結構對於孕婦接受產檢情形的影響在不同種族. 政治大. 之間存在差異，以西班牙人為例，已婚與配偶同住且期待新生兒誕生的婦女相較. 立. 於獨居或生活在三代同堂大家庭的婦女有相對較高的機率會接受充足的產前檢. ‧ 國. 學. 查，而沒有接受充足產檢孕婦相較於接受充足產檢孕婦，其新生兒出生體重減少 177.12 公克，至於從來不參加懷孕健康相關講座的孕婦其新生兒出生體重減少. ‧. 56.14 公克。研究中同時提到新生兒出生體重每增加 100 公克新生兒死亡率就下. y. Nat. io. sit. 降 0.14％~0.15％，沒有接受充足產檢孕婦相較於有充足產檢孕婦，其新生兒死. n. al. er. 亡率會增加 0.18％~0.25％。. Ch. i n U. v. 美國田納西州政府為了提升產前檢查利用率並降低早產及低出生體重發生. engchi. 率而施行「產前檢查個案管理計畫」，Joyce et al.（1996）利用 1989 年 7 月至 1991 年 12 月有參與美國醫療補助計畫的 66,051 位懷孕婦女作為分析樣本，其中 6％的婦女同時加入 HUG 計畫。結果證明 HUG 計畫明顯提升產前檢查利用率，且對黑人婦女的影響大於白人婦女，小於 20 歲的年輕孕婦、初產婦以及前胎流產或死產的婦女有較高的機率會發生早產或新生兒出生體重過低。 Barbara et al.（1992）主要目的是檢視懷孕期間參加 WIC 計畫（以佛羅里達. 5. 根據本研究統計結果，SARS 疫情爆發之前（亦即 2002 年）臺灣懷孕婦女平均產檢次數為 9.13 次，與林金定、陳麗美. （1995）研究結果 10.4 次相去不遠。. -5-.

(12) 州、明尼蘇達州、北卡羅來納州、南卡羅來納州、德州等 5 州為例）及產前檢查利用率兩者對於醫療補助計畫支出成本及出生結果所造成的影響。研究結果發現參加 WIC 計畫的樣本在生產後 60 天內醫療補助計畫支出成本明顯降低，從最低的明尼蘇達州節省 277 美元到最高的北卡羅來納州節省 598 美元，亦即每花費 1 塊錢在 WIC 計畫，相對上可使醫療補助計畫減少 1.77 元~3.13 元的支出；參加 WIC 計畫者通常新生兒出生體重較高，而產檢不足者通常新生兒出生體重較低，沒有接受充足產前檢查將導致新生兒出生體重降低 129 公克~243 公克，同時造成醫療補助計畫增加 210 元~1,184 元不等的支出成本，有前胎生產經驗者其新. 政治大. 生兒出生體重增加 14 公克~40 公克，同時節省 41 元~162 元不等的醫療支出；參. 立. 加 WIC 計畫使懷孕週數延長 0.25 週~0.75 週，早產發生率降低 2.3％~6.3％，產. ‧ 國. 學. 檢不足使懷孕週數縮短 0.23 週~1.15 週，早產發生率提高 5.4％~14％。由此可見，接受充足且適當的產前檢查不僅促進新生兒健康同時降低醫療支出成本。. ‧. Goldani et al.（2004）分別使用 1978 年~1979 年與 1994 年在巴西聖保羅州. y. Nat. io. sit. 的跨期統計資料，實證結果發現產檢使用率從健康計畫改革前的 39.4％，提升到. n. al. er. 計畫改革後的 64％，而沒有接受任何產檢的妊娠婦女，其新生兒發生低出生體重的風險相對較高。. Ch. engchi. i n U. v. 由以上諸多國內、外研究證實產前檢查與新生兒健康存在正向關聯，推廣產前檢查以促進新生兒健康已經獲得一致的肯定，因此為了提升新生兒的健康水準，許多國家致力於提高妊娠婦女的產檢使用率，例如擴大社會保險的給付措施，減少婦女使用醫療資源的限制，藉此改善整體新生兒的健康素質。根據健保局統計資料顯示，孕婦產前檢查一直是預防保健措施中利用率最高的項目6，但 2003 年突如其來的 SARS 疫情爆發，不僅改變國人就醫行為，更間接造成懷孕婦女接受產前檢查的情形產生重大變化。. 6. 產前檢查利用率已高達 97.21％。. -6-.

(13) 第三章 SARS 現有研究. 第一節 SARS 發生經過 SARS 是 21 世紀首度引起全球矚目的新興傳染病(emerging infectious disease)7，截至目前為止尚未有明確的治療方式8，因此 SARS 對人類而言，屬於非常複雜且模糊的疾病，在臨床上除了採取隔離防疫措施外，治療重點仍在於支. 政治大 SARS 肇始於 2002 年 11 月在中國廣東省河源市發生不明原因的流行疾病，立. 持性療法及呼吸照護。. ‧ 國. 學. 病人出現發燒、發冷、頭暈、咳嗽、肺炎等呼吸道症狀，2003 年 2 月 26 日一位美國商人在越南河內發病就醫，之後轉送至香港治療，隨即不治死亡。之後在香. ‧. 港、越南陸續出現非典型肺炎合併有呼吸道衰竭案例9，接著在中國大陸、香港、. sit. y. Nat. 新加坡、加拿大與臺灣等地爆發流行。世界衛生組織（World Health Organization；. n. al. er. io. 以下簡稱 WHO）為界定該疾病特徵，於 2003 年 3 月 15 日正式將其命名為「嚴. i n U. v. 重急性呼吸道症候群」（Severe Acute Respiratory Syndrome；以下簡稱 SARS），. Ch. engchi. 在此之前則稱為非典型肺炎(Atypical Pneumonia)10。. 臺灣在 2003 年 3 月中旬傳出類似個案，某位臺商曾至大陸廣東地區出差旅行，回臺後出現發燒、呼吸急促、肺炎等症狀住進臺大醫院治療，隨後在 4 月中下旬爆發大規模的院內感染，並因病人、探病者或醫護人員在各醫院間走訪，甚. 7. 世界衛生組織證實 SARS 的致病菌為一種新型的冠狀病毒(coronavirus)，傳染途徑主要為飛沫或間接接觸傳染。. 8. 一般建議在初期使用抗生素，或合併使用抗病毒藥物 ribavirin 和類固醇來治療 SARS 冠狀病毒感染，然迄今仍未有直接. 證據顯示其臨床療效。 9. 其特點為瀰漫性肺炎及呼吸衰竭，相較於過去所知病毒或細菌所引起的非典型肺炎更為嚴重。. 10. 在國際疫情方面，此次流行全球共計有 29 地區有 SARS 可能病例，其中 8 個地區有「本土病例」 (indigenous case)，. 包括：大陸、香港、臺灣、加拿大、新加坡、越南、蒙古及菲律賓，不難看出此波流行與華人社會聯繫網絡有十分密切的關聯性，此外，除俄國不明，其餘 20 個地區均為「境外移入」病例(imported case)。. -7-.

(14) 至隱匿曾至爆發院內疫情醫院之就醫史，陸續造成了共有七家醫院爆發院內感染的流行事件。根據世界衛生組織 2003 年 7 月 14 日的統計結果11，全球有 32 個國家出現感染病例或疑似病例，共計 8,437 件病例，其中死亡病例 813 件，前三名分別為中國大陸、香港、臺灣。臺灣自 2003 年 4 月 1 日至 2003 年 6 月 12 日為止總病例數 687 人，高居全球第三位，且被列為 SARS 病例集中區之一，根據世界衛生組織公布的 SARS 病例集中區整理於表三-1。表三-1：世界衛生組織公布 SARS 病例集中區. 政治大多倫多立新加坡. 國家. 地區. 加拿大. 美國臺灣. 北京、廣東、香港特別行政區、內蒙古、山西未報告詳細地區倫敦. ‧. 英國. 學. 中國. ‧ 國. 新加坡. 臺灣. y. Nat. sit. 資料來源：整理自世界衛生組織網站. n. al. er. io. 由於 SARS 病原與傳染途徑在疫情爆發初期仍有許多未知與不確定性，因而. i n U. v. 造成全球性恐慌12，連帶對國人醫療利用行為產生嚴重影響。臺灣疫情通報系統. Ch. engchi. 自 2003 年 3 月 14 日出現首例疑似 SARS 感染病例以來，快速於 2003 年 4 月至 5 月達到疫情高峰期，分別發生 145 例（41.8％）、175 例（50.4％）13，從表三-2 可看出 2003 年 4~6 月全臺病例數為 331 例。若以地理分布而言，以臺北市 157 例及臺北縣 123 例最多，合計占了全臺灣 80％，其中又分別以萬華區 44 例（12.7. 11. SARS 致死率約為 9.6％，其中罹病的醫護人員占 21.1％，是 SARS 疫情中極為重要的「高危險群」(high risk population)，. 對全球醫療、經濟、社會等各方面造成重大影響。 12. 國外在 SARS 疫情較嚴重的地區有一些針對 SARS 造成心理衝擊的研究調查，結果發現醫護人員與病人共同面臨的問. 題是對 SARS 病情的不確定性(uncertainty)及被社會烙印化(stigmatization)。 13. 346 例確定病例中存活 273 例，73 例最後死於 SARS 或相關疾病，進一步分析發現確定病例中 127 例（36.7％）為男. 性，219 例（63.3％）為女性，男、女罹病比例約為 1：1.7，病例年齡分布在 3 歲至 93 歲，其中 20 歲至 29 歲占 85 例（24.5％）最多，40 歲至 49 歲有 81 例（23.3％）次之。. -8-.

(15) ％）及中和市 24 例（6.9％）最為嚴重。表三-2：2003 年臺灣各地區 SARS 確定病例統計表單位：人 2003 年 1 月~3 月. 4 月~6 月. 7 月~9 月. 10 月~12 月. 台北區. 10. 271. 0. 1. 北區. 1. 18. 0. 0. 中區. 1. 6. 0. 0. 南區. 2. 4. 0. 0. 高屏區. 1. 31. 0. 0. 東區. 0. 1. 0. 0. 全台合計. 15. 0. 1. 地區. 立. 資料來源：整理自行政院衛生署疾病管制局網站. 政 331治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖三-1：臺灣 SARS 病例地理分布圖 -9-.

(16) 第二節 SARS 疫情爆發對醫療利用之衝擊 Lee et al.（2005）提到社會大眾對 SARS 的恐懼可能延遲病患的就醫行為或中斷病患就醫連續性，作者以 2002 年 1 月 1 日至 2003 年 12 月 31 日之全民健保資料觀察臺灣在 SARS 期間及 SARS 前後的生產案件，估計懷孕婦女因 SARS 所造成恐懼心理對於醫療供給者的選擇、生產方式及住院天數的影響。結果發現與 SARS 前期比較，在 SARS 尖峰期醫學中心與區域醫院的生產案件數分別下滑 5.2%與 4.1%，而地區醫院與診所則分別上升 2.1%與 7.1%；在剖腹產率方面，只. 政治大. 有醫學中心在 SARS 尖峰期上升 2.2%；住院天數方面，除了基層診所外，所有. 立. 醫院層級在 SARS 尖峰期間都有平均住院天數下降的情形，其中醫學中心的平. ‧ 國. 學. 均住院天數縮短 0.21 天(5.6%)、區域醫院 0.21 天(5.8%)、地區醫院 0.13 天 (3.8%)。以上數據顯示在 SARS 尖峰期間有大量病患由層級較高的醫院轉至層級. ‧. 相對較低的醫院就醫，同時伴隨有平均住院天數縮短的現象，民眾對 SARS 的恐. y. Nat. n. al. er. io. 破壞。. sit. 懼可能導致醫療品質下降，特別是對醫療層級較高供給者可近性及就醫連貫性的. Ch. i n U. v. 王冠懿、鄭守夏（2006）利用台北分局轄區人口作為觀察樣本，分析 SARS. engchi. 疫情對民眾醫療利用行為的影響，發現各疾病類別在各層級院所間的分布明顯不同，醫學中心就診者多為慢性疾病患者（61％），基層院所則以一般輕症為主（80 ％），SARS 疫情爆發期間的整體門診量與前一年同期比較約減少 23.1％，而醫療層級愈高者在 SARS 期間門診量下降幅度愈大，醫學中心降幅為 46.1％，區域醫院下降 44％，地區醫院下降 28.9％，基層診所降幅為 11.9％；疾病類別也有明顯差異，常見輕症與預防保健項目在大型醫院就診量減少超過 60％，但在基層院所減幅不到 15％，慢性病患者在大型醫院就診量減少超過 30％，但在基層院所減幅不到 5％。 - 10 -.

(17) Cheng et al.（2004）作者使用 2002 年 1 月 1 日至 2003 年 8 月 31 日期間臺灣全民健保資料庫進行分析，其主要目的在於評估嚴重急性呼吸道症候群（SARS）流行對臺灣醫療服務利用情形所造成的衝擊。研究發現 SARS 流行尖峰期間醫療服務利用有明顯下降，門診減少 23.9%，住院減少 35.2%，牙醫減少 16.7%，作者認為是民眾對 SARS 產生恐懼才會導致上述結果。 Huang et al.（2005）作者主要目的是探討 SARS 爆發前、中、後期成人病患對於醫學中心急診利用特徵，研究樣本為 17,586 位成人病患。研究結果發現每日就醫人次明顯減少，若以 SARS 疫情高峰期與 SARS 爆發前相較，平均減少. 政治大. 92.5±8.3 名病患，比例上則減少 43.7±3.9％，病患年齡及性別則無明顯改變，以. 立. 救護車送醫、院內轉診、重大疾病的情形並未受到 SARS 疫情的影響。然而，除. ‧ 國. 學. 了全面性的就醫人次下降外，SARS 疫情爆發明顯改變病患對於大型醫院急診醫療之需求。. ‧. Dachen et al.（2008）認為在 SARS 疫情爆發期間醫療保健利用明顯下降，. y. Nat. io. sit. 然而 SARS 對於醫療機構表現的長期衝擊需要被進一步討論。作者連續蒐集 2002. n. al. er. 年至 2005 年 4 月~5 月期間門診、住院及急診病患的就醫量進行分析，2002 年平. Ch. i n U. v. 均每月門診量為 52317±4204 人次， 2003 年到 2005 年分別只剩下 2002 年的 55. engchi. ％、82％、84％；2002 年平均每月急診量為 4382±356 人次，接下來的三年分別只剩下 2002 年的 45％、77％、87％；2002 年平均每月住院人數為 8520±909 人，接下來的三年分別只剩下 2002 年的 43％、81％、87％；僅有急診就醫量在 SARS 爆發後兩年回復至 SARS 發生之前的水準，而且只有家醫科、新陳代謝科及腎臟科在 2003 年達到跟 2002 年相當的就醫量。本研究發現如果某個醫院因為 SARS 或其他類似傳染病進行封院措施所造成的衝擊比預期中長遠，而且不同科別所經歷的復甦期間長短也不相同。. - 11 -.

(18) Chen et al.（2006）作者研究目的在於探討臺灣安寧病房住院量在 2003 年 SARS 爆發前後的變化幅度，臺灣安寧療養機構住院量從 2003 年 4 月中旬開始下滑，同年 5 月 25 日降到最低點，安寧療養機構病床利用率下降比一般病床要顯著許多，以 2003 年 5 月份而言，安寧病床使用量下降 52.5％，而一般病床使用量下降 19.9％，且安寧病床使用率在 SARS 衝擊後的恢復速度比一般病床落後三個月左右， 2003 年 5~6 月間安寧病房使用床數為 566 床，相較於 2002 年同期的 818 床減少許多，此兩者間在性別、年齡及疾病診斷的分布均無顯著差異，證明臺灣的安寧病床利用情形對於突發性傳染病的敏感度確實大於一般病床。. 政治大. 本文架構如下：第一章為研究動機與目的；第二章說明產前檢查重要性；第. 立. 三章提出 SARS 疫情爆發對醫療利用的衝擊；第四章介紹資料來源與樣本特性；. ‧ 國. 學. 第五章說明研究方法；第六章為實證結果分析；第七章則為研究結論與建議。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 12 -. i n U. v.

(19) 第四章資料來源與樣本統計分析. 第一節資料來源中央健康保險局（以下簡稱健保局）自 1998 年起委託國家衛生研究院（以下簡稱國衛院）將全民健保資料轉換成「全民健康保險研究資料庫」，健保局每年將前一年度的健保資料身分欄位加密交由國衛院製作檔案，由於健保資料庫包. 政治大在上述檔案中，國衛院自 2002 年起提供 20 萬人(第 1~4 組)承保抽樣歸人檔立. 括臺灣全體國民之就醫紀錄，此完整資料庫相當具有研究價值。. ‧ 國. 學. (LHID2000)供學界使用，並於 2009 年增加提供 80 萬樣本人數的資料(第 5~20 組)，總計發行 100 萬人之抽樣歸人檔。另外，2005 年承保資料檔也隨機抽出 100. ‧. 萬人樣本，取得其歷年健保資料製作成「2005 年承保抽樣歸人檔」(LHID2005)14，. sit. y. Nat. 這兩個抽樣檔不論在年齡、性別、平均投保金額的分布與母體間並無顯著差異，. n. al. er. io. 抽樣結果具備相當程度的代表性。. i n U. v. 本研究利用國衛院所發行之「2000 年承保抽樣歸人檔」及「2005 年承保抽. Ch. engchi. 樣歸人檔」合計 200 萬樣本人數的門住診資料（CD 檔及 DD 檔）進行分析，並透過已轉碼的個人身分證統一編號及醫院代碼串連其他基本檔案，本文所使用的資料檔名稱及變數如表四-1 所列，同時根據研究需求進行串檔，整理成以個人為單位的就醫資訊。. 14. 由於 LHID2000 不包括 2000 年以後出生或新納保之保險對象，於是發行 2005 年承保抽樣歸人檔時，除了重新抽樣外更. 擴大抽樣人數為 100 萬人，擷取其所有就醫申報資料製成 100 萬人之承保抽樣歸人檔（LHID2005）。. - 13 -.

(20) 表四-1：資料檔名稱和變數資料檔名稱. 變數. 住院醫療費用清單明細檔(DD 檔). 分娩日期、分娩年齡、擷取分娩、早產及流產樣本. 門診處方及治療明細檔(CD 檔). 產檢日期、產檢總次數. 醫事機構基本資料檔（HOSB檔）. 分娩醫院所在縣市及所屬健保分局別、就醫層級. 承保檔（ID 檔）. 家庭成員數、胎次、家庭所得來源類別、孕婦就業狀態. 資料來源：國家衛生研究院. 由於妊娠婦女不論採取何種分娩方式絕大多數須住院，因此利用住院醫療費用清單明細檔（DD 檔）可取得所有孕婦至醫院生產的生產日期、年齡、分娩方式及此次住院天數，亦可判斷該次生產為正常分娩、早產或流產。門診處方及治. 治政大療明細檔（CD 檔）詳細紀錄孕婦所有的產前檢查日期及婦產科病史，可藉此統立. 計孕婦在妊娠期間的產前檢查總次數。而孕婦生產醫院的特性則透過醫事機構基. ‧ 國. 學. 本資料檔（HOSB 檔）取得醫院所在縣(市)、所屬健保分局別及醫院層級（醫學. ‧. 中心、區域醫院、地區醫院、基層診所）。接著透過承保檔（ID 檔）取得孕婦個. sit. y. Nat. 人及家庭特性，例如分娩年齡、胎次、就業狀態及家庭投保類別等。. io. al. er. 在資料處理及串檔過程中為簡化檔案內容以便於篩選研究所需樣本，首先利. v. n. 用住院資料中的論病例計酬案件代碼擷取分娩婦女樣本，再從主、次診斷代碼區. Ch. engchi. i n U. 別正常分娩樣本、早產樣本、流產樣本供以下分析。接下來在門診資料中透過國際疾病分類號及健保卡就醫序號選取產前檢查項目，排除重複及不合邏輯次數後，加總得出妊娠期間的產前檢查總次數。根據 Aizer, Muney and Stabile（2004）研究結果 94%的孕婦會選擇在住家附近的醫院生產，因此以生產醫院所在縣(市) 代替孕婦的居住地變數，以特約類別當作就醫層級變數。另外透過承保檔中的性別及稱謂代號推測胎次，並利用以前年度就醫資料是否有生產經驗判斷該次是否為首胎分娩，另外，以是否自行投保作為孕婦就業狀態之判斷依據。. - 14 -.

(21) 第二節樣本統計分析本文資料處理過程涵蓋全民健康保險資料庫所提供 2001 年~2007 年的資料，經過篩選與串檔之後，基於研究需求與資料完整性考量，僅截取 2002 年~2005 年之樣本進行討論。表四-2：臺灣婦女分娩年齡分布（單位：％）資料年度 2002 年. 分娩年齡. 立. 2005 年. 3.03. 2.81. 18.41. 17.86. 38.06. 38.36. 29.72. 29.79. 9.47. 9.83. 1.30. 1.34. 28.40. 28.51. 14,683. 14,575. 3.51. 3.13. 21.23. 19.41. 18.85. 25~29 歲. 37.52. 38.88. 30~34 歲. 29.34. 29.32. 35~39 歲. 8.89. 8.53. 40 歲以上. 1.25. 1.29. 平均分娩年齡(單位：歲). 28.17. 28.25. 觀察樣本數（200 萬人抽樣檔）. 15,810. 15,022. 4.55. i n U22.52. io. al. n. 19 歲以下. Ch. er. Nat. 分娩年齡. ‧. ‧ 國. 20~24 歲. 學. 19.39. y. 政治大 3.61 3.14. 2004 年. sit. 19 歲以下. 2003 年. 4.01. v. 25~29 歲. e n22.83 gchi 36.63. 36.85. 37.38. 37.27. 30~34 歲. 26.91. 27.08. 27.91. 29.14. 35~39 歲. 7.96. 8.30. 8.70. 9.65. 40 歲以上. 1.12. 1.25. 1.27. 1.39. 平均分娩年齡(單位：歲). 27.71. 27.85. 28.05. 28.36. 237,604. 222,403. 211,604. 201,295. 20~24 歲. 觀察樣本數（母體）資料來源：整理自全民健保資料庫. 根據表四-2 上半段的統計結果顯示，臺灣婦女在這段期間的分娩年齡以 25 歲~29 歲最多，達到 37％以上的比例，30 歲至 34 歲次之，大約占 29％的比例， 35 歲以上高齡產婦比例從 10.14％逐漸上升至 11.17％，各年度平均分娩年齡由 - 15 -.

(22) 28.17 歲逐年提高到 28.51 歲，可見臺灣婦女晚婚或已婚夫妻選擇延後生育計畫，導致生育年齡延後的現象日益嚴重；但值得慶幸的是 19 歲以下的不適齡分娩比例從 3.61％逐年穩定下降至 2.81％，未成年少女懷孕的現象較為減少。此外，對照表四-2 下半段母體資料的分布情形並無明顯差異，可見本研究所分析的抽樣資料具有代表性。由表四-3 可看出各年度樣本中首胎分娩的比率維持在 55％左右，家庭投保類別以勞保及職業工會為主，每年均達六成以上的比例，而孕婦就業狀態的分布大致上是穩定的，在這段期間並無明顯的波動。. 政治大. 表四-3：臺灣分娩婦女樣本特性. 立. ‧ 國. 55.55. 55.81. 非首胎. 44.45. 44.19. 9.17. 8.87. 64.54. 64.74. 26.29 C h. 26.39. 地區人口及其他投保情形. 56.88. 54.61. 43.12. 45.39. engchi U. sit. y. al. n. 勞保及職業工會. io. 公保及教職. 2005 年. er. 家庭所得類別. 2004 年. ‧. 首胎. Nat. 2003 年. 學. 資料年度 2002 年. 是否為首胎分娩. （單位：％）. v ni. 8.80. 7.88. 64.76. 64.36. 26.44. 27.77. 自行投保. 73.42. 73.71. 74.12. 73.79. 依附投保. 26.58. 26.29. 25.88. 26.21. 15,810. 15,022. 14,683. 14,575. 觀察樣本數資料來源：整理自全民健保資料庫. 臺灣在這次 SARS 肆虐下遭受重創，短短數月內造成國家經濟、社會秩序與人民信心之重大衝擊，醫療照護體系更是首當其衝，再度突顯院內感染管控的重要性，這讓我們首度重視急診醫療在新興傳染病流行時所扮演的角色，它是 SARS 期間的第一道防線，相對也是最易接觸新個案的場所。SARS 疫情改變臺灣原有的醫療生態與民眾就醫行為，同時對發生院內感染地區所造成的醫療利用 - 16 -.

(23) 衝擊也最為顯著，例如和平醫院、臺大醫院、陽明醫院、仁濟醫院、關渡醫院等為配合感染管控與防疫措施而採取縮減醫療服務量的因應方式，和平醫院的封院事件更對民眾的防疫信心造成嚴重打擊，直到世界衛生組織於 2003 年 7 月 5 日正式宣布臺灣自感染疫區除名才逐漸揮別 SARS 陰霾。雖然臺灣自全民健康保險開辦以來已經大幅降低就醫之結構性障礙，然而 SARS 疫情爆發後造成民眾恐慌的心理，被傳染 SARS 的危險性降低病患就醫意願，加上院內感染控制及封院事件的衝擊，均已嚴重影響醫療服務的可近性，使得 SARS 期間醫療利用次數及醫療費用支出大幅下降15。醫學中心為收治 SARS. 政治大. 病患的主要醫療場所，所以 SARS 疫情對醫療利用之衝擊程度可能會因醫療層級. 立. 的不同而有所差異16，若進一步分析民眾的醫療利用決策，發現 SARS 疫情對各. ‧ 國. 學. 疾病類別就醫次數的影響，在所有醫療層級中皆以常見的輕病與預防保健項目的降幅最高，而慢性病在所有疾病類別中降幅最低，層級愈高的醫院在 SARS 期間. ‧. 門診量下降愈明顯，表示民眾對疫情的恐慌程度在不同醫療層級間存在差異。. y. Nat. io. sit. 表四-4 針對臺灣孕婦在 SARS 期間就醫層級的變化進行分析，發現這段期間. n. al. er. 前往醫學中心接受產前檢查的比例呈現 V 型分布，平均而言從 SARS 爆發之前. Ch. i n U. v. 2002 年 18.03％下降至 2003 年 16.46％，接下來兩年雖逐漸上升，但前往醫學中. engchi. 心接受產檢的比例仍未恢復至 SARS 發生前的比例。若單就台北分局的樣本作比較，2002 年前往醫學中心產檢的比例為 27.83％，2003 年明顯降至 26.33％，2005 年僅回升至 27.7％。SARS 疫情爆發後因為多數重症病患集中於醫學中心，一般民眾為避免感染風險，往往改至地區醫院或者基層醫療院所就診，況且產前檢查. 15. 根據健保局統計資料顯示 SARS 爆發期間（92 年 5~6 月尖峰期）門診、急診量減少 23.9％、住院量下降 35.2％，牙醫. 利用亦減少 16.7％。另外 Chang et al.（2004）研究發現民眾因 SARS 產生的恐懼心理對於醫療利用減少的影響相當顯著，且對就醫次數的衝擊遠大於對醫療費用的影響。 16. 根據鄭守夏（2006）的研究結果發現 SARS 恐慌對醫學中心的醫療利用影響最鉅，與前一年同期相比降低 46.1％，其次. 為區域醫院下降 44％，地區醫院下降 28.9％，基層診所降幅最不顯著，兩年同期相較就醫量相差 11.9％。. - 17 -.

(24) 屬預防性醫療，一般基層醫療院所均能提供足夠的醫療服務，多數孕婦會選擇轉往診所進行產檢，以避免前往醫學中心時可能感染 SARS 的風險，從表四-4 中地區醫院(含以下)的產檢比例於 2003 年呈現倒 V 型分布可得證。表四-4：臺灣婦女分娩住院之就醫層級分布（單位：％）資料年度 2002 年. 2003 年. 2004 年. 2005 年. 醫學中心. 18.03. 16.46. 16.88. 16.91. 區域醫院. 24.68. 23.22. 24.46. 23.51. 58.67. 59.58. 27.11. 27.70. 27.00. 23.77. 就醫層級（指分娩住院）. 地區醫院(含以下). 立區域醫院地區醫院(含以下). 44.58. 46.98. 45.89. 48.53. 醫學中心. 15.95. 14.75. 14.93. 16.36. 區域醫院. 26.85. 25.33. 25.10. 25.18. 地區醫院(含以下). 57.20. 59.92. 59.97. 58.46. 醫學中心. 14.87. 14.23. y. 14.59. 14.14. 區域醫院. 21.50. 19.78. 22.57. 22.87. 63.64. 65.99. 62.83. 62.99. 9.27. 9.59. 33.00. 35.57. 33.87. io. 地區醫院(含以下). n. al 醫學中心南區分局. 高屏分局. 區域醫院. Ch. 11.45. e n g 32.89 chi. ‧. Nat. 中區分局. 26.69. 學. 北區分局. 27.59. ‧ 國. 台北分局. sit. 醫學中心. 57.29 60.32 政治大 27.83 26.33. er. 不分區. iv 10.05 n U. 地區醫院(含以下). 55.66. 56.95. 55.16. 56.54. 醫學中心. 11.54. 8.25. 8.99. 7.93. 區域醫院. 12.94. 10.12. 10.79. 11.66. 地區醫院(含以下). 75.52. 81.62. 80.22. 80.41. 15,810. 15,022. 14,683. 14,575. 觀察樣本數資料來源：整理自全民健保資料庫. - 18 -.

(25) 根據表四-5 的統計結果，以台北分局而言，妊娠婦女產檢總次數在 2002 年以 9 次~10 次所占比例最高，超過 10 次的比例達到 13.95％17，在 2003 年 SARS 疫情爆發後產檢總次數達到 9 次~10 次的比例持續驟降，直到 2005 年僅提升至 SARS 疫情爆發前不到二分之一的水準；以每年平均產檢總次數而言，從 2002 年 9.22 次持續降至 2004 年 7.04 次，2005 年僅稍微回升至 7.22 次，可見流行性疾病的外在衝擊已嚴重影響民眾就醫意願，而且對於產前檢查這項預防性醫療的衝擊相當顯著。妊娠婦女產檢次數不足連帶造成不良懷孕結果發生率攀升，以表四-6 的台北. 政治大. 分局為例，早產或流產發生率在 2002 年為 2.59％，SARS 疫情爆發的隔年也就. 立. 是 2004 年上升至 2.89％，相互對照之下，我們可以發現產檢總次數與不良懷孕. ‧ 國. 學. 結果發生率兩者呈現相反趨勢；從圖四-1 可以發現在 SARS 疫情爆發後產檢總次數急遽下降，在 SARS 疫情爆發的隔年也就是 2004 年早產及流產發生率達到高. ‧. 峰。. n. er. io. sit. y. Nat. al. 17. Ch. engchi. i n U. v. 根據陳麗美在 86 年~87 年全民健康保險孕婦產前檢查及兒童預防保健之利用及追蹤分析計畫的研究結果，在孕產婦產. 前預防保健服務利用情形方面發現有 98.3％的產婦曾做過產前檢查，產檢次數在 9 次以上者估 81.3％，平均為 10.8 次。. - 19 -.

(26) 表四-5：臺灣婦女產前檢查次數分布情形（單位：％）資料年度 2002 年. 2003 年. 2004 年. 2005 年. 6.55. 19.36. 37.22. 32.53. 6~8 次. 16.66. 19.81. 23.93. 29.05. 9~10 次. 62.85. 46.05. 26.82. 27.34. 超過 10 次. 13.95. 14.78. 12.03. 11.08. 平均產檢次數(單位：次). 9.22. 8.39. 7.04. 7.22. 5 次以下. 15.28. 40.70. 40.66. 29.73. 6~8 次. 14.36. 16.69. 22.70. 29.16. 26.69. 33.93. 9.95. 7.18. 5 次以下台北分局. 北區分局. 9~10 次超過 10 次. 立. 29.83 治政53.67 16.69 12.77 大 7.20. 6.92. 7.27. 4.81. 31.42. 55.32. 45.85. 6~8 次. 15.01. 23.84. 22.33. 28.49. 9~10 次. 69.98. 36.61. 18.15. 20.71. 超過 10 次. 10.20. 8.13. 平均產檢次數(單位：次). 9.33. 7.43. 5 次以下. 6.16. 19.44. 14.22. 19.16. 64.46. 49.41. al. n. 9~10 次. 超過 10 次平均產檢次數(單位：次). 5.83. 6.31. 53.58. 46.53. 18.30. 23.38. 21.16. 23.52. 6.96. 6.57. 6.15. 6.38. y. 4.95. v i 15.15 12.00 n Ch e 9.35 ngchi U 8.36 9.88. 17.14. 34.46. 26.74. 6~8 次. 17.16. 26.71. 41.41. 43.38. 9~10 次. 61.69. 46.02. 20.43. 26.00. 超過 10 次. 11.28. 10.12. 3.71. 3.87. 8.91. 8.20. 6.50. 6.92. 15,810. 15,022. 14,683. 14,575. 5 次以下高屏分局. 4.21. sit. io. 6~8 次. ‧. Nat. 南區分局. er. 中區分局. ‧ 國. 5 次以下. 學. 8.83. 平均產檢次數(單位：次). 平均產檢次數(單位：次) 觀察樣本數資料來源：整理自全民健保資料庫. - 20 -.

(27) 表四-6：臺灣婦女不良懷孕結果發生率（單位：％）資料年度. 台北分局. 北區分局. 中區分局. 南區分局. 高屏分局. 正常分娩早產或流產正常分娩早產或流產正常分娩早產或流產正常分娩早產或流產正常分娩早產或流產. 立. 2002 年. 2003 年. 2004 年. 2005 年. 97.41. 97.57. 97.11. 97.30. 2.59. 2.43. 2.89. 2.70. 98.02. 97.84. 97.32. 97.72. 1.98. 2.16. 2.68. 2.28. 98.10. 97.51. 96.94. 97.91. 1.90. 2.49. 3.06. 2.09. 97.23. 97.72. 97.09. 97.31. 2.91. 2.69. 98.01. 97.51. 2.77治 2.28 政 97.66 大 97.96. ‧ 國. 2.04. 1.99. 2.49. 15,810. 15,022. 14,683. 14,575. 學. 觀察樣本數. 2.34. 資料來源：整理自全民健保資料庫. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖四-1：臺灣婦女產檢次數與懷孕結果關係圖. - 21 -.

(28) 第五章研究方法雖然多數研究都發現產前檢查與生產健康之間存在關聯性，但是產檢需求存在內生性問題，使得我們不易判斷它們之間的相關是屬於單向影響，抑或是雙向影響的結果。假若婦女接受較多次的產檢，是因為她本身具備較良好的健康行為，於是傾向為胎兒付出更多的健康投資，則產前檢查的有效性可能會被高估；相反地，如果妊娠婦女接受較多次的產檢是考量自身的健康本質較差，為了使懷. 政治大. 孕過程順利，因而接受較多次的產檢以確保新生兒健康，則此時產前檢查的有效. 立. 性便可能被低估。. ‧ 國. 學. Joyce（1994）提到大多數關於新生兒健康的研究均發現產前檢查與出生體重. 具有關聯性，然而許多研究者不得不承認除非能確定研究樣本是完全隨機分布. ‧. 的，否則難以分辨這種關聯性中有多少比例是醫療介入的影響，又有多少比例是. sit. y. Nat. 婦女接受產檢的選擇行為所造成的，簡而言之，抽樣誤差可能是分析過程容易忽. n. al. er. io. 略但卻非常重要的關鍵因素之一。近來許多研究者利用兩階段最小平方法或工具. i n U. v. 變數去控制選擇行為所導致的估計偏誤，婦女對於懷孕結果會有某種程度的預. Ch. engchi. 期，這種預期可能是基於孕婦本身或家族的生產經驗，孕婦知道研究者所無法得知的自身健康稟賦，健康稟賦會影響懷孕及生產過程，同時會左右婦女懷孕過程的行為，如果懷孕婦女自知健康情況不佳，可能會為了確保順利生產而更早開始接受產前檢查，因此，若估計方法忽略產前檢查與健康稟賦的相互影響，可能會使產檢對生產健康的影響造成低估。若以黑人孕婦為例，加入考慮孕婦選擇行為所得到估計結果顯示，孕婦年齡增加使出生體重下降 12 公克~66 公克，多胞胎分娩使出生體重下降 793 公克~873 公克，首胎分娩使出生體重下降 35 公克~65 公克，第四胎以上的分娩使出生體重增加 15 公克~26 公克；如果將產前檢查視為內生變數，當孕婦從產檢次數不足改變為產檢次數充足，預期新生兒出生體重 - 22 -.

(29) 會增加 368 公克，在兩階段最小平方法之下，孕婦若延遲產檢預期新生兒出生體重會減少 390 公克。林欣蓉、李美玲（2002）利用國民健康局於民國 81 年辦理的「第七次臺灣地區縣市家庭計劃與生育保健調查」資料，同時參考 Grossman and Joyce（1990）的模型估計臺灣地區的新生兒健康生產函數，檢驗產檢的有效性是否會因忽略內生性問題使估計結果高估或是低估？在控制產前檢查內生性問題之下，作者的實證結果發現婦女的教育程度與產前檢查需求有正向關聯，因此作者認為婦女教育水準提升使婦女對於健康知識有更廣泛的了解，有助於強化優生保健政策的效. 政治大. 果；而當研究模型採用普通最小平方法時，因為未修正內生性問題的影響，確實. 立. 對產檢的有效性及其他因素的影響程度產生估計偏誤。Lin（2004）使用類似的. ‧ 國. 學. 實證模型，利用國民健康局於民國 87 年辦理的「第八次臺灣地區縣市家庭計劃與生育保健調查」資料，估計產前檢查對於新生兒健康的影響，其研究結果亦顯. ‧. 示產前檢查對於新生兒健康有顯著正向的影響，而且妊娠婦女過去的生育經驗及. y. Nat. io. sit. 無吸煙習慣與新生兒健康也存在正向關聯。. n. al. er. 然而影響妊娠婦女接受產檢次數的可能因素很多，例如：首胎分娩婦女可能. Ch. i n U. v. 因為無生產經驗而提高產檢意願，而高齡產婦可能自認為健康情況較差而自行增. engchi. 加產檢次數，但也有可能因具備生產經驗而減少產檢次數，因此懷孕年齡對於產檢次數的影響方向仍不明確；再者，孕婦本身的就業狀態與家庭收入是否穩定應該也是左右產檢次數的因素之一，就業中的孕婦較有可能處於雙薪家庭，我們相信經濟情況富裕及收入穩定的家庭相對重視優生保健，因此妊娠期間較可能接受足夠的產前檢查。基於上述理由，為避免產檢次數的內生性問題影響實證估計結果，本文利用兩階段最小平方法（2SLS）來建構實證模型。妊娠婦女產檢次數與模型干擾項的相關性必須不為零，亦即 Corr（N，ε）≠0；因此，我們必須使用工具變數來 - 23 -.

(30) 修正產檢次數的內生性問題以避免估計結果產生偏誤，而本文所選定之工具變數 SARS 必須符合 Cov（N，SARS）≠0 及 Cov（SARS，ε）＝0 的特性，亦即工具變數 SARS 與產檢變數 N 之間存有相關性，但與模型干擾項 ε 無關。回顧臺灣在 2003 年 SARS 疫情延燒期間，以 4 月 24 日和平醫院封院事件所造成之社會震撼最為嚴重，進醫院就醫可能就再也出不來的恐懼使多數民眾視醫院為畏途，此種因就醫風險提高所造成之醫療利用變化是基於心理層面的影響，因此 SARS 疫情所帶來的心理恐慌正是本研究所設定之外生變數。本研究利用工具變數的特性估計妊娠婦女產檢總次數，用以修正產檢次數與不可觀察因素間的. 政治大. 相關性對於估計不良懷孕結果發生率的影響，首先使用普通最小平方法估計工具. 立. 變數對產檢總次數的解釋能力，推算出產檢總次數的估計值，將此產檢總次數估. ‧ 國. 學. 計值代入第二階段的實證估計，以檢驗產檢總次數及其他孕婦特性對於生產健康的影響效果。. ‧. 本文以 SARS 影響年度及影響地區作為工具變數（instrumental variable；. y. Nat. io. sit. IV），先以工具變數估算出妊娠婦女產檢總次數的估計值，然後將此產檢總次數. n. al. er. 的估計值代入不良懷孕結果發生率的模型中，檢驗妊娠婦女產檢總次數、分娩年. Ch. i n U. v. 齡、是否為首胎分娩及孕婦就業狀態等因素對於不良懷孕結果發生率的影響效果為何。. engchi. 實證模型設定如下： yi＝β0＋Xβ1＋β2Ni＋εi. （1）. Ni＝Dareai × Dsarsj. （2）. i=1,2,3,4,5 j=1 if year=2003 or 2004；otherwise，0 其中 yi 為早產及流產發生率，X 為婦女特性（包括分娩年齡、是否為首胎分娩、就業狀態），Ni 為妊娠期間產檢總次數，相關變數定義整理於表五-1。由於產檢 - 24 -.

(31) 總次數可能存在內生性問題，所以利用 SARS 影響年度及影響地區之交叉項作為估計產檢次數之工具變數，設定 SARS 影響年度為 2003 年~2004 年，area 代表樣本所在健保分局別地區，例如 area1 × sars2003 代表 2003 年且位於台北分局，餘以此類推。表五-1：變數名稱及說明. 變數名稱. 說明. 分娩年齡. 該次分娩入院日期減出生日期取整數. 胎次. 在資料期間同一樣本依序出現的分娩紀錄次序. 家庭所得類別. 承保檔中被保險人之單位投保類別. 投保狀態. 承保檔中個人身分證字號與被保險人身分證字號相同者為自行投. 立. 政治大. 保 1；反之為依附投保 0. 早產與流產樣本為 1；反之為 0. 分娩入院年度為 2003 年~2004 年者為 1；反之為 0. ‧. io. sit. y. Nat. n. al. er. SARS 影響年度. ‧ 國. 不良懷孕結果. 婦女妊娠期間接受產前檢查次數加總（扣除重複及不合邏輯次數）. 學. 產檢次數. Ch. engchi. - 25 -. i n U. v.

(32) 第六章實證結果分析本研究以兩階段最小平方法進行實證分析，在第一階段以 SARS 影響年度及影響地區的交叉項作為工具變數，觀察 SARS 外在衝擊對於妊娠婦女產檢總次數的影響程度，探討流行性疾病的蔓延是否改變民眾就醫行為。表六-1 的估計結果顯示 SARS 疫情爆發對於婦女醫療利用的外在衝擊極為明顯， SARS 發生後產檢利用率急遽下降，其中又以中區分局的樣本所受影響最大，相關係數高達. 政治大上的顯著水準；第一階段估計結果 F 值高達 1490.81，代表 SARS 對產檢次數的立 -0.1573，其他各地區均因 SARS 疫情蔓延而降低產檢意願，統計上均達 99％以. ‧ 國. 學. 影響顯著異於零。. 表六-1：SARS 對產檢次數的影響. ‧ y. sit er. al. n. 解釋變數：. io. 產檢總次數取 log. Coef.. Nat. 被解釋變數：. SARS 對產檢次數的影響. SARS=1. Ch. i n U. -0.0615. i e n g c h(0.0060). SARS=1&AREA=2. v. ***. -0.0933 (0.0085)***. SARS=1&AREA=3. -0.1573 (0.0083)***. SARS=1&AREA=4. -0.0627 (0.0096)***. SARS=1&AREA=5. -0.0305 (0.0090)***. 資料來源：整理自全民健保資料庫註：括弧內為 robust 後的標準誤。 *. **. ***. 表示 P 值在 10％水準下顯著，表示 P 值在 5％水準下顯著，表示 P 值在 1％水準下顯著。. - 26 -.

(33) 表六-2 探討影響生產健康之相關因素，在兩階段最小平方法之下，發現產檢總次數與不良懷孕結果發生率為顯著負相關，亦即妊娠期間每增加 1％的產檢次數18可以降低 0.0145％發生早產或流產的機率，足以證明充足且適當的產檢對於生產健康具有相當程度的貢獻；在 OLS 之下，產檢總次數與不良懷孕結果發生率仍為顯著負相關，但相關係數-0.0457 明顯大於兩階段最小平方法之下的 -0.0145，且 OLS 之下的相關係數是兩階段最小平方法之下的將近四倍，利用工具變數排除產檢次數之內生性問題後應為較精確的估計結果，因此在 OLS 之下的相關係數-0.045 明顯高估產檢次數對於生產健康的影響程度。. 政治大. 至於分娩年齡對生產健康的影響分為兩部分，20 歲~24 歲的樣本相關係數為. 立. 負，可見適齡生產的婦女較能避免早產或流產的發生，而 25 歲以上的樣本相關. ‧ 國. 學. 係數為正，其中 35 歲以上的樣本受分娩年齡影響最為明顯，足以證明高齡產婦的確不利於懷孕健康。關於分娩胎次對於懷孕結果的影響，發現有前胎生產經驗. ‧. 者相較於初產婦不容易發生早產或流產，首胎分娩可能使不良懷孕結果發生率增. y. Nat. io. sit. 加 0.0076％，證明生產經驗有助於降低早產或流產發生率。至於婦女就業情形. n. al. er. 與懷孕結果的關係，發現自行投保的職業婦女明顯較依附投保婦女更不容易發生. Ch. i n U. v. 早產或流產，猜測是因為處於就業狀態的婦女通常擁有較佳的身心條件或者家庭. engchi. 收入較為富裕，因此具備良好的健康及經濟基礎孕育下一代。. 18. 本研究中產檢次數為取 log 後的結果。. - 27 -.

(34) 表六-2：OLS 與兩階段最小平方法之估計結果比較. OLS. 兩階段最小平方法. Coef.. Coef.. -0.0457. -0.0145. (0.0020)***. (0.0085) *. 0.0004. -0.0021. (0.0039). (0.0040). 被解釋變數：不良懷孕結果發生率解釋變數：產檢總次數取 log. 分娩年齡 20 歲~24 歲. 分娩年齡 25 歲~29 歲. 立. 分娩年齡 30 歲~34 歲. 0.0039 政(0.0038)治大. ‧ 國. 0.0065. 0.0181 (0.0045) ***. ‧. 0.0081. -0.0035. n. 常數項. (0.0077) ** 0.0076. (0.0013) ***. er. io. (0.0013) ***. Ch. 0.0152. y. **. sit. Nat. (0.0076). 0.0148 (0.0046) ***. 0.0173. al. (0.0041) *. ***. 學. (0.0039). 分娩年齡 40 歲以上. 投保狀態. (0.0039). 0.0106. 分娩年齡 35 歲~39 歲. 是否為首胎. 0.0002. (0.0015) ***. e n0.1046 gchi U (0.0056) ***. v ni. -0.0049 (0.0015) *** 0.0488 (0.0157) ***. 資料來源：整理自全民健保資料庫註：括弧內為 robust 後的標準誤。 *. **. ***. 表示 P 值在 10％水準下顯著，表示 P 值在 5％水準下顯著，表示 P 值在 1％水準下顯著。. - 28 -.

(35) 第七章結論與建議本研究結果發現產檢次數、分娩年齡、胎次及懷孕婦女就業狀態均為影響生產健康的關鍵因素，適齡生產較能避免發生早產或流產，高齡產婦通常承擔較高的懷孕風險，前胎生產經驗有助於降低不良懷孕結果發生率，而自行投保的職業婦女明顯較依附投保婦女有較良好的懷孕健康。產檢次數與不良懷孕結果發生率為顯著負相關，每增加 1％的產檢次數能夠降低 0.0145％發生早產或流產的機. 政治大法之下的將近四倍，證明在 OLS 方法之下明顯高估產檢次數對於生產健康的影立. 率，統計上達 90％的顯著水準，而且在 OLS 之下的相關係數是兩階段最小平方. ‧ 國. 學. 響力，然而在兩階段最小平方法之下，利用工具變數解決產檢次數之內生性問題能得出較精確的估計結果。. ‧. 由於 SARS 具有高度傳染力，迄今未獲得有效的治療方式，加上當時多次感. sit. y. Nat. 染高峰期均與醫院之院內感染有關，因此 SARS 對於醫療利用的衝擊是顯而易見. n. al. er. io. 的，針對預防性醫療的影響更為顯著，全臺灣不論任何地區樣本的估計結果均顯. i n U. v. 示 SARS 爆發後孕婦接受產前檢查次數明顯減少。SARS 對病患就醫層級的選擇. Ch. engchi. 亦有顯著影響，當時政府為落實 SARS 分級照護，鼓勵以醫學中心做為負責收治重症病患的醫療機構，一般病患無須進入醫學中心就醫，以免影響重症病患之醫療品質，同時民眾為避免不必要的感染風險，所以在 SARS 期間一般病患會傾向於醫學中心以外之醫療院所就醫是可以理解的，本研究針對妊娠婦女產前檢查時就醫層級的選擇進行分析亦得出相同的結果。全民健康保險實施後雖然保障了全民就醫權利、降低就醫障礙，但由於健保制度降低民眾醫療費用負擔比例，加上臺灣民眾分級醫療的觀念尚未落實，越級就醫的情形普遍存在。SARS 疫情在臺灣爆發之後對醫療、社會、經濟各方面都帶來莫大衝擊，對於新興傳染疾病的未知使臺灣社會沉浸於一片恐慌之中，醫院 - 29 -.

(36) 接連發生院內感染與封院事件更使得醫院成為民眾避之惟恐不及之處，面對此現象有人憂心過度恐慌導致耽誤病情，但也有人認為 SARS 爆發正是讓大家重新省思就醫觀念的契機。全民健保資料庫的研究屬於次級資料分析，容易受限於資料庫既有資料內容，無法獲得所有想要探討的變數資料，故研究深度與廣度均有所限制。該資料庫雖然詳細紀錄每個人的就醫及投保資訊，不過仍無法排除醫療院所登錄就醫資料錯誤，而且孕婦的健康特質、教育程度、婚姻狀況、生活習慣等皆會影響孕婦的醫療利用，但資料庫中無從觀察這些變數。另外，不同醫師對於診斷代碼的使. 政治大. 用可能有所差異，因此擷取早產及流產樣本或串檔過程會有所遺漏。妊娠期間長. 立. 短也會影響產前檢查的次數，但健保資料庫並無明確記載每次產檢所對應的懷孕. ‧ 國. 學. 週數，僅能利用產前檢查總次數做為判斷依據而未考慮產檢開始時點的適切性，此為本研究之限制。. ‧. 全民健保預防保健服務項目中包含孕婦產前檢查，婦女從懷孕到生產過程的. y. Nat. io. sit. 健康是嬰幼兒健康的基礎，更是孕婦健康得以維持的重要關鍵；據多項統計資料. n. al. er. 顯示，經由提供孕婦產前檢查可有效降低孕產婦及嬰兒的死亡率，因此全民健保. Ch. i n U. v. 開辦後，特別提供十次免費的產前檢查服務，檢查項目則依據懷孕各階段可能併. engchi. 發的症狀加以規劃，這對於提升產檢使用次數有明顯幫助，而且孕婦接受產前檢查次數與不良懷孕結果的發生率有顯著負向關聯，證明全民健保規劃免費產檢對於促進新生兒健康具有一定的貢獻。全民健保實施十多年以來，提供早產兒必需的醫療照顧，也讓家長們不必為籌措醫療費用而心力交瘁甚至傾家蕩產，雖然臺灣的健保制度仍有許多待改善的空間，但我們不能否認健保制度對早產兒醫療的貢獻。臺灣目前在早產兒醫療系統已有卓越發展，令人擔憂的是未來健保財政缺口不斷擴大，可能對早產兒醫療資源有更多的限制和緊縮。基於預防勝於治療的觀念，政府衛生單位應加強懷孕婦女產前檢查宣導、教育國人重視產檢及預防早 - 30 -.

(37) 產觀念、改善孕期照護品質、發展更精確的早產診斷設備，同時將醫療資源運用於更具意義的預防階段，必能有效提升國人健康水準，同時減輕國家財政負擔。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 31 -. i n U. v.

(38) 附表 1：全民健保提供十次免費產前檢查項目及補助標準. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 32 -. i n U. v.

(39) 參考文獻一、中文部分文羽苹、江東亮（2002）「全民健康保險學術資料庫基本檔的應用經驗」，臺灣衛誌，21(2)，150-155。王冠懿、鄭守夏（2006），「民眾就醫層級與醫療利用分析：SARS 疫情前後的觀察」，臺灣衛誌，Vol.25, No.1，75-82。林欣蓉、李美玲（2002），「嬰兒健康生產函數－臺灣的實證研究」，經濟論文叢刊，30:1，第 77-111 頁。. 立. 政治大. 林金定、陳麗美（1995）臺灣地區低出生體重兒之發生率及其危險因子之研究，. ‧ 國. 學. 護理雜誌，27:1，59-71。. sit. y. Nat. 基金會、記憶工程股份有限公司。. ‧. 林世嘉、蔡篤堅編著（2006），「健保十周年論文集」，財團法人臺灣醫界聯盟. io. al. 錄分析」，慈濟醫學，13（No2），95-103。. er. 李燕鳴、傅振宗（2001），「產婦年齡與不良懷孕結果的探討－花蓮縣三年生產紀. n. v i n Ch 李佩珍、郭素珍、鄧森文、呂宗學、李中一（2003） e n g c h i U，「臺灣地區嬰兒出生體重與妊娠週數分佈之長期變化趨勢」，臺灣衛誌，Vol.22，No5，376-385。余正美 (2004)，「SARS 疫情對重大傷病患者之醫療利用影響評估」，臺北醫學大學醫務管理學研究所，碩士論文。吳佳蓉、楊明磊，「SARS 事件之回顧：臺灣護理臨床實務之探討」，志為護理，第五卷第三期，82-92。呂淑妤、張筱薇、鴻義章、林慶豐、鍾文政、彭玉章（2006），「比較臺北市與其他縣市原住民對於嚴重急性呼吸道症候群之認知」，北市醫學雜誌，第三卷第九期，895-906。 - 33 -.

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