本章共分為三節，主要探討在經過研究實施後，研究者從中發現天使症候群幼 兒在進我進食的困難與限制，以及如何選用輔具協助改善其用餐的品質，最後針對 提示系統褪除策略十八週的實施歷程進行分析。
天使症候群幼兒自我進食之困難與限制分析
在行動研究的過程中，研究者不斷觀察研究對象的自我進食狀況與品質，其中 也發現研究對象因障礙因素產生的困境，本節將說明研究對象在自我進食的過程 中遇到的困難與限制，再提出研究中所使用的改善方法。
壹、天使症候群幼兒的進食困難與限制
經過研究的實施發現小葳的進食困難與限制可由認知、生理與動作三個方面 進行探討，認知的部分包含無法持續專注進食以及不瞭解進食工具的使用方法。由 於小葳的注意力較短暫，在進食過程經常分心導致餐點撒出以及忘記要繼續用餐 等狀況，而不瞭解進食工具的使用方法是指小葳在他人餵食時看到湯匙知道要張 嘴吃東西，但不會自己運用湯匙進食，例如不知道需要先將食物舀到湯匙上，因此 即便將湯匙放入口中，也吃不到食物。
在生理方面的困難，包含咀嚼與吞嚥的限制以及體溫調節的異常反應。小葳的 咀嚼與吞嚥能力與同儕有落差，因此較難進食硬度、韌度及黏度較高的食物，例如 肉類食物無法咬斷或完整咀嚼，除了在咀嚼與吞嚥能力上對進食產生的直接影響 之外，小葳因為有先天性的體溫調節障礙，當天氣較熱時會無法調節體溫導致身體 產生不適而影響食慾，上述的生理狀況也會對進食行為產生間接影響。
動作方面的困難對小葳自我進食產生的影響最為直接，包含四肢的顫動、手部
關節僵硬以及掌指肌肉控制能力不足等。四肢的顫動的影響可分為上肢與下肢兩 個部分，上肢的顫動使小葳無法順暢地控制雙手的動作，除了會導致難以順利拿取 湯匙以外，還會造成進食過程將食物撒出等狀況；而下肢顫動主要對進食過程的擺 位產生影響，坐在椅子上時，小葳的雙腳會不斷顫動導致軀幹逐漸偏移甚至下滑，
使得進食的坐姿產生不當的擺位無法順暢用餐，手部關節僵硬的動作表現同樣會 造成小葳無法流暢地完成進食的動作，例如拿起湯匙後難以彎曲手臂與手腕將食 物就口。而掌指肌肉控制能力不足是指，小葳在進食時抓握湯匙的能力表現不穩定，
加上肢體震顫的因素，經常在進食過程中掉落湯匙將食物撒出。上述三個方面的困 難與限制，包含認知、生理以及動作都會影響小葳自我進食的表現與品質。
貳、困難與限制的改善方法
研究者在研究過程中察覺到小葳自我進食的困難與限制後，便嘗試針對其認 知、生理與動作能力之現況解決困難以及降低障礙所產生的限制。在認知方面，專 注力的部分研究者會適當給予提醒，例如口語提醒小葳吃下一口或是動一動小葳 的手將其專注力帶回到進食上；對使用湯匙的認知部分，則會藉由本研究的提示系 統退除策略，藉由直接使用湯匙的經驗來協助改善。
生理方面提供的協助主要是將小葳的食物剪碎處理，一方面除了能改善咀嚼 與吞嚥所產生的困難，另一方面也因為食物在剪碎後體積變小產生黏性，變得更容 易舀取。而體溫調節異常所產生的間接影響是小葳的限制因素當中較難提供解決 策略的部分，研究者以安排讓小葳在通風良好及裝設電扇或冷氣的地方用餐來降 低影響程度，在學校天氣較熱時，用餐時間會打開冷氣，小葳的用餐位置安排也在 能吹到冷氣及電扇的地方，停課後在小葳家執行研究期間，小葳在家的用餐位置也 安排在電扇旁。
在動作方面除了藉由本研究的提示系統提供支持以外，研究者也與到校服務 的物理治療師和職能治療師討論改善的方法，以提供輔助工具的方式，降低動作產
生的困難，提升小葳的自我進食的穩定表現，輔具的運用以及提示系統退除策略的 實施成果將在以下兩節進行分析。根據上述研究對象在自我進食遭遇的困難與限 制，以及研究者採取的改善方法整理如表 4-1。
表 4-1
天使症候群幼兒自我進食困難與限制及改善方法
困難與限制 改善方法
用餐過程難以維持注意力 適時以動作或口語給予提醒 缺乏經驗，不理解湯匙的使用方式 提供自我進食訓練，增加經驗
食物咀嚼與吞嚥困難 事先將食物剪碎為適當大小
體溫調節異常影響食慾 運用電扇或冷氣改善環境溫度 四肢顫動無法維持坐姿
運用輔具與提示系統退除策略 手部關節僵硬無法順利完成進食動作
抓握能力不足難以穩定持握湯匙
使用進食相關輔具對天使症候群幼兒用餐品質之功能分析
如前節所述，小葳在動作方面的特質使其在自我進食過程中產生困難與限制，
因此研究者在記錄小葳的表現後與物理治療師和職能治療師進行討論，目標以改 善或降低四肢的顫動、手臂僵硬以及掌指肌肉控制能力不足對自我進食產生的影 響為主，且以最少限制為原則，盡量讓小葳在自然情境下完成自我進食。由於研究 過程所運用的輔具並非同時介入，且介入狀況各有不同，本節將針對研究實施過程 中所採用的輔具進行個別說明，並探討使用輔具後是否降低障礙因素的限制並提 升小葳的用餐品質。
壹、左彎式湯匙
經過第一週的研究實施後發現小葳在使用一般的幼兒鐵柄湯匙時較難舀起食 物與就口，除了舀起食物時研究者需要更用力的帶動小葳的手部，在舀起食物後也 需要研究者對其手腕施力才能準確地將湯匙放到口中，當研究者降低協助的強度 時，小葳不僅很難將食物舀入湯匙中，有因為無法將湯匙完整放到口中，所以只能 吃到部分湯匙中的食物。
針對上述的困難研究者與職能治療師進行討論，由於小葳的手部關節僵硬，較 難流暢地活動，治療師建議讓小葳使用左彎式湯匙（如圖 4-1），從第二週開始研 究者將小葳的餐具由一般鐵柄湯匙改為左彎式湯匙，在使用後發現，藉由左彎式湯 匙的彎曲角度，小葳較容易將食物完整地放入口中，此外做舀取食物的動作時也因 為左彎式湯匙具有角度，所以在舀取時更加省力。
圖 4-1 左彎式湯匙
貳、吸盤碗與彈力帶
在第一週除了發現食物的舀取與就口困難外，也發現小葳四肢顫動的狀況對 進食的品質有很大的影響，在舀取食物時因為施力與手部的顫動，餐碗容易移動甚 至打翻，而湯匙就口的過程有時候也會因為顫動而撒出食物，下肢部分因雙腳的顫 動造成小葳較難維持適當坐姿，研究者需要不斷的修正其坐姿才能繼續用餐，導致 用餐過程經常中斷。
研究者與物理治療師討論小葳四肢顫動的狀況，由於輔具的申請需要時間，在 短時間內無法提供小葳擺位椅，因此治療師建議可以運用彈力帶等外力協助改善 下肢的顫動，而上肢因進食過程需要流暢活動，不宜加以限制且小葳目前的手部肌 力尚不足以負荷外加重量的方式來減低顫動，例如使用加重湯匙或在手部增加輕
量沙包等，因此現階段可以提供吸盤碗避免打翻餐點為主。在第二週開始研究者使 用吸盤碗（如圖 4-2）與彈力帶輔助小葳，雖然仍有四肢震顫的表現，但研究者觀 察發現小葳的雙腳運用彈力帶將其與前椅腳圍套後（如圖 4-3），可以在保有活動 空間的情況下，不完全束縛小葳的雙腳同時大幅降低顫動的影響，與前一週相比，
研究者在小葳用餐的過程中可以不必重新修正其坐姿，雖然在使用吸盤碗後小葳 的手部顫動仍然會造成食物撒出的狀況，但不會有打翻餐碗的疑慮，餐碗的固定也 讓小葳舀取食物時較輕鬆。
圖 4-2 吸盤碗 圖 4-3 彈力帶使用示意
參、自製助握套
研究進行到第四週時，由於提示系統褪除至第二階層，研究者不再握住小葳的 手，進食過程必須由其自行握住湯匙，而小葳用餐的時間需要二十至三十分鐘，穩 定的抓握大約僅能維持十分鐘，加上手部的顫動，當抓握的狀況開始變得不穩定後，
小葳就會不斷的掉湯匙。
在職能治療師建議下，研究者參考並改良市售的助握套來輔助小葳降低湯匙 掉落的情形，改良過的助握套（如圖 4-4）並不能完全取代抓握動作，可以讓小葳 進食在的時候保有抓握的練習機會（如圖 4-5），但是當小葳手部較疲累時或顫動 時能預防湯匙掉落，從第五週開始使用自製助握套後，研究者也發現，小葳在助握 套的協助下不僅使得抓握表現更加穩定，也因為助握套將手與湯匙相互連結而形 成一種提醒，使小葳即便偶有分心，也能因為感覺到手上的湯匙而將注意力回到用 餐上。
圖 4-4 自製助握套 圖 4-5 助握套之運用
肆、桌板
研究實施至第十二週的第三天，因疫情關係全國開始停止到校上課，本研究實 施場所從學校教室改為小葳家中客廳，研究者發現小葳在家中有高度適用的學生
研究實施至第十二週的第三天，因疫情關係全國開始停止到校上課，本研究實 施場所從學校教室改為小葳家中客廳，研究者發現小葳在家中有高度適用的學生