提示系統褪除策略對天使症候群幼兒

國立臺東大學特殊教育學系碩士在職專班 碩士論文

指導教授：魏俊華 博士

提示系統褪除策略對天使症候群幼兒 生活自理技能成效之行動研究－

以使用輔具湯匙自我進食為例

研究生：邱琬茹 撰

中華民國一一○年八月

謝 誌

論文的完成也代表著碩士班的生涯到了尾聲，在這段期間受到許多人的幫助 與鼓勵，在此致上最真摯的感謝。

首先要感謝我的指導教授魏俊華老師，從論文題目的設定到最終完成論文的 這段期間，在百忙之中撥冗對於我的教學研究及論文撰寫提供許多建議，讓我的 論文能如期完成。感謝口試委員劉明松教授及張勝成教授的細心指正，提供寶貴 的建議，使論文更加完善。感謝台東大學的師長們這三年暑假的用心教導，讓我 再次獲得能量重返教育現場為學生付出。

在進修期間特別感謝我的搭檔忻俁，因為有安心的後盾讓我能無後顧之憂地 完成學業。謝謝研究參與者小葳，讓我有機會與你一起學習及成長，感謝小葳家 長的信任，在停課期間仍支持我繼續完成研究。感謝魏氏小組互相支援與鼓勵，

此外，感謝能和書宇和佳儀再續教甄的緣份，也很高興我們都如期完成論文！感 謝育家和瀛之兩位摯友，這三年的進修時光除了在學業上互相砥礪，也在生活中 分享彼此，每道關卡我們都能相互扶持一起完成，十分幸運能有這樣的可貴的情 誼，也祝福你們順利地往下一個生人階段邁進。

感謝我的父母，即便到台東進修少了許多陪伴你們的時間，但你們仍然支持 我完成學業，時刻叮嚀我在忙碌之餘照顧身體。謝謝姑姑及姑丈，讓我在台東進 修的期間總能受到滿滿的照顧。謝謝二姐，即便有自己的家庭，對我的疼愛一分 不減，聽我吐苦水並督促我完成論文。感謝信穎在我脆弱疲憊的時刻總能給予溫 柔的陪伴，使我在感到挫折時還能重拾信心與能量繼續完成挑戰。

其他尚有許多良師益友無法一一列舉，感謝你們在我困頓的時刻給予關懷與 鼓勵，感謝這一路上遇到的酸甜苦辣，這些經歷都是最好的人生養分。

邱琬茹 謹誌 中華民國一一○年八月

提示系統褪除策略對天使症候群幼兒生活自理技能成效之行 動研究－以使用輔具湯匙自我進食為例

邱琬茹

國立臺東大學特殊教育學系碩士在職專班

摘要

本研究旨在探討提示系統褪除策略提升天症候群幼兒自我進食的生活自理技 能之歷程與成效，並嘗試以輔具改善其用餐品質。研究方法採行動研究法，研究對 象為一名大班天使症候群幼兒，因身心特質使其均依賴他人餵食用餐，在經歷十八 週的自我進食訓練後，從中發現天使症幼群幼兒在自我進食上遭遇的困難，並尋求 解決方法。

本研究利用每日的進食錄影輔助進食紀錄表分析，並邀請協同研究者複核紀 錄以及專業團隊提供建議。研究結果如下：

一、天使症候群幼兒因認知、動作與生理因素導致自我進食之困難與限制 二、使用適當的輔具能有效改善天使症候群幼兒用餐品質

三、提示系統褪除策略能有效提升天使症候群幼兒自我進食能力

根據本研究之研究結果與討論，提出教學實務及未來研究之建議。

關鍵詞：提示系統褪除策略、天使症候群、生活自理、自我進食

An Action Research on Fading-Away Prompting Strategy Effects of the Self-Care Skills of Child with Angelman Syndorme – Self-Feeding

by Using of Assistive Spoon as an Example

Wan-Ru Chiu

Abstract

The purpose of this study was to investigate the effects of fading-away prompting strategy that improve the self-feeding skills for child with Angelman Syndorme and trying to better performance of dining by assistive devices. This research was based on action research. The subject of the study was six-year-old child with Angelman Syndorme.

Because of somatopsychic problem, the child depends on others to dining. Through eighteen weeks Self-Care training, finding out child with Angelman Syndorme had problem when dining by himself and searching the solution.

By taking video helped to analyze daily record sheets. Invite co-worker review the record and providing suggestions by disciplinary team.

The results of this study were as follows:

a. Because of cognition, action and mentality, child with Angelman Syndorme had limit of self-feeding

b. Using suitable assistive devices could improve performance of dining effectively.

c. Fading-away prompting strategy could improve self-feeding of child with Angelman Syndorme.

According to the aforementioned finding, the research provided some applications for the teaching guidance and the further researches recommendations.

Keywords: Fading-away Prompting Strategy, Angelman Syndorme,Self-care, Self-feeding

目 次

目次 ... iii

圖目錄 ... vi

表目錄 ... v

第一章 緒論 第一節 研究背景與動機 ... 1

第二節 研究目的與待答問題 ... 3

第三節 名詞釋義 ... 3

第四節 研究範圍與限制 ... 5

第二章 文獻探討 第一節 天使症候群之身心特質與生活適應 ... 7

第二節 幼兒自我進食之發展與教導策略 ... 11

第三節 提示系統褪除策略運用在生活自理教學之相關研究 ... 17

第三章 研究方法 第一節 研究架構 ... 25

第二節 研究參與者 ... 26

第三節 研究工具 ... 28

第四節 教學設計 ... 29

第五節 研究流程 ... 31

第六節 資料處理與分析 ... 34

第七節 研究信實度 ... 35

第八節 研究倫理 ... 36

第四章 研究結果與討論

第一節 天使症候群幼兒以湯匙自我進食之困難與限制分析 ... 37

第二節 使用進食相關輔具對天使症候群幼兒用餐品質之功能分析 ... 39

第三節 提示系統褪除策略對天使症候群幼兒進食能力之成效分析 ... 43

第四節 研究者的省思 ... 48

第五章 結論與建議 第一節 結論 ... 51

第二節 建議 ... 52

參考文獻 一、中文部份 ... 54

二、英文部份 ... 58

附 錄 附錄一 家長同意書 ... 60

附錄二 進食記錄表 ... 61

附錄三 提示系統褪除檢核表 ... 62

表目錄

表 2-1 三種示範類型的比較 ... 20

表 2-2 提示策略運用在生活自理技能教學之相關研究 ... 22

表 4-1 天使症候群幼兒自我進食困難與限制及改善方法 ... 39

表 4-2 進食輔具之介入比較表 ... 43

表 4-3 提示系統褪除與表現結果 ... 47

圖目錄

圖 3-1 研究架構圖 ... 26

圖 3-2 研究流程圖 ... 33

圖 4-1 左彎式湯匙 ... 40

圖 4-2 吸盤碗 ... 41

圖 4-3 彈力帶使用示意圖 ... 41

圖 4-4 助握套 ... 42

圖 4-5 助握套之運用 ... 42

圖 4-6 桌板 ... 42

緒論

第二節為研究目的與待答問題；第三節為名詞釋義；第四節為研究範圍與限制。

研究背景與動機

生活自理技能為個體生活適應及社會參與不可或缺的能力，一般幼兒約在一 歲半即開始發展生活自理技能，象徵個體對獨立的渴望，且當個體有良好的生活自 理技能時，在自我決策上也能更多元（洪清一，2006），但身心障礙幼兒因其各方 面發展的狀況較同齡的一般幼兒遲緩，因此在生活自理技能的發展也較為受限，而 多重障礙幼兒因伴隨兩種以上的障礙使得在生活自理上更為困難，其中包含飲食、

咀嚼、穿著、如廁等方面（李翠玲，2009）。近年來，國內外不斷致力於推動融合 教育，在成功的融合教育裡有許多不可或缺的要素，生活自理技能的準備度也包含 其中（莊玉因、康雅淑，2010），良好的生活自理技能除了能增進身心障礙幼兒的 獨立性、提升融合教育的品質以外，也能減輕其父母的負擔，且多數的身心障礙學 生家長都期望子女在幼年的求學階段能養成良好的衛生、飲食等生活習慣（黃淑貞、

李奕曄、陳晉誼，2009），可見得身心障礙學生家長對其子女的生活自理技能亦十 分關切。幼兒就學後除了待在家中，大部分的活動時間都在校園當中，因此學校的 教師成了幼兒生活自理的重要引導者之一，在生活自理的教學中，教學者須根據獲 得、流暢、精熟、維持、類化、調整等六個學習階段逐步引導（鈕文英，2003），

並視幼兒的現況能力運用適當的教導策略及原理輔助教學。

在 Maslow（1943）的需求層次理論中指出人類最基本的需求為生理需求，包 含對食物、水、空氣、性慾、健康等事物的需要，其中「飲食」是維持個體生存的 能量來源之一，因此在各項生活自理技能中，飲食技能的重要性更是不容忽視。個 體的發展是全面性的，也就是說認知、感覺動作、社會情緒等方面的能力會相互影 響，以「用餐具進食」為例，首先身體軀幹需要維持直立，以視覺搜索食物的位置，

並控制手的速度及力道避免食物灑出，手要舉到適當的高度才能將食物放到嘴巴，

進食過程的所有動作需要由許多能力配合才能達成，例如認知能力、工具操作概念、

身體姿勢的維持、手臂動作協調、視覺動作整合性、精細動作技巧等（張雅鈞，

2020）。換言之，在練習進食的過程中是幼兒整合多項能力的機會，一般的幼兒在 飲食技能上的發展，約兩歲即可穩定使用湯匙進食，但身心障礙幼兒受限於認知、

肢體等方面的發展，導致用餐時經常以他人餵食為主，反而喪失許多練習機會，使 其在自理與自立上更加困難，遑論獨立參與社會活動、融入人群。事實上，國內學 者整理出許多生活自理教導策略，包含模仿、行為塑造、串連法、褪除法、提示與 試演等（洪清一，2006），若評估幼兒的現況使用適當的生活自理教導策略，也許 身心障礙幼兒也能有獨立進食的機會。

依據上述之研究背景，研究者在其工作實務中也發現幼兒獨立使用餐具進食 不僅能建立成就感及培養獨立責任，也能促進精細動作及視動協調的發展，但有些 身心障礙幼兒因其發展上的限制導致在進食上亦產生阻礙，然而如同 Maslow（1943）

所說，飲食需求的重要性讓我們更需重視培養身心障礙幼兒的獨立進食能力，此為 研究動機之一。然身心障礙幼兒因其身心上的限制，學習獨立進食的過程中經常遭 受許多挫折，因此研究者希望能探究以更積極或強度更高的策略是否能提升身心 障礙幼兒學習如何獨立進食，此為研究動機之二。目前在研究者教學的班級當中，

多數學生皆能獨立使用餐具進食，僅一名大班天使症候群幼兒尚未建立此生活自 理技能，因此研究者以該名學生作為研究對象，在瞭解其使用餐具進食的困難與限 制後，與到校服務的物理治療師及職能治療師討論如何運用進食相關輔具改善其

用餐品質，並希望藉由逐漸褪除提示系統策略，搭配食物作為自然後效增強物來增 進其使用餐具進食的能力，藉以探討此方法對於天使症候群幼兒提升以餐具進食 的能力成效為何，此為研究動機之三。

研究目的與待答問題

壹、研究目的

根據上述研究動機，本研究旨在探究「提示系統褪除策略」在提升天使症候群 幼兒以輔具湯匙進食能力之成效，研究目的分述如下：

一、探討天使症候群幼兒自我進食之困難與限制。

二、探討進食相關輔具之使用對天使症候群幼兒用餐品質之功能。

三、探討提示系統褪除策略對天使症候群幼兒輔具湯匙進食能力之成效。

貳、待答問題

根據上述研究目的，本研究待答問題如下：

一、天使症候群幼兒自我進食之困難與限制為何？

二、進食相關輔具之使用對天使症候群幼兒用餐品質功能為何？

三、提示系統褪除策略對天使症候群幼兒輔具湯匙進食能力之成效為何？

名詞釋義

本研究題目為「提示系統褪除策略對天使症候群幼兒生活自理技能成效之行 動研究-以使用輔具湯匙自我進食為例」，以下將針對提示系統褪除策略、天使症 候群幼兒、生活自理技能及自我進食等四個名詞進行釋義。

壹、提示系統褪除策略

即「提示系統」與「褪除法」之運用，褪除法是指設定新行為目標後，先給予 較多的協助與提示，在建立目標行為的過程中逐漸將提示的輔助刺激解除之過程。

褪除法是常用於教導重度或多重障礙者的策略之一，教師可以根據學生的能力設 定適當的行為目標，並選擇起點刺激和褪除步驟，搭配適當的增強物，過程中檢視 學生的精熟程度，逐漸褪除協助（洪清一，2006）。

「提示」的類別包含手勢、口語、視覺、示範、肢體等（鈕文英，2003），重 度或多重障礙學生在學習新行為或較困難的內容時，較難以講述的方式直接學習，

此時教師可以採用一些提示來帶動正確的反應（洪清一，2006）。

本研究所指之褪除策略為研究者在執行使用湯匙進食的技巧訓練時，對研究 對象的協助由多到少逐漸褪除，並視研究對象之現況，所採用的提示以肢體提示為 主，並搭配逐漸褪除策略，從握著研究對象的手協助使用湯匙進食，減為扶著手腕、

扶著前臂、扶著手肘等，遞減提示強度。

貳、天使症候群幼兒

「天使症候群」（Angelman Syndorme）又稱安格曼症候群、安琪曼氏症，俗 稱「快樂玩偶」。天使症候群為遺傳性罕見疾病，因第 15 號染色體缺失所致，發 生率約為 1/15,000~1/25,000。天使症候群主要影響神經系統，導致發展遲緩、智能 障礙、語言障礙、動作與平衡障礙等，且大部分患童會有復發性的癲癇症狀，其 典型特徵包含慣性微笑或大笑、手部擺動的愉悅興奮舉止。（財團法人罕見疾 病基金會，2016）

本研究之天使症候群幼兒為經台中市鑑輔會鑑定為多重障礙之一名幼兒，包 含身體病弱伴隨肢體障礙及智能障礙，障礙程度為極重度，目前就讀於台中某國小 附設幼兒園之集中式特教班。

參、生活自理技能

生活自理技能為個體以滿足基本生活需求所需之能力，包含居家及社區的生 活技能，居家生活技能是指在家中生活的技能而言，例如，穿衣、理容、如廁、飲 食等等，社區生活技能是處理家庭以外事務之能力，例如逛街、購物、公共設施的 使用等，這些技能均為個體在家裡和社區生活中不可或缺的能力（洪清一，2006）。 本研究所指之生活自理技能為個體在生活適應及社會參與上所需具備之能力，並 以自我進食代表之。

肆、自我進食

自我進食係指個體用手或藉由操作進食工具來達成及滿足自身之進食需求

（楊碧珠，2009），本研究所指之自我進食是個體以湯匙為操作工具，並藉此完成 進食行為。

研究範圍與限制

壹、研究範圍

一、研究對象

本研究以研究者任教之小學附設幼兒園特教班的一位大班天使症候群幼兒為 研究對象。

二、研究時間

本研究時間為期約一年，自 2020 年 8 月開始草擬計畫、蒐集文獻資料，並於 2021 年 3 月 2 日至 2021 年 7 月 2 日實施逐漸褪除提示系統策略，共計十八週。期 間利用每週上學日的午餐時間進行，每次約二十至三十分鐘。

貳、研究限制

本研究針對研究者教學實務之需求提出行動方案，且僅以研究者任教班級中 一位天使症候群幼兒為研究對象，故研究結果不宜過度推論至其他個體。

文獻探討

本章主要探討的內容包含天使症候群學生的身心特質與生活適應、幼兒自我 進食之發展與教導策略、提示系統褪除策略在教學上的相關研究等，以供本研究之 理論基礎。

天使症候群之身心特質與生活適應

「天使症候群」（Angelman Syndorme）又稱安格曼症候群、安琪曼氏症，俗 稱「快樂玩偶」。天使症候群為遺傳性罕見疾病，因第 15 號染色體缺失所致，發 生率約為 1/15,000~1/25,000。目前已有臨床診斷標準，依據臨床表徵輔以分子遺傳 檢驗或細胞遺傳學分析來確認診斷。藉由分子遺傳學檢驗可輔助確診約九成的患 童，其餘約一成的患童則只能依靠臨床特徵來判斷。研究者依據財團法人罕見疾 病基金會（2010）和 Clayton-Smith 與 Laan（2003）、Bonanni 等人（2009）、

Sheldon（2014）之研究以及研究者在實務現場與天使症候群患童相處之經驗歸 納出以下之身心特質。

壹、外表特徵及感官功能

天使症候群患者的外表可觀察到枕骨扁平、下巴凸出、下顎較短、口部寬闊、

牙齒疏離、吐舌等特徵，因舌頭與口部運動的不協調，所以經常會吐出舌頭，在吞 嚥能力上亦有困難，部分患者頭顱生長較慢，因此會出現輕微到嚴重的小頭症，且 因色素過少，皮膚、頭髮及眼睛等的顏色相較其他家庭成員會較淺。雖然色素不足 可能會引響視網膜及視神經傳導途徑，但大部分的患者眼球功能正常，其中 30％

－60％的患者有眼球震顫的情形，另外亦有部分斜視的情形，眼球震顫向眼科醫生 諮詢使用遮眼布或手術治療，但天使症候群孩童因過度活動的情形較嚴重，可能會

戴不住眼鏡或遮眼布。

貳、認知能力

多數的天使症患者存在智力低下的問題，且有注意力缺陷以及過動的特質，加 上語言表達以及手部操作能力較有限，導致在認知表現上嚴重遲緩，由於無法有效 施行認知測驗，因此有低估的可能性。在學科學習上經常表現出嚴重落後的情形，

需要大量調整學習的素材或是降低難度。此外，過動程度較嚴重的患者除了在學習 上更為困難以外，也較容易發生擦傷、挫傷等意外，然而過動的情形可能持續整個 孩童時期，隨著接近成年才逐漸改善。

參、動作能力

在嬰幼兒階段開始出現軀幹與四肢的不規則震顫，程度從輕微的四肢抖動到 軀幹的大幅度晃動都有，這些不規律的肢體表現使得天使症候群患者在肢體動作 發展上出現明顯的遲緩，一般幼兒約七至九個月大可以獨自坐穩，並在一歲至一歲 半之間發展出行走的技能，但大部分的天使症候群患者約於一歲後才能坐，行走能 力則在三到四歲出現，甚至延遲到六歲不等。狀況較輕微的孩童可能會以腳趾頭走 路或跳躍式步態，伴隨著身體前傾與手臂固定於上舉的狀態，但並不會有平衡或協 調上的問題，較嚴重的孩童則在步態上表現出步伐顛簸、軀幹晃動、四肢僵硬如機 器人一般，雙腿經常保持一定的距離難以併攏而足部則平坦開向兩側，而無法行走 的天使症候群患者約占一成，需仰賴移行輔具，此外，部分的天使症候群患者有嚴 重程度不一的脊椎側彎狀況，若程度較為嚴重則會在姿勢與動作平衡上更為困難，

且有脊椎側彎的患者可能會隨著年紀增長變得更加嚴重，需要及早治療與預防惡 化。由於身體與四肢的震顫，導致天使症候群患者在手部精細動作上的控制也會出 現困難，例如難以伸手拿取物品，但透過訓練仍有機會學會操作簡單的日常工具。

肆、生活自理能力

由於認知及動作上的限制，天使症候群患者在生活自理上產生極大的挑戰，雖 然透過訓練能提升部分能力，且每位患者的生活自理能力不盡相同，但因安全意識 不足，所以大部分的患者難以獨立生活，不過狀況較好的患者能透過訓練在成年後 以半監督的情況下維持良好的生活自理品質，但仍有部分的患者在生活自理上需 要倚賴他人較多的協助。天使症候群患童在吸吮及吞嚥上有困難，照顧者不易餵食，

且在餵食前需要將食物剪碎。

伍、溝通能力

語言發展上，在嬰兒時期哭聲及咿嗚聲就比一般嬰兒少，在 10－18 個月的時 候可能會發出單詞（如：媽媽），但通常不具該詞所表達的意義，且此情況並不常 見，2－3 歲前便能明顯觀察出語言發展遲緩。天使症候群患者的理解能力明顯優 於表達能力，大部分的患者能理解日常生活指令，且能正確執行，但卻缺乏口語表 達能力，即便是能力較好的患者要說出單詞亦相當困難，在肢體語言運用上，因為 受其肢體表現能力影響，所以在不同的患者間存在明顯的差異，但肢體語言的表現 會比直接的口語表達能力好。注意力的缺陷與過動的情形亦會影響其與人群的溝 通互動品質，例如無法持續注視溝通對象，且肢體的震顫也會讓非語言的溝通產生 限制，狀況較好的患者可以學習使用圖卡或手語進行溝通，而狀況較嚴重的患者可 能僅有熟悉的對象能解讀其非語言的表達訊息。

陸、社會情緒與人際關係

天使症候群患者經常表現出開心的樣子，從幼兒時期開始就會愉悅的大笑或 週期性地發出笑聲，且容易產生興奮的情緒並做出拍打或是揮手的動作。有少數的 患者表現高興的時期很短暫，反而有更明顯的躁動及過動行為（如：哭鬧或尖叫）， 有時甚至會有攻擊行為（如：抓或拍打別人），但這些行為大部分是為了尋求他人

的注意。因注意力等方面的缺陷，無法顧及面部表情和其他社交訊息，導致與他人 難以正常互動與交流，但患者通常對人群有高度興趣且喜歡娛樂活動，等到年紀漸 長，各方面表現較穩定後會較容易建立人際關係，多數患者在孩童階段需要倚賴他 人的協助才能參與團體活動。

柒、其他特徵

一、癲癇

約從三個月大的嬰兒時期就開始伴隨著癲癇發作，天使症候群患者的癲癇最 初表現為小兒高熱驚厥，每次發作類型及嚴重程度不一，包含複雜性部分發作

（Complex partial seizure）、全身型發作（Generalized seizure）等，在幼年早期較 難有效控制癲癇的症狀，但癲癇發作的頻率與嚴重程度通常會隨著年齡的增長而 減輕，再搭配藥物治療能達到較有效的控制，不過癲癇的症狀一直到成年後都還是 有發作的可能性。由於天使症候群患者在肢體表現上有過度活動及震顫的情形加 上注意力不集中，這些特質容易和癲癇的症狀產生混淆，所以需要特別注意並記錄 癲癇的發作頻率及強度，以進行適當的藥物控制。

二、睡眠障礙

天使症候群患者的睡眠需求較少，經常性的失眠與早起且在睡眠中容易驚醒，

睡眠週期與一般人的作息不同，雖可以利用行為療法及褪黑激素嘗試改善，但對照 顧者來說較為辛苦，隨著年齡增長，睡眠需求少的情形會改善。

三、行為問題

天使症候群患者在孩童時期除了有明顯的過動及注意力不易集中的現象外，

還有其他行為問題，像是拉頭髮、咬指頭、嚼東西，甚至自我傷害等行為，表現出 強烈的口腔需求，不斷將東西塞進嘴裡。大部分的行為問題能透過實施行為功能介 入方案得到改善，但若未能在孩童時期及早修正，其行為問題可能會持續終生。

根據上述文獻探討，能發現天使症幼兒在許多方面的發展都明顯比一般幼兒

遲緩，而本研究的研究對象在認知、動作、生活自理、溝通及人際互動上也都明顯 落後於同齡幼兒，且伴隨癲癇，由於缺乏自我進食的能力，用餐則以仰賴他人餵食 為主，在校園中亦須他人協助參與課程活動，因此無論在生活或是學習上都需要大 量的協助。

幼兒自我進食之發展與教導策略

本節將探討幼兒在自我進食上的發展以及可運用之教導策略，在瞭解自我進 食的發展階段以及相關的教導策略後，再擬定合適的方式引導研究對象自我進食。

壹、幼兒自我進食之發展

幼兒的自我進食發展包含口腔的咀嚼及吞嚥能力，及手部的動作能力，依據本 研究目的，研究者將歸納幼兒自我進食發展里程碑（王宏哲，2016；張雅鈞，2020；

楊碧珠，2009），以探討幼兒自我進食的手部動作能力發展，進一步瞭解研究對象 自我進食的的發展階段與現況為何。

一、6-9 個月

幼兒在出生至 5 個月內大多須要倚賴照顧者餵奶，直到 6 個月大左右會開始 出現嘗試舉手扶奶瓶的動作，但動作技巧尚未純熟，奶瓶容易掉落且不曉得要放回 嘴巴，此時的幼兒已能進食副食品，但以照顧者餵食為主。到了 8 個月大，幼兒能 主動使用雙手撐住奶瓶，照顧者僅需確認幼兒能流暢進食，且此時的幼兒也開始能 運用拇指側抓取物品，也知道如何將食物放進嘴巴。

二、9-12 個月

隨著肢體各方面的發展，幼兒在 9 個月大以後漸漸得坐得更穩，雙手便能執 行更多的操作，此時幼兒開始能用手指抓取食物進食，此外，前臂與手腕的動作控 制也進步許多，會敲打或玩湯匙，雖然抓握湯食的能力仍不佳且以拳握為主，但 1 歲左右的幼兒開始對外在事物產生動機，渴望自己進食，雖然看起來像是在玩食物，

但透過大量的練習機會，幼兒在自我餵食上能有大幅的進步。

三、1 歲-2 歲

1 歲以前的幼兒在剛接觸湯匙時多以探索為主，較常見的動作如抓握、揮動、

丟擲等，到了 1 歲後幼兒漸有工具的操作概念後，知道湯匙的功能，會以掌心向下 拳握的姿勢主動拿湯匙，但主要是使用肩膀動作帶動整隻手臂將湯匙往嘴巴靠近，

尚無法流暢的控制前臂與手腕，加上協調性不足，在使用湯匙進時的過程中食物會 經常灑落，且剛開始幼兒多用「鏟入」取代「舀取」食物的動作，直到約 1.5 歲後 才漸漸發展出舀起食物的動作，在靠近嘴巴時會以轉動湯匙的方式將食物道入口 中，照顧者在此階段可以提供幼兒較黏稠的食物，如粥、優格等，除了較容易舀取 以外也能避免食物飛濺。

四、2-3 歲

2 歲後的幼兒已經可以使用底部較深的湯匙，熟練地舀取不同材質的食物，且 慢慢地能以拇指側手指合併前臂旋後（forearm supinated）姿勢即一般所稱的握筆 姿勢抓握湯匙，取代以拳握的方式拿湯匙，在湯匙就口時，能順利將食物送入口中，

而非轉動湯匙傾倒食物，食物也不再到處飛濺，到了 3 歲後幼兒開始嘗試使用叉 子取用湯匙難以舀取的食物，而湯匙也能舀取更複雜的食物組合，如紅豆湯等。

五、4-6 歲

此時幼兒的掌內小肌肉發展已經趨近成熟，虎口穩定度、肌耐力都有很大的進 步，手指也開始出現分化的獨立動作，能流暢的對掌，前三指負責操作抓握，後兩 指則提供穩定，湯匙、叉子都能流暢的使用，用湯匙喝湯幾乎不會灑出，且小肌肉 的力量提升後，在吃大而硬的食物時，如塊狀玉米，也能用手指穩住湯匙，整體而 言，精細動作發展已經到達成熟的階段，可以開始練習使用筷子。

本研究之研究對象目前抓握湯匙的姿勢仍停留在掌心向下拳握的動作，無法 做出「舀」的動作，且手臂動作穩定性不足，多依賴他人提供餵食。

貳、自我進食教導策略

幼兒在學習自我進食的過程中除了倚賴自身的認知及動作發展以外，引導者 可掌握下列原則使幼兒能更有效地學習。

1. 提供適當高度的桌椅並確保良好的坐姿與平衡，雙手之手肘應能被桌面支撐 使手臂較容易抬起進食。

2. 選用適合的餐具，例如粗柄、材質輕且匙面淺口徑適中的湯匙，以及附有吸盤 能止滑的餐碗等。

3. 給予充足的用餐時間並在用餐過程中適時讚美。

4. 提供適量的肢體協助，並視情況減少協助。

5. 使用湯匙的初期建議提供黏性較高的食材，容易附著於湯匙且能減少灑落。

除了上述的原則以外，研究整理歸納國內學者提出的生活自理技能教學策略

（洪清一，2002；鈕文英 2003；劉明松，2011），進一步探討教導自我進食之策 略如下：

一、模仿

根據陳榮華（1998）觀點，模仿學習是指學習者以某一個人，或某一團體的行 為為榜樣，透過觀察、閱聽等過程來改變自己，以期形成與楷模相同的行為，是一 種社會學習過程。想要發揮模仿的效果，須掌握以下原則（陳榮華，1998；Bandura, 1986；Matin & Pear, 1999）：

1. 選擇示範的效果，例如同儕示範，透過學習者熟悉且有能力的同儕作為示範者 且儘可能運用二人以上的示範者。

2. 提供符合學習者程度的示範行為，由易至難循序漸進安排，且示範刺激與模仿 者的反應之間的時間需接近，即一經示範，並要求立刻模仿。

3. 為避免類化不易，盡可能在實際情境中提供示範，並確保學習者對示範訊息的 注意。

4. 善用增強原理引發學習者的模仿動機，但盡可能運用自然的增強物。

5. 結合褪除法（fading）嘗試示範之外的刺激亦可控制行為。

二、行為塑造

行為塑造是一種利用增強原理來建立學習者或個體的新行為之方法，即在學 習過程中當學習者接近目標行為就給予反應作為增強，使其逐漸達成目標行為，因 此又稱為逐步漸進法或逐步養成法。欲使有效的行為塑造，須掌握以下方法（Martin

& Pear, 1999；Miltenberger, 2001）：

1. 界定終點行為

終點行為之界定與陳述愈明確、具體，則有助於增強行為之機會，行為的總量

（amount）、延宕時間（latency）和強度（intensity）等特性，均應加以界定。

2. 選擇起點行為

起點行為之選擇，要從學習者已具有的且與終點行為相關之行為著手，終點行 為在塑造過程不會馬上發生，行為塑造的過程中必須增強某些行為，才能逐漸接近 終點之目標行為，因此，教師或指導者必須選擇起點行為。

3. 擬定塑造的步驟

將起點行為與終點行為間細分為數個小步驟，即條舉逐漸達到終點行為之間 的所有行為並逐次進行。

4. 採取穩定且適當的步調進行

由小步驟著手進行，在精熟某個步驟行為再進行下一個步驟，避免實施的步驟 太快或過大。

5. 選擇適當的增強物

一出現欲達成的行為，則立即給予增強，但在同一階段中，應避免提供多次的 增強，亦可善用自然增強物或社會性增強以免產生饜足效應。

三、行為串聯

每一種行為是由許多若干因素所組成並系列性或串連式的發生，稱為行為串

連。串聯可分為以下類型：

1. 刺激－反應的串連

刺激－反應的串連（stimulus-response chains）是藉由一個刺激，引發特定反應，

形成一個環節，每一個反應又是下一個反應引發之刺激，也就是一連串的刺激－反 應的環節。

2. 工作分析

工作分析（task analysis）是將教材或學習目標，再細分成容易學會的小單元，

讓學習者按步就班的學習，即可構成行為串連的過程。

3. 倒退串連

倒退串連（backward chaining）指教學者先教導學習者最後的行為，學會後再 進行最後第二個行為，直到當呈現第一個刺激訊息，且不需任何提示時，學習者能 表現所有行為的串連為止。

4. 順向串連

順向串連（forward chaining）指學習者從第一個動作或步驟學起，精熟後進行 第二個，以順序的方式連接每一的步驟進行學習。

四、褪除法

褪除法是利用逐步改變、連續性嘗試，以及刺激來控制反應，致使反應終於改 變或到達新的刺激（Deitz & Malone, 1985）。行為建立之初指導者先給予較多的協 助與提示，過程中逐步減少其協助以達到行為目標。褪除法的運用原則如下：

1. 選擇終點刺激

終點刺激可以誘發個體在自然地的環境中產生反應，教學者必須謹慎地選擇 褪除之終點。

2. 選擇起點刺激

起始刺激是為了誘發目標行為，因此，選擇起始刺激非常重要。例如欲養成學 習者如廁的習慣，教學者須先誘導學習者至廁所，讓學習者有意如廁。

3. 擬定褪除的步驟

過多的步驟或提示，會促使學習者產生依賴，因此當良好的反應產生之後，教 學者之提示可逐漸移除。

4. 提供足夠的機會在自然情境中練習 五、提示法

提示法是運用提示技術（prompting）促使學習者產生反應以降低教材難度，當 學習者產生學習困難，教學者可以運用提示來帶動正確的反應。常見的提示類型有 身體提示、視覺提示、示範動作、手勢提示、口語提示、刺激之內的提示（鈕文英，

2003），提示的提供方式需根據學習者的反應做調整，系統性地將反應提示轉移到 自然刺激（鳳華等人，2015），鈕文英（2003）指出使用提示應注意的原則如下：

1. 所有人為提示都應精心安排與設計，依據學習者在活動中的表現水準選擇可 能有效的提示。

2. 建立最少量提示系統，並且一致的使用提示，

3. 協助的型態與量應逐漸減少，直到學習者能在無人為提示下就能對自然提示 產生反應，做出活動的每一個步驟。

4. 只給一次提示，並給予學習者反應的時間，在等待學習者反應或不反應的時間 內不再重複提示。

5. 使用直接或間接口語提示需要變化語句，避免學習者將反應與不相關的刺激 做連結，例如：將「下一個步驟是什麼？」改成「接下來要做什麼？」。

6. 當學習者做出正確反應時，使用人為增強或自然後果當作增強物。

由於研究對象受限於認知等方面的能力，適合運用提示法來促進其自我進食 的反應，但為避免研究對象對提示產生依賴，故須結合褪除法合併實施，研究者將 在下一節進行更深入的教學運用之探討，並歸納與比較相關研究，作為本研究之參 考依據。

提示系統褪除策略運用在生活自理教學之相關研究

提示策略中的各項技術在教學上有很多不同的運用，更是特殊教育領域中教 學者經常使用的引導方法，由此可知此項策略在特殊需求學生的學習上有很大的 助益，以下將針對提示策略的運用、教學上常用的提示策略進行說明，再探討國內 研究者將提示策略運用於生活自理教學之相關研究。

壹、提示策略之運用

教學者在給予提示時，需注意提示的份量不超過能使學習者產生正確反應的 量，否則會增加學習者對提示的依賴性，教學者應視學習者的反應來決定提示的方 法、種類與份量，並以建立最少量提示系統為原則（鈕文英，2003），提示策略常 見的運用型態如下：

一、最多到最少提示法

最多到最少提示法(Most-to-Least Prompting)是指學習者在執行目標行為過程 中，一開始提供較多的提示，當學習者能有正確的反應後，逐漸減少提示。此提示 階層由多至少為完全動作協助、部分動作協助、示範、視覺提示、直接口語提示、

間接口語提示、手勢提示。除了改變提示的種類以外，亦能藉由改變提示的次數來 調整提示量，目的皆是讓學習者能獨立達成目標。

二、最少到最多的提示法

最少到最多的提示法(Least-to-Most Prompting)是指根據學習者的表現，一開始 給予最少的提示，當發現最少的提示不能帶動學習者的正確反應時，再逐步增加提 示。其提示階層從少到多依序為手勢提示、間接口語提示、直接口語提示、視覺提 示、示範、部分動作協助、完全動作協助。提示必須視學習的反應由少至多依序呈 現，盡可能讓學習者嘗試獨立表現出正確反應。

本研究在擬定提示系統褪除策略時，先以最少到最多提示法，找到研究對象目 前所需的提示種類，提示系統開始介入教學後，再以最多到最少提示法，逐漸使研 究對象能獨立表現行為。

貳、教學上常用的提示策略

提示是能影響正向行為發生的刺激因素（鈕文英，2003），在教學中，當自然 提示的出現頻率及呈現強度無法滿足學生的學習需求時，常會輔以額外的人為提 示，或稱教學提示，以促使學生產生適當的學習反應（李淑貞譯，1997），在教學 上常見的提示策略如下：

一、口語提示

口語提示（verbal prompts）即教學者藉由口語指導的方式協助學生完成指定行 為，可分為直接口語提示及間接口語提示兩種型態。

1. 直接口語提示

即教學者直接告訴學習者要執行的動作為何。例如：教師告訴上完體育課 回到教室的學生，說：「請打開窗戶」或提醒：「如果覺得悶熱，請打開窗戶」，

在使用口語提示時，需先確認學習者能理解教學者所運用的詞彙或語句，才能 達到提示的效果。

2. 間接口語提示

指教學者以暗示性口語或給予選項等方式進行間接提示。例如：教師告訴 上完體育課回到教室的學生，說：「教室是不是很熱」或「現在應該先打開課 本還是窗戶」，以暗示學生打開教室中的窗戶。教學者不直接具體地說出要進 行的活動，此方法較適合語言理解能力佳的學習者。

二、手勢提示

手勢提示（gestrural prompts）指教學者藉由手勢（如指出）、表情、姿勢等方 式，引起學習者的注意，協助其完成指定行為。例如：指向地上的紙屑，以提醒學

生要撿起來。在運用指出的手勢時，需注意學生是否具備共享視注意力，以衡量手 勢與被提示之事物間的距離。

三、身體提示

身體提示（physical prompts）是藉由教學者利用肢體接觸，引導學習者產生正 確反應，可分為部分身體提示及完全身體提示兩種型態。

1. 部分身體提示

提示即教學者指給予學習者部分肢體的接觸，使學習者做出正確反應。例 如：當學生無法獨立開門，教師將手覆蓋於學生的手上作出轉動門把的動作，

提示學生做出開門的動作。

2. 完全身體提示

是指教學者直接全程帶領學習者完成指定動作，此方法適用於肢體協調 較差、認知不足或注意力難以集中的學習者，因錯誤率低，可以使學習者在增 加成功經驗的同時也能熟悉活動的內容與程序。

四、示範提示

示範提示（modeling prompt）意指教學者示範指定的動作或行為給學習者觀察 和模仿，可分為三種類型，包括自然示範（in-vivo modeling）、模擬示範（analogue modeling）以及工具示範（symbolic modeling）（Schloss 與 Smith, 1998），自然示 範是以自然情境中的典範作為學習者模仿的對象；模擬示範是以模擬情境中的典 範作為學習者模仿的對象；而工具示範是使用書籍、綠影帶中的人物作為典範讓學 習者模仿，根據鈕文英（2003）整理出此三種示範的優缺點如表 2-1。

表 2-1

三種示範類型的比較

類型 意義 優點 缺點

自然 示範

運用自然情境的典範 作為模仿對象。

較容易獲得信賴並接受 典範，可從自然情境中 獲得相關線索並增強。

無法預期典範反應。

模擬 示範

運用模擬情境中的典 範作為模仿對象。

確定典範行為反應，教 師可控制學生觀摩品質 與視情況中斷。

此為非自然情境，個 體較不容易相信。

工具 示範

使用書籍、錄影帶中 的人物作為典範讓個 體模仿。

可事先準備訓練的示範 內容，可重複使用。

無法像自然示範一樣 獲得個體的信賴和接 受。

資料來源：鈕文英（2003）。啟智教育課程與教學設計（頁 188）。

五、視覺提示

視覺提示（visual prompt）意指教學者以視覺型態展示學習訊息，例如：文字、

照片或圖畫等，以協助學習者完成指定行為或動作。

六、混合提示

混合提示（mixed prompts）即為混合兩種以上的提示來引導學習者產生正確的 反應。

綜合以上論述，研究者依據研究對象的身心特質與其在目標行為的表現狀況 來選擇合適的提示策略，在介入初期，研究者使用完全身體提示，當研究對象能在 完全身體提示下完成目標行為中的所有步驟後，即逐漸褪除為部分身體提示。

參、提示策略的褪除

「褪除」是指逐漸改變引發某項特定反應的刺激，最後使部份改變或完全新的 刺激也能引起該項特定反應，最終要讓個體能在自然情境下獨立表現（Martin &

Pear, 1999）。提示的褪除在教學當中，是當學習者能將自然刺激與正確反應連結 後，教學者即減少或撤除外在提示使行為反應過程接近自然情境，讓學習者有機會 獨立完成目標行為。褪除法在日常生活中是常見的引導技巧，例如父母教導孩子學

習走路、吃飯、如廁等，當孩子學會某個技巧時，父母會嘗試把協助減少或去除。

褪除策略在教學上的使用會依據學生的反應狀況進行調整，在其表現進步時 逐漸減少提示與協助，而提示給予的型態與種類以學生起點行為決定。在給予提示 前必須確定給予學生足夠的反應時間仍無法自行完成，目的是為了提升未提示時 的正確表現，提示量適中，才能使學習者有最多的行為反應機會，過多的協助易造 成學生的依賴，太少的提示則容易產生挫折，教師在使用前須審慎的評估。

肆、提示策略在生活自理教學之相關研究

提示策略的運用目的是為引發學習者的正確反應，在特殊教育領域中，教學者 可以依據學生之身心狀態、學習特質與學習目標彈性運用，尤其是使用在增進學生 自我照顧技能上，適時給予或褪除提示將有助於學生的生活自理能力之建立（洪清 一，2006）。

研究者在過去的研究發現，在運用提示策略的生活自理教學中，提示種類以視 覺提示佔多數，其中圖片提示策略(picture cue or prompt)是經常被使用的方法，透 過工作分析將目標行為步驟化，並以圖片序列呈現工作流程，作為學生行為反應的 線索，藉此學習洗手、刷牙、如廁、各項環境清潔等技能（王慧婷，2016；李郁婷，

2010；林秋每，2008；陳怡君，2006；曾月照，2002）。視覺提示策略也被運用於 餐點製備的技能上，以影片、圖片或照片指導智能障礙學生烹煮各類餐點，藉由料 理製作程序影片或食譜圖卡的提示，有助於建立獨立製備餐點的能力（余詩怡，

2009；許靜娟，2004；曾文麗，2018；溫晨妤、詹孟琦、吳勝儒，2016）。

除了視覺提示外，提示策略在生活自理上還有不同的運用，其中示範亦是經常 被使用的策略，曾郁棋（2017）、劉茹涵（2016）、曾婉婷（2015）、陳谷柱（2011）

及黃怡萍（2007），都運用工具示範，將影片作為示範媒材，其中曾郁棋（2017）

的研究中進一步比較直接示範、影片示範以及擴增實境結合影片示範的成效，上述 研究者將影片示範運用在教導學生餐點製作、環境清潔與整理，研究結果顯示運用

影片示範皆能達立即、維持即類化的成效。

在國外研究中，最少至最多的提示策略亦經常被使用於教學，Smith, Schuster 與 Kleinert (1999)；Taylor, Collins, Schuster 與 Kleinert(2002)；Manley, Collins, Stenhoff 與 Kleinert (2008)皆在研究中皆使用最少至最多的提示策略與範例進行 教學，學習的技能包括使用電話、運用電話語音系統、清潔桌面、使用洗衣設備等，

研究結果顯示大部分的學生可在最少提示系統協助下熟練所學習的技能，且類化 至相似的情境中。另外，也有研究者使用聽覺提示策略來提升智能障礙及多重障礙 學生刷牙、洗手等生活自理技能（鄭淑燕，2010；Mays & Helfin, 2011）。研究結 果顯示聽覺提示策略具有自我引導的作用，可提升學生刷牙、洗手的正確率。林靜 萍（2013）運用了不同的提示類型，包含視覺提示、口語提示、示範及口語提示、

部分身體提示及口語提示、完全身體提示及口語提示，並結合最少至最多提示法，

用以教導學生學習換圍兜、穿外套、刷牙等三項生活自理技能，結果顯示皆能達立 即與維持成效。上述國內外研究者將提示策略運用於生活自理技能教學之相關研 究整理如下表 2-2。

表 2-2

提示策略運用在生活自理技能教學之相關研究

提示類型 研究者 研究對象障別 教學內容

視覺提示 (9 篇)

王慧婷（2016） 自閉症 洗手 余詩怡（2009） 輕度智能障礙 食物烹煮 李郁婷（2010) 智能障礙 潔牙技能 林秋每（2008） 重度智能障礙 清潔工作 林靜萍（2013）

（結合身體、口語提示）

多重障礙 換圍兜、穿外套、刷牙

許靜娟 (2004) 中度智能障礙 食物烹煮 陳怡君（2006） 中度智能障礙 廁所清潔

曾月照 (2002) 自閉症 洗手、刷牙、如廁 曾文麗（2018） 智能障礙 餐點製備

溫晨妤、詹孟琦

、吳勝儒（2016）

智能障礙 食物製備

示範提示 (5 篇)

陳谷柱（2011） 自閉症 晾曬與摺疊衣褲 黃怡萍（2007） 自閉症 拖地、摺燙衣服等 曾婉婷（2015） 智能障礙 環境清潔

曾郁棋（2017） 自閉症 製作三明治

劉茹涵（2016） 自閉症 洗手、洗碗、整理棉被

少至多提示 (3 篇)

Manley, Collins, Stenhoff 與 Kleinert (2008)

智能障礙 打電話即語音留言

Smith, Schuster 與 Kleinert (1999)

中重度智能障礙 桌面清潔

Taylor, Collins, Schuster 與 Kleinert(2002)

智能障礙 洗衣/烘衣設備使用

聽覺提示 (2 篇)

鄭淑燕（2010） 中度智能障礙 刷牙 Mays 與 Helfin

(2011)

多重障礙

（自閉症及智能障礙）

刷牙

根據表 2-2 整理分析得知，在提示策略對生活自理技能教學的相關的研究中，

介入對象大多為智能障礙學生，以罕見疾病或極重度多重障礙學生為研究對象的 文獻較少；教學內容以個人基本自理技能，如飲食、穿著，為主的篇幅亦不多，故 本研究將以天使症候群學生為研究對象，並以使用湯匙自我進食為目標行為，期望 可藉由此研究提升學生自我進食的技能，並能提供教學者更多的參考資料。

研究方法

第一節 研究架構

「行動研究」是透過將「行動」與「研究」的結合，有效縮短理論與實務的差 距，透過實務工作者在工作情境中，依據其遭遇的實務問題進行研究，並鼓勵實務 工作者採取質疑探究和批判的態度，在實務行動過程中進行反思，以改善實務工作 情境或解決實務問題（蔡清田，2000a）。在教學行動研究歷程中，教師同時扮演

「教學者」與「研究者」，透過覺察與瞭解教學實務問題，並針對問題進行探究，

再進一步擬定相關策略，將其實施於教學之中，透過省思、修正及再次實施的動態 歷程以達解決教學實務問題之目的。

本研究以解決天使症候群幼兒在自我進食所遭遇的困難為起點，運用提示系 統褪除策略嘗試提升其自我進食能力的過程中，持續與專業團隊人員及協同研究 者討論研究對象在進食過程需要的相關輔具與調整，加以省思與修正並再次行動，

經由不斷的循環，使研究對象能在最合適的環境運用最少的有效支持下，以提示系 統褪除策略達成自我進食訓練，這樣的歷程剛好符合行動研究的精神。

本研究基於上述研究者工作實務的需求，運用行動研究法，歷經發現問題、計 畫、行動、觀察、省思、再行動的動態循環，以探究提示系統褪除策略對提升天使 症候群幼兒使用餐具進食能力之成效，研究架構圖如下。

圖3-1 研究架構圖

研究參與者

本研究之研究參與者包含研究對象一名、協同研究者一名以及其他研究者三 名，以下將分項敘述。

壹、研究對象

本研究的研究對象為研究者任教的小學附設幼兒園特教班一名大班天使症候 群幼兒，化名小葳，經鑑輔會鑑定為多重障礙，其障礙類別包含身體病弱伴隨肢體

1. 計畫 設計提示系 統褪除策略

2.行動 實施提示系 統褪除策略

3.觀察評估 觀察實施狀

況

4.省思修正 是否調整引導

內容與方式 5.再行動

發 現問 題

自變項 1.提示系統褪除策略 階段一：握住手 階段二：扶握手腕 階段三：扶握前臂 階段四：扶握手肘 2.進食輔具

研究參與者 一名天使症候群幼兒

依變項

使用湯匙進食之成效

控制變相 1.研究者 2.用餐環境 3.用餐時間

障礙及智能障礙，且經醫院診斷並領有身心障礙手冊，障礙程度為極重度。

小葳目前尚未建立基礎認知概念，對於日常生活指令的執行與理解亦不佳，學 習上均以實物為主。在精細動作表現上多以拳握的方式抓握物品，但握力不足，較 重的物品無法抓握超過 10 秒，且尚未建立抓物水平位移等能力，此外，其肢體表 現為四肢僵直並伴隨經常性的震顫行為，因此尚未能獨自扶物站立，雖能坐在椅子 上，但會因震顫而逐漸下滑，需要使用骨盆帶等物協助。在生活自理上能躺著使用 奶瓶喝水，其餘部分須由他人提供完全協助，雖有密集接受早療服務，在校也提供 許多生活自理訓練，但仍然無法獨自完成生活自理，加上患有癲癇，每當發作後的 認知及動作表現都會略微退步，因此在認知及動作等行為建立上更為困難。

貳、協同研究者

在行動研究的過程中需要不斷的修正，透過經驗豐富且具有批判能力的諍友 作為諮詢或合作對象，可以減少嘗試錯誤的時間（蔡清田，2000a），也能提高觀 點的中立性。故研究者邀請其任教班級的另一位導師作為協同研究者—魚魚老師

（化名），魚魚老師亦是合格正式特教老師，約有八年的實務工作經驗，且擔任小 葳的個管老師兩年，對小葳的狀況十分了解。魚魚老師主要協助研究者進行資料紀 錄的複核，並給予回饋及建議，以利研究者省思與修正。

參、其他參與研究者

本研究進行過程中，研究者會適時向到校服務的職能治療師及物理治療師詢 問相關建議，做為行動研究修正之參考，此外，班級中的教師助理員在早上點心時 間為小葳的主要協助者，因此研究者也會向教師助理員了解小葳在點心時間使用 餐具的狀況。

研究工具

壹、研究者

研究者畢業於屏東大學特殊教育學系，並具備學前特殊教育教師資格，目前在 臺東大學特殊教育學系碩士在職專班進修，現於台中某小學附設幼兒園之集中式 特教班擔導師，教學資歷三年，擔任研究對象兩年的班級導師。

研究者在大學時期經常擔任身心障礙機構、營隊等志工，在進入教學現場前也 在學前集中式特教班進行實地學習，在上述的經歷中，研究者多次接觸身心障礙兒 童，並從中發現大部分多重障礙之身心障礙兒童在生活自理上皆難以獨立完成，研 究者在學期間研修了重度及多重障礙專業課程，習得相關的教學及引導技巧，因此 曾多次嘗試及運用相關策略引導身心障礙學生學習生活自理相關技能，藉由上述 之經驗，研究者將運用其專業知識協助研究對象改善其自我進食之現況。

貳、研究工具

本研究之研究工具包含一般鐵柄湯匙、左彎式長柄湯匙、自製助握套、吸盤碗、

彈力帶、用餐記錄表、提示系統褪除檢核表，其中左彎式長柄湯匙、自製助握套、

吸盤碗、彈力帶為研究者向到校服務的職能治療師及物理治療師諮詢後使用。

進食紀錄表（如附件二）的編製過程中，參考 Baker 與 Brightman(2004)所編 之「生活自理評量表」，該表將生活自理的學習目標以工作分析法分為更小的單位，

以檢視學生對該生活自理學習目標的精熟程度，因此本研究之進食紀錄表將「自我 進食」之目標分為抓握湯匙、舀起食物、舉起湯匙、張開嘴巴、湯匙放入嘴巴、拿 出湯匙以及湯匙放回碗中等七個單位，由於本研究以逐漸降低對研究對象的身體 提示為目標，故加入身體提示之紀錄並將 Baker 與 Brightman(2004)在表中所提之

精熟程度改為檢視研究對象在該身體提示下是否有達成完整的進食行為，評量方 式以觀察為主，攝影紀錄為輔，達成標準為在身體提示下能自行完成該進食步驟，

此外，進食紀錄表設計以一週為單位並加入備註欄以供記錄質性描述及協同研究 者等人之建議；而提示系統褪除檢核表（如附件三）為每三週一次的檢核，彙整研 究對象三週間使用餐具進食的狀況及策略的實施情形，以檢視是否需要調整策略 實施內容，修正後再次執行。

教學設計

本研究之教學設計採提示系統褪除策略，以下將說明其擬定過程、介入方式、

教學流程及動態循環之歷程。

壹、提示系統褪除策略之擬定

提示的運用原則宜考量學習者的特質、提示種類、目標技能與教學者執行性等 四者之間的適配性（王慧婷，2016），本研究依據研究對象－小葳之現況擬定自我 進食策略，小葳因合併肢體障礙及智能障礙，在學習時較難依據教學者所提供的素 材或示範等訊息做出正確的學習反應，肢體動作能力弱且無操作工具的概念。研究 者經上述小葳與進食能力相關的先備能力評估並和協同研究者－魚魚老師討論後，

決定進一步運用提示策略中的身體提示來引導小葳學習使用湯匙自我進食，鈕文 英（2003）指出在運用提示介入教學時，當學習者做出正確反應時，應使用人為增 強或自然後果當作增強物，在本研究中，當小葳正確做出以湯匙自我進食的動作後，

即獲得湯匙上的「食物」做為自然後果的增強物。

經過提示量由少到多的測試後，發現小葳目前需要給予完全肢體協助，即直接 握住小葳的手操作湯匙，此外，小葳所食用的餐點將進行適度的剪碎處理，原由有 二，其一為小葳的咀嚼及吞嚥能力較弱，另一則因剪碎後的食物黏性較高，能讓小 葳在進食過程中降低食物灑落的情形並提高進食率。Farlow 與 Snell (2000)指出逐

漸褪除身體協助常被用來教導重度障礙學生自我照顧技能，因此研究主在運用身 體提示教導小葳自我進食的過程中將搭配褪除策略，系統化的降低提示干擾性，逐 漸提升小葳使用湯匙自我進食的能力，上述為逐漸褪除提示系統策略之擬定內容。

貳、提示系統褪除策略之介入

教學者在運用褪除策略時需系統化進行，使學生能由自然提示及環境交互而 有適當的表現，並在系統化的褪除過程中以自然結果取代教學結果（蔡淑惠，2003）， 因此研究者將身體提示之提示量系統化地由多至少區分為握住小葳的手使用餐具、

扶著手腕、扶著前臂、扶著手肘，共分為四個階層，並運用最多到最少提示法（Most- to-Least Prompting），當小葳在提示下有正確反應時即逐漸減少提示，例如，能握 著小葳的手讓小葳順利進食後，便嘗試改以扶握小葳手腕協助小葳進食，藉由此褪 除過程，逐漸建立小葳使用餐具進食的行為。

此外研究者將自我進食過程細分為抓握湯匙、舀起食物、舉起湯匙、張開嘴巴、

湯匙放入嘴巴、拿出湯匙、放回碗中七個步驟，藉由此七個步驟的達成狀況檢視小 葳的自我進食行為的完整度，以作為減少提示量的依據，並比較提示量的減少對進 食行為完整度的影響，藉以了解何項步驟對小葳來說可能較為困難，探究造成困難 的可能原因並嘗試解決其困難，直到提示量減少至扶著手肘就能完成進食。

參、提示系統褪除策略之教學流程

本研究於研究者任教之特教班教室進行，於午餐時間讓小葳坐在有椅背的椅 子上，研究者位在小葳的後方給予身體提示。每次用餐約三十分鐘，用餐前會先將 小葳的食物適當剪碎，並確認小葳的坐姿與肢體擺位再開始用餐，在用餐過程中研 究者給予小葳身體提示，並觀察其用餐行為與各進食步驟的達成狀況等，在結束用 餐後，研究者於當天進行進食紀錄表填寫。

在身體提示的褪除過程中，研究者會採取逐步改變的方式，先以前一個提示階 層進食一半的餐點，再褪除為新的提示階層完成用餐，直到進食過程的提示被新的

身體提示完全取代。

肆、提示系統褪除策略之動態循環

本行動研究以提升小葳使用餐具進食能力為目標，以三週為一循環實施提示 系統褪除策略，為期十八週，一共執行六次的動態循環，從每次的實施記錄中探究 問題並反思與參考他人提供之建議，進行修正及嘗試解決問題。

研究流程

本研究目的在於探討利用提示系統褪除策略訓練飲食技巧，是否能提升天使 症候群幼兒以餐具進食之能力，研究者將研究流程分為三個階段，分別為準備階段、

實施階段及資料分析階段，研究流程如圖 3-1，各階段程序分述如下。

壹、準備階段（2020.08-2021.01）

一、決定研究主題

生活自理技能是個體生活適應及社會參與的重要能力，但研究者在實務現場 中發現身心障礙幼兒經常受限於認知、肢體等障礙因素導致生活自理產生困難。在 研究者目前任教班級中一位大班天使症候群幼兒在用餐時仍需他人餵食，因此研 究者透過初步的資料蒐集並與指導教授討論後，確認研究主題與方向並著手擬定 研究計畫。

二、閱讀相關文獻資料

本研究初期，研究者先蒐集相關資料及文獻，並透過整理與歸納深入瞭解身心障 礙者的生活自理教學策略與理論，以選擇適合研究對象的訓練策略，並決定結合提示系統 及褪除策略作為該研究的理論基礎，以擬定策略實施程序。

三、擬定提示系統褪除策略實施程序

研究者參考學者提出的提示系統策略及褪除法等理論，並閱讀相關文獻資料，

再視研究對象的能力現況決定將逐漸褪除提示系統策略分為四個褪除層次，由提 示量的多到少分別為下列四個層次，從握住研究對象的手使用餐具，減為扶著手腕、

扶著前臂、扶著手肘，透過提示的逐漸褪除程序，希望能提升研究對象能使用餐具 進食的能力。

四、徵得同意

在開始實施策略前，研究者將告知研究對象之家長本研究的研究目的及實施 方式，並徵得其同意後才開始實施研究。

貳、實施階段（2021.02-2021.07）

一、執行策略實施程序

在研究對象到校的每日午餐時間，實際執行準備階段所擬定的逐漸褪除提示 系統策略實施程序，並每天記錄當日用餐狀況，為期十八週。

二、檢核與修正

本研究採行動研究法，策略實施過程中將每三週進行一次檢核，審視研究對象 使用餐具進食的行為狀況，詳述策略實施過程中所遇到的困難與限制，並檢視是否 需要調整策略實施方式，或搭配其他輔助用具改善用餐品質。

參、研究資料分析階段（2021.07-2021.08）

一、資料分析

研究者根據策略實施過程所蒐集的資料進行分析，包含影像紀錄、每日用餐紀 錄表、提示系統褪除檢核表等。

二、論文撰寫

研究者根據研究實施過程中所蒐集到的資料，加以分析統整，如實呈現該研究 之結果，並提出討論與未來相關研究建議，撰寫為論文以供其他實務工作者在教學 或研究之參考。

圖3-2 研究流程圖 準備

階段 2020 .08~

2021 .01

實施 階段 2021 .02~

2021 .07

資料 分析 階段 2021 .07~

2021 .08

徵得研究對象家長同意

資料統整與歸納 決定研究主題

擬定逐漸褪除 提示系統策略 實施程序 閱

讀 相 關 文 獻

實施提示系統褪除策略

每三週檢核 檢視提示褪 除狀況，省 思、修正後 再次實施

每日紀錄 每次實施後 記錄當日用 餐狀況 三週一循環

分析研究結果與討論

完成論文

資料處理與分析

本研究於實施過程中運用研究工具蒐集研究資料，本節將說明研究資料蒐集 項目以及資料分析方式。

壹、研究資料蒐集

本研究以用餐紀錄表、提示系統褪除檢核表以及攝影紀錄做為研究資料的主 要蒐集途徑。

一、進食紀錄表

本表將自我進食過程細分為抓握湯匙、舀起食物、舉起湯匙、張開嘴巴、湯匙 放入嘴巴、拿出湯匙、放回碗中七個步驟，在每次用餐時藉由此七個步驟的達成狀 況檢視研究對象進食行為的完整度，並邀請協同研究者進行複核確保中立性，此表 用以作為減少提示量的依據，在近一步觀察提示量的減少對進食行為完整度的影 響，藉以了解何項步驟對研究對象來說可能較為困難，探究造成困難的可能原因並 嘗試解決其困難，亦能做為策略調整之參考（詳附錄二）。

二、提示系統褪除檢核表

策略開始實施後，在每週蒐集的記錄表輔助下，研究者每三週將進行一次行動 研究之檢核，利用本表近一步統整研究對象前三週的用餐情形，並檢視提示系統的 褪除狀況，了解褪除過程中產生的困難與限制為何，參考協同研究者等其他參與研 究者之建議，進行反思並做出適當的調整後再次實施策略（詳附錄三）。

三、攝影紀錄

將策略實施過程攝影留存，是為了能真實的還原當下的情境，藉由影像的回顧，

可以避免記錄上的缺漏，並藉此提高研究者在填寫紀錄表及檢核表時的準確度及 客觀性，同時也能輔助研究者進行省思與修正。

貳、研究資料分析

本研究屬質性研究，研究者統整歸納研究資料後，進行資料分析與詮釋時秉持 低推論原則，並詳盡描述研究細節及情境脈絡，如實呈現研究中的問題及解釋限制 產生的原因，依據研究結果客觀討論本研究之成效及限制。

研究之信實度

本研究屬於質性研究，Guba（1981）提出質性研究的效度規準，即探討研究中 是否具可信性（credibility）、可遷移性（ransferability）、可依賴性（dependability）

及可確認性（confirmability），研究者為確保本研究之品質，將以下列方法提高本 行動研究信實度。

壹、實施三角交叉提高可信度及可依賴性

在研究實施過程中，研究者除了每日紀錄研究對象的用餐狀況以外，也會錄影 蒐集實施狀況的原始資料，並邀請研究對象的個管老師即研究諍友進行複核，檢視 紀錄內容的正確性並確保觀點詮釋的一致性，避免研究者之主觀推論，再將蒐集的 資料完整且真實地呈現，以作為研究結果之依據。

貳、以厚實的描述提高可遷移性

質性研究的研究者相信每件事情是受脈絡限制的（Guba，1981），為了讓其他 實務工作者能判斷本研究之應用性，研究者提供研究場域、研究參與者及其他研究 相關的情境脈絡之詳細描述，並對研究過程中所蒐集之資料進行深入了解，再以客 觀、低推論描述原則詳盡呈現。

參、記錄其他參與者回饋及研究者省思提高可確認性

除了執行三交叉法以外，在每週的用餐紀錄表中，研究者會將其他參與者的回 饋與建議記錄其中，保持資料蒐集的中立性與客觀性，並在研究過程中適時與協同

研究者及指導教授進行討論，再透過研究者的自我省思修正研究之疏漏。

研究倫理

研究倫理主要包含尊重個人意願、確保個人隱私、不危害研究對象的身心、遵 守誠信及客觀分析與報告等項（林天佑，2005）。因此在研究者進行研究前，會先 告知研究對象之家長本研究的研究目的及實施方式，並徵得其同意後才開始實施 研究。在研究進行時會隨時注意研究對象的感受，確保研究實施過程不危害研究對 象之身心，且在過程中所蒐集的資料採匿名及保密原則，影像資料將遮擋臉部，並 妥善保存於私人場域，僅限於輔助紀錄及撰寫研究結果使用，不做其他用途。在撰 寫本研究論文時，研究者將秉持誠信原則，客觀地分析資料，避免過度推論並如實 呈現研究結果。