第五章 綜合討論
第一節 研究結果討論
(Sripada et al., 2009)，許多社會焦慮的神經生理研究都發現 MPFC 的過度活化聯 結與症狀之間的關係(Ding et al., 2011; Blair et al., 2011; Blair et al., 2008)。本研究 的結果同樣發現，MPFC 除了跟其他內側前額葉皮質部份有增加的聯結外，主要 還跟邊緣系統(limbic system)裡的海馬回(甚至延伸至旁海馬回和杏仁核的部份) 以及 MTG 有聯結增加的情形。
海馬回被發現在調節恐懼和焦慮扮演重要角色，會參與情緒與社會行為的處 理(Liao et al., 2011)，像是過去研究便發現社會焦慮者在處理生氣臉(相較於中性 臉)，海馬回和旁海馬回有增加活化或過度反應的情形(Stein, Goldin, Sareen, Zorrilla, & Brown, 2002; Straube, Kolassa, Glauer, Mentzel, & Miltner, 2004)，另 外，海馬回還與恐懼制約的背景情境處理有關，當其失功能時，社會焦慮者將容 易出現過度類化的狀況，把特定情境出現的潛在威脅刺激視為任何時候都可能會 有的情況(Cannistraro & Rauch, 2003)，至於 MTG 在先前研究發現它與外側枕葉 及 SMG 皆與臉部的知覺有關(Grill-Spector, Knouf, & Kanwisher, 2004)，且當社會 焦慮者在做臉部情緒表情的處理時，除了杏仁核和腦島之外，便是 MTG 有增加 感到害怕，而這樣害怕負向威脅刺激的狀況，也正如 Clark 和 Wells(1995)及 Rapee
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後，他們還會作事件後的處理(postevent processing)或是回顧性反芻(retrospective rumination)，使他們在事情發生後，仍會持續回想社交情境中不好的狀況，並在 自我心像中誘發出內、外在的威脅資訊，亦即可能為 MPFC-海馬回此一功能聯 結增加所導致。後扣帶皮質 (PCC)
PCC/precuneus 同樣被過去研究發現主要跟自我參照功能和調節對情緒相關 刺激的反應有關，並負責自傳式記憶的提取(Liao et al., 2010a; Hahn et al., 2011)，
在本研究中同樣發現雙側的 PCC/precuneus 皆與 MOFC 有增結聯結，而 MOFC 被認為與人際、道德等社會行為有關(Blair, Morris, Frith, Perrett, & Dolan, 1999)，
當此處受到損害時，會增加其對從臉或聲音而來的社會線索辨識的困難(Hornak et al., 2003)，且過度活化的外側 OFC 與較為負擔的焦慮(anxiety-laden)認知有關 (Guyer et al., 2008)，並被認為會付出更多努力在由上到下(top-down)的情緒調節 (Sladky et al., 2014)。
而 PCC/precuneus 和 MOFC 的聯結增加在本研究中被發現，可能是社會焦慮 者過度的致力於自我相關的處理，使得在辨識自我相關的社交訊息，尤其是對會 引起負面情緒部份的自我相關線索會過度的敏感，這與 Clark 和 Wells(1995)裡提 到當社會焦慮者作自我聚焦注意後，會形成負向自我意象，開始把自我作為社交 客體處理，或是 Rapee 和 Heimberg(1997)所認為社會焦慮者的自我心理表徵還包 括長期記憶中的自我部份，皆與 PCC/precuneus-MOFC 的功能聯結有關，所以根 據本研究的結果，社會焦慮者相較於一般人更容易作自我相關的處理，可能是 PCC/precuneus- MOFC 此一功能聯結增加的緣故。
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ACC 則被認為與注意力的選擇與調控有關(Kerns et al., 2004)，會抑制特定的 想法、態度、信念或情緒 (Wyland & Forgas, 2007)，在自我參照處理上主要負責 自我相關的注意導向，在本研究的結果中發現，ACC 與枕中回、中央前回有增 加聯結便不難理解社會焦慮者對於負向的自我相關威脅訊息會有注意力偏誤的 狀況。由於枕中回負責視覺訊息的輸入，像是臉部表情，並對社會情境中的威脅 特別敏感(如：眼神接觸) (Ding et al., 2011)，而中央前回則主要做感覺與動作的 處理，社會焦慮者的這兩個腦區在面對社會威脅時，都被發現有明顯的活化情形 (Golding et al., 2009)。
根據 ACC 的功能聯結結果可以發現，社會焦慮者負責注意力調控及自我相 關導向注意的 ACC 與視覺和感覺與動作的腦區有聯結增加的情形，且特別是臉 部表情訊息的輸入部份，這與 Clark 和 Wells(1995)或 Rapee 和 Heimberg(1997) 的模型提到的皆一致，由於兩個理論都認為社會焦慮者進去社交情境後會去注意
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相較於 VMPFC，DMPFC 被認為與推論他人心智狀態有關，且負責評估或 決定作自我和他人參照的處理(van der meer et al., 2010)，而在本研究結果中發
結合 VMPFC 和 DMPFC 的結果，由於 Clark 和 Wells(1995)認為社會焦慮者 的負向自我心像是以觀察者觀點(自己)來看待自己而建構，會使用內感受性的訊 息(VMPFC)，包括身體的焦慮感覺(海馬回)，不過 Rapee 和 Heimberg(1997)則更 認為社會焦慮者還會觀察或想像自己與他人的行為，並將自我心像他人期望的標 準做比較，來進行推論可能被他人負向評價的後果，這就便與 DMPFC 的功能是 較為有關，加上本研究發現與 DMPFC 有增加功能聯結的區域多為感官區域(中 央前回、距狀皮層、SMG、枕中回及尾狀核)，可能代表社會焦慮者仍會持續關 注外在訊息，而這和 Rapee 和 Heimberg(1997)所論述的較為一致，亦即他們認為
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懼制約的程度越大(Cammarota et al., 2007)，社交訊息就容易引發社會焦慮者的威 脅感受及負向情緒，並更容易把它視為是與自我相關，這時 VMPFC 與邊緣系統 的聯結便可能更為明顯。因此，整體來說，本研究的結果與 Rapee 和 Heimberg(1997)的理論有較好的 對應，由於 Clark 和 Wells(1995)認為社會焦慮者在進入負向自我心像後，就只會 做內在自我相關訊息的處理(VMPFC)，而不包括任何新輸入的訊息，但是本研究 外在訊息的調節，且有相對應的大腦功能聯結在負責，Rapee 和 Heimberg(1997) 的理論在本研究中獲得較好的支持。
結論
過去研究雖然陸續發現各個腦區與自我參照功能有關，但較少研究直接探究 負責自我參照處理的各腦區的靜息態功能聯結，本研究首先探討此功能網絡裡各 腦區(MPFC、PCC、ACC)的功能聯結，並進一步探究在自我參照處理中，除了
‧ 國
立 政 治 大 學
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N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
包含自我相關的內在訊息外，是否還涉及了他人外在訊息的處理(VMPFC、
DMPFC)，本研究也確實發現自我參照的各腦區多會跟其他自我參照的腦區有顯 著的聯結增加，可能顯示出社會焦慮者的確比起一般人更容易作自我參照的處 理，甚至是更快形成負向的自我心像。本研究另外還發現前額葉區與頂葉區、枕 葉區，特別是視覺處理的相關腦區有明顯的增加聯結，這與過去研究或理論也都 一致，說明社會焦慮者可能較容易去注意到負向評價，尤其是情緒臉，最後前額 葉區與下皮質區的聯結，主要為海馬回的部份，則可能說明為何社會焦慮者會演 變成對各種社交情境都感到害怕，以及他們是如何作事件後處理或回饋反芻。
本研究根據在 VMPFC、DMPFC 所得到的功能聯結結果，初步證實了社會 焦慮者在做自我參照處理時，不只包含自我內在的相關訊息，還會持續的處理他 人外在的相關訊息，有別於過去使用量表等心理計量方式，本研究得到更直接的 神經生理機制來支持 Rapee 和 Heimberg(1997)的理論，顯示出社會焦慮者的負向 自我心像可能受到外在訊息的調節，仍會做他人相關訊息的處理。
然而，本研究也認為自我參照處理所涉及的腦區以及分工的狀況可能比想像 中複雜，雖然本研究無法證明因果關係，但初步假設社會焦慮者在一開始接受到 外在或內在刺激訊息時，主要先由 DMPFC 辨別與自我或他人相關，如果是自我 相關且涉及到情緒時會交由 VMPFC 處理，其他則靠 DMPFC 來處理，但等到負 向評價被內化成假設，或是成為了負向社交經驗後，由於已經被標定為負向自我 相關，所以便主要由 VMPFC 來處理，不過這可能還是需要未來作進一步的研究 檢驗。
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和他人外在相關訊息，此研究結果也較為支持 Rapee 和 Heimberg(1997)對於社會 焦慮的認知行為理論論述，並提供了相對應的神經生理證據。過去的社會焦慮之認知行為取向的病理模式（Clark & Wells, 1995; Rapee &
Heimberg , 1997）主要聚焦在對負向評價過度的擔憂是導致和維持社交焦慮的主 要病理，並在對注意力偏誤是只朝向內在或外在，以及在形成負向自我心像時是