第二章 文獻回顧
第一節 社會焦慮疾患
社會焦慮疾患（Social anxiety disorder, SAD），又稱社會畏懼症(social phobia)，特徵是會害怕遭到他人的負向評價，且害怕自己表現出的樣子會導致受 到如此評價，進而有逃避社會情境的行為，這樣的社交恐懼常會導致其事業、學 業及一般社交功能的嚴重損傷(Schneier et al., 1994)。
流行病學調查指出社會焦慮疾患是最普遍的精神疾病之一，其一年流行率為 6.8%，終生盛行率為12.1%，僅次於憂鬱症、酒癮疾患，為排名第三高的精神疾 患(Kessler, Berglund et al., 2005)。社會焦慮疾患通常都伴有其他的精神疾病，如：
重鬱症、酒精濫用、特定對象畏懼症、懼曠症皆是社會焦慮疾患常見的共病疾病 (Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz, & Weissman, 1992)。
過去DSM-IV-TR（APA, 2000）依照社會焦慮患者害怕社交情境的特性，將 表現的話，是為限於表現型(performance only)，即表現焦慮。
在社會焦慮疾患的相關研究發現，社會焦慮個體有負向的信念，會假設別人 喜歡批評他們（Clark & Wells, 1995），對負面訊息有注意力偏誤，傾向負面解 釋社交訊息和他們的表現（Amir, Foa, & Coles, 1998），也較容易感到緊張、焦 慮和經驗到較強烈的生理症狀，如：臉紅、心跳加速、發抖等，並可能有較多的 逃避社交情境或是自我保護行為(Watson & Friend, 1969)。
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交情境的恐懼（如：Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997），以下分述 之。Clark 和 Wells (1995)的社會焦慮認知模式(A Cognitive Model of Social Phobia) Clark 和 Wells(1995)認為社會焦慮者在進入社交情境時，會激活他一連串的 負向自我信念(negative self-beliefs)，包括：對社交表現有過高的標準，如「我不 從環境轉移到自身，這樣的自我關注(self-focused attention)會讓其密切的專注和 監控自己，提升了對自身焦慮反應的警覺性，也妨礙去知覺及處理環境和他人行 為的訊息，並認為自己是社交客體，會透過使用內感受性(interoceptive)的訊息，
像是內在身體感覺、經驗來推論他人是如何看待他，形成觀察者觀點(observer’s perspective)的負向自我形象，認為別人對他的評價就如他對自身評價般的負面。
Clark 和 Wells(1995)並提到，為了避免受到負向評價，社會焦慮者會做出一 些保護自己的安全行為，如：避免眼神接觸、減少發言等，欲遠離可能的負向威
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功用，結果導致負向自我信念的維持，形成一種惡性循環。
Clark(2001)也指出，Clark 和 Wells(1995)的模式特別強調自我關注和使用內 在訊息來建構負向的觀察者自我心像，並且社會焦慮者會減少處理外在的社交線 索，是由於他們容易偵測和回憶他人不喜歡他的相關負向偏誤訊息所導致。模型 請見圖一。
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圖一：Clark & Wells(1995)之社會焦慮模型
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Rapee 和 Heimberg (1997)的社會焦慮認知行為模式(A Cognitive-Behavioral Model of Anxiety in Social Phobia)
Rapee 和 Heimberg(1997)表示社會焦慮者本身便具有認為別人都是好批評、
喜歡負向評價自己的傾向，加上希望被別人喜歡且重視自身的自尊，所以當他們 進入社交情境，知覺到有觀眾，而可能會看到或評價他們時，會對他人眼中的自 我形成一種心理表徵(mental representation)，此心理表徵是根據多種訊息所混合 而成的，包括長期記憶的提取、內在的生理感覺、外在的互動回饋，且通常是扭
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有負向後果產生。模型請見圖二。
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圖二：Heimberg, Brozovich & Rapee(2010)之社會焦慮模型
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Clark & Wells, 1995; Stopa & Clark, 1993)。Clark 和 Wells 更進一步的描述這樣的 處理是一種「焦慮程式」(anxiety programme)，亦即，這樣的焦慮反應是一種封 閉系統，並不包括任何新輸入的資訊，只做內在自我相關的訊息處理來形成自我 心像(Clark, 2001)。
Rapee 和 Heimberg(1997)則指稱，負向、外在的社交線索對於社會焦慮者來
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自我關注有著負面的影響(Burgio, Merluzzi, & Pryor, 1986)。Ingram(1990)將自我 關注定義為「對內在自我參照訊息的覺察，且有別於透過感官接受外在線索」。 在 心 理 病 理 和 社 會 心 理 學 文 獻 中 提 及 ， 自 我 關 注 可 以 被 分 為 私 下 或 公 眾 (Fenigstein, Scheier, & Buss, 1975)，私下自我關注(private self-focus)是自主自發且 自我中心的，較不考慮他人對自身行為的反應，但公眾自我關注(public self-focus) 所做的任何行為都會考慮他人的反應、需求或期待，並會在意自己的行為是被他 人如何看待(Carver & Scheier, 1987)。
社會焦慮顯然與公眾自我關注有很強的關聯，而 Schlenker 和 Leary(1982)也 表示過度的公眾自我關注是造成社會焦慮的必要條件，而且社會焦慮的形成是肇 因於個體想要呈現在他人面前的自我形象及懷疑自我是否有能力達成他想要呈 現的形象之間的巨大落差，而這樣的落差會讓社會焦慮者有焦慮的反應出現。過 度的公眾自我關注也被認為會減損對外在線索的注意力的程度，影響社交表現 (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg , 1997)，像是有研究發現高社會焦慮者比 起非社會焦慮者較難正確回憶與他們互動的夥伴的資訊(Hope, Heimberg, & 索有注意力偏誤(如，Asmundson & Stein, 1994)，亦即他們對於負向評價容易過 度警覺，不過接下來的歷程便有所分歧。研究者透過不同典範來檢驗社會焦慮者 是否會對外在環境訊息保持警覺，其中包括叫色作業(Stroop color-naming tasls)、
點偵測作業(dot-probe detection tasks)、眼動追蹤(eye tracking)或是實際情境的角 色扮演等，有些研究發現社會焦慮者接著會逃避(avoidant)社交威脅刺激(如，
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Mansell, Clark, Ehlers & Chen, 1999)，並將注意力遠離(away)外在威脅且轉移至內 在線索(Mansell, Clark & Ehlers, 2003)，有些研究卻認為社會焦慮者仍會持續偵測 外界環境中觀眾的負向行為(如，Veljaca & Rapee, 1998)，而非對外在威脅完全不 警覺，不同研究的結果對於只關注內在線索或是同時注意內、外在威脅仍各有支 持。
然而，從注意力偏誤的討論也可以延伸出另外一個問題，也就是負向自我心 像是如何形成的？只做內在自我關注注意的話，將如 Clark 和 Wells(1995)所提 及，自我心像只透過過去的負向記憶、自我感知及焦慮感受來建構出固著的印 象，而非是一個持續改變的歷程，但 Rapee 和 Heimberg(1997)所認為，自我心像 是可能時刻受到內、外在線索所調整、修改，並會因環境中的觀眾不同而有所差 呈現(Beck, 1976)，還會引起一連串生理、行為和認知的恐懼反應(Lang, 1979)。
如同 Clark 和 Wells(1995)及 Rapee 和 Heimberg(1997)提及的，負向自我心像是造 成社會焦慮的重要關鍵，而社會焦慮者的恐懼心像便是害怕在社交情境中會被羞
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他人觀看的觀察者觀點。Hackmann、Clark 和 McManus(2000)的研究複製了前述 結果，他們並進一步發現，這些心像有幾個特徵：一、這些心像是持續、穩定且 perspective)，並被認為與自我批評和負向情緒有高度相關(Ickes, Wicklaund, &
Ferris, 1973)。
Wells、Clark 和 Ahmad(1998)首先探究在社交或非社交情境中，採用不同觀
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William, 2003; Hirsch, Meynen, & Clark, 2004; Vassilopoulos, 2005)，這樣的負向自 我心像也被認為更專屬於社會焦慮疾患，且會減損其社交表現功能。
然而，觀察者觀點的負向自我心像到底是自發的形成還是需要內、外在線索 的調節，過去有研究透過設置鏡子或攝影機來引發社會焦慮者的自我心像，並發 現社會焦慮者會有更多的逃避及更差的表現，以及更多的預期焦慮 (Burgio, Merluzzi, & Pryor, 1986; Woody, 1996)，但是另外有研究雖然同樣使用鏡子來引 發自我關注心像，卻發現社會焦慮者比起控制組並沒有較多的負向自我知覺 (Hofman & Heinrichs, 2003; Bögels, Rijsemus, De Jong, 2002)，而如果鏡子是被作 為外在環境訊息來引發社會焦慮者的自我心像，上述研究的不一致，也可以視為 Clark 和 Wells(1995)及 Rapee 和 Heimberg(1997)在負向自我心像論述上的不一 致，亦即 Clark 和 Wells(1995)認為當自我關注在負向自我心像後便無須外在環境 訊息，可是 Rapee 和 Heimberg(1997)則提及負向自我心理表徵是會受到外在訊息 的調節，甚至，他們的模式更提到社會焦慮者形成負向自我心像後，還會想像或 觀察他人的行為，並假設他人對自己的期望標準及拿此期望標準與自我心像做比 較，顯現出社會焦慮者除了做自我參照的處理之外，仍會做他人相關的處理，然 而有關社會焦慮者在形成負向自我心像時的自我參照處理歷程的相關研究仍較 為缺乏，因而成為本研究欲探究的重要部份。
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所述，Clark 和 Wells(1995)聲稱社會焦慮者只做自我聚焦注意在負向自我心像 上，而社會焦慮者的自我心像並只透過自我相關的內在線索來建構，可是 Rapee (Ferrari, Busatto, McGuire, & Crippa, 2008)，或是探討大腦的功能性聯結（function al connectivity）與社會焦慮疾患的關係（Liao et al., 2010a; 2010b; Ding et al., 2011），並逐漸發現與社會焦慮疾患相關聯的腦區或功能性聯結，而雖然有多篇 研究開始在探究一般人在做情緒、臉部、記憶、社會、空間、語言等各個向度的 自我參照處理時大腦功能的運作情形(如，Northoff et al., 2006 )，也有透過進行各 種任務或作業來確認社會焦慮者的哪些腦區與自我參照處理有關的研究(Blair et al., 2008a; Blair et al., 2011b)，但是關於社會焦慮者在做自我參照處理的大腦功能 聯結的相關研究仍較為缺乏，是否為此部份的功能聯結出現異常才導致社會焦慮 者較容易形成負面自我心像也尚不清楚，故而下一節將先回顧過去在自我參照處 理的神經生理相關研究，並逐步聚焦在社會焦慮者負責自我參照處理的大腦區域 及其可能的異常功能聯結區域。‧
magnetic resonance imaging, fMRI)，為現今神經影像技術中具有最佳空間解析度 之儀器，其原理乃是基於血氧濃度相依(Blood oxygenation level dependent, BOLD) 理論：透過利用氫原子的磁性來偵測血流，由於缺氧血附近的組織和帶氧血附近 的組織具有不同的磁性，所以，當神經活化時，消耗掉周遭血管內的氧氣，促使 血管大量補充新鮮帶氧血，當血管中充斥著帶氧血，周遭的磁化率較為均勻，功 能性磁振造影可以偵測到此種差異，並據此顯示腦部各個部位的血流情形，所以 MRI 的影像中有較高之影像強度(Ogawa et al., 1992; Kwong et al., 1992)，自 1992 年至今，BOLD-fMRI 之造影技術雖僅能以間接測量血氧變化以推測神經活動，但由於高空間解析度以及非侵入性無輻射性等特點，使得 fMRI 影像技術搭配刺 激呈現材料已成為目前研究大腦神經認知活動的主要工具。
在過去探討自我參照與大腦神經活動關聯性的 fMRI 研究，發現被稱為皮質 中線結構(Cortical Midline Structures, CMS)的幾個區域與自我參照處理有關，甚
在過去探討自我參照與大腦神經活動關聯性的 fMRI 研究，發現被稱為皮質 中線結構(Cortical Midline Structures, CMS)的幾個區域與自我參照處理有關，甚