高社會焦慮者在增加聯結的自我參照靜息態功能網絡初探 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學研究所碩士論文. 指導教授許文耀博士. 政治大. 學. ‧ 國. 立高社會焦慮者在增加聯結的自我參照靜息態功能網絡初探. ‧. n. al. er. io. sit. y. Nat. Hyper-Connectivity of Self-Referential Resting-State Networks in Individuals with High Social Anxiety. Ch. engchi. i n U. 研究生李炯德撰. 民國 104 年 6 月. v.

(2) 謝辭當我站在海拔 8848 公尺的聖母峰頂，不禁回頭往身後望，攀爬的痕跡早已被白雪覆蓋，陡峭的坡度依然令人膽顫心驚，對於自己能夠站在這裡也感到不可思議。曾經，對於自己是否有辦法跨過這座奧林匹克山而感到懷疑，過程中也充滿著挫折，如今喜悅之情滿溢胸懷，我真的辦到了。在這一路上，最要感謝的莫過於是嚮導許文耀老師，他帶領著我踏上這段艱困的旅程，告訴我何時該堅持，何時該休息，何時該前進，何時該後退，他讓我學會了面對巨石時應有的開放性，走過山脊時該具備的韌性，還有面對險惡天氣. 政治大當然還要感謝郭柏呈老師跟吳昌衛老師在希拉瑞之階給予的建議與指導，讓立. 該有的彈性，透過不斷的澄清與思辨，我也更能看見以往未曾得見的壯麗風光。. ‧. ‧ 國. 加有收穫。. 學. 我能更知道自己該注意的地方，也更可以看見自身的盲點，使得這趟登頂變得更. 在最險惡的那段過程中，特別要感謝的是小屁學姐、Aaron、建勳、小立男. sit. y. Nat. 友和 MRI 中心的學姐，沒有你們幫助我度過每一段險境，就沒有今天的成就與. n. al. er. io. 高度。也要感謝一同前進的雅群學姐、肇勳學長、諳融、智宇、尹臻、劍聲、. v. Carol，還有其他曾經督促我的朋友們，要不是有你們的宣洩團體和支持，大概. Ch. engchi. i n U. 也很難堅持下去。當然還要謝謝雅鈴老師，這一年的陪伴不只是讓我順利的走完這一哩路，在這途中也讓我發現很多、改變很多，收穫也很多。最後要感謝的是我的爸媽，因為有你們無怨無悔的照顧，傾盡全力的支持，我才能夠完成這一切。最後的最後，想把這份成就與榮耀與 J 分享，過去的磕磕碰碰因為有妳的陪伴而能跨越，未來的挑戰希望也能夠一起面對，並征服。回過頭來，晨曦初升，把山頭染得一片金黃，我激動的久久不能自己。. 炯德于 2015 年 7 月景美溪畔貓空鄉.

(3) 摘要本研究的主要目的在於運用靜息態功能性磁振造影技術來探討高社會焦慮的自我參照處理腦區的功能聯結。根據 Clark 和 Wells(1995)的模型，高社會焦慮者的負向自我心象只透過自我相關的在線索來建構；然而根據 Rapee 和 Heimberg(1997)的模型則假設高社會焦慮者還會納入他人外在訊息，做自我與他人參照訊息的處理。本研究企圖透過神經影像的發現來檢測上述兩個模型。本研究篩選出四十名大學生分為高社會焦慮組與低社會焦慮組，所有受試者都會進行靜息態功能性磁振造影的掃描，並使用 MPFC、PCC、ACC、VMPFC、. 政治大研究結果發現高社會焦慮者的 MPFC、PCC、ACC 都有增加的功能聯結，立. DMPFC 作為種子進行全腦的功能聯結分析並獲得功能聯結圖譜做比較。. ‧ 國. 學. 顯示他們比一般人更容易做自我參照處理，而 VMPFC、DMPFC 同時有增加的功能聯結，代表高社會焦慮者的自我參照處理除了自我內在的相關訊息外，還會. ‧. 包含他人外在相關訊息的處理，研究結果較支持 Rapee 和 Heimberg(1997)的說. n. al. er. io. sit. y. Nat. 法。最後並提出本論文研究限制，與對社會焦慮症的臨床理論與實務上之建議。. Ch. engchi. i n U. v. 關鍵字：自我參照處理、社會焦慮、靜息態功能性磁振造影、功能聯結.

(4) Abstract The purpose of the present study was to utilize the resting-state functional magnetic resonance imaging(RS-fMRI) technique to investigate the brain regions in functional connectivity of self-referential processing in socially anxious individuals. According to Clark and Wells’ (1995) view, socially anxious individuals were hypothesized to construct their negative self-image with self-related internal information. However, according to Repee and Heimberg’ s (1997) model, they supposed that socially anxious individuals also brought other-related external. 政治大 other-referential be processed. 立The present study was designed to use finding of information to make other-related external information self-referential and. ‧ 國. 學. neuroimaging to examine the two models. Forty undergraduate students were assigned to either high or low social-anxiety. ‧. group. All subjects were asked to be scanned with RS-fMRI. MPFC, PCC, ACC,. sit. y. Nat. VMPFC, DMPFC were used as seeds to proceed the whole-brain functional. n. al. er. io. connectivity analysis and acquired functional connectivity maps for comparison.. i n U. v. The results revealed that functional connectivity of MPFC, PCC, ACC of high. Ch. engchi. social anxiety group increased, it displayed that they were more easily to do self-referential processing. Besides, functional connectivity of VMPFC and DMPFC also increased simultaneously, which means that the self-referential processing of high social anxiety group not only included self-related internal information but also included other-related external information. The result supported Repee and Heimberg’ s model. The limitations of this study and the suggestions for the theories and clinical treatment of social anxiety disorder were advanced in the end.. Key words: self-referential processing, social anxiety, resting-state functional magnetic resonance imaging(RS-fMRI), functional connectivity.

(5) 目次第一章. 緒論………………………………………………………. 1. 研究背景與動機…………………………………………. 1. 文獻回顧…………………………………………………. 3. 第一節社會焦慮疾患……………………………………………. 3. 第二節自我參照處理的神經生理機制與 fMRI..………………. 16. 第三節研究問題與研究假設……………………………………. 23. 第一節第二章. 第三章. 研究方法…………………………………………………. 政治大研究量表………………………………………………… 立. 25. 第一節研究對象…………………………………………………. 25. 第二節. 25 26. 第四節大腦影像資料獲取………………………………………. 27. ‧. ‧ 國. 學. 第三節實驗程序…………………………………………………. 第五節影像資料分析……………………………………………. y. 30. sit. 研究結果…………………………………………………. Nat. 第四章. 30. er. io. 第一節受試者的心理或行為資料描述…………………………. al. v ni. n. 第二節組內與組間比較…………………………………………. Ch. engchi U. 第三節探索性分析……………………………………………… 第五章. 27. 31 40. 綜合討論…………………………………………………. 48. 第一節研究結果討論……………………………………………. 50. 第二節研究貢獻…………………………………………………. 57. 第三節研究限制與未來方向……………………………………. 59. 參考文獻 ..…………………………………………………………… 61 附錄 ..…………………………………………………………… 74.

(6) 表目次組別特性和心理或行為資料………………………………………. 高社會焦慮>低社會焦慮的腦區正向功能聯結………………….... 立. 政治大. 學 ‧. ‧ 國 io. sit. y. Nat. n. al. er. 表一表二. Ch. engchi. i n U. v. 31 39.

(7) 圖目次圖一圖二圖三圖四圖五圖六圖七圖八圖九圖十. Clark & Wells(1995)之社會焦慮模型……………………………. Heimberg, Brozovich & Rapee(2010)之社會焦慮模型………....... 以左側 PCC 為種子的功能聯結圖譜…………………………….. 以右側 PCC 為種子的功能聯結圖譜…………………………….. 以左側 ACC 為種子的功能聯結圖譜…………………………….. 以右側 ACC 為種子的功能聯結圖譜…………………………….. 以左側 VMPFC 為種子的功能聯結圖譜………………………… 以右側 VMPFC 為種子的功能聯結圖譜………………………… 以左側 DMPFC 為種子的功能聯結圖譜………………………… 以右側 DMPFC 為種子的功能聯結圖譜…………………………. 6 9 33 33 34 34 35 36 37. 圖十三圖十四圖十五圖十六圖十七圖十八圖十九圖二十. 38 SADS 量表分數與左側 MPFC-左側海馬回的正線性關係……… 41 SADS 量表分數與左側 MPFC -左側 MFG 的正線性關係………. 41 SADS 量表分數與右側 MPFC-右側 MFG 的正線性關係……….. 41 SADS 量表分數與右側 MPFC -左側 MTG 的正線性關係………. 41 SADS 量表分數與左側 ACC-左側枕中回的正線性關係……….. 42 SADS 量表分數與右側 ACC-右側中央前回的正線性關係…….. 42 SADS 量表分數與左側 PCC-左側 MOFC 的正線性關係………. 42 SADS 量表分數與右側 PCC-左側 MOFC 的正線性關係………. 42 SADS 量表分數與左側 VMPFC-左側海馬回的正線性關係……. 42 SADS 量表分數與左側 VMPFC-左側 MFG 的正線性關係…….. 42. 圖二十一圖二十二圖二十三圖二十四圖二十五圖二十六圖二十七圖二十八圖二十九圖三十. SADS 量表分數與右側 VMPFC -左側海馬回的正線性關係….... SADS 量表分數與右側 VMPFC-右側 MFG 的正線性關係…….. SADS 量表分數與左側 DMPFC-右側距狀皮層的正線性關係…. SADS 量表分數與左側 DMPFC-左側尾狀核的正線性關係……. SADS 量表分數與左側 DMPFC-左側枕中回的正線性關係……. SADS 量表分數與左側 DMPFC-左側 SFG 的正線性關係……… SADS 量表分數與左側 DMPFC-左側 SMG 的正線性關係…….. SADS 量表分數與右側 DMPFC-左側中央前回的正線性關係…. SADS 量表分數與右側 DMPFC-左側 SMG 的正線性關係…….. FNE 量表分數與左側 MPFC-左側海馬回的正線性關係………... 43 43 43 43 43 43 44 44 44 44. 圖三十一圖三十二圖三十三圖三十四圖三十五圖三十六. FNE 量表分數與左側 MPFC -左側 MFG 的正線性關係………… FNE 量表分數與右側 MPFC-右側 MFG 的正線性關係…………. FNE 量表分數與右側 MPFC -左側 MTG 的正線性關係………... FNE 量表分數與左側 ACC-左側枕中回的正線性關係…………. FNE 量表分數與右側 ACC-右側中央前回的正線性關係………. FNE 量表分數與左側 PCC-左側 MOFC 的正線性關係………….. 44 45 45 45 45 45. 立. 政治大. 學. ‧. ‧ 國. io. sit. y. Nat. n. al. er. 圖十一圖十二. Ch. engchi. i n U. v.

(8) 立. 政治大. 學 ‧. io. sit. y. Nat. n. al. er. 圖三十八圖三十九圖四十圖四十一圖四十二圖四十三圖四十四圖四十五圖四十六圖四十七圖四十八. FNE 量表分數與右側 PCC-左側 MOFC 的正線性關係…………. 45 FNE 量表分數與左側 VMPFC-左側海馬回的正線性關係……... 46 FNE 量表分數與左側 VMPFC-左側 MFG 的正線性關係……..... 46 FNE 量表分數與右側 VMPFC -左側海馬回的正線性關係…….. 46 FNE 量表分數與右側 VMPFC-右側 MFG 的正線性關係………. 46 FNE 量表分數與左側 DMPFC-右側距狀皮層的正線性關係…... 46 FNE 量表分數與左側 DMPFC-左側尾狀核的正線性關係……... 46 FNE 量表分數與左側 DMPFC-左側枕中回的正線性關係……... 47 FNE 量表分數與左側 DMPFC-左側 SFG 的正線性關係……….. 47 FNE 量表分數與左側 DMPFC-左側 SMG 的正線性關係………. 47 FNE 量表分數與右側 DMPFC-左側中央前回的正線性關係…... 47 FNE 量表分數與右側 DMPFC-左側 SMG 的正線性關係………. 47. ‧ 國. 圖三十七. Ch. engchi. i n U. v.

(9) 第一章緒論. 第一節研究背景與動機. 根據 DSM-5(APA, 2013)，社會焦慮疾患（social anxiety disorder）的診斷準則為：個體對於暴露在一種或多種可能被別人檢視的社交情境，害怕其將要表現的行為或顯示出的焦慮症狀會受到負面評價，使其感到顯著的恐懼或焦慮，並會逃避或帶著強烈的恐懼或焦慮，忍受著社交情境，而此恐懼、焦慮、或逃避引起. 政治大社會焦慮疾患在近來受到諸多研究者的關注，其中以從認知行為觀點的研究立. 臨床上顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損。. 為最主要的取向，而在這之中，又以 Clark 和 Wells(1995) 及 Rapee 和. ‧ 國. 學. Heimberg(1997)的認知行為模式作為理論基礎，發展出大量的相關研究。在社會. ‧. 焦慮的心理病理模式，認知行為理論學者指出，社會焦慮者感受到有被負向評價. sit. y. Nat. 的危險時，會將注意力從環境轉移到自身，並為了保護自己而做出逃避行為(Clark. io. er. & Wells, 1995)，還會形成預期有負向評價的心理表徵，使得焦慮提升(Rapee & Heimberg, 1997)，這也標示了注意力偏誤與負向自我心像(negative self-image)在. n. al. 維持社交恐懼的重要性。. Ch. engchi. i n U. v. 雖然過去研究多把兩派學者的認知行為模式視為相似的理論概念，但是從 Clark和Wells(1995)及Rapee和Heimberg(1997)的理論中可以發現，兩派學者對於負面自我心像的描述有很明顯的不同，其中，Clark和Wells(1995)指出社會焦慮者會把自我視為社交客體，從觀察者角度來看待自我心像，可是 Rapee 和 Heimberg(1997)雖同樣認為社會焦慮者會形成他人觀點的自我心理表徵，但其同時強調社會焦慮者會觀察或想像他人的行為(Heimberg, Brozovich, & Rapee, 2010)，以及他人對自己的期望標準，並會去做比較。從這裡點現出的一個重要議題便是，社會焦慮者在形成負向自我心像時，自我參照(self-referential)的處理是全然的自我相關，還是會同時包含自我與他人的相關訊息，然而，在探究此部 1.

(10) 份的相關實徵研究仍較為缺乏。不過，有諸多研究(如，Northoff et al., 2006 )開始從神經生理的角度來探討人們在作自我參照時的大腦功能運作情形，而在社會焦慮的研究領域中，也透過各種任務相關的研究典範(如，觀看情緒臉或負向評價字詞)，發現社會焦慮者相較於一般人在多個腦部區域(如，Amygdala、Insula、ACC、MPFC等)有顯著的活化情形(Blair et al., 2008a; Blair et al., 2011b)，更進一步的則是有研究在探討社會焦慮者在休息狀態時大腦的功能性聯結（functional connectivity）與社會焦慮疾患之間的關係（Liao et al., 2010b; Ding et al., 2011），並提出多個靜息態功能網絡. 政治大然而，雖然已有發現社會焦慮者負責自我參照處理的相關腦區(如：MPFC、PCC) 立. (resting-state networks,RSNs) (如，DAN、CEN、DMN、CN等)（Liao et al., 2010a），. 但它們的功能聯結的研究仍較為缺乏，因此，本研究欲使用靜息態功能性磁振造. ‧ 國. 學. 影（Resting-state fMRI, RS-fMRI）來探究社會焦慮者是否在自我參照相關腦區的. ‧. 功能聯結出現有異常，導致其出現社會焦慮的症狀，藉以提供更直接的神經生理. y. Nat. 證據，並與Clark和Wells(1995)和Rapee和Heimberg(1997)的認知行為理論觀點對. n. al. er. io. sit. 應，作整合性的初探。. Ch. engchi. 2. i n U. v.

(11) 第二章文獻回顧第一節. 社會焦慮疾患. 社會焦慮疾患社會焦慮疾患（Social anxiety disorder, SAD），又稱社會畏懼症(social phobia)，特徵是會害怕遭到他人的負向評價，且害怕自己表現出的樣子會導致受到如此評價，進而有逃避社會情境的行為，這樣的社交恐懼常會導致其事業、學業及一般社交功能的嚴重損傷(Schneier et al., 1994)。流行病學調查指出社會焦慮疾患是最普遍的精神疾病之一，其一年流行率為. 政治大患(Kessler, Berglund et al.,立 2005)。社會焦慮疾患通常都伴有其他的精神疾病，如： 6.8%，終生盛行率為12.1%，僅次於憂鬱症、酒癮疾患，為排名第三高的精神疾. ‧ 國. 學. 重鬱症、酒精濫用、特定對象畏懼症、懼曠症皆是社會焦慮疾患常見的共病疾病 (Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz, & Weissman, 1992)。. ‧. 過去DSM-IV-TR（APA, 2000）依照社會焦慮患者害怕社交情境的特性，將. sit. y. Nat. 社會焦慮疾患分為兩種亞型：廣泛性（generalized）社會焦慮疾患和非廣泛性. al. er. io. （nongeneralized）社會焦慮疾患。其中，廣泛性社會焦慮疾患為害怕多重的社交. v. n. 互動情境和表現情境，例如:約會、自我肯定、開會、工作面談等；非廣泛性社. Ch. engchi. i n U. 會焦慮疾患則僅對一或兩個特定的社交情境感到害怕，例如:公眾演說，故也稱為特定型(Holt, Heimberg, Hope, ＆ Liebowitz, 1992；Turner, Beidel, Dancu, & Keys, 1986)。不過，DSM-5目前只特別註明，如果恐懼只限於在大眾面前講話或表現的話，是為限於表現型(performance only)，即表現焦慮。在社會焦慮疾患的相關研究發現，社會焦慮個體有負向的信念，會假設別人喜歡批評他們（Clark & Wells, 1995），對負面訊息有注意力偏誤，傾向負面解釋社交訊息和他們的表現（Amir, Foa, & Coles, 1998），也較容易感到緊張、焦慮和經驗到較強烈的生理症狀，如：臉紅、心跳加速、發抖等，並可能有較多的逃避社交情境或是自我保護行為(Watson & Friend, 1969)。. 3.

(12) 社會焦慮的心理病理模式過去文獻多以認知行為的角度在探討社會焦慮疾患的心理病理，其中有兩派的學者曾提出不同的認知行為模式來說明社會焦慮者是如何產生並維持其對社交情境的恐懼（如：Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997），以下分述之。. Clark 和 Wells (1995)的社會焦慮認知模式(A Cognitive Model of Social Phobia) Clark 和 Wells(1995)認為社會焦慮者在進入社交情境時，會激活他一連串的. 政治大能表現出一點不好的地方」；社會評價的條件式信念，如「如果我不同意別人，立負向自我信念(negative self-beliefs)，包括：對社交表現有過高的標準，如「我不. 他們就會覺得我很笨，或是會拒絕我」；對自我無依據的負向信念，如「我是不. ‧ 國. 學. 被喜歡/接受的」，這些假設讓其會覺得社交情境是危險的，認為自己將沒有能. ‧. 力達到期望的標準，而可能受到他人的負向評價及拒絕，讓其更害怕負向社交後. y. Nat. 果，並引起焦慮反應。當社會焦慮者感受到有被負向評價的危險時，會將注意力. er. io. sit. 從環境轉移到自身，這樣的自我關注(self-focused attention)會讓其密切的專注和監控自己，提升了對自身焦慮反應的警覺性，也妨礙去知覺及處理環境和他人行. al. n. v i n 為的訊息，並認為自己是社交客體，會透過使用內感受性(interoceptive)的訊息， Ch engchi U. 像是內在身體感覺、經驗來推論他人是如何看待他，形成觀察者觀點(observer’s. perspective)的負向自我形象，認為別人對他的評價就如他對自身評價般的負面。 Clark 和 Wells(1995)並提到，為了避免受到負向評價，社會焦慮者會做出一些保護自己的安全行為，如：避免眼神接觸、減少發言等，欲遠離可能的負向威脅訊息，但這樣的行為除了使其更提升自我關注或監控，無法檢驗負向信念或結果，還會增強負向自我心像及減少注意他人的行為，導致他人更認為其行為怪異，造成更多的非適應性行為和生理、認知症狀，使得焦慮被維持。於是，先前的負向社交經驗讓社會焦慮者在往後社交情境更容易感受到危險，並更容易導向自我關注而干擾其注意到外界並不如想像中的負向，且會歸因是自己安全行為的 4.

(13) 功用，結果導致負向自我信念的維持，形成一種惡性循環。 Clark(2001)也指出，Clark 和 Wells(1995)的模式特別強調自我關注和使用內在訊息來建構負向的觀察者自我心像，並且社會焦慮者會減少處理外在的社交線索，是由於他們容易偵測和回憶他人不喜歡他的相關負向偏誤訊息所導致。模型請見圖一。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 5. i n U. v.

(14) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 圖一：Clark & Wells(1995)之社會焦慮模型. 6. i n U. v.

(15) Rapee 和 Heimberg (1997)的社會焦慮認知行為模式(A Cognitive-Behavioral Model of Anxiety in Social Phobia) Rapee 和 Heimberg(1997)表示社會焦慮者本身便具有認為別人都是好批評、喜歡負向評價自己的傾向，加上希望被別人喜歡且重視自身的自尊，所以當他們進入社交情境，知覺到有觀眾，而可能會看到或評價他們時，會對他人眼中的自我形成一種心理表徵(mental representation)，此心理表徵是根據多種訊息所混合而成的，包括長期記憶的提取、內在的生理感覺、外在的互動回饋，且通常是扭曲、有可能被負面評價的訊息來源會被誇大，然後又會根據負向威脅訊息，時刻. 政治大慮者會將注意力資源優先分派到與負向自我心像相關的內在與外在社交威脅線立修改他人認為的自己，形成更為負向的自我心像。因此，在社交情境中，社會焦. 索上，亦即他們較容易將注意力朝向可能受負向評價的威脅訊息(如：皺眉、打. ‧ 國. 學. 呵欠、嘆氣)，以及內在的焦慮生理感受(如：臉紅、流汗)，此時，社會焦慮者還. ‧. 會陷入多重任務典範中，他們除了分派注意力到負向自我心理表徵外，還會監控. y. Nat. 外在評價的線索及內在感受到的線索，加上又需完成當下的任務，進而影響社交. er. io. sit. 表現，讓其表現更糟，增加焦慮感受。. Rapee 和 Heimberg(1997)並提到，社會焦慮者除了監控他人所認為的自我心. al. n. v i n 理表徵，亦會觀察或想像自我和他人的行為，並形成一種他人對自身表現的期望 Ch engchi U. 標準，且通常為過度的高標準，而為了掌控可能發生的威脅，達到想要的目標，他們會比較自我表徵與他人期望標準，並評估他人知覺其表現與他人標準間的差距，這兩者的差異使得社會焦慮者預期將受到他人負向評價的可能性，以及所帶來的負向社交互動後果。這些負面的預期進而會提升個體的行為、生理、認知焦慮，導致社會焦慮者對本身及外在行為表徵有更多負向評價，增強過去失敗的社交經驗記憶，進而造成社會焦慮維持的惡性循環。 Heimberg 等人(2010)亦指出，觀察者觀點的負向自我心像是造成社會焦慮的一大主因，且需要有他人(觀眾)在的高焦慮情境較容易產生，因他們會去觀察或想像自我和他人的行為，這會使社會焦慮者更容易有負向認知偏誤，覺得更可能 7.

(16) 有負向後果產生。模型請見圖二。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 8. i n U. v.

(17) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖二：Heimberg, Brozovich & Rapee(2010)之社會焦慮模型. 9.

(18) 心理病理模式的意涵 Clark 和 Wells(1995)及 Rapee 和 Heimberg(1997)的模式同樣強調社會焦慮者的內在心理表徵扮演著重要的角色，然而，兩個模式在對外在威脅刺激的警覺性此一現象以及負向自我心像在他人參照訊息的處理上有所不同。其中，Clark 和 Wells 清楚的指出對外在威脅訊息的處理並不包含在他們的模式當中，反而是強調對內在的自我關注才是社會焦慮者感到焦慮和表現差的核心(Clark, 2001; Clark & Wells, 1995; Stopa & Clark, 1993)。Clark 和 Wells 更進一步的描述這樣的處理是一種「焦慮程式」(anxiety programme)，亦即，這樣的焦慮反應是一種封. 政治大. 閉系統，並不包括任何新輸入的資訊，只做內在自我相關的訊息處理來形成自我心像(Clark, 2001)。. 立. Rapee 和 Heimberg(1997)則指稱，負向、外在的社交線索對於社會焦慮者來. ‧ 國. 學. 說仍是相當重要的，它提供他人觀點的自我心理表徵作為一個訊息參照來源並能. ‧. 夠時刻的做調整，也就是說，社交環境的改變，像是觀眾的行為，會影響社會焦. y. Nat. 慮者的心理表徵或是想像中的自我，加上其還需要觀察或想像他人的行為，形成. er. io. sit. 他人期望的標準並做比較，所以可以說，在 Rapee 和 Heimberg 的模式裡頭，社會焦慮者從進入社交情境到轉移注意力到他人觀點的自身心理表徵，再從比較他. al. n. v i n 人期望標準到評估可能的負向後果，每個處理歷程都受到他人的影響，需要做他 Ch engchi U 人相關訊息的處理。. 由此可知，Clark 和 Wells 模式與 Rapee 和 Heimberg 模式在預測社會焦慮者在處理社交恐懼反應時有所不同，特別是從注意力偏向的訊息輸入到負向自我心像的處理歷程上。因此，以下將先分述過去相關研究在注意力歷程與負向自我心像是如何影響社會焦慮上有何發現。. 社會焦慮的自我關注與注意力偏誤關於社會焦慮者的注意力歷程， Clark 和 Wells(1995) 及 Rapee 和 Heimberg(1997)的模式同樣點出對內在的自我關注是重要的關鍵，而研究也發現 10.

(19) 自我關注有著負面的影響(Burgio, Merluzzi, & Pryor, 1986)。Ingram(1990)將自我關注定義為「對內在自我參照訊息的覺察，且有別於透過感官接受外在線索」。在心理病理和社會心理學文獻中提及，自我關注可以被分為私下或公眾 (Fenigstein, Scheier, & Buss, 1975)，私下自我關注(private self-focus)是自主自發且自我中心的，較不考慮他人對自身行為的反應，但公眾自我關注(public self-focus) 所做的任何行為都會考慮他人的反應、需求或期待，並會在意自己的行為是被他人如何看待(Carver & Scheier, 1987)。社會焦慮顯然與公眾自我關注有很強的關聯，而 Schlenker 和 Leary(1982)也. 政治大因於個體想要呈現在他人面前的自我形象及懷疑自我是否有能力達成他想要呈立表示過度的公眾自我關注是造成社會焦慮的必要條件，而且社會焦慮的形成是肇. 現的形象之間的巨大落差，而這樣的落差會讓社會焦慮者有焦慮的反應出現。過. ‧ 國. 學. 度的公眾自我關注也被認為會減損對外在線索的注意力的程度，影響社交表現. ‧. (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg , 1997)，像是有研究發現高社會焦慮者比. sit. y. Nat. 起非社會焦慮者較難正確回憶與他們互動的夥伴的資訊(Hope, Heimberg, &. io. er. Klein, 1990a)，Carver(1979)就點出對內在與外在的關注是不同的兩個歷程且都需要注意力資源的投注，當個體分配注意力到其中一塊，勢必會減損可分配到另外. al. n. v i n 一個地方的量，所以當社會焦慮者進入社交情境並投入大量注意力資源在自我監 Ch engchi U 控與自我相關的線索上時，其社交表現可預期會是不好的。. Schultz 和 Heimberg(2008)回顧了一系列社會焦慮者對內、外在威脅訊息的注意力相關研究，其首先指出，對於威脅的辨認或對危險線索的偵測是人類生存的重要機制，而社會焦慮者同樣會去偵測環境中的威脅訊息，且是對社交威脅線索有注意力偏誤(如，Asmundson & Stein, 1994)，亦即他們對於負向評價容易過度警覺，不過接下來的歷程便有所分歧。研究者透過不同典範來檢驗社會焦慮者是否會對外在環境訊息保持警覺，其中包括叫色作業(Stroop color-naming tasls)、點偵測作業(dot-probe detection tasks)、眼動追蹤(eye tracking)或是實際情境的角色扮演等，有些研究發現社會焦慮者接著會逃避(avoidant)社交威脅刺激(如， 11.

(20) Mansell, Clark, Ehlers & Chen, 1999)，並將注意力遠離(away)外在威脅且轉移至內在線索(Mansell, Clark & Ehlers, 2003)，有些研究卻認為社會焦慮者仍會持續偵測外界環境中觀眾的負向行為(如，Veljaca & Rapee, 1998)，而非對外在威脅完全不警覺，不同研究的結果對於只關注內在線索或是同時注意內、外在威脅仍各有支持。然而，從注意力偏誤的討論也可以延伸出另外一個問題，也就是負向自我心像是如何形成的？只做內在自我關注注意的話，將如 Clark 和 Wells(1995)所提及，自我心像只透過過去的負向記憶、自我感知及焦慮感受來建構出固著的印. 政治大是可能時刻受到內、外在線索所調整、修改，並會因環境中的觀眾不同而有所差立. 象，而非是一個持續改變的歷程，但 Rapee 和 Heimberg(1997)所認為，自我心像. 異，而這便需要同時對內、外在線索有注意力上的分派才可以達成，以下將做進. ‧. ‧ 國. 學. 一步的探究。. y. Nat. 社會焦慮的負向自我心像. er. io. sit. 認知心理病理學者認為，焦慮症患者對於恐懼情境會有災難化的傾向是由於其焦慮基模(schema)所賦予威脅的意義和伴隨而來的後果，並經由心像的方式來. al. n. v i n 呈現(Beck, 1976)，還會引起一連串生理、行為和認知的恐懼反應(Lang, 1979)。 Ch engchi U. 如同 Clark 和 Wells(1995)及 Rapee 和 Heimberg(1997)提及的，負向自我心像是造成社會焦慮的重要關鍵，而社會焦慮者的恐懼心像便是害怕在社交情境中會被羞辱或感到尷尬，也經常會在意自己的外表，特別是顯露出可能被看到的焦慮症狀，因此，當社會焦慮者進入自我心像時，除了會增強其情緒經驗，還會干擾他的社交表現。 Hackmann、Surawy 和 Clark(1998)使用半結構訪談的方式檢驗社會焦慮者是否比非社會焦慮者在高焦慮社交情境時更容易自動化的出現過去社交時的心像以及這些心像的特徵，其結果發現，社會焦慮者比起控制組在焦慮喚起的社交情境更容易自動化且頻繁的出現心智心像，且他們的心像是更為負向、扭曲和為被 12.

(21) 他人觀看的觀察者觀點。Hackmann、Clark 和 McManus(2000)的研究複製了前述結果，他們並進一步發現，這些心像有幾個特徵：一、這些心像是持續、穩定且重複經驗的；二、這些心像會透過社會焦慮事件不斷累積，並造成社會焦慮症狀的惡化；三、重複出現的心像是透過多重感官型式來經驗；四、負向且扭曲的心像會干擾正向或中性的社交經驗的調節可能性。這樣的心像也被強調是由於「把自己作為社交客體」或「想像他人如何看待自己」而產生，亦即是透過觀察者觀點，而觀察者觀點的意思是經由第三者的角度，也就是從觀眾的眼睛來觀看，有別於用自己眼睛來觀看情境的場域觀點(field. 政治大. perspective)，並被認為與自我批評和負向情緒有高度相關(Ickes, Wicklaund, & Ferris, 1973)。. 立. Wells、Clark 和 Ahmad(1998)首先探究在社交或非社交情境中，採用不同觀. ‧ 國. 學. 點對心像的影響，研究讓社會焦慮者與控制組回憶近期使他們感到緊張和焦慮的. ‧. 社交及非社交情境，並評估這些事件是從觀察者還是場域觀點的程度，結果發. y. Nat. 現，在社交情境時社會焦慮者採取更多的觀察者觀點，而控制組則較多使用場域. er. io. sit. 觀點；但在非社交情境時社會焦慮者和控制組都較多採取場域觀點接著，Wells 和 Papageorgiou(1999)檢驗觀察者觀點是否是較屬於社會評價性. al. n. v i n 的焦慮疾患(包括懼曠症和社會焦慮疾患)，並與其他不需要社會評價(如血液、受 Ch engchi U 傷畏懼症)的焦慮疾患做比較，研究同樣讓受試者回憶最近焦慮喚起和非焦慮喚. 起的社交情境，並評估他們的心像採取觀察者觀點或是場域觀點的程度，結果顯示社會焦慮者和懼曠症患者都報告在社交情境時的心像較容易採取觀察者觀點，而血液、受傷畏懼症者和控制組都較常使用場域觀點，然而，只有社會焦慮者顯示會在不同情境採取不同的觀點。 Coles、Turk、Heimberg 和 Fresco(2001)則進一步探討在不同焦慮程度與採用的觀點的關係，他們讓社會焦慮者與控制組分別回憶在低、中、高度焦慮喚起的社交情境及相關的心像，並評估採用觀察者或場域觀點的程度，結果顯示，社會焦慮者比起中、低度焦慮喚起的社交情境，在高度焦慮喚起的社交情境更容易採 13.

(22) 取觀察者觀點，而控制組則不管在什麼焦慮程度的社交情境都採用場域觀點。 Spurr 和 Stopa(2003)的研究更操弄高、低焦慮學生分別採取觀察者觀點及場域觀點來進行演講，結果發現當採取觀察者觀點時，所有參與者都報告會有更多的負向想法、安全行為和更糟的自我評價。從上述研究可以發現，社會焦慮者在高焦慮的社交情境中更容易使用觀察者觀點的心像，而採取如此的負向自我心像則會導致更多的負向想法、負向自我批評、生理敏感度、較差的表現及較多的安全行為(Hirsch, Clark, Mathews, & William, 2003; Hirsch, Meynen, & Clark, 2004; Vassilopoulos, 2005)，這樣的負向自. 政治大然而，觀察者觀點的負向自我心像到底是自發的形成還是需要內、外在線索立. 我心像也被認為更專屬於社會焦慮疾患，且會減損其社交表現功能。. 的調節，過去有研究透過設置鏡子或攝影機來引發社會焦慮者的自我心像，並發. ‧ 國. 學. 現社會焦慮者會有更多的逃避及更差的表現，以及更多的預期焦慮 (Burgio,. ‧. Merluzzi, & Pryor, 1986; Woody, 1996)，但是另外有研究雖然同樣使用鏡子來引. sit. y. Nat. 發自我關注心像，卻發現社會焦慮者比起控制組並沒有較多的負向自我知覺. io. er. (Hofman & Heinrichs, 2003; Bögels, Rijsemus, De Jong, 2002)，而如果鏡子是被作為外在環境訊息來引發社會焦慮者的自我心像，上述研究的不一致，也可以視為. al. n. v i n Clark 和 Wells(1995)及 RapeeC和 Heimberg(1997)在負向自我心像論述上的不一 hengchi U. 致，亦即 Clark 和 Wells(1995)認為當自我關注在負向自我心像後便無須外在環境訊息，可是 Rapee 和 Heimberg(1997)則提及負向自我心理表徵是會受到外在訊息的調節，甚至，他們的模式更提到社會焦慮者形成負向自我心像後，還會想像或觀察他人的行為，並假設他人對自己的期望標準及拿此期望標準與自我心像做比較，顯現出社會焦慮者除了做自我參照的處理之外，仍會做他人相關的處理，然而有關社會焦慮者在形成負向自我心像時的自我參照處理歷程的相關研究仍較為缺乏，因而成為本研究欲探究的重要部份。. 14.

(23) 小結由以上回顧可以瞭解，Clark 和 Wells(1995)及 Rapee 和 Heimberg(1997)的認知行為理論闡述出社會焦慮者是如何從對負向威脅訊息的注意力偏誤到負向自我心像的形成，再進而影響其對社交恐懼的行為此一心理病理模式，也正如前面所述，Clark 和 Wells(1995)聲稱社會焦慮者只做自我聚焦注意在負向自我心像上，而社會焦慮者的自我心像並只透過自我相關的內在線索來建構，可是 Rapee 和 Heimberg(1997)則認為社會焦慮者同時把注意力分派到跟負向評價有關的內在線索和外在刺激，並透過這些訊息來調整其自我心理表徵，所以除了自我相關. 政治大自我與他人的相關訊息處理，但社會焦慮者的自我參照處理仍較少有實徵研究在立的內在線索外，社會焦慮者還會納入他人參照的訊息與標準來供自己做比較，做. 探討，遂成為本研究主要欲探究的重點。. ‧ 國. 學. 不過，社會焦慮的神經生理研究在近二十年來開始出現(Bell et al., 1999)，旨. ‧. 在說明社會焦慮疾患的生理病理方面的研究也於近幾年逐漸增加(Crippa, 2009;. y. Nat. Stein ＆ Stein, 2008)，並開始透過神經影像技術來瞭解社會焦慮的神經網絡. er. io. sit. (Ferrari, Busatto, McGuire, & Crippa, 2008)，或是探討大腦的功能性聯結（function al connectivity）與社會焦慮疾患的關係（Liao et al., 2010a; 2010b; Ding et al.,. al. n. v i n 2011），並逐漸發現與社會焦慮疾患相關聯的腦區或功能性聯結，而雖然有多篇 Ch engchi U 研究開始在探究一般人在做情緒、臉部、記憶、社會、空間、語言等各個向度的. 自我參照處理時大腦功能的運作情形(如，Northoff et al., 2006 )，也有透過進行各種任務或作業來確認社會焦慮者的哪些腦區與自我參照處理有關的研究(Blair et al., 2008a; Blair et al., 2011b)，但是關於社會焦慮者在做自我參照處理的大腦功能聯結的相關研究仍較為缺乏，是否為此部份的功能聯結出現異常才導致社會焦慮者較容易形成負面自我心像也尚不清楚，故而下一節將先回顧過去在自我參照處理的神經生理相關研究，並逐步聚焦在社會焦慮者負責自我參照處理的大腦區域及其可能的異常功能聯結區域。. 15.

(24) 第二節. 自我參照處理的神經生理機制與功能性磁振造影. 功能性磁振造影(fMRI)與自我參照神經影像技術可以提供大腦的影像結構，幫助了解大腦的功能與運作機制，更有助於探究社會焦慮疾患在生理病理上是否出現神經迴路的異常而導致他們對社交情境的恐懼與害怕，而在眾多影像技術中，以功能性磁振造影(functional magnetic resonance imaging, fMRI)，為現今神經影像技術中具有最佳空間解析度之儀器，其原理乃是基於血氧濃度相依(Blood oxygenation level dependent, BOLD). 政治大的組織具有不同的磁性，所以，當神經活化時，消耗掉周遭血管內的氧氣，促使立. 理論：透過利用氫原子的磁性來偵測血流，由於缺氧血附近的組織和帶氧血附近. 血管大量補充新鮮帶氧血，當血管中充斥著帶氧血，周遭的磁化率較為均勻，功. ‧ 國. 學. 能性磁振造影可以偵測到此種差異，並據此顯示腦部各個部位的血流情形，所以. ‧. MRI 的影像中有較高之影像強度(Ogawa et al., 1992; Kwong et al., 1992)，自 1992. y. Nat. 年至今，BOLD-fMRI 之造影技術雖僅能以間接測量血氧變化以推測神經活動，. er. io. sit. 但由於高空間解析度以及非侵入性無輻射性等特點，使得 fMRI 影像技術搭配刺激呈現材料已成為目前研究大腦神經認知活動的主要工具。. al. n. v i n 在過去探討自我參照與大腦神經活動關聯性的 fMRI 研究，發現被稱為皮質 Ch engchi U. 中線結構(Cortical Midline Structures, CMS)的幾個區域與自我參照處理有關，甚至當這個區域有受損時，會出現評估問題與自己能力和表現的困難，而這個結構. 裡的區域典型包含內側前額葉皮質(medial prefrontal cortex, MPFC) 、後扣帶皮質 (posterior cingulate cortex, PCC)跟前扣帶皮質(anterior cingulate cortex, ACC) (Northoff ＆ Bermpohl, 2004)，這幾個區域同時在社會焦慮的 fMRI 研究中被發現。在探究社會焦慮的神經生理機制的不同任務相關的研究典範，如：促發其焦慮症狀、觀看不同臉部情緒表情的神經活化反應或是使用語言、字詞作為社會威脅刺激等，這些研究也同樣看到社會焦慮者的 MPFC、PCC、ACC 比起一般人有明顯較大的活化量，且特別是這些任務涉及到需做自我相關處理的時候(Blair 16.

(25) et al., 2008a; Blair et al., 2011b)，因此，以下將先分別論述這幾個區域所涉及的功能、在實徵研究上的發現以及與社會焦慮的關聯性。. 內側前額葉皮質(medial prefrontal cortex, MPFC) 前額葉皮質區域裡的內側前額葉皮質(medial prefrontal cortex, MPFC)被認為是造成社會焦慮的重要角色。在近年來開始有研究探討社會焦慮者對社會評價的神經反應(如：Blair et al., 2008a; Blair et al., 2011b)，有別於過去大多著重在觀看情緒臉，這些研究開始使用自我相關評論作為刺激，像是：批評或讚美，而結果. 政治大 MPFC 被認為跟對他人的心智推論與印象形成有關(Sripada et al., 2009)，且立. 發現大多所包含的區域除了杏仁核(Amygdala)之外，就是 MPFC。. 主要處理自我參照(self-referential)類型的訊息(Northoff et al., 2006)，在情緒相關. ‧ 國. 學. 的神經反應歷程中也有其重要性(Ochsner & Gross, 2005)。. ‧. Cunningham, Johnson, Gatenby, Gore & Banaji (2003)首先探究社會評價與其. y. Nat. 相關的腦區，結果發現個體作出評價反應包含兩個不同的認知歷程：自動化/知. er. io. sit. 覺或控制/反思，並各有不同的神經活化區域，自動化歷程跟單純情緒價較有關，受到杏仁核影響，且對負向情緒價較敏感；控制歷程則跟態度的複雜性有關，受. al. n. v i n 到 MPFC 和腹外側前額葉皮質(ventrolateral prefrontal cortex,vlPFC)影響，而當情 Ch engchi U 境脈絡越矛盾、模糊時，vlPFC 有越大的活化。. Blair 等人(2008a)則使用社會評論(讚美或批評)作為刺激，藉以了解不同的情緒價(負向、正向、中性)與自我相關性(自我、他人)與神經反應的關係，其結果發現，相較於控制組，廣泛型社會焦慮症(gSAD)病人的 MPFC 和雙側杏仁核有顯著的反應，而且 gSAD 病人對自我相關的負向評論有顯著反應，但是，在對他人的負向評論或是對自我或他人的正向評論則沒有顯著反應。 Goldin 和 Gross (2010)檢驗社會焦慮病人使用正念舒壓法(Mindfulness-based stress reduction, MBSR)來調節情緒及負向自我信念在使用前後的差異時也發現，社會焦慮病人在基準線(baseline)時，MPFC 和杏仁核位置的腦區有顯著反 17.

(26) 應，但在後測時，MPFC 和杏仁核的活化則有顯著的下降。由以上研究可以發現，社會焦慮者在做與自我相關的負向評價處理時，實牽涉到 MPFC 的功能運作，而 MPFC 的相關實徵研究證據更進一步發現背內側前額葉皮質(dorsal MPFC, DMPFC)和腹內側前額葉皮質(ventral MPFC, VMPFC)皆跟自我參照歷程(self-referential processing)有關(Northoff et al., 2006；van der Meer, Costafreda, Alemm & David, 2010)，特別是兩個區域在自我相關的推論時都有活化的反應，研究者們也認為 MPFC 應可被功能性的再區分成上述兩個不同的神經結構和功能區域。其中，Brunet、Sarfati、Hardy-Bayle 和 Decety(2000)使用正. 政治大他人心智狀態的歸因時，DMPFC 有明顯的活化，Mitchell、Macrae 和 Banaji(2006) 立子斷層掃描(positron emission tomography, PET)發現人們在非語言任務下做對於. 也同樣發現當人們在做與自己不相似個體的心智推論(mentalizing)時，是 DMPFC. ‧ 國. 學. 較為活化，顯示 DMPFC 跟思索他人心智狀態，推論他人的信念和企圖的心理表. ‧. 徵較有關。不過，Mitchell、Banaji 和 Macrae (2005)則發現在做用自我參照想法. y. Nat. 去推論與自己相似個體的狀態時是 VMPFC 有明顯活化，且只對自我相關訊息有. er. io. sit. 所反應，Phan、Taylor、Welsh、Ho、Britton 和 Liberzon(2004)也發現人們在評估環境訊息的情緒顯著性和與個人關聯性是 VMPFC 較為活化，顯現出 VMPFC 則. al. n. v i n 跟自我參照處理較有關，且特別是情緒相關方面的自我參照歷程。 Ch engchi U. 而 van der Meer 等人(2010)更結論道，過去研究發現在做自我參照或他人參. 照處理時，皆牽涉到 MPFC 此一腦區，顯現出確實需將 MPFC 功能性的分成 DMPFC 和 VMPFC 兩個區域，而 DMPFC 不只是處理自我相關的訊息，還包括參與評估和決定相關刺激是否適用於自己或他人的歷程；但 VMPFC 只特定於處理自我參照的刺激而不會處理他人參照的刺激，且還會為自我相關訊息標價情緒。他們並提出自我相關處理的兩個路徑，包括：包含自我和他人參照的處理與只特定於自我參照的處理歷程。 Blair 等人(2011b)是少數探究廣泛型社會焦慮症(gSAD)病人的不同 MPFC 區域在面對自我參照評論時是如何調節反應的研究，其結果發現，相較於控制組， 18.

(27) gSAD 病人的 DMPFC 無論是自我或他人的自我參照評論都有增加的活化反應，但 VMPFC 對於他人觀點的評論則有較大的活化反應，且兩個區域與自我參照的批評與讚美都有顯著相關。其結果與前述研究在 VMPFC 的論述上較為不一致，雖然研究者推論是因為 gSAD 病人是透過他人的觀點來看待自己，所以在作自我評價時更會把他人的想法視為自我的概念，所以才導致 VMPFC 對於他人觀點的評論則有較大的活化反應，不過目前仍未有定論或是有其他相關研究的支持或否定，而這也顯示出需要有更多的實徵研究來探究 VMPFC、DMPFC 在社會焦慮疾患所扮演的功能角色。. 政治大後扣帶皮質 (posterior cingulate cortex, PCC) 立. 一般來說，PCC(包括 precuneus)被認為同樣負責自我參照的處理(Northoff &. ‧ 國. 學. Bermpohl, 2004; Ochsner et al., 2005)，還會調節與情緒相關的刺激反應(Saleem,. ‧. Kondo, & Price, 2001; Pessoa, Padmala, & Morland, 2005)，並主司自傳式記憶的提. io. er. Markowitsch, Mertens, & Woermann, 2005)。. sit. y. Nat. 取(Maddock, Garrett, & Buonocore, 2001; Piefke et al., 2003; Vandekerckhove,. van der Meer 等人(2010)的整合性回顧分析 PCC 還會作為評估訊息是否與自. al. n. v i n 我或他人相關的參照控制點，提供前述 C h DMPFC 在判斷相關刺激是否適用於自己 engchi U 或他人歷程時的相關自傳式記憶資訊。. 前扣帶皮質(anterior cingulate cortex, ACC) ACC 的主要功能則為負責注意力的選擇與調控，並監控注意力歷程中所發生的衝突(Kerns et al., 2004)，像是當個體同時面對多種刺激彼此競爭注意力時， ACC 會將注意力導向與目標相關的訊息或重新調整注意力的目標，而 ACC 也被認為與抑制特定的想法、態度、信念或情緒有關(Wyland & Forgas, 2007)，有些研究便發現 ACC 會參與處理負向情緒，如厭惡(Amir et al., 2005)、生氣或恐懼 (Blair et al., 2011a)。 19.

(28) ACC 也被認為與自我相關訊息的處理有關(Northoff et al., 2006)，過去研究發現 ACC 的活化是自我特異性(self-specificity)的指標，其同時會參與自我和他人反思(reflective)的處理，但 van der Meer 等人(2010)的研究發現，ACC 在作自我相關處理時的活化程度明顯大於作他人相關處理，所以他們認為 ACC 主要仍是作自我相關的注意導向。綜合上述研究所述，社會焦慮者對於負向評價的過度害怕與焦慮，會使其作自我聚焦注意，並形成負向自我心像，而在這個歷程中，會先由 ACC 將注意力導向自我，並由 MPFC 裡的 DMPFC 判斷這些負向訊息是否跟自我或他人相關，. 政治大會提取自傳式記憶以協助評估該刺激訊息是否與自我或他人相關。立. 如果純然是跟自我相關且特別是情緒方面的話則交由 VMPFC 處理，而 PCC 則. 然而，社會焦慮者的這些腦區的功能運作出現不正常活動，究竟是遇到焦慮. ‧ 國. 學. 情境時才會有狀況，還是本身在基準值(baseline)時就有異常，才導致他們有這些. 靜息態功能性磁振造影(Resting-state fMRI, RS-fMRI). al. er. io. sit. y. Nat. 性磁振造影技術：靜息態功能性磁振造影(RS-fMRI)。. ‧. 症狀行為，過去使用任務典範的研究較難以探知，因此本研究將採用另一種功能. n. v i n 由於先前所提到的研究結果多基於任務情境，為了擴展對社會焦慮者的了 Ch engchi U. 解，有必要探知他們在休息狀態下的狀況，並避免受到活化典範 (activation. paradigms)的影響，而 RS-fMRI 可以在不給予任何實驗操弄與外加刺激的情境下監控大腦的活動和聯結情形（Fox ＆ Raichle, 2007），並可觀察到腦區的 BOLD 訊號本身自發性的波動，加上不同腦結構網絡的功能聯結在時間序列上具有連貫性，因此再經由特定之時域分析便可得到腦部各網絡之功能聯結(Biswal, Yetkin, Haughton, & Hyde, 1995)。功能聯結目前也已被證實與高階認知活動(如記憶固化、意識等)有密切關係，並與精神疾病如失智症、精神分裂症等有相當高的敏感度，因此 RS-fMRI 技術顯得日益重要(Bluhm et al., 2007; Greicius, 2008; Wang, Li, Metzak, He, & Woodward, 2010)。這類不給予外加刺激的作法不受傳統 fMRI 20.

(29) 無法絕對定量、生理訊息不足之限制，可進行跨時間、跨群組之比較，非常適合應用於探討自發性的認知功能之研究(Fair et al., 2009)。近期，中國成都華西醫院的研究團隊以幾乎相同的一批社會焦慮者作為受試，使用 RS-fMRI 技術進行了一系列社會焦慮疾患的腦部功能性聯結之研究 (Liao et al., 2010a; Liao et al., 2010b; Ding et al., 2011; Hahn et al., 2011)，其中， Liao 等人(2010b)使用條件性種子(seed-based)的感興趣區(rigion of interest, ROI) 分析，發現社會焦慮者的杏仁核的功能聯結有所改變，Hahn 等人使用同樣的方法但不同批受試者後也得到左側杏仁核的功能聯結變化，Ding 等人(2011)則使用. 政治大使用獨立成分分析(independent component analysis, ICA)，分析結果顯示出社會焦立. 全腦的功能聯結分析發現前額葉和頂葉有不正常的聯結。而 Liao 等人(2010a)更. 慮者具有 8 個靜息態功能網絡（resting-state networks, RSNs），分別是調節由上. ‧ 國. 學. 到下的目標導向處理的背側注意力網絡(dorsal attention network, DAN)，負責認知. ‧. 控制的中央執行網絡(central-executive network, CEN)，做任務調控的核心網絡. sit. y. Nat. (core network, CN) ，負責身體動作、視覺和聽覺處理的身體動作網絡. io. er. (somato-motor network, SMN)、視覺網絡(visual network, VN)和聽覺網絡(auditory network, AN)，最後是同樣涉及自我參照心智活動處理的預設網絡(default mode. al. n. v i n network,DMN)和自我參照網絡(self-referential network, SRN)。這一系列的文章說 Ch engchi U 明了 RS-fMRI 應用於社會焦慮者之有效性，以及探究其功能聯結是否有異常的. 重要性。而在社會焦慮的功能聯結研究也透過使用不同的腦區作為條件性種子，包括前述提到的杏仁核，還有前額葉、枕葉、顳葉皮質等區域，在下皮層區的視丘 (thalamus)和蒼白球(pallidum)，以及海馬回(Hippocampus)，其結果顯示杏仁核與前額葉和眶額葉區域有增加的聯結(Danti et al., 2010; Prater et al., 2013)，但與頂葉區則是減少聯結(Danti et al., 2010)；前額葉區的 MPFC 則與 DLPFC、視丘和尾狀核(caudate)有增加聯結(Liao et al., 2011; Gimenez et al., 2012)；視丘和蒼白球則是與顳葉和前額葉區域都有增加聯結(Ding et al., 2012; Gimenez et al., 2012)， 21.

(30) 而前額葉、顳葉、杏仁核與枕葉區域有同質性（homogeneous）增加。另外有一篇研究則使用左側海馬回作為種子並發現與額下回(inferior frontal gyrus)、顳葉、楔前葉和視丘有同質性減少(Frick et al., 2014)。然而，目前仍尚未有直接應用 RS-fMRI 在社會焦慮者負責自我參照處理的腦區的功能聯結研究。因此本研究將使用條件性種子相關研究典範(seed-based correlation)，探究負責自我參照處理的各腦區的功能聯結狀況，而透過先前的文獻回顧，本研究所選擇的主要區域便是 MPFC、PCC、ACC，以及欲進一步探究的 VMPFC 和 DMPFC。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 22. i n U. v.

(31) 第三節. 研究問題與研究假設. 研究問題由前述文獻回顧可以了解，高社會焦慮者由於害怕受到負向評價，在進入社交情境後會將注意力分派到負向威脅的刺激上，並轉移注意力至自我關注，形成負向自我心像，還會為了避免負向評價而採取行為或注意力上的逃避策略，卻讓其更無法改變其負向信念，導致社會焦慮的維持。這樣的歷程經本研究在回顧後進一步發現實際牽涉到自我參照處理的歷程，而 Clark 和 Wells(1995)及 Rapee 和. 政治大像只透過自我相關的內在線索來建構，但後者覺得社會焦慮者還會納入他人參照立 Heimberg(1997)在理論上對此的宣稱也有所分歧，前者認為社會焦慮者的自我心. 的訊息與標準來供自己做比較，所以還會涉及作自我與他人參照訊息的處理，但. ‧ 國. 學. 過去較沒有相關的社會焦慮實徵研究在探討此部份，所以是本研究欲探究的主要. ‧. 重點。. y. Nat. 而社會焦慮的神經生理研究則在近幾年開始大量增加，並開始透過神經影像. er. io. sit. 技術來瞭解社會焦慮個體的大腦神經網絡的功能性聯結，關於涉及自我參照處理的腦區也開始透過操弄任務情境的相關研究一一被發現，其中與自我參照處理最. al. n. v i n 有關的便是 MPFC、PCC 和 ACC，並且有越來越多研究認為 MPFC 應可功能性 Ch engchi U 的再區分，分為較處理自我相關訊息的 VMPFC 及同時處理自我或他人參照訊息. 的 DMPFC。不過，相對於使用任務典範，為了拓展對社會焦慮者的了解，有必要去探知他們在休息狀態下是否便具有腦部區域的不正常活動，因此需要透過 RS-fMRI 技術來探究社會焦慮的靜息態功能聯結，而本研究則更聚焦在探究負責自我參照處理的各腦區的功能聯結是否出現異常，特別是自我參照處理是否還包含他人相關處理，亦即是過去較缺乏研究去探查的 VMPFC 和 DMPFC 的功能聯結的部份。. 23.

(32) 綜合以上，本研究主要的研究問題有以下幾點： 1. 在本研究中，可否重複驗證高社會焦慮者在自我參照網絡靜息態功能聯結出現異常？ 2. 探究高社會焦慮者在做自我參照處理時，是否還包含他人相關處理，或是全然只做自我相關的處理，亦即在 VMPFC 和 DMPFC 的異常功能聯結情形為何？. 研究假設. 政治大 VMPFC 和 DMPFC 的功能聯結是否有所異常，故採用高社會焦慮組與低社會焦立. 基於先前的文獻回顧與研究問題之討論，為了探究 MPFC、PCC、ACC、. 慮組來進行下述假設之檢驗：. ‧ 國. 學. 1. 高社會焦慮組與低社會焦慮組相比，在 MPFC 的功能聯結有明顯聯結差異. ‧. (假設一)。. y. sit. io. er. 設二)。. Nat. 2. 高社會焦慮組與低社會焦慮組相比，在 PCC 的功能聯結有明顯聯結差異(假. 3. 高社會焦慮組與低社會焦慮組相比，在 ACC 的功能聯結有明顯聯結差異(假. n. al. 設三)。. Ch. engchi. i n U. v. 4. 如果社會焦慮者的自我參照處理只做自我內在訊息而不包含他人外在訊息的處理時，高社會焦慮組與低社會焦慮組相比，只在 VMPFC 的功能聯結有明顯聯結差異 (假設四)。 5. 承接上述，如果社會焦慮者的自我參照處理會包含他人外在訊息的處理時，高社會焦慮組與低社會焦慮組相比，除了 VMPFC 的功能聯結有明顯聯結差異外，應同時在 DMPFC 的功能聯結有明顯聯結差異 (假設五)。 6. 為了進一步探討自我參照網絡的各腦區的功能聯結與社會焦慮行為的關係，會做功能聯結異常區域與量表分數的探索性分析。. 24.

(33) 第三章. 第一節. 研究方法. 研究對象. 本研究之研究對象為非臨床樣本的高、低社會焦慮者，基於受試者募集便利性，來源主要為國立政治大學之大學部學生，主要篩選工具為社交迴避和苦惱量表(Social Avoidance and Distress Scale, SADS)、負向評價恐懼量表（Fear of Negative Evaluation Scale, FNE）(林肇賢, 2008)，目的在篩選出社會焦慮傾向較高與較低的受試者。選擇受試者的程序如下：. 政治大惱量表、負向評價恐懼量表(林肇賢, 2008)作為篩選工具，共得 874 份有效問卷，立透過通識課程以及各系教授協助下至各班進行團體施測，使用社交迴避和苦. 其中男生 327 人、女生 547 人。研究選擇 SADS 和 FNE 分數同時為前 30％為高. ‧ 國. 學. 社會焦慮者、皆為後 30％為低社會焦慮者。前來參與實驗的受試者皆排除自殺. ‧. 意念、物質使用以及其他精神病史。最後在高、低社會焦慮者的樣本群中各隨機. y. Nat. 選取二十名作為受試者，共有 20 名高社會焦慮者與 20 名低社會焦慮受試者參與. n. er. io. al. 第二節. 研究量表. sit. 正式的實驗，其中男生有 18 人，女生有 22 人。. Ch. engchi. i n U. v. 一、社會逃避和苦惱量表（Social Avoidance and Distress Scale, SADS） SADS (Watson & Friend, 1969) 主要是用來測量個體在社交情境中不安、焦慮的程度以及個體想要逃避社會互動的傾向，該量表共包含 28 題，其中 14 題評估社交逃避，另外 14 題評估社交苦惱，所有題項都以「是」與「否」的方式作答，具有良好的內部一致性信度為.96，以及一個月後的再測信度為.68，並有不錯的建構效度(Heimberg, Hope, Rapee & Bruch, 1988)，中文版的 SADS 亦被證實具有良好的內部一致性（Cronbach’s α = .92）（楊靜芳，2003）。. 25.

(34) 二、負向評價恐懼量表（Fear of Negative Evaluation Scale, FNE） FNE (Watson & Friend, 1969)主要是針對社會焦慮個體容易擔憂自己會得到他人負向評價的特性，測量個體在社交情境中，害怕別人對自己有負向評價的程度，該量表共包含 30 個題項，描述個體對於可能招致他人負向評價的憂慮。所有題項以「是」與「否」的方式填答，具有良好的內部一致性信度為.94，以及一個月後的再測信度為.78，並有不錯的建構效度(Heimberg, Hope, Rapee & Bruch, 1988)。中文版之題目由楊宜音、張志學等譯(1997)，馮雅群(2014)並將所有題目改. 政治大. 為使用五點量表進行選答，由「完全不符合」、「不符合」、「部份符合部份不符合」、「符合」到「完全符合」。. 立. ‧ 國. 學. 第三節. 實驗程序. ‧. 本研究經過國立臺灣大學研究倫理中心的行為與社會科學研究倫理委員會. y. Nat. 一般審查通過，實驗程序如下：. 步驟 2 社會焦慮以及害怕負向評價程度測量. n. al. Ch. 步驟 3 Resting state fMRI 測量. engchi. er. io. sit. 步驟 1 請受試者簽署同意書. i n U. v. 步驟 4 與受試者解釋實驗目的並且確認受試者感受詳細程序如下：本研究先大量收集大專生在「社交迴避和苦惱量表」、「負向評價恐懼量表」的反應，之後選取「社交迴避和苦惱量表」、「負向評價恐懼量表」平均分數前 30％裡的二十人作為高社會焦慮組，平均分數後 30％裡的二十人作為低社會焦慮組，並將進行靜息態功能性磁振造影的掃描。受試者到 fMRI 儀器中心後，需先簽署 fMRI 掃描的同意書與實驗同意書，然後進入 fMRI 儀器中進行掃描，掃描後會向受試者解釋本實驗的目的及確認受試者的感受，最後並發放實驗參與費。. 26.

(35) 第四節. 大腦影像資料獲取. 大腦影像資料獲取為於國立政治大學 fMRI 儀器中心進行功能性磁振造影（fMRI）掃瞄，使用儀器為 Siemens MEGNETOM Skyra 3T 搭配 32 channel 頭部線圈進行功能性掃瞄，並採用梯度迴訊面迴影像（Gradient-echo Echo-planar imaging, GE-EPI）脈衝序列進行掃描以縮短測量 BOLD 信號的時間，掃描參數設定方面，研究使用的空間設定為：35 張橫向切面以包含全腦影像，影像範圍 192×192 mm2，影像尺寸為 64×64 像素，影像厚度為 3mm（對應空間解析度為 3×3×3 mm3），掃瞄時影像均針對 AC-PC 線（ anterior commissure-posterior. 政治大 TR） 2 秒，廻訊時間（Echo time, TE） 35 毫秒，偏折角度（Flip angle, FA） 84°，立. commissure line）進行校正對位。而影像掃瞄參數為：重複時間（Repetition time,. 而頻寬約為 2368 Hz/pixel。. ‧ 國. 學. 靜息態功能性磁振造影（RS-fMRI）將依據前述參數設定，進行約 6 分鐘的. ‧. 連續功能性掃瞄資料，在掃瞄前會再次提醒實驗受試者保持頭部位置，並保持清. y. Nat. 醒但不要想特定事情，掃描後也會透過麥克風詢問受試者的狀況，以確定受試者. er. io. sit. 保持清醒且沒有睡著。. 此外，為了能就各個受試者的腦部功能造影與結構進行精準對位，掃瞄過程. al. n. v i n 將排入高解析度 T1-weighted 結構性掃瞄，其參數設定如下：採用 3D-MPRAGE Ch engchi U. 脈衝序列，影像尺寸為 256×256×192 像素，空間解析度為 1x1x1 mm3 之等相位空間影像(isotropic image)，反轉時間（Inversion time, TI）為 1100 毫秒，TR = 2530 毫秒，TE = 3.3 毫秒，FA = 7°，頻寬為 200 Hz/pixel，平行影像掃瞄 iPAT=2，. 總掃瞄長度約為 6 分 3 秒。. 第五節. 影像資料分析. 一、fMRI 資料前處理對於掃描所得的資料，前處理以 Statistical Parametric Mapping (SPM 8, Wellcome Trust Centre for Neuroimaging, University College London, London, UK) 27.

(36) 軟體進行分析。前處理是為了將影像標準化，並去除雜訊，提高訊雜比(SNR)，以增加統計分析的有效性，步驟包括：將影像轉檔(DICOM)，是為了把原始 MRI 輸出檔資料變為可用 SPM8 分析的資料；頭部移動量之校正(motion correction)，是為了避免受試者在掃描時的頭部移動對資料造成影響，使用 6 個頭動參數將影像進行重新排列，並估算過程中受試者頭部移動狀況；結構對位(coregistration)，是為了令受試者的影像能相對應，並使用受試者的 T1 影像與平均 EPI 影像估算參數，估計受試者的結構影像與功能影像；影像正規化 (normalization to Montreal. 政治大較，需要將資料轉換到同一模板才可進行，所以需要標準化；平滑化(spatial 立 Neurological Institute (MNI) EPI template)，是為了使不同大腦結構可進行組別比. smoothing using Gaussian kernel, FWHM=8mm)，是為了抑制雜訊的影響，減少腦. ‧ 國. 學. 區邊緣活化的效果，最後進行線性飄移信號(detrending)以及帶通濾波(band-pass. ‧. filtering: 0.01 ~ 0.1 Hz)(Ding et al., 2011; Prater et al., 2013)的去除。. y. Nat. er. io. sit. 二、RS-fMRI 功能聯結分析. 功能聯結分析同樣使用 SPM8 與 REST toolbox 軟體進行資料分析。. al. n. v i n (一)第一階段的功能聯結分析(First-level connectivity analyses) Ch engchi U. 為了做條件性種子分析，需要先定義好感興趣的種子區域，由於本研究並未. 對左右側腦功能做預測，所以選擇的種子座標皆為左右對稱，因此按照前述文獻回顧選擇：MPFC，座標是(±6,60,1)；PCC，座標是(±2,-52,26)；ACC，座標是 (±6,18,28)；VMPFC，座標是(±2,54,1)；和 DMPFC，座標是(±9,45,42)。在 MPFC 種子的座標從 Brühl 等人(2014)的研究獲得，但由於他們的研究使用的是 Talairach 座標系統，因此使用 REST 將其轉換成 MNI 座標；PCC 和 ACC 種子的座標則由 Pannekoek 等人(2012)的研究取得，因其原先便使用 MNI 座標，無須再轉換； VMPFC 種子的座標是由 Blair 等人(2011)的研究得到，同樣從 Talairach 轉換成 MNI 座標；而 DMPFC 種子的座標則從 Mitchell 等人(2006)的研究獲得，本來就 28.

(37) 是 MNI 座標。而所有種子的球形半徑皆選擇 5mm。接著使用 REST 執行去除干擾活化的雜訊，須先提取包括前處理時產生的六個估計的頭動參數(3 個移動、3 個轉動)、白質(WM)跟腦脊液(CSF)的時間序列 (time-series)，然後進行去除每個受試者的斜變量。最後，每個種子的相關性圖譜 (correlation maps)，是透過提取來源種子的時間序列與全腦裡其他體素的時間序列作皮爾森相關(Pearson’ correlation)，並使用費雪的 r 到 z 轉換(Fisher’s r-to-z transform)讓其可以成為常態分佈，以利接下來做第二階段的一般線性模型分析 (General Linear Model analyses)，而在第一層級分析所得到的影像結果，包括各. 政治大. 個種子的功能聯結圖譜和 z 圖譜。. 立. (二)第二階段的功能聯結分析(Second-level connectivity analyses). ‧ 國. 學. 第二階段的分析是進行高社會焦慮組與低社會焦慮組的組內與組間分析。組. ‧. 內比較的部份，高社會焦慮組與低社會焦慮組皆使用 SPM8 進行單一樣本 t 檢. y. Nat. 定；組間比較的部份，也使用 SPM8 進行雙樣本 t 檢定作分析。. er. io. sit. 在組內與組間的比較，還需要作多重比較校正，組內比較的部份，本研究使用當 p＜0.05 的族誤差率(family-wise error, FWE)校正(pFWE-corr0.05)，只有當全. al. n. v i n 腦的團塊超過閾值，才會被視作有達到統計顯著；而在組間比較的部份，本研究 Ch engchi U. 採用 AlphaSim 校正(http://afni.nimh.nih.gov/pub/dist/doc/manual/AlphaSim.pdf)來找出在 p 值為 0.01 時，最小的團塊(clusters)閾值應為多少，此程序為透過 1000 次蒙特卡羅模擬(Monte Carlo simulations)，來看在 p 值為 0.01 時，團塊應高於多少閾值，才算是統計顯著，而校正的結果是當 p＜0.01 時，只有當團塊大於 95 時，才能算是有統計顯著的功能聯結。最後，本研究還進行探索性的分析，本研究將調查在組間比較達統計顯著的各種子與其相關聯結腦區和 SADS 及 FNE 量表分數的關係，以探究在神經生理與行為的關聯性。. 29.

(38) 研究結果. 第四章. 第一節受試者的心理或行為資料描述有關兩組受試者的各項資料如下：性別方面，高社會焦慮組的男性佔了 9 名(45％)，女性佔了 11 名(55％)，低社會焦慮組有做性別上的控制，同樣為男性佔了 9 名(45％)，女性佔了 11 名(55 ％)。年齡方面，高社會焦慮組的平均年齡為 19.85 歲(標準差為 0.85)，低社會焦. 政治大示高、低社會焦慮組並未有顯著差異，t(38)＝0.54，p＝0.596。立. 慮組的平均年齡為 19.65 歲(標準差為 1.39)，檢視兩組在年齡上的差異，結果顯. 教育程度方面，高社會焦慮組的平均教育程度為 13.85 年（標準差為 0.85），. ‧ 國. 學. 低社會焦慮組的平均教育程度為 13.60 年（標準差為 1.28），檢視兩組在教育程. ‧. 度上的差異，結果顯示高、低社會焦慮組並未有顯著差異，t(38)＝0.71，p＝0.483。. y. Nat. 社交迴避和苦惱量表(SADS)方面，高社會焦慮組的平均得分為 89.85 分(標. er. io. sit. 準差為 9.15)，低社會焦慮組的平均得分為 50.65 分(標準差為 9.16)，檢視兩組在社交迴避和苦惱量表得分上的差異，結果顯示高、低社會焦慮組有顯著差異，t(38). n. al. ＝13.20，p＜.001。. Ch. engchi. i n U. v. 負向評價恐懼量表(FNE)方面，高社會焦慮組的平均得分為 114.80 分(標準差為 9.63)，低社會焦慮組的平均得分為 75.40 分(標準差為 15.16)，檢視兩組在負向評價恐懼量表得分上的差異，結果顯示高、低社會焦慮組有顯著差異，t(38) ＝9.56，p＜.001。見表一。. 30.

(39) 表一、組別特性和心理或行為資料高社會焦慮. 低社會焦慮. 高社會焦慮 vs 低社會焦慮. (n=20). (n=20). t值. p值. 性別(男/女). 9/11. 9/11. ---. ---. 年齡(歲). 19.9±0.9. 19.7±1.4. 0.54. .596a. 教育程度(年). 13.9±0.9. 13.6±1.3. 0.71. .483. SADS. 89.9±9.2. 50.7±9.2. 13.2. ＜.001***. FNE. 114.8±9.6. 75.4±15.2. 9.56. ＜.001***. *P＜.05, **P＜.01,***P＜.001. 第二節組內與組間比較. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 由於本研究選用的為左右對稱的種子座標，故而在高、低社會焦慮組的組內. ‧. 與組間比較結果呈現上仍會以左右側呈現，另外，因為本研究在參數設定上選用. sit. y. Nat. 相同的視野(FOV)大小，但因為每個受試者的 AC-PC 線的角度、頭型大小都不. io. er. 同，造成每個受試者涵括的大小不一，所以涵括的範圍不同，導致訊雜比變低，在統計比較上會較不準確，所以在 AC-PC 線下面的影像不會納入結果與討論的. al. n. v i n C h MPFC、PCC、ACC 部份(可見附錄一)。本研究並先看 e n g c h i U 的靜息態功能聯結結果。. 本研究首先分析以左側 MPFC 為種子的靜息態功能聯結。組內比較的部份，. 高社會焦慮組與低社會焦慮組的聯結區域大致上重疊，並與先前 MPFC 的功能或結構聯結的研究大致相同(Brühl et al., 2014; Liao et al., 2010a)，結果顯示正相關聯結的區域包括額內側回(medial frontal gyrus, MFG)、顳中回(middle temporal gyrus, MTG)、楔前葉(precuneus)和角回(angular gyrus)。組間比較的部份，本研究發現高社會焦慮組顯著大於低社會焦慮組的是，左側的 MPFC 與左側的 MFG 和海馬回有增加聯結的情形。同樣的，以右側 MPFC 為種子的靜息態功能聯結的結果與左側 MPFC 大都相同，正相關聯結的區域包括額內側回(medial frontal. 31.