研究結果討論

第一節 研究結果討論

研究結果顯示，紅血球生成素每個月的使用劑量，在Time 2 較 Time 1 為高(中 位數Time 2 vs Time 1: 13,105U vs 10,769U，p<0.0001)，此點可支持健保給付條件 放寬後，血比容上升的現象(參見圖表二-1)。不論採用寬鬆法或是嚴謹法，在主要 研究變項「心血管事件綜合指標」，Time 2 相較於 Time 1 之風險均顯著降低，可 拒絕H0，即 Time 2 之心血管事件風險顯著低於 Time 1。就個別心血管事件之「心 肌梗塞」、「因心臟衰竭住院」、「中風」、「死亡」；在Time 2 相較於 Time 1 之hazard ratio 均小於 1，惟未達統計上顯著。由於健保資料庫中缺乏血比容的資 料，無從得知Time 1 與 Time 2 患者之血比容值，若由門診透析總額品質報告推估 (96 年第四季門診透析總額品質報告，指標 5.10；99 年第三季門診透析總額品質報 告，指標5.12)，則 Time 1 血比容約為 28-29%，Time 2 約為 30-31%。由此推論，

放寬後將血比容維持在30-31%，較放寬前血比容維持在 28-29%，具有較低的心血 管事件風險。

本研究長達七年(民國 92 年 5 月 1 日至 99 年 10 月 31 日)，當中與腹膜透析有 關的重要健保給付政策尚包含icodextrin 的開放，icodextrin 於 93 年 12 月 1 日開始 給付(健保審字第 0930021060 號)。故於 Time 1 早期即開始有 icodextrin 的給付，

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一直持續到Time 2，推論因此而降低 Time 2 心血管風險的機會不大。

Normal Hematocrit Study (Besarb A, et al. 1998)、CHOIR Study (Singh AK, et al.

2006)與 TREAT Study (Pfeffer MA, et al. 2010)的結果顯示，高血比容會伴隨較多的 心血管事件。可能的原因包括過高的Epo 劑量 Epo hyporesponse。將 CHOIR Study 依照Epo 使用劑量重新分析(Szczech LA et al. 2008)：在四個月內高血比容組(Hct 39.3%)有 37.5%受試者無法達到血比容目標，然低血比容組(Hct 33.3%)僅有 4.7%

無法達到血比容目標；且高血比容組有35.1%受試者須使用每週 20,000U 以上之高 劑量Epoetin α，然低血比容組僅有 9.6%須使用此高劑量 Epoetin α；分析顯示，使 用超過每週20,000U 以上之高劑量 Epoetin α，會增加 57%的心血管事件風險(HR 1.57，95% CI 1.04-2.36, p=0.03)。紅血球生成素與血管中受體結合後，可能造成 endothelin-1 製 造 增 加 、 vasoactive prostanoid 增 加 ， 紅 血 球 生 成 素 亦 可 活 化 thrombogenic pathway (Himmelfarb J，Szczech LA，2009)，故過高紅血球生成素可 能對心血管系統不利。過高的Epo 劑量亦與 Epo hyporesponse 有關，因對紅血球 生成素反應不佳，故須投與更高的紅血球生成素以達到血比容目標值。將TREAT Study 依照對紅血球生成素的反應重新分析(Solomon SD, et al. 2010)：使用 darbepoetin α 一個月後，血紅素增加<2%定義為反應不佳(poor response)；此反應 不佳的次族群，每個月使用的darbepoetin α 劑量中位數為 232 ug，高於反應佳的 次 族 群(167 ug)；反應不佳的次族群發生心血管綜合事件(HR 1.31, 95% CI 1.09-1.59)、死亡(HR 1.41, 95% CI 1.12-1.78)與中風(HR 1.26, 95%CI 0.78-2.02)的風 險亦高於反應佳的次族群。上述資料顯示，要減少紅血球生成素所帶來的風險，

須避免對反應不佳者使用過高劑量，然目前對於「紅血球生成素反應不佳」並無 明確定義，故另一個方式是限制劑量投與上限。Kaufman JS (2011)建議透析患者不

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要超過每週27,000 單位，非透析患者不要超過每週 20,000 單位；Singh AK (2010) 則更保守，建議非透析患者每週1,000 單位至 5,000 單位即可。

以上建議恰與國內健保給付相似，國內紅血球生成素有使用劑量的上限(每個 月20,000 單位 Eprex、Recormon 或 100mcg Aranesp)，且遠低於 Normal Hematocrit Study、CHOIR 與 TREAT Study 之用量，Time 2 的血比容推估約在 30-31%間，亦 接近Normal Hematocrit 與 TREAT Study 之低血比容組(參見表五-1)，或許因此可 觀察到Time 2 心血管事件較 Time 1 為低。

由歐美試驗結果可知，低血比容(30-33%)較高血比容(>37%)為安全；本研究結 果顯示，血比容維持在30-31%較 28-29%，具有較低心血管事件風險。由此推論，

對於腹膜透析病患，或許30-31%的血比容是較適當的範圍。然是否需調降健保紅

血球生成素給付上限，則有待討論；給付上限維持在 36%，臨床上可有較大的彈

性空間。對於紅血球生成素反應不佳者，在使用每個月最高劑量的紅血球生成素 後，即便血比容僅在30-31%，亦不需再增加劑量。而對於紅血球生成素反應佳者，

少量紅血球生成素的使用下若可達 33-36%的血比容，亦無須硬性將血比容降至 33%以下。

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表格五-1、本研究與大型試驗血比容與紅血球生成素劑量之比較

Normal

Hematocrit Study (N = 1265)

Darbepoetin α 每 月 劑 量 中 位 數 為176ug

一個月的使用量不可超 過 20,000 單 位 ( 如 Eprex 、 Recormon) 或 100mcg（如 Aranesp）

Darbepoetin α 每 月 劑 量 中 位 數 為0 ug

*以門診透析總額品質報告推估，然此包括所有腹膜透析患者，可能與初次腹膜透 析患者的血比容數字有差異

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