104 年底我國戶籍登記人口為 2,349 萬人；人口總增加率 2.5‰，我國總人口性比例 持續下降，主要受男女性人口死亡率差異影響，以及近年女性大陸、外籍配偶移入人口 增加所致。按年齡三段組觀察：從我國歷年人口結構觀察，高齡者(65 歲以上)比率逐年 上升，幼年人口(0-14 歲)比率則因出生率下降而逐年降低；104 年底 15-64 歲者計有 1,736 萬 5,715 人占總人口之 73.92％，65 歲以上者 293 萬 8,579 人占 12.51％，0-14 歲者有 318 萬 7,780 人占 13.57％，依賴人口(0-14 歲及 65 歲以上者)對工作年齡人口(15-64 歲者)之 扶養比為 35.28，較上年微幅上升 0.20；65 歲以上老年人口對 0-14 歲人口之老化指數為 92.18，較上年增加 6.48，續呈增加趨勢(內政部統計處，2016;圖 5)。
圖 5：2005~2015 年「人口年齡結構」之曲線變化圖
近十年，台灣對於醫療服務的需求增長，醫院門診數與住院病人數均逐年攀升。依 據衛生福利部中央健康保險署之資料，2010 年平均住院天數為 10.3 天，而平均每人每 年門診就醫天數則為 15.2 天，在擁有先進醫療系統的國家中天期較長。然許多小型醫 院已因成本壓力而退出市場，繼續經營之醫院規模則持續擴大。台灣住院人數由 2000
13
年的 260 萬人增加至 2010 年 310 萬人，而平均住院天數在同期間內，則由 8.7 天增為 10.3 天(圖 6)。追根究底，係因全民健保系統缺乏守門人制度(如家庭醫師制度)、民眾使 用醫療服務之習慣、慢性病日漸普遍、人口快速老化、與缺乏醫院以外合適之長期看護 機構等因素所造成(資誠聯合會計師事務所，2012)。
圖 6：由 2000 年至 2010 年台灣的「住院人數」及「住院天數」
「全人」為生理-心理-靈性間的相互整合關係，護理強調以身心合一的「主體」方 式看待身體，以全人為照顧內涵，護理人員需用不同角度思考個體因為疾病導致自我內 在、他人與環境間的改變，透過護理措施恢復其身心完整性的安寧狀態，或協助生病的 個體儘可能達到最大健康程度（Chinn & Kramer, 2004; Curtin, 1997; Yorks & Sharoff, 2001）。目前臺灣醫療體系所面臨的困境包含以下：(一)人口老化衍生的醫療照顧需求 與問題；(二)健保給付制度產生醫療浪費與醫療院所間惡性競爭；基層醫療萎縮，醫療 體系過度專科化；(三)家庭醫師制度式微，民眾 無法獲得整體性、持續性及方便性的 醫療保健服務；(四)醫療以治療為主，忽略預防性醫療服務；醫療單位間缺乏合作，轉 診制度難以落實；醫療與民眾需求產生差距，社區發展與醫療系統未能發生互動與溝通 等。
2011 年 1 月 26 日，由總統公告之二代健保法第 44 條提到：「保險人為促進預防醫 學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度」。值此時 機，為了促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，創造臺灣更完善 的醫療與就醫環境，我們提出了臺灣「三全健康照護模式」(Community, Comprehensive,
14
Care model, 3“C＂Model; 圖 7)。二代健保將實施的「家庭責任醫師」制度為核心，需 要醫療體系再次整合轉型，希望未來所有基層醫師皆需有家庭醫學的訓練，對家庭有責 任、提供全人全家全社區的 2A3C 照護；除醫院層級與基層診所外，也需同時整合社區 健康支持網絡，將社區資源、志工一併納入。此外，亦要政府單位支持從中協調各項資 源分配；最後，不可忽略民眾的健康教育，使其對自我的健康負責。家庭醫師擔負社區 民眾的代言者角色，經由「預防保健服務」(健康促進、疫苗接種、疾病篩檢等公共衛 生業務)、「疾病管理」(論質計酬)、「個案管理」(論質計酬)至「照護管理」(長期照護、
老人照 護)的階段推展，以共同照護門診做為基礎，主動關心特定病人的健康，並逐步 在社區中擴大照顧的範圍為全體社區民眾，為建立社區健康照護網絡系統做準備。
圖 7：台灣三全照護模式
為了達成這樣的目標，需要社區民眾、家庭責任醫師、各級醫院一起動起來，藉由 臨床資訊系統之提升、病人自我照顧技巧之學習等，以促進在健康系統與社區之整合，
最後達到完善的社區持續照護體系。值得注意的是，整個照護體系並非病人圍繞著醫院，
而是整個健康照護組織以病人為中心，由慢性病個案管理模式延伸為持續性照護，朝社 區醫療資源整合的方式建構。這需要個人家庭、責任醫師、制度面皆對健康議題「有感」，
瞭解是各人切身需要，是社會責任、是長遠國家政策，並有體制與政策面支持，逐步依
15
健保施行實務面修訂法律，並保障醫師應有的社會價值與給付。
「敘事醫學（Narrative medicine）」由美國哥倫比亞大學夏濃醫師（Rita Charon）於 2000 年提出，她提倡「敘事」與「醫學」應有更進一步的融合。敘事醫學藉由文學敘 事技巧，讓在醫院所見臨床病例之生命歷程包含臨終階段安寧照護在內，以敘事文章方 式呈現，提供醫學人文與臨床實務的結合模式，符合落實「全人照護之醫學教育」的精 神(黃建達，2016)。近年林口長庚醫院內科部針對醫五實習醫學生推展以敘事醫學為本 的全人醫學教育活動，內容涵蓋四個次活動：敘事醫學講座、種子老師工作坊、敘事醫 學寫作、敘事醫學小組討論、敘事醫學競賽活動；期能以循序漸進的次第方式，逐步累 積內化為以病人為中心的持久行為改變。質性研究訪談了曾經參與敘事醫學的受訓學生，
結果發現：敘事醫學在臨床中不僅僅只是單純寫作之角色，同時也是文字及語言的結合，
透過角色抽離，貼近病人，幫助學生發展專業素養，並影響同理心、溝通與醫病關係(黃 建達，2016)。實習醫學生從學校進入到臨床，對於抽象哲理想像與實際接觸病人就會 有所不同，而再來從旁觀到真正執行協助醫療感受更會所不ㄧ樣。而敘事醫學用意在於 藉由於臨床中的點點滴滴，將觀察所照護病人的心得敘事成一則故事，從中進而反思、
同理、自我探索，去達到全人的觀點，並期望將來進入實務醫療體系時，可以將全人健 康照護管理注入這樣的概念。
「全人」為生理一心理一靈性間的相互整合關係，護理強調以身心合一的「主體」
方式看待身體，以全人為照顧內涵，護理人員需用不同角度思考個體因為疾病導致自我 內在、他人與環境間的改變，透過護理措施恢復其身心完整性的安寧狀態，或協助生病 的個體儘可能達到最大健康程度(Chinn & Krarner，2004; Yorks & Sharo，2001)。在多元 複雜的醫療環境中，為因應疾病型態的改變，醫療給付的縮短個案住院天數，照護模式 已由醫院漸漸走向社區(詹其峰、陳慶餘，2003 ; Clayton, 2006;Wong & Chung, 2006) ;護
16
理人員的服務對象不只侷限於有疾病的個案，也擴及一般的健康民眾，服務場域已自醫 院走入家庭或社區。所以全人照護視個案為整體，提供個人—家庭—社區全方位的照顧 服務，也因個案問題的多面性，護理教育者設計具有統合性的護理課程（如綜合內外科 護理學、人類發展學、社區衛生護理學、長期照護、家庭護理等課程），引導學生找出 影響個案健康的因素，判斷問題癥結，擬訂與執行護理措施，以滿足個案的需要，使學 生具有全人照護能力（Hallström & Elander, 2001），故此種全人照護的教學理念架構如 圖 8。
圖 8：「全人照護」的教學理念架構
第二節、健康照護管理
健康照護是人類基本權利，人人享有健康照護，是世界各國共同的目標。健康照護 是一種將社會工作的知識、技術、態度和價值，運用於健康照護。社會工作著眼於社會 和環境壓力所引起的疾病，導致社會功能和社會關係失敗，它以影響角色效能的社會、
心理和環境力量知觀點，介入醫療和相關專業對疾病的研究、診斷和治療。最好的社會 照護不只被視為類如食物、暖和和安全這種需求的滿足而已，一種高品質的照護，必須 是可以滿足不同個人的需求，而這種狀況不會是碰巧發生的，是必須加以規劃的。在規 劃提供照護時，管理者有一個特別任務就是要設定一些標準，而這些標準是可以作為某 一個特殊性服務在評估其照護品質時的依據，這些標準可能是很複雜的，但如果不執行 這些標準就只是空洞的號而已。所以為了確認品質就必須發展一些策略，而設定標準則
17
為最基本的工作。
在醫療財務上，為達到全民健康照護，不論用稅或健保費，都是將醫療費用交給政 府或政府指定的單位，就醫時不用或僅只交一小部分費用(部分負擔)，而打破傳統醫師 與病人間的直接交易。醫療是高度專業，病患常無從知道所需的醫療，價格與品質，也 通常沒有能力去議價及審查。由於代表社會的醫療行政介入，因此就可代替民眾議定價 格，審查醫療品質及控制費用，這也就是實施全民健康照護反而比不實施更能控制醫療 費用的原因。也就是沒有全民健保，民眾完全不知道醫療浪費，而實施後，因醫療提供 者需要申報及審查，反而發現有不少的浪費，但政府介入必然有官僚、行政效率不彰、
政治介入的問題，醫界也不然因行政介入而喪失不少專業自主，而心存不滿。
工業局在 2005 年 7 月「養生照護產業發展構想」中的報導指出，台灣養生照護產 業未來 7 年投資額估計可達 3,500 億元(經濟部工業局，2015)。在全球高齡化時代的來 臨，不管是政府及個人都愈來愈重視健康照護產業，依據我國行政院經建會所作人口推 估，2008 年我國 65 歲以上人口比率已超過 10%，2020 年將高達 14%。預估至 2015 年，
全球健康照護產業的產值將達 5970 億美元，而台灣健康照護列為行政院 2015 年經濟發 展願景四大新興產業之一，預估健康照護服務產業年成長率將達 17%以上，產值可達 180 億美元。推動健康管理產業發展已是國家發展重大政策，根據工研院(IEK)之統計指 出，2007 年全球健康服務產業市場規模約 723 億美金，預估到 2009 年可 771 億美金，
全球健康照護產業的產值將達 5970 億美元，而台灣健康照護列為行政院 2015 年經濟發 展願景四大新興產業之一，預估健康照護服務產業年成長率將達 17%以上，產值可達 180 億美元。推動健康管理產業發展已是國家發展重大政策，根據工研院(IEK)之統計指 出，2007 年全球健康服務產業市場規模約 723 億美金，預估到 2009 年可 771 億美金，