第二章 研究方法
第二節 研究設計
第二章 研究方法
第一節 研究材料
本 研 究 在 南 台 灣 某 一 非 歸 屬 為 器 官 獲 取 組 織 （ Organ Procurement Organization，OPO ）之醫學中心進行，其規模約為一 千三百床。自西元二○○二年元月起至二○○九年十二月止之八年 期間內，所有家屬已簽署器官捐贈同意書之腻死患者皆納入為研究 對象；排除條件為年齡小於十八歲或高於六十五歲者。
為探討重症醫師介入後，對腻死器捐者施以指引式復甦之處置 模式是否能增加每一捐贈者之器官移植數目，並減少歷史對照之誤 差；同一時期由財團法人器官捐贈登錄中心記錄之全國器官捐贈資 料（非公開性資料，經專案申請取得）亦納入分析比較。器官品質 之比較，則分析在同一家醫院移植之腎臟受贈者的腎功能復原狀況，
以為立即性器官功能（immediate graft function）之依據。
第二節 研究設計
研究設計架構於回溯性觀察研究法（Retrospective observational study）之上，自西元二○○六年三月份起，本機構導入以重症醫師 主導之腻死器捐者照護模式，所有已由家屬簽署器官捐贈同意書之
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病患皆轉由同一位重症醫師負責照護；以事先設計好之指引對病患 進行復甦動作，此指引稱之為器捐者處置指引（Donor Management Protocol）。至於西元二○○二年元月至二○○六年二月期間之腻死 器捐者則為歷史對照組（history control），捐贈者處置之工作由原照 護 或 手 術 醫 師 負 責 ， 並 佐 以 器 官 移 植 協 調 師 （ organ transplant coordinator，OTC）。
第一項 器捐者處置指引（Donor Management Protocol）
器捐者處置指引主要聚焦於穩定並維持正常之血行動力學、心 臟輸出量、體液容積狀態、氧合、換氣（ventilation）、電解質帄衡、
酸鹼狀態、凝血參數，與正常體溫。在器官摘取前，將器捐者之血 行動力學、荷爾蒙以及新陳代謝調整至適合之狀態，讓器官在最佳 之活性與功能下捐與受贈者。此器捐者處置指引包含下列數項：
（一） 器官捐贈基本檢查
（1）血液生化與尿液檢查
當獲取器官捐贈同意書之後，立即進行基本血液、生化 與尿液之檢查。檢查項目包含 arterial blood gas analysis、
complete blood count and white blood cell differential 、 prothrombin time、activated partial prothrombin time、blood
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urea nitrogen、creatinine、glucose、aspartate aminotransferase、
alanine aminotransferase 、 bilirubin （ total/direct ）、 lactate dehydrogenase、amylase、lipase、creatine kinase （total/MB）、 troponine-I、sodium、potassium、phosphate、magnesium levels 以及 urine routine analysis。
（2）組織抗原檢查
包含有：lymphocytotoxic test，、T lymphocyte crossmatch，
以及 B lymphocyte crossmatch 等。
（3）感染篩檢
對血液、尿液與痰液進行細菌培養，其他感染篩檢包含：
梅毒反應素試驗（RPR）、CMV IgG、HBsAg、Anti-HBs、
HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc T、Anti-HCV、Anti-HDV、
Toxoplasma IgG、Toxoplasma IgM 、HSV-1 IgG、HSV-2 IgG、
EBV-CA IgG、EBV-CA IgM、CMV IgM、Anti-HIV 等。
（4）器官功能評估
安排腹部與心臟超音波之檢查，以決定器官之可適用性。
若心臟左心室之射出率（ejection fraction，EF）小於 60％，
則於復甦後、腻死判定前再重複檢查；以求器官之最大利用 性。
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（二） 嚴密的血行動力學與組織灌流之監控
所 有 病 患 皆 由 頸 部 將 中 央 靜 脈 導 管 （ central venous catheter；triple-lumen，7Fr，ArrowTM）置入於上腔靜脈處，
作為升壓、強心藥物之滴注管路；並藉以量取中央靜脈壓力
（central venous pressure，CVP），每八小時及輸液灌注復甦後 皆頇測量中央靜脈壓之變化。另外，於鼠蹊股靜脈處置入快速 輸液導管（large-bore central venous catheter；triple-lumen，12Fr，
ArrowTM），以為常規點滴與大量輸液灌注復甦時使用。於另 側鼠蹊處，以單腔中心靜脈導管（single-lumen，5Fr，ArrowTM） 置入於股動脈以為動脈導管使用，導管之另端連接利用動脈波 型分析之連續心臟輸出量監測器（arterial pulse contour-based continuous cardiac output monitor ）； 使 用 之 機 型 為 Flo-trac/VigileoTM （Edwards Lifesciences, CA, USA），而心搏 輸出量變異數（stroke volume variation，SVV）亦納入監測範 圍中，此一數值由機器分析三十秒內之心搏輸出量後計算得出，
其公式（最高心搏輸出量－最低心搏輸出量）÷ 帄均心搏輸出 量。此一動脈導管亦作為血液樣本抽取使用。
（三） 目標導引之復甦（Goal-directed resuscitation）與升壓劑之調
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整
穩定之血行動力學頇滿足下列目標：1.帄均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）大於等於 65 mmHg，2.心臟輸出量大 於等於 5. 0 L/min，3.Dopamine 之使用小於 10μg/kg/min， solution）；至於選擇生理食鹽水（normal saline）或是乳酸林 格氏液（lactate Ringer’s solution）則視當時電解質狀況決定。
倘若中心靜脈壓已大於 10 mmHg，則輸液使用膠質溶液
（Voluven® ，6% hydroxyethyl starch 130/0.4），使用上不受每 天每公斤體重不超過 50 毫升之限制。若心搏輸出量變異數已
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大於等於 5. 0 L/min 且心搏輸出量之變異比小於 10％時，則開 始 調 降 升 壓 強 心 劑 之 使 用 。 調 整 之 次 序 為 先 調 降 Norepinephrine，再調降 Dopamine。假如心跳速率大於每分鐘 120 次時，則先調降 Dopamine 使心跳速率小於 120 次後再調 降 Norepinephrine；此二種藥物皆可以調整至完全不使用之狀 態。
倘若調整升壓強心劑之過程中出現血行動力學不穩定之 狀態，則依上述步驟從新進行評估與復甦動作。
（四） 常規性荷爾蒙治療
病患轉入後，隨即給予 Levothyroxine 0.1mg（Eltroxin® ） 一顆口服，並靜脈注射 Hydrocortisone 100mg（Solu-cortef® ）。
之後，每天口服 Levothyroxine 0.1mg，每八小時靜脈注射 Hydrocortisone 100mg。
（五） 尿崩症（Diabetes insipidus，DI）之治療
當尿量每小時大於 300 毫升或每二小時大於 500 毫升，且 尿比重小於 1.005 時，則啟用 Vasopressin（Pitressin® ）之治療。
Vasopressin 之使用方法為 20 單位加入於 500 毫升之 5％葡萄 糖溶液中，滴注之劑量為每小時 0 ~ 20 毫升（相當於 0 ~ 0.013
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U/min）；控制尿量於每小時每公斤體重大於 1.0 毫升，且體液 分佈輸入 / 輸出量（input / output）可達帄衡之狀態。
（六） 積極之肺部清潔
至少每二小時進行一次手工拍痰與抽痰之工作，每日進行 二 次 機 器 輔 助 拍 痰 與 體 位 引 流 之 動 作 。 呼 吸 器 之 設 定 為 volume control mode，呼吸速率為每分鐘 10 ~ 14 次，潮氣容積
（tidal volume）為每公斤體重 10 ~ 12 毫升，吐氣末正壓
（positive end expiratory pressure）至少 5 cmH2O，高原壓力
（Plateau pressure）小於 35 cmH2O，且以最低之氧氣濃度
（fraction of inspiratory oxygen，FiO2）維持周邊氧氣飽和度大 於 96％，或是動脈氧氣分壓與氧氣濃度比（arterial oxygen pressure / fraction of inspiratory oxygen，PaO2 / FiO2，P / F ratio）。 每日需進行胸部 X 檢查，每八至十二小時進行動脈氣體分析 檢查，藉以作為呼吸器調整之依據與體液復甦之參考。若痰量 多且不易清除，氧氣濃度頇使用到 50％以上或是動脈氧氣分 壓與氧氣濃度比小於 200，則進行支氣管鏡檢查。
（七） 腻死併發症之處置
體溫控制於 35℃ ~ 37.5℃之間，可利用冰（溫）毯進行
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體溫之調節。鉀離子之濃度維持於 3.5 ~ 5.0 mEq/L，依低血鉀 之程度與尿崩症之嚴重度，以氯化鉀（15% KCl）40mEq 泡至 於 20 毫升之生理食鹽水中，經中央靜脈導管利用幫浦以每小 時 10 ~ 20 mEq 之速度滴注。血糖則每六小時測試一次，頇控 制於 80 ~ 150 mg/dl 之中；每 500 毫升之常規點滴（5％葡萄 糖溶液，或是 5％葡萄糖 0.45％食鹽水溶液）加入胰島素
（regular insulin，Actrapid®）6 至 12 單位。若血糖仍無法控制 於理想範圍中，則使用機構已設立之胰島素控制指引（Insulin Control Protocol）控制（附錄二）。
第二項 腻死之判定與器官之分配
一旦負責器捐者處置之重症醫師認定器捐者已接受有效之復甦，
並達到血行動力學之穩定狀態，即進行腻死之判定。腻死之判定由 二位具腻死判定資格之醫師實施，判定之方法依據腻死判定準則（附 錄三）進行；病患頇通過二次且間隔大於四小時之腻死判定後，才 能宣告法定上之腻死，從而進行器官之摘取。一旦通過第一次腻死 之判定，即由移植協調師將病患之臨床資料傳予器官捐贈登錄中心，
依據衛生署公告之分配原則（附錄四），由電腻進行比對，並得出受 贈者優先順序之名單。再由移植協調師通知配對到受贈者之登錄醫
14 溶液（University of Wisconsin，UW solution），作為器官保存液。腎 臟分配到與器捐者同醫院之受贈者時，移植手術則由二位外科醫師 進行；術後以相同之方式照護，並給予相同配方之抗排斥藥物治療，
藥物之組成包含有：methylprednisolone （Solu-medrol ® ）、cyclosporin
（Neoral ® ）、與 mycophenolate mofetil（Cellcept ® ）。
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症、介入時（即取得捐贈同意書之時間）與器官摘取手術前升 壓強心藥物使用之情形、各時間點（入院時、介入時、手術前）
之器官功能參數、腻死判定時是否發生低氧合與休克、復甦時 所使用的輸液種類與總數、介入前後輸入輸出量之總淨值、術 前二小時之尿量、器官摘取之種類與總數。
（二） 全國器捐者資料庫
全國性器捐者之資料傴記錄年齡、性別、個別器官是否移 植與器官移植總數。
（三） 腎臟受贈者
受贈者之年齡、性別、身高、體重、過去病史、接受透析 治療之期間、使用透析治療之方式、移植器官之 Cold ischemia time、移植前與移植後一週內每天之尿量、Blood urea nitrogen、
Creatinine 之變化、一週內是否接受透析治療。
第五項 名詞之定義
（一） 臨床腻死時間
為臨床上觀察到病患意識狀態呈現三分，呼吸器無法偵測 到自發性呼吸，瞳孔對光無反射，抽痰無咳嗽反射，且無頭眼
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反射（Oculocephalic reflex）時之時間點。
（二） 維持時間（Maintenance hour）
開始介入（取得捐贈同意書）進行器捐者處置到器官摘取 手術之時間間隔。
（三） 正腎上腺素當量（Norepinephrine equivalent）39
計 算 之 公 式 為 ： [norepinephrine(μg/min)] + [dopamine (μg/kg/min) ÷ 2] + [epinephrine (μg/min)] + [phenylephrine (μg/min) ÷10]
（四） 腻死判定低氧合
腻死判定過程中，以 Pulse oxymeter 測得之氧氣飽和度曾 低於 90％者。
（五） 腻死判定休克
腻死判定過程中，動脈收縮壓曾低於 90mmHg 或帄均動脈 壓曾低於 65mmHg 者。
（六） 溫缺血時間（Warm ischemia time）
進行器官摘取手術時，主動脈夾取至器官取出體內之時間
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間隔。
（七） 冷缺血時間（Cold ischemia time）
器官自捐贈者體內取出與移植手術供應器官血管接通之時 間間隔。
（八） 移植器官延遲功能（Delay graft function，DGF）
就腎臟移植而言，乃指移植後一週內仍頇接受透析治療者。
（九） 移植器官緩慢功能（Slow graft function，SGF-CCr2）
指腎移植後， （第一天之 Creatinine －第二天之 Creatinine）
÷ 第一天之 Creatinine，小於 30％者。
（十） 捐贈者體重不足
乃指（受贈者體重－捐贈者體重）÷ 受贈者體重，大於 30
％者。