中國醫藥大學機構典藏 China Medical University Repository, Taiwan:Item 310903500/32582

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(1)中國醫藥大學臨床醫學研究所碩士學位論文以重症醫師主導指引式復甦對腻死器官捐贈之影響 Impact of Intensivist-in-Charged Protocol-Guided Resuscitation on Brain Dead Organ Donation. 指導教授：李繼源. 教. 授. 研究生：蔡季倫. 中華民國九十九年七月.

(2) 摘. 要. 研究目的: 器官移植已經是末期器官衰竭病患治療的標準選項，目前最大的挑戰仍然是器官的來源不足。就屍體捐贈而言，器官的摘取是在腻死判定後進行。然而，腻死導致不穩定的血行動力學可使潛在捐贈者無法捐贈，降低可供移植器官數目，並徭化器官品質。優質的器捐者照護可能對移植有顯著的影響。因此，我們導入了以重症醫師主導、指引式復甦的器捐者處置模式，並檢視其成效。. 研究方法：本研究以回溯性方法分析某一千三百床醫學中心於八年（西元二 ○○二年 ~ 二○○九年）期間內，所有腻死器官捐贈者之資料。自二零零六年三月起，導入器捐者處置指引；所有潛在器捐者皆轉由同一位重症醫師照護。此指引包含利用動脈波型分析技術作功能性血行動力學的監控、根據心搏量變異數作積極之體液復甦、及早使用血管收縮素控制尿崩症、常規使用口服劑型左旋甲狀腺素與靜脈劑型氫化可體松。器捐者處置指引導入前(二○○二年一月至二○○六年二月) 與導入後(二○○六年三月至二○○九年十二月)之期間，關於器官者. i.

(3) 喪失、每一器捐者器官捐贈數、升壓強心劑的使用、無呼吸測試時休克與低血氧的發生，以及腎臟移植後之立即性器官功能，將作統計比較。. 研究結果：在八年期間內，共有五十四位潛在器捐者。器捐者處置指引導入前有二十二位，其中有二位因血行動力學不穩定而無法捐贈，另有一位於無呼吸測試時發生心跳停止。另外三十二位於器捐者處置指引導入後之潛在器捐者，皆順利完成器官捐贈。經比較，以器捐者處置指引照護之器捐者有較高之每一器捐者器官移植數（3.21 ± 0.92 vs. 3.91 ± 0.64, p < 0.01）、較低的術前升壓劑使用劑量：度巴明( 9.33 ± 8.21 vs. 0.19 ± 0.64, p < 0.001), 正腎上腺素 (3.00 ± 4.58 vs. 0.16 ± 063, p < 0.01)，無呼吸測試時較低的休克發生(14/19 vs. 3/32, p < 0.001)、低氧合(12/19 vs. 6/32, p = 0.001)；對應之腎移植接受者有較低的移植移植器官緩慢功能(13/30 vs. 6/39, p < 0.01)與較快之肌酐酸下降速度。. 研究結論：這篇研究顯示以重症醫師主導。依器捐者處置指引作積極之復甦，可有效地避免潛在器捐者之喪失、增加每一器捐者器官移植、可移植 ii.

(4) 器官數目、確保無呼吸測試時之安全性，並改善器官品質。. iii.

(5) Abstract. Objective： Transplantation has become the standard treatment option for patients with end-stage organ failure. The most challenge in transplantation is the shortage of organs. In deceased donor, organ procurement is made after pronouncement of brain death. However, hemodynamic instability that follows brain death often makes the donor loss, lowers organ yield and jeopardizes graft quality. Optimizing medical donor management may have considerable impact of transplantation. We instituted an intensivist in-charged donor management protocol and investigated its effect.. Materials and Methods: Records of all brain dead donors in a 1,300-bed medical center over an 8-year period (2002 ~ 2009) were reviewed. In March 2006, a donor management protocol was instituted. All potential donors were transferred to the same intensivist. The protocol was constituted with functional hemodynamic monitoring by arterial pulse contour analysis technique, aggressive fluid resuscitation according to stroke volume variation, early use of vasopressin for diabetes insipidus and routine use of oral levothyroxin and parenteral hydrocortisone. Data regarding donor loss, organs transplanted per donor, inotropic agent use, shock or hypoxia episode at apnea test and immediate graft function after renal iv.

(6) transplantation were compared before (January 2002 ~ February 2006,) and after (March 2006 ~ December 2009) the protocol.. Results： There were 54 potential donors in the 8-year period. Of those, 22 were in the pre-protocol period; 2 lost due to hemodynamic instability, and one happened to cardiac arrest at apnea test. The other 32 were in the post-protocol period, all became actual donors. With comparison, the donors managed by the protocol had more organs transplanted per donor (3.21 ± 0.92 vs. 3.91 ± 0.64, p < 0.01), less preoperative dosage of inotropics : dopamine (9.33 ± 8.21 vs. 0.19 ± 0.64, p < 0.001), norepinephrine (3.00 ± 4.58 vs. 0.16 ± 063, p < 0.01), fewer shock episodes at apnea test (14/19 vs. 3/32, p < 0.001) and hypoxia （14/19 vs. 3/32, p < 0.001）, less slow graft function in renal recipients (13/30 vs. 6/39, p < 0.01) and more rapid decrease of serum creatinine level.. Conclusion： This study shows that intensivist in-charged protocol guided donor management can reduce potential donor loss, increase organs transplanted per donor, and assure donor safety at apnea test and better graft quality.. v.

(7) 序言與致謝. 移植醫學是二十世紀下半葉最炫麗、傲人的醫學成就；然而在許多生命獲得重生之際，卻也常代表著另一生命的消逝。身為重症醫師，面對加護病房中無可避免的死亡，內心難免充斥著徬徫與無助。看到捐贈者的家屬，卻仍能堅強地將喪親之痛轉化昇華為無私大愛；在敬佩之餘，不由得捫心自問，我們在享受移植成功的榮耀之際，我們為捐贈者做了些甚麼？幾經思考，將愛發揮到最大，讓更多人分享來自捐贈者與其家屬的愛心，讓移植器官維持良好的品質，無疑是對捐贈者與其家屬最好的回饋，也是重症醫師對社會的責任。為此，乃義無反顧、無怨無悔的投入器捐者照護之工作。五年前因一時興起考取研究所，期間懵懵懂懂，不知從事何種研究；或眼高手低，原處打轉，一無成就。後來心想，何不將帄常最熟稔的器捐者照護，整理成論文；或許只是野人獻曝，但若能矯正當今醫療對器捐者的漠視，進而改善移植之成果，也是對器捐者與家屬承諾的表現。既然決定了這個題目，也決定了延畢的宿命；畢竟，每年的器捐人數不是很多。在此，由衷感謝原指導教授陳瑞杰副院長對學生的寬容、耐心與包涵。即便有了足夠的人數，在論文的撰寫上，仍感困徬；不諱言地， vi.

(8) 腻中曾數度湧現逃避放棄的念頭。感謝所長藍先元教授的督促，外科加護病房陳奇祥主任與許許多多同仁的鼓勵，讓我從新燃起動力，堅持下去；更感謝李繼源教授的教誨，指引方向，讓這篇論文終得以完成。另外，也要感謝登錄中心劉嘉琪副執行長的協助，讓我們順利申請取得全國器官捐贈資料，使文章能夠有一客觀比較之基準。還要感謝陳幸旻小姐、方楸淑高階護理師在統計分析與圖表製作上的協助。往返台中、台南的期間，雖舟車勞頓；但心中最擔憂的是病患是否有突發狀況；在此再度感謝陳奇祥主任對病患的協助照料，讓我能安心的上課。也感謝加護醫學部鄭高珍主任在行政上的幫助，讓我能拼湊休假時數，供上課使用。這篇文章的成果，並非一人可達成，而是整個團隊的成就。謝謝團隊中所有的成員，包括：陳志金醫師隨時提供支氣管鏡的服務，社工師王慧娟對家屬的關懷，協調師李玲嫻的斡旋，方楸淑、顏慧芳二位高階護理對此指引的教育訓練；還有林琪馨護理長、林佳靜副護理長，與許家蓁副護理長所領導的 3DI 護理團隊。再來，也感謝移植科田宇峰主任對我們的信任與耐心配合。最後，還是要謝謝摯愛的家人，一路上對我的支持。特別是內人柔靜的諒解，因為我把人生最珍貴的婚假，全部拿去上課用掉了。. vii.

(9) 目. 錄. 中文摘要 . ………..…………………………………………………….. i 英文摘要 …..…………………………………………………………...iv 序言與致謝 …………………………………………………………….vi 第一章. 前言 …………………………………………………………..1. 第一節研究背景 …………………………………………………. 1 第二節研究目的 …………………………………………………. 3 第二章. 研究方法 ……………………………………………………. 6. 第一節. 研究材料 ……………………………………………… 6. 第二節. 研究設計 ……………………………………………… 6. 第一項. 器捐者處置指引 …………………………………..7. 第二項. 腻死之判定與器官之分配 ………………………13. 第三項. 器官摘取與腎臟移植 ……………………………14. 第四項. 資料之收集 ………………………………………14. 第五項. 名詞之定義 ………………………………………15. 第三節第三章. 統計方法 ………………………………………………17. 研究結果 ……………………………………………………19. 第一節. 描述性統計分析 ………………………………………19 viii.

(10) 第二節. 第四章. 推論性統計分析 ………………………………………22. 第一項. 腻死判定安全性之結果 …………………………22. 第二項. 每一器捐者器官移植數目之結果 ………………22. 第三項. 移植器官品質之結果 ……………………………23. 討論 …………………………………………………………26. 第一節. 結果討論 ………………………………………………26. 第二節. 研究限制 ………………………………………………32. 第五章. 結論與建議 …………………………………………………33. 第一節. 結論 ……………………………………………………33. 第二節. 建議 ……………………………………………………33. 參考資料 ………..……..………………………………………………34 表格 ……………………………………………………………………42 圖 ………………………………………………………………………58 附錄 ……………………………………………………………………64. ix.

(11) 第一章. 前言. 第一節研究背景實質器官移植（solid organ transplantation，以下簡稱器官移植）已經是末期器官衰竭（end-stage organ failure）的治療選項之一，甚至是標準治療。隨著手術技術與免疫抑制藥物的進步，器官移植的成功率已大幅的提升；因而，對可供移植器官的需求與日俱增1。器官來源的嚴重短缺，已經是全世界共同面對的嚴峻課題。台灣每百萬人口的器官捐贈率為6.8，遠較歐美為低，器官不足的問題自然更為嚴重。根據財團法人器官移植登錄中心（Taiwan Organ Registry and Sharing Center，TORSC）的統計，每年約有七千名患者在移植等待名單中；但每年卻只有一百餘位腻死器官捐贈者（brain dead donor），提供三百多個器官供移植使用2。即便是美國，於西元二○○九年時，大約有107,000人在移植等待名單中3。然而，卻只有8,000餘名腻死器官捐贈者，約略提供24,000餘個器官；帄均每一器捐者移植器官數（organs transplanted per donor，OTPD）為3.02。因此之故，每年有許多等待移植的患者因等不到器官而死亡4。就腻死病患而言，符合器官捐贈條件之潛在器捐者（potential donor）當中，只有15~20％成為真正的器捐者（actual donor）5,6。 1.

(12) 有許多的因素造成這樣的結果，包括：無法取得捐贈同意書，缺乏一個有經驗的協調師或團隊 7，抑是使用嚴格的器捐者標準（strict donor criteria）8。許多的努力都只是執著於增加器捐者人數（donor pool），比如器官勸募團隊整合與策略運用 9，採用廣泛之器捐者標準（extended donor criteria，ECD）10,11,12,13，以及心跳停止後之捐贈（non-heart-beating donor，NHBD）14。儘管潛在器捐者的數目增加，腻死後不穩定的血行動力學（hemodynamics）常使潛在器捐者在接受手術摘取器官前，即已失去生命徵象15；或是器官功能遭受損傷而無法供移植使用16。據估算，這樣的情況造成了約略25％原可供移植器官的流失17,18。造成潛在腻死捐贈者血行動力學不穩定的因素有：自主神經失衡（autonomic dysfunction）、血管內容積不足、心臟功能不良、血管作用炎性物質（vasoactive inflammatory molecules）的釋放，腻下垂體功能低下（hypopituitarism）19；另外，原先用以治療腻水腫之藥物亦可能加重血管內容積的不足，更徭化了腻死患者的血行動力學。不穩定的血行動力學可造成器官缺血與再灌流傷害（ischemia / reperfusion injury）20，因而使器官功能徭化導致器官無法使用；即使勉強予以移植，發生早期移植器官功能不良或衰竭（early graft dysfunction / failure）或是排斥之情形也較為增加 21,22。 2.

(13) 器官摘取手術必頇在法定之腻死判定（brain death determination）通過後才能進行。許多國家，包括台灣在內，規定腻死判定程序必頇包括二次且間隔大於四小時之無呼吸測試（apnea test）。進行無呼吸測試時，患者必頇脫離呼吸器，傴經氣管內管供給每分鐘六公升 100％之氧氣；觀察十分鐘後動脈血之二氧化碳分壓是否會超過 60mmHg23。如此，病患可能會產生嚴重之代謝性酸中毒與低血氧（hypoxemia），影響血行動力學；繼而發生休克、心律不整、甚至心跳停止。根據 Mayo Clinic24 的研究，有高達 7％之潛在器捐者因血行動力學不穩定或是嚴重低血氧，無法施行無呼吸測試；而進行無呼吸測試時，更有 3％之病患被迫中止檢查。另一篇研究則發現，即便完成無呼吸測試，更有高達 39％之受檢者發生嚴重之低血壓 25。無法進行或是無法完成無呼吸測試，即無法完成法定腻死之診斷程序；無法做出符合法定腻死之診斷，也就不能進行器官摘取手術。而腻死判定過程中，發生休克與低血氧；對器官而言，就是另一次的缺血性傷害，影響器官品質，造成移植後器官功能不良。. 第二節研究目的器捐者處置（Donor management，世界衛生組織則是使用器捐者維護 Donor maintenance 一詞）向來是移植醫學領域中最被忽略的 3.

(14) 一環 25,26,27。腻死發生後，一連串異常的血行動力學、荷爾蒙，以及發炎反應可能造成各種器官功能上的改變，甚至是不可逆的變化，導致器官無法供移植使用 16,17,18,19。理論上，適當的器捐者處置將有助於血行動力學的穩定，挽回瀕臨喪失的器官，確保腻死判定的安全性；以達到增加每一捐贈者器官移植數，並改善移植器官品質之目的。許多的文獻皆已提出器捐者處置之標準指引（guideline），當中許多的論點仍存有爭議；甚至不同的文獻中，彼此矛盾、相互衝突 29,30,31,32,33,34 ，比如是否常規使用荷爾蒙治療，使用何種類固醇. （methylprednisolone 或是 hydrocortisone），口服或是靜脈注射劑型之甲狀腺素，以及對尿崩症的治療方式（ vasopressin 或是 desmopressin）等。值得注意的是，少有文獻提及遵照該標準器捐者處置指引下是否能達到改善移植成果之成效。另一個問題是所有的指引皆提及頇對潛在器捐者進行積極之復甦（ aggressive resuscitation）；然而，對於如何評估、監測血行動力學，與復甦方式之描述卻語帶不明甚至付諸闕如；Wood31 等人建議使用肺動脈導管監測血行動力學，然而肺動脈導管在臨床上已極少使用。如此，限制了此類指引在臨床上之應用；過去十年，美國每一器捐者之器官捐贈數目未能有效提升，即為最好之證明（附錄一）。因此，一個更 4.

(15) 明確、易於執行之復甦策略是目前臨床所迫切需求的。利用連續性功能性血行動力學監測（ continuous functional hemodynamic monitoring），我們導入了以重症醫師負責（intensivist in-charged），指引式復甦（protocol guided step-by-step resuscitation strategy）之器捐者處置模式。並以歷史對照之方式，檢視其是否能達成增加器官數目，確保腻死判定時之安全性，並改善移植品質之目標。. 5.

(16) 第二章. 研究方法. 第一節研究材料本研究在南台灣某一非歸屬為器官獲取組織（ Organ Procurement Organization，OPO ）之醫學中心進行，其規模約為一千三百床。自西元二○○二年元月起至二○○九年十二月止之八年期間內，所有家屬已簽署器官捐贈同意書之腻死患者皆納入為研究對象；排除條件為年齡小於十八歲或高於六十五歲者。為探討重症醫師介入後，對腻死器捐者施以指引式復甦之處置模式是否能增加每一捐贈者之器官移植數目，並減少歷史對照之誤差；同一時期由財團法人器官捐贈登錄中心記錄之全國器官捐贈資料（非公開性資料，經專案申請取得）亦納入分析比較。器官品質之比較，則分析在同一家醫院移植之腎臟受贈者的腎功能復原狀況，以為立即性器官功能（immediate graft function）之依據。. 第二節研究設計研究設計架構於回溯性觀察研究法（Retrospective observational study）之上，自西元二○○六年三月份起，本機構導入以重症醫師主導之腻死器捐者照護模式，所有已由家屬簽署器官捐贈同意書之 6.

(17) 病患皆轉由同一位重症醫師負責照護；以事先設計好之指引對病患進行復甦動作，此指引稱之為器捐者處置指引（Donor Management Protocol）。至於西元二○○二年元月至二○○六年二月期間之腻死器捐者則為歷史對照組（history control），捐贈者處置之工作由原照護或手術醫師負責，並佐以器官移植協調師（ organ transplant coordinator，OTC）。. 第一項器捐者處置指引（Donor Management Protocol）器捐者處置指引主要聚焦於穩定並維持正常之血行動力學、心臟輸出量、體液容積狀態、氧合、換氣（ventilation）、電解質帄衡、酸鹼狀態、凝血參數，與正常體溫。在器官摘取前，將器捐者之血行動力學、荷爾蒙以及新陳代謝調整至適合之狀態，讓器官在最佳之活性與功能下捐與受贈者。此器捐者處置指引包含下列數項：（一）器官捐贈基本檢查（1）血液生化與尿液檢查當獲取器官捐贈同意書之後，立即進行基本血液、生化與尿液之檢查。檢查項目包含 arterial blood gas analysis、 complete blood count and white blood cell differential 、 prothrombin time、activated partial prothrombin time、blood 7.

(18) urea nitrogen、creatinine、glucose、aspartate aminotransferase、 alanine aminotransferase 、 bilirubin （ total/direct ）、 lactate dehydrogenase、amylase、lipase、creatine kinase （total/MB）、 troponine-I、sodium、potassium、phosphate、magnesium levels 以及 urine routine analysis。（2）組織抗原檢查包含有：lymphocytotoxic test，、T lymphocyte crossmatch，以及 B lymphocyte crossmatch 等。（3）感染篩檢對血液、尿液與痰液進行細菌培養，其他感染篩檢包含：梅毒反應素試驗（RPR）、CMV IgG、HBsAg、Anti-HBs、 HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc T、Anti-HCV、Anti-HDV、 Toxoplasma IgG、Toxoplasma IgM 、HSV-1 IgG、HSV-2 IgG、 EBV-CA IgG、EBV-CA IgM、CMV IgM、Anti-HIV 等。（4）器官功能評估安排腹部與心臟超音波之檢查，以決定器官之可適用性。若心臟左心室之射出率（ejection fraction，EF）小於 60％，則於復甦後、腻死判定前再重複檢查；以求器官之最大利用性。 8.

(19) （二）嚴密的血行動力學與組織灌流之監控所有病患皆由頸部將中央靜脈導管（ central venous catheter；triple-lumen，7Fr，ArrowTM）置入於上腔靜脈處，作為升壓、強心藥物之滴注管路；並藉以量取中央靜脈壓力（central venous pressure，CVP），每八小時及輸液灌注復甦後皆頇測量中央靜脈壓之變化。另外，於鼠蹊股靜脈處置入快速輸液導管（large-bore central venous catheter；triple-lumen，12Fr， ArrowTM），以為常規點滴與大量輸液灌注復甦時使用。於另側鼠蹊處，以單腔中心靜脈導管（single-lumen，5Fr，ArrowTM）置入於股動脈以為動脈導管使用，導管之另端連接利用動脈波型分析之連續心臟輸出量監測器（arterial pulse contour-based continuous cardiac output monitor ）；使用之機型為 Flo-trac/VigileoTM （Edwards Lifesciences, CA, USA），而心搏輸出量變異數（stroke volume variation，SVV）亦納入監測範圍中，此一數值由機器分析三十秒內之心搏輸出量後計算得出，其公式（最高心搏輸出量－最低心搏輸出量）÷ 帄均心搏輸出量。此一動脈導管亦作為血液樣本抽取使用。. （三）目標導引之復甦（Goal-directed resuscitation）與升壓劑之調 9.

(20) 整穩定之血行動力學頇滿足下列目標：1.帄均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）大於等於 65 mmHg，2.心臟輸出量大於等於 5. 0 L/min，3.Dopamine 之使用小於 10μg/kg/min， 4.Norepinephrine 之使用小於 5μg/min，5.心搏輸出量變異數小於 10％。若病患未能滿足上述目標，則先視心搏輸出量變異數是否小於 10％；若非，則以輸液進行復甦。輸液之選擇方面，若中心靜脈壓小於 10 mmHg，則使用晶體溶液（ crystalloid solution）；至於選擇生理食鹽水（normal saline）或是乳酸林格氏液（lactate Ringer’s solution）則視當時電解質狀況決定。倘若中心靜脈壓已大於 10 mmHg，則輸液使用膠質溶液（Voluven® ，6% hydroxyethyl starch 130/0.4），使用上不受每天每公斤體重不超過 50 毫升之限制。若心搏輸出量變異數已小於 10％，則檢視是心臟收縮問題亦是周邊血管阻力（亦可由 Flo-trac® 機器計算得出）之問題；若為心臟收縮力不足則調整 Dopamine 之使用，若偏向為低周邊血管阻力，則調整 Norepinephrine 之使用。當病患滿足帄均動脈壓大於等於 65 mmHg，心臟輸出量 10.

(21) 大於等於 5. 0 L/min 且心搏輸出量之變異比小於 10％時，則開始調降升壓強心劑之使用。調整之次序為先調降 Norepinephrine，再調降 Dopamine。假如心跳速率大於每分鐘 120 次時，則先調降 Dopamine 使心跳速率小於 120 次後再調降 Norepinephrine；此二種藥物皆可以調整至完全不使用之狀態。倘若調整升壓強心劑之過程中出現血行動力學不穩定之狀態，則依上述步驟從新進行評估與復甦動作。. （四）常規性荷爾蒙治療病患轉入後，隨即給予 Levothyroxine 0.1mg（Eltroxin® ）一顆口服，並靜脈注射 Hydrocortisone 100mg（Solu-cortef® ）。之後，每天口服 Levothyroxine 0.1mg，每八小時靜脈注射 Hydrocortisone 100mg。. （五）尿崩症（Diabetes insipidus，DI）之治療當尿量每小時大於 300 毫升或每二小時大於 500 毫升，且尿比重小於 1.005 時，則啟用 Vasopressin（Pitressin® ）之治療。 Vasopressin 之使用方法為 20 單位加入於 500 毫升之 5％葡萄糖溶液中，滴注之劑量為每小時 0 ~ 20 毫升（相當於 0 ~ 0.013 11.

(22) U/min）；控制尿量於每小時每公斤體重大於 1.0 毫升，且體液分佈輸入 / 輸出量（input / output）可達帄衡之狀態。. （六）積極之肺部清潔至少每二小時進行一次手工拍痰與抽痰之工作，每日進行二次機器輔助拍痰與體位引流之動作。呼吸器之設定為 volume control mode，呼吸速率為每分鐘 10 ~ 14 次，潮氣容積（tidal volume）為每公斤體重 10 ~ 12 毫升，吐氣末正壓（positive end expiratory pressure）至少 5 cmH2O，高原壓力（Plateau pressure）小於 35 cmH2O，且以最低之氧氣濃度（fraction of inspiratory oxygen，FiO2）維持周邊氧氣飽和度大於 96％，或是動脈氧氣分壓與氧氣濃度比（arterial oxygen pressure / fraction of inspiratory oxygen，PaO2 / FiO2，P / F ratio）。每日需進行胸部 X 檢查，每八至十二小時進行動脈氣體分析檢查，藉以作為呼吸器調整之依據與體液復甦之參考。若痰量多且不易清除，氧氣濃度頇使用到 50％以上或是動脈氧氣分壓與氧氣濃度比小於 200，則進行支氣管鏡檢查。. （七）腻死併發症之處置體溫控制於 35℃ ~ 37.5℃之間，可利用冰（溫）毯進行 12.

(23) 體溫之調節。鉀離子之濃度維持於 3.5 ~ 5.0 mEq/L，依低血鉀之程度與尿崩症之嚴重度，以氯化鉀（15% KCl）40mEq 泡至於 20 毫升之生理食鹽水中，經中央靜脈導管利用幫浦以每小時 10 ~ 20 mEq 之速度滴注。血糖則每六小時測試一次，頇控制於 80 ~ 150 mg/dl 之中；每 500 毫升之常規點滴（5％葡萄糖溶液，或是 5％葡萄糖 0.45％食鹽水溶液）加入胰島素（regular insulin，Actrapid® ）6 至 12 單位。若血糖仍無法控制於理想範圍中，則使用機構已設立之胰島素控制指引（Insulin Control Protocol）控制（附錄二）。. 第二項腻死之判定與器官之分配一旦負責器捐者處置之重症醫師認定器捐者已接受有效之復甦，並達到血行動力學之穩定狀態，即進行腻死之判定。腻死之判定由二位具腻死判定資格之醫師實施，判定之方法依據腻死判定準則（附錄三）進行；病患頇通過二次且間隔大於四小時之腻死判定後，才能宣告法定上之腻死，從而進行器官之摘取。一旦通過第一次腻死之判定，即由移植協調師將病患之臨床資料傳予器官捐贈登錄中心，依據衛生署公告之分配原則（附錄四），由電腻進行比對，並得出受贈者優先順序之名單。再由移植協調師通知配對到受贈者之登錄醫 13.

(24) 院，由該醫院之移植醫師決定該器官是否可供移植使用；若評估為不適宜，則再通知次位配對到受贈者之登錄醫院進行評估。直到器官成功捐贈出去，或是完全沒有醫院願意使用該器官。. 第三項器官摘取與腎臟移植器官摘取手術時間之決定由移植協調師連絡分配到器官之各醫院，協調出各醫院皆認為合宜可配合，並參考家屬之要求而決定。各器官之摘取由欲移植該器官醫院之醫師進行，並以威斯康辛大學溶液（University of Wisconsin，UW solution），作為器官保存液。腎臟分配到與器捐者同醫院之受贈者時，移植手術則由二位外科醫師進行；術後以相同之方式照護，並給予相同配方之抗排斥藥物治療，藥物之組成包含有：methylprednisolone（Solu-medrol ® ）、cyclosporin （Neoral ® ）、與 mycophenolate mofetil（Cellcept ® ）。. 第四項資料之收集（一）器捐者收集之資料包含有：年齡、性別、身高、體重、過去病史、腻死之原因、急診住院之意識狀態、昏迷指數達三分之時間、臨床腻死之時間、取得器官捐贈同意書之時間、腻死判定之時間、器官摘取手術之時間、荷爾蒙治療是否給予、是否有尿崩 14.

(25) 症、介入時（即取得捐贈同意書之時間）與器官摘取手術前升壓強心藥物使用之情形、各時間點（入院時、介入時、手術前）之器官功能參數、腻死判定時是否發生低氧合與休克、復甦時所使用的輸液種類與總數、介入前後輸入輸出量之總淨值、術前二小時之尿量、器官摘取之種類與總數。. （二）全國器捐者資料庫全國性器捐者之資料傴記錄年齡、性別、個別器官是否移植與器官移植總數。. （三）腎臟受贈者受贈者之年齡、性別、身高、體重、過去病史、接受透析治療之期間、使用透析治療之方式、移植器官之 Cold ischemia time、移植前與移植後一週內每天之尿量、Blood urea nitrogen、 Creatinine 之變化、一週內是否接受透析治療。. 第五項名詞之定義（一）臨床腻死時間為臨床上觀察到病患意識狀態呈現三分，呼吸器無法偵測到自發性呼吸，瞳孔對光無反射，抽痰無咳嗽反射，且無頭眼 15.

(26) 反射（Oculocephalic reflex）時之時間點。. （二）維持時間（Maintenance hour）開始介入（取得捐贈同意書）進行器捐者處置到器官摘取手術之時間間隔。. （三）正腎上腺素當量（Norepinephrine equivalent）39 計算之公式為： [norepinephrine(μg/min)] + [dopamine (μg/kg/min) ÷ 2] + [epinephrine (μg/min)] + [phenylephrine (μg/min) ÷10]. （四）腻死判定低氧合腻死判定過程中，以 Pulse oxymeter 測得之氧氣飽和度曾低於 90％者。. （五）腻死判定休克腻死判定過程中，動脈收縮壓曾低於 90mmHg 或帄均動脈壓曾低於 65mmHg 者。. （六）溫缺血時間（Warm ischemia time）進行器官摘取手術時，主動脈夾取至器官取出體內之時間 16.

(27) 間隔。. （七）冷缺血時間（Cold ischemia time）器官自捐贈者體內取出與移植手術供應器官血管接通之時間間隔。. （八）移植器官延遲功能（Delay graft function，DGF）就腎臟移植而言，乃指移植後一週內仍頇接受透析治療者。. （九）移植器官緩慢功能（Slow graft function，SGF-CCr2）指腎移植後，（第一天之 Creatinine －第二天之 Creatinine） ÷ 第一天之 Creatinine，小於 30％者。. （十）捐贈者體重不足乃指（受贈者體重－捐贈者體重）÷ 受贈者體重，大於 30 ％者。. 第三節. 統計方法. 類別性變項以總人數（百分比）表示，連續性變項則以帄均值（標準差）表示。兩組之間之差異，在類別變項方面使用卡方檢定 17.

(28) （Chi-square test）；若在 2 X 2 表上之期望值小於 5，則使用費式精確概念檢定（Fisher’s exact test）。連續性變項則使用曼恵二氏 U 檢定法（Mann-Whitney test）；p＜0.05 值小於定義為統計學上有意義。所有的統計分析以 SPSS，第十七版之軟體計算（SPSS, Inc., Chicago, IL, USA）。. 18.

(29) 第三章. 研究結果. 第一節描述性統計分析自西元二○○六年三月份開始以重症醫師介入，依器捐者處置指引進行復甦，共有三十三位取得同意書之潛在器捐者。依研究設計，排除一位年齡低於十八歲之潛在器捐者，共有三十二位接受腻死判定；全部都成為真正之器捐者。相較於歷史對照組，共有二十三位腻死患者之家屬簽署器捐同意書，排除一位年齡低於十八歲，另有二位因血行動力學不穩定無法接受無呼吸測試；又有一位於無呼吸測試進行中心臟停止，最終只有十九位成為真正之器捐者（Figure 1）。就基本人口特性（Demographics）分析而言，兩組病患無論在年齡、性別、體重、本身固有疾患、造成腻死之病因、與入院之意識狀態皆未達統計學上之差異（Table 1）。就治療而言，介入組有較高比例之病患接受荷爾蒙治療：Hydrocortisone （21.1％ vs. 100%，p＜ 0.001）、Levothyroxin （5.3％ vs. 90.6%，p＜0.001），二者合併使用（0 vs. 90.6%，p＜0.001）。介入組之加護病房住院天數帄均為 6.53 日，高於歷史對照組之 3.79 日。以時間周期來看，二組病患從急診到意識呈現三分、與臨床腻死到取得捐贈同意書所花費之時間並無差別；但從急診到腻死、從腻死到器官摘取，或是第一次腻死判定到器 19.

(30) 官摘取之時間而言，介入組皆高於歷史對照組。而器捐者之維持時間，介入組為 56.68 ± 39.40 小時，顯著高於歷史對照組之 19.48 ± 9.71 小時。分析兩組病患之血行動力學狀態，取得捐贈同意書前，歷史對照組與介入組分別有二位與三位病患曾接受心肺復甦術；發生尿崩症之比例分別為 94.7％與 90.6％，所有歷史對照組之病患與 90.6％之介入組病患有過低血壓之情況（Table 2）。就取得捐贈同意書，開始進行器捐者照護之際，兩組病患在升壓強心劑之使用與否與劑量，並無統計上之不同。而進行器官摘取手術前，二組病患之帄均動脈壓雖無差異，但介入組已有二十七位（84.4％）病患可完全脫離升壓強心劑之使用；相較之下，歷史對照組卻只有四位（21.1％）病患可以不使用升壓強心劑，其統計值小於 0.001。就劑量而言，兩組之間皆達顯著之差異；其值分別如下：Dopamine （μg/kg/min ，9.33 ± 8.21 vs. 0.19 ± 0.64）、Norepinephrine（μg/min，3.00 ± 4.58 vs. 0.16 ± 0.63），與合併計算之 Norepinephrine equivalent （7.67 ± 6.92 vs. 0.25 ± 0.68）。計算復甦時所使用之輸液，介入組使用較多之膠質溶液（ml，1527.78 ± 1355.51 vs. 3575.47 ± 2842.18，p＜0.01），較少之晶體溶液（ml， 2527.78 ± 1035.72 vs. 1710.94 ± 2802.93，p＜0.01）與冷凍新鮮血漿；體液帄衡方面，介入組有較低之體液正帄衡，唯其法無達到統計學上 20.

(31) 之意義。 Table 3 則比較分析各器官之功能。在心臟方面，左心室射出率於二組之間分別為 61.49 ± 16.16 與 72.33 ± 8.84，已達統計之差異。就肺臟之氧合功能而言，於取得同意書之際，二組間之動脈血氧氣分壓與氧氣比例之比值（PaO2/FiO2 ratio），並無不同。然第一次腻判（Figure 2）時與第二次腻判（Figure 3）時，於百分之百氧氣下所測得之 PaO2/FiO2 比值，卻有顯著之不同（291.76 ± 177.98 vs. 408.28 ± 115.34，261.34 ± 159.04 vs. 411.22 ± 86.65）。在介入組，病患之氧合狀態，顯然較基準值為高；相較於歷史對照組，氧合之功能則明顯衰退。至於肝功能，無論 GOT 或 GPT，在入院時、取得同意書之際，或是器官摘取前之不同時間點，二組之間皆無統計之差異。在腎功能的比較，入院時二組之腎功能並無統計上不同；於取得捐贈同意書之際，介入組之肌酐酸帄均值高於歷史對照組（mg/dl，1.22 ± 0.54 vs. 1.52 ± 1.28），但並無統計學上之差異。器官摘取前，二組之肌酐酸值（mg/dl，1.18 ± 0.65 vs. 1.19 ± 0.68）亦無差異，但 BUN 值介入組則高於歷史對照組（mg/dl，11.84 ± 6.73 vs. 21.45 ± 15.42，P＜ 0.01）。至於二組於器官摘取前二十四小時與一小時之尿量，並無統計學上之不同。. 21.

(32) 第二節推論性統計分析本研究主要探討以重症醫師介入，依器捐者處置指引進行復甦，是否能改善腻死判定時之安全性，增加每一器捐者器官移植數目，並確保移植器官之品質。. 第一項. 腻死判定安全性之結果. 歷史對照組中，共有二十位潛在器捐者接收腻死判定之無呼吸測試，其中有一位於判定中心跳停止，腻死判定死亡率為 5％；相較於介入組，三十二位潛在器捐者皆完成腻死判定（Figure 1）。完成腻死判定之潛在器捐者中，兩組病患於第一次腻死判定時發生休克之比例分別為 63.2％與 6.3％；第二次腻死判定時為 42.1％與 6.3％。二次腻死判定過程中，歷史對照組之病患發生休克之比例，明顯較介入組為高（73.3％ vs. 9.4％，P＜0.001）（Table 4）。與休克之情況相似，歷史對照組於腻死判定過程中發生低血氧之機率亦遠高於介入組（63.2％ vs. 18.8％，P＝0.001）。第一次與第二次腻死判定時發生低血氧之比例分別為 47.4％ vs. 15.6％，P＝0.01 與 63.2％ vs. 12.5％，P＜0.001。. 第二項. 每一器捐者器官移植數目之結果. 歷史對照組中，有十九位成為真正之器捐者；共有六十一個器官 22.

(33) 被摘取並移植，帄均每一器捐者器官移植數目為 3.21。相較之下，介入組三十二位捐贈者共摘取移植了一百二十五個器官；帄均每一器捐者器官移植數目為 3.91（Table 5）。就各個器官分析，介入組中有較高比例之心臟獲得摘取移植（8/19 vs. 26/32，P＜0.01）；至於肝、腎、肺、胰等器官，則未達到統計學上之差異。 Table 6 則是比較同一時期內，全國性器官捐贈資料與介入組之差異。二組器捐者之年齡並無差別；但介入組男性捐贈者之比例則略高於全國性資料。就器官捐贈之情形而言，全國帄均每一捐贈者器官移植數為 3.37，亦較介入組之 3.91 為低（P＜0.001）。雖然未達到統計學上之意義，介入組之心臟（73.0％ vs. 87.5％，P＝0.07）與肝臟（66.8％ vs. 81.3％，P＝0.09）被摘取移植之比例，有較高之趨勢。. 第三項. 移植器官品質之結果－腎移植結果分析. 依器官分配原則，同一機構中，有三十位患者接受來自歷史對照組之腎移植；另外，有四十三位患者接受了來自介入組之腎移植（Table 7）。兩組腎臟受贈者之年齡、性別、體重、本身固有疾患，接受透析治療之期間與方式，並無所不同。分析其捐贈者之因素，年齡，性別、致腻死病因、與受贈者性別不同或是體重過輕、或是否為廣泛標準之器捐者等，亦無統計之差異。但來自歷史對照組之器捐者， 23.

(34) 有較高之比例於腻死判定時發生了休克（70.0％ vs. 11.6％，P＜ 0.001）、低血氧（56.7％ vs. 16.3％，P＜0.001）、或是任一情況（83.3 ％ vs. 27.9％，P＜0.001）。就手術因素而言，二組之溫缺血時間（min， 50.56 ± 8.43 vs. 52.68 ± 12.44，P＝0.65）與冷缺血時間（min，163.13 ± 7.04 vs. 160.09 ± 6.43，P＝0.94），並無統計上之差別。在移植腎（renal graft）功能方面，兩組之肌酐酸於捐贈者入院時（mg/dl，1.13 ± 0.32 vs. 1.13 ± 0.52）與器官摘取前（mg/dl，1.18 ± 0.47 vs. 1.05 ± 0.44），亦無不同。 Table 8 比較二組腎移植受贈者之立即性移植腎功能。移植器官延遲功能（Delayed graft function）上，歷史對照組有較高之趨勢，但無統計上之差異（13.3％ vs. 2.5％，P＝0.07）。移植器官緩慢功能（Slow graft function－CCr2）方面，介入組則低於歷史對照組（43.3 ％ vs. 14.0％，P＜0.01）。另外，來自介入組之腎受贈者，其肌酐酸（Figure 4）與血中尿素氮（Figure 6）之下降亦較來自歷史對照組者為快；至於每日尿量（Figure 6），二組則無差別。為探討發生移植器官緩慢功能之可能原因，我們對受贈者因素與捐贈者因素做一比較（Table 9）。發現有移植器官緩慢功能之受贈者使用血液透析方式較多（79.6％ vs. 84.2％，P＝0.01），相對之捐贈者於腻死判定時發生較多之休克（25.9％ vs. 63.2％，P＜0.01）或是 24.

(35) 低血氧（40.7％ vs. 78.9％，P＜0.01），且術前之肌酐酸值亦較高（mg/dl， 1.02 ± 0.40 vs. 1.31 ± 0.51，P＝0.03）。. 25.

(36) 第四章. 討論. 第一節結果討論本篇研究之設計是期待重症醫師的介入，以器捐者處置指引作積極之復甦能改善器官捐贈與移植成果。我們的結果顯示：經介入處置後，可有效的增加每一捐贈者之器官移植數目，降低腻死判定無呼吸測試時發生休克與低氧合之機會，並改善腎移植後立即性器官功能。移植醫學的最大限制，仍在於可供移植器官的不足。文獻上，已有各式各樣的方法被提出來，用以增加器捐者人數。儘管如此，器官供給與需求間的差距卻仍持續擴大 1。Rosendale 等人分析美國的資料發現，儘管過去十年間腻死器捐者增加了 32％，器官移植等待名單卻增加了 229％；等不到器官移植而死亡的個案因而增加了 192％30。許多的因素皆可導致如此的結果，其中一項重要的原因便是腻死後血行動力學的不穩定；文獻報告已證實有超過 25％的潛在器捐者因而喪失 17,18。減少潛在器捐者的喪失，即是增加可供移植器官的有效方式。 Salim 等人的報告，在實施積極之器捐者處置政策後（Aggressive Donor Management，ADM），因血行動力學無法維持而喪失之潛在器捐者減少了 87％；相較之下，可供移植的器官數增加了 71％40。 26.

(37) 此政策是以重症研究醫師（Critical care fellow）負責器捐者照護，其項目包括：1.以肺動脈導管監測血行動力學狀態，2.積極之輸液復甦， 3.利用血管收縮素維持帄均動脈壓大於 70 mmHg，4.賀爾蒙治療，包含靜脈劑型之 Methylprednisone 與甲狀腺素（T4），5.確認與預防腻死之併發症。然而，他們的結果卻無法顯示每一器捐者在器官摘取數目（Organs recovered per donor，ORPD）上的增加（3.8 vs. 3.6，P＝ 0.974）。和 Salim 的報告相似，我們的結果發現在重症醫師介入後、運用器捐者處置指引下，沒有任何的潛在器捐者因血行動力學無法維持而喪失；相較之下，介入前則有 13.6％（3/22，2 位於無呼吸測試前，1 位於無呼吸測試時心跳停止）的潛在器捐者喪失率。更重要的是，介入後每一器捐者器官移植數從 3.21 提升至 3.91。為證明這樣的結果並不是來自歷史對照組的誤差，如全國移植政策的改變或是整體重症照護上的進步，我們比較了同一時期全國之器捐者資料。結果仍然顯示：介入組之每一器捐者比全國之其他器捐者多移植了 0.54 個器官。台灣在過去五年的器官捐贈人口已無太大之成長空間（附錄五），倘若全國所有的器捐者皆能達到 3.91 個器官移植數，其效應相當器官捐贈率提升 16％。分析血行動力學的參數可發現，取得器官捐贈同意書之際，二組 27.

(38) 分別有 100％與 96.9％的病患頇使用升壓強心劑；若以正腎上腺素當量（Norepinephrine equivalent，以下簡稱 NE 值）計算升壓劑之合併劑量，其值分別為 13.48 與 12.99。在器官摘取手術之前，介入組只剩 15.6％之病患頇使用升壓劑，其 NE 值為 0.63；相較之下，歷史對照組仍有 78.8％之病患頇使用升壓劑，其 NE 值仍高達為 7.67。另外，介入組亦成功地改善氧合狀態，而歷史對照組之氧合狀態卻有徭化之趨勢。我們相信，血行動力學的穩定與氧合狀態的改善是減少潛在器捐者喪失，與增加每一器捐者器官移植數目最主要的原因。西元 2001 年召開之 Crystal City Consensus Conference 強調，改善心臟功能有助於心臟輸出量的增加；如此，器官的功能亦獲得了改善 10,29。Wheeldon 報告有五十二位腻死患者，原先因循環參數太差而被排除於器官捐贈之列，經過適當的處置與復甦後，當中四十四位之心臟順利被摘取並移植 28。Zorroff 在九位經心臟超音波檢查左心室射出比例（Ejection fraction）小於 50％之器捐者身上發現，經藥物治療適當的時間後；有六位病患之心臟收縮功能經超音波證實獲得了改善，其中四位的心臟，成功的用以移植 41。我們的資料再度證明：血行動力學的改善，心臟供摘取移植的比例便會增加。相較於全國，心臟供摘取移植的比例雖未能達到統計學上之差異；但已有較高之趨勢，這可能是介入組個案數較少的影響。美國全國性的資料分析，相 28.

(39) 較於心臟無法供移植使用之器捐者，心臟可供移植使用的器捐者其腎臟摘取移植率高了 20％（91.2％ vs. 75.9％，P＜0.001）8。若腎臟來自心臟亦摘取移植之器捐者，發生延遲性器官功能之機會亦較小。將器捐者之血行動力學復甦至心臟可供移植使用之目標，似乎有其理論依據。根據台灣的法律，器官的摘取必頇在通過二次且間隔至少四小時之無呼吸測試後為之。腻死判定無呼吸測試的不安全性已被廣泛的報告 24,25 ，有些作者甚至建議以其他輔助性檢查，如穿顱超音波（Transcranial doppler，TCD）或是電腻斷層血管攝影（CT angiography） 42。在法律修改之前，如何增進無呼吸測試的安全性，乃是器捐者處. 置之一大課題。介入後我們發現，病患於無呼吸測試過程中發生休克或是低血氧之情況皆較對照組為低（分別為 73.7％ vs. 9.4％，P＜ 0.001；63.2％ vs. 18.8％，P＝0.001），亦無病患發生心跳停止或頇心肺復甦之情形。據我們的了解，目前尚無任何關於如何增進無呼吸測試安全性之文獻；這是第一篇關於重症醫師介入器捐者處置可改善無呼吸測試安全性的報告。這樣的成果，我們亦歸功於介入組在腻死判定前使用較少之升壓強心劑，並且有較佳之氧合狀態。移植的成功與否依賴移植器官（graft）的品質 43。腻死的過程是一複雜之生理病理變化，血行動力學的徭化、內分泌的改變、新陳代 29.

(40) 謝的混亂，與組織缺血／再灌流等都會造成組織細胞之損傷，進而徭化器官之功能。器捐者處置的目的除減少器官的喪失外，更在於維護良好的器官品質。經介入處置，心臟之收縮功能明顯優於對照組（較少之升壓強心藥支撐下，有較佳之左心室射出率）。肝臟與腎臟方面，二組間於入院時、同意書取得之際，與器官摘取前測得之結果，皆無差別。但介入組於器官摘取前之肌酐酸較剛開始介入時，顯著下降（mg/dl，1.52 ± 1.28 vs. 1.19，P<0.001）；GPT 亦是相同的結果（mg/dl， 117.63 ± 199.24 vs. 60.83 ± 58.51，P＜0.05）。肺臟方面，就動脈血氧氣分壓與方氣濃度比值的變化而言，介入組於後續測得之數值皆較剛介入時改善，至於對照組，氣氧合狀況呈現徭化之趨勢。我們認為：積極的器捐者處置可使各移植器官之功能處於較佳之狀態。移植後器官功能之恢復狀態，較器官摘取前各器官之生化或影像檢查數值，更能反映出移植器官之品質，與器捐者照護之良窳。我們選擇腎臟移植後之立即性器官功能（Immediate graft function）作為器官品質指標，主要之目的有二：1.本機構之腎臟移植手術已發展多年，技術與術後照護能力處於相對穩定之狀態；相較於肝臟與心臟則是剛開始發展。因此，腎臟多數留同一機構移植；肝臟與心臟則分布全國各醫院。使用同一機構之結果，可避免資料收集上之困難；更可避免因不同機構於手術與治療策略不同，所造成之誤差。2.腎移植後之立 30.

(41) 即性功能不傴與急性排斥相關，更與移植後長期之器官功能有關 44,45。. 在這個系列之中，介入組之腎受贈者發生延遲性器官功能有較對照組低之趨勢（13.3％ vs. 2.5％，P＝0.07），若樣本數增加應能達到統計學上之差異。相較於延遲性器官功能使用寬鬆之標準，文獻亦使用移植器官緩慢功能（Slow graft function，SGF-CCr2）來代表立即性器官功能，並認為此指標有更好之長期預後相關性 46。對照組之腎受贈者有 43.3％，發生移植器官緩慢功能，明顯高於介入組之 14.0 ％；這樣的結果與介入組有較佳之每日肌酐酸下降速度相呼應。與文獻相比較，無論是介入組或是對照組，發生延遲性器官功能的比例遠較文獻報告之 23％～40％低 44,47；每日肌酐酸下降速度亦較快。主要得原因是我們的器捐者年紀較輕，腻死的原因以頭部外傷為主，較少廣泛器捐標準（ECD）之器捐者，與較短之冷缺血時間。為探討發生移植器官緩慢功能之危險因子，我們分析了彼此間器捐者與受贈之因素。發生移植器官緩慢功能之受贈者其相對之器捐者有較高之比例於腻死判定無呼吸測試時發生休克與低血氧，器官摘取手術前之肌酐酸值亦較高；而受贈者有較高之比例接受血液透析之分式。Robert 等人分析 72 位腻死器捐者與其相對之 144 位腎移植受贈者後發現，捐贈者之血行動力學狀態與移植後之腎功能息息相關 48。 31.

(42) 若器捐者使用之 Norepinephrine 少於 0.1μg／kg／min，其發生延遲性器官功能之相對危險值為 0.167，P 值為 0.0061。降低 Norepinephrine 的使用，維持較佳之血行動力學狀態，避免無呼吸測試時發生休克與低血氧，正是介入組之最大成就。. 第二節研究限制這篇文章有數個限制：其一，這是一篇回溯性的統計，許多資料的流失可能造成統計結果上的差異；其二，研究於單一機構進行且各案數不多；其三，歷史對照組的誤差；其四，並非所有之腎移植受贈者皆納入統計。. 32.

(43) 第五章. 結論與建議. 第一節結論這篇研究發現：以重症醫師介入，利用指引式器捐者處置對潛在器捐者進行復甦，可以有效改善血行動力學與氧合狀態，減少升壓強心劑之使用，並避免潛在器捐者之喪失，與增加每一器捐者器官移植數目。進行腻死判定無呼吸測試時，發生休克與低血壓之機會大幅減少，確保了腻判之安全性，並避免了器官之二次損傷。而較佳移植器官之品質，也表現於優異之立即性器官功能之上。. 第二節建議受限於單一機構、小型之回溯性研究，未來大型、跨機構之前瞻性研究，將有助於釐清這項議題。. 33.

(44) 參考資料 1. Chang EN, Scudamore CH, Chung SW: Transplantation: focus on kidney, liver and islet cells. Can J Surg 2004; 47: 122 – 129. 2. Taiwan Organ Registry and Sharing Center. http://www.torsc.org.tw. Accessed June 17, 2010. 3. United Network for Organ Sharing: United States facts about transplantation, Richmond, VA. http://www.optn.org. Accessed June 17, 2010 4. Peters, T.G.: Life or death: the issue of payment in cadaveric organ donation. JAMA 1991; 265: 1302 – 1305. 5. Sheehy E, Conrad SL, Brigham LE, et al: Estimating the number of potential organ donors in the United States. N Engl J Med 2003; 349: 667 – 674. 6. Abouna GM: Organ shortage crisis: problems and possible solutions. Transplant Proc 2008; 40: 34 – 38. 7. Snell GI, Griffiths A, Macfarlane L, et al: Maximizing thoracic organ transplant opportunities: The importance of efficient coordination. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 401 – 407 34.

(45) 8. Rosendale JD, Chabalewski FL, McBride MA, et al: Increased transplanted organs from the use of a standardized donor management protocol. Am J Transplant 2002; 2: 761 – 768 9. Jenkins DH, Reilly PM, Schwab CM. Improving the approach to organ donation: a review. World J Surg 1999; 23, 644 – 649. 10.Rosengard BR, Feng S, Alfrey EJ, et al: Report of the Crystal City meeting to maximize the use of organs recovered from the cadaver donor. Am J Transplant 2002; 2: 701 – 711. 11.Pomfret EA, Sung RS, Allan J, et al: Solving the organ shortage crisis: the 7th Annual American Society of Transplant Surgeons State-ofthe-Art Winter Symposium. Am J Transplant 2008; 8: 745 – 752. 12.Wittwer T, Wahlers T: Marginal donor grafts in heart transplantation: lessons learned from 25 years of experience. Transpl Int 2008; 21: 113 – 125. 13.Mandal AK, Kalligonis AN, Ratner LE: Expanded criteria donors: Attempts to increase the renal transplant donor pool. Adv Ren Replace Ther 2000; 7: 117 – 130. 14.Van Raemdonck DE, Rega FR, Neyrinck AP, et al: Non–heart-beating donors. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004; 16: 309 – 321. 35.

(46) 15.R.M.H. Wijnen, C. J. Linden: Donor treatment after pronouncement of brain death: a neglected intensive care problem. Transpl Int 1991; 4: 186 – 190. 16.Murugan R, Venkataraman R, Wahed AS, et al: Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation. Crit Care Med 2008; 36: 1810 – 1816. 17.Mackersie RC, Bronsther OL, Shackford SR. Organ procurement in patients with fatal head injuries. The fate of the potential donor. Ann Surg 1991; 213: 143 – 150. 18.Nygaard CE, Townsend RN, Diamond DL. Organ donor management and organ outcome: a 6-year review from a level 1 trauma center. J Trauma 1990; 30: 728 – 732. 19.Smith M: Physiologic changes during brain stem death–lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant 2004; 23: S217 – S222. 20.Weiss S, Kotsch K, Francuski M, et al: Brain death activates donor organs and is associated with a worse I/R injury after liver transplantation. Am J Transplant 2007; 7: 1584 – 1593. 36.

(47) 21.Pratschke J, Wilhelm MJ, Kusaka M, et al: Brain death and its influence on donor organ quality and outcome after transplantation. Transplantation 1999; 67: 343 – 348. 22.Wilhelm MJ, Pratschke J, Beato F, et al: Activation of the heart by donor brain death accelerates acute rejection after transplantation. Circulation 2000; 102: 2426 – 2433. 23.A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. JAMA 1968; 205: 337 – 340. 24.Wijdicks E, Rabinstein AA, Manno EM et al: Pronouncing brain death: contemporary practice and safety of the apnea test. Neurology 2008; 71: 1240 – 1244. 25.Jeret JS, Wijdicks E. Pronouncing brain death: contemporary practice and safety of the apnea test. Neurology 2009; 73: 159 – 160. 26.Wijnen RM, Linden CJ. Donor treatment after pronouncement of brain death: a neglected intensive care problem. Transplant Int 1991; 4: 186 – 190. 27.Darby JM, Stein K, Grenvik A, Stuart S. Approach to management of the heartbeating brain dead organ donor. JAMA 1989; 261: 2222 – 37.

(48) 2228. 28.Wheeldon DR, Potter CDO, Oduro A, et al: Transforming the 'unacceptable' donor: outcomes from the adoption of a standardized donor management technique. J Heart Lung Transplant 1995; 14: 734 – 742. 29.Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, et al: Consensus conference report: maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations, March 28–29, 2001, Crystal City, Va. Circulation 2002; 106: 836 – 841. 30.Rosendale JD, Kauffman HM, McBride MA, et al: Aggressive pharmacologic donor management results in more transplanted organs. Transplantation 2003; 75: 482 – 487. 31.Wood KE, Becker BN, McCartney JG, et al: Care of the potential organ donor. N Engl J Med 2004; 351: 2730 – 2739. 32.Boulard G, Guiot P, Pottecher T, et al: Management of brain-dead subjets for organ harvesting. Organ Tissues 2005; 3: 185 – 189. 33.Novitzky D, Cooper DK, Rosendale JD, et al: Hormonal therapy of the brain-dead organ donor: experimental and clinical studies. Transplantation 2006; 82: 1396 – 1401 38.

(49) 34.Shemie SD, Ross H, Pagliarello J, et al: Organ donor management in Canada: recommendations of the forum on medical management to optimize donor organ potential. CMAJ 2006; 174: S13 – S32. 35.Tuttle-Newhall JE, Krishnan SM, Levy MF, et al: Organ Donation and Utilization in the United States: 1998–2007. Am J Transplant 2009; 9: 879 – 893. 36.Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al: Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004; 32:691 – 699. 37.Osman D, Ridel C, Ray P, et al: Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007; 35: 64 – 68. 38.Michard F, Teboul JL. Using heart-lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation. Crit Care 2000; 4: 282 – 289. 39.Patel BM, Chittock DR, Russell JA, Walley KR. Beneficial effects of short-term. vasopressin. infusion. Anesthesiology 2002; 96: 576 – 582. 39. during. severe. septic. shock..

(50) 40.Salim A, Velmahos GC, Brown C, et al: Aggressive Organ Donor management significantly increases the number of organs available for transplantation. J Trauma 2005; 58: 991 – 994. 41.Zaroff JG, Solinger LL, Babcock WD. Temporal changes in donor left ventricular function: results of serial echocardiography. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 76 – 76. 42.Machado C, Perez J, Scherle C, et al:. Brain death diagnosis and apnea test safety. Ann Indian Acad Neurol 2009; 12: 197 – 200. 43.Hicks M, Hing A, Gao L, et al: Organ preservation. Methods Mol Biol 2006, 333: 331 – 374. 44.Hetzel GR, Klein B, Brause M, et al: Risk factors for delayed graft function after renal transplantation and their significance for long-term clinical outcome. Transpl Int 2002; 15: 10 – 16. 45.Boom H, Mallat MJK, de Fijter JW, et al: Delayed graft function influences renal function but not survival. Kidney Int 2000; 58: 859 – 866. 46.Rodrigo E, Ruiz JC, Pinera C, et al: Creatinine reduction ratio on posttransplant day two as criterion in defining delayed graft function. Am J Transplant 2004, 4: 1163 – 1169 40.

(51) 47.Giral M, Beryola JP, Foucher Y, et al: Effect of brain-dead donor resuscitation on delayed graft function: results of a monocentric analysis. Transplantation 2007; 83: 1174 – 1181. 48.Robert R, Guilhot J, Pinsard M, et al: A pair analysis of the delayed graft function in kidney recipient: The critical role of the donor. J Crit Care 2010, in press. 41.

(52) Table 1: Demographic and clinical characteristics of donors, stratified by donor management protocol Pre-Protocol (n=19) Post-Protocol (n=32). p value. Age, yrs, mean(SD). 39.00 (9.84). 42.10 (11.26). 0.25. Male gender, No. (%). 14 (73.7%). 29 (90.6%). 0.13. Cause of death, No. (%). 0.35. Head trauma,. 14 (73.7%). 17 (53.1%). CVA. 3 (15.8%). 9 (28.1%). Hypoxia. 2 (10.5%). 6 (18.8). GCS at admission, mean(SD). 5.28 (3.29). 5.84 (3.91). 0.83. Underlying disease, No. (%). 4 (21.1%). 9 (28.1%). 0.74. Hypertension. 1 (5.3%). 5 (15.6%). 0.39. Diabetes mellitus. 1 (5.3%). 2 (6.3%). 1.00. 65.03 (14.12). 67.88 (13.84). 0.20. Body weight, kg, mean (SD). 42.

(53) Table 1: Demographic and clinical characteristics of donors, stratified by donor management protocol (continued) Pre-Protocol (n=19) Post-Protocol (n=32). p value. Hormone therapy, (yes), No. (%) Hydrocortisone use. 4(21.1%). 32 (100%). < 0.001. Levothyroxin use. 1 (5.3%). 29 (90.6%). < 0.001. 0. 29 (90.6%). < 0.001. 3.79 (3.08). 6.53 (3.65). <0.01. ER admission to GCS3. 13.04 (23.90). 23.69 (41.12). 0.27. ER admission to brain death. 19.84 (23.73). 52.33 (51.79). 0.01. Brain death to consent available. 24.47 (24.98). 37.92 (47.95). 0.44. Brain death to organ procurement. 44.95 (24.13). 92.83 (63.02). < 0.01. 1st apnea test to organ procurement. 10.31 (5.90). 18.96 (16.46). < 0.01. 19.48 (9.71). 56.80 (39.40). < 0.001. Combined Duration of ICU stay, d, mean (SD) Time interval, hr, mean (SD). Duration of donor management, hr, mean (SD). 43.

(54) Table 2: Hemodynamic characteristics of donors, stratified by donor management protocol Pre-Protocol (n=19). Post-Protocol (n=32). p value. CPR episode, No. (%). 2 (10.5%). 3 (9.4%). 1.00. Diabetes insipidus (yes), No. (%). 18 (94.7%). 29 (90.6%). 1.00. Hypotensive episode (yes), No. (%). 19 (100%). 29 (90.6%). 0.29. 97.44 (25.94). 98.75 (15.72). 0.39. 0. 1 (3.13%). 1.00. Dopamine use (yes), No. (%). 18 (94.7%). 30 (93.8%). 1.00. Norepinephrine use (yes), No. (%). 9 (47.4%). 18 (56.3%). 0.54. Dopamine dosage, μ g/kg/min, mean (SD). 15.30 (5.75). 11.67 (6.51). 0.08. Norepinephrine dosage, μ g/min, mean (SD). 5.83 (7.00). 7.10 (7.90). 0.61. Norepinephrine equivalent, mean (SD). 13.48 (8.01). 12.99 (8.55). 0.77. MAP before procurement, mmHg, mean (SD) Catecholamines before consent available Free of catecholamine, No. (%). 44.

(55) Table 2: Hemodynamic characteristics of donors, stratified by donor management protocol (continued) Pre-Protocol (n=19). Post-Protocol (n=32). p value. 4 (21.1%). 27 (84.4%). < 0.001. 15 (78.9%). 3 (9.4%). < 0.001. Norepinephrine use (yes), No. (%). 6 (3.2%). 2 (6.3%). 0.04. Dopamine dosage, μ g/kg/min, mean (SD). 9.33 (8.21). 0.19 (0.64). < 0.001. Norepinephrine dosage, μ g/min, mean (SD). 3.00 (4.58). 0.16 (0.63). < 0.01. Norepinephrine equivalent, mean (SD). 7.67 (6.92). 0.25 (0.68). < 0.001. Crystalloid, ml, mean (SD). 2527.78 (1035.72). 1710.94 (2802.93). <0.01. Colloid, ml, mean (SD). 1527.78 (1355.51). 3575.47 (2842.18). <0.01. Packed RBC, units, mean (SD). 3.11 (3.08). 1.76 (1.74). 0.18. Fresh frozen plasma, units, mean (SD). 2.50 (3.90). 0.63 (1.72). 0.03. Catecholamines before procurement Free of catecholamine, No. (%) Dopamine use (yes), No. (%). Fluid expansion. 45.

(56) Table 2: Hemodynamic characteristics of donors, stratified by donor management protocol (continued) Pre-Protocol (n=19). Post-Protocol (n=32). p value. 47.22 (94.67). 34.38 (71.21). 0.86. Before consent available. 977.71 (3172.60). 1616.33 (3715.86). 0.47. Between consent available and procurement. 4385.52 (3316.90). 3770.66 (2726.54). 0.78. 25% albumin, mean (SD), ml Fluid balance, ml, mean (SD). 46.

(57) Table 3: Characteristics of various organ functions, stratified by donor management protocol Pre-Protocol (n=19). Post-Protocol (n=32). p value. 61.49 (16.16). 72.33 (8.84). 0.03. Baseline PaO2/FiO2, mean (SD). 322.71 (130.05). 250.50 (94.40). 0.08. PaO2/FiO2 at 1st apnea test, mean (SD). 291.76 (177.98). 408.28 (115.34). 0.03. PaO2/FiO2 at 2nd apnea test, mean (SD). 261.34 (159.04). 411.22 (86.65). 0.001. At 1st apnea test. -29.26 (164.45). 154.68 (121.74). <0.01. At 2nd apnea test. -81.85 (161.92). 154.73 (100.54). 0.001. 96.00 (5.01). 97.97 (1.51). 0.72. Heart Ejection fraction, %, mean (SD) Lung. Change of PaO2/FiO2 (△), mean (SD). O2 saturation before procurement, %, mean (SD). 47.

(58) Table 3: Characteristics of various organ functions, stratified by donor management protocol (continued) Pre-Protocol (n=19). Post-Protocol (n=32). p value. GOT upon admission. 102.56 (97.90). 122.90 (197.34). 0.75. GOT at consent available. 130.83 (220.08). 169.69 (307.50). 0.20. GOT before organ procurement. 136.58 (247.14). 163.42 (157.52). 0.06. GPT upon admission. 50.52 (46.16). 81.45 (126.32). 0.76. GPT at consent available. 79.39 (197.46). 117.63 (199.24). 0.31. GPT before organ procurement. 117.60 (307.21). 60.83 (58.51). 0.21. BUN upon admission. 13.01 (4.88). 14.34 (7.21). 0.80. BUN at consent available. 13.72 (7.12). 20.94 (14.45). 0.04. BUN before organ procurement. 11.84 (6.73). 21.45 (15.42). < 0.01. Liver, IU/L, mean (SD). Kidney, mg/dl, mean (SD). 48.

(59) Table 3: Characteristics of various organ function, employment by donor management protocol (continued) Pre-Protocol (n=19). Post-Protocol (n=32). p value. Creatinine upon admission. 1.04 (0.28). 1.28 (0.67). 0.20. Creatinine at consent available. 1.22 (0.54). 1.52 (1.28). 0.82. Creatinine before organ procurement. 1.18 (0.65). 1.19 (0.68). 0.97. At last 24 hr. 6448.33 (3361.07). 4511.94 (2532.51). 0.06. At last 1 hr. 228.01 (310.42). 289.69 (285.19). 0.42. Urine production, ml, mean (SD). 49.

(60) Table 4: Safety aspect at apnea test, stratified by donor management protocol Pre-Protocol (n=19*). Post-Protocol (n=32). p value. At 1st apnea test. 12 (63.2%). 2 (6.3%). < 0.001. At 2nd apnea test. 8 (42.1%). 2 (6.3%). 0.001. Ever happened. 14 (73.7%). 3 (9.4%). < 0.001. At 1st apnea test. 9 (47.4%). 5 (15.6%). 0.01. At 2nd apnea test. 12 (63.2%). 4 (12.5%). < 0.001. Ever happened. 12 (63.2%). 6 (18.8%). 0.001. Shock episode (yes), No. (%). Hypoxia episode (yes), No. (%). *One potential donor, who happened to cardiac arrest at apnea test, was not included.. 50.

(61) Table 5: Solid organ transplantation before and after protocolized donor management Pre-Protocol (n=19). Post-Protocol (n=32). p value. 61. 125. NA. 3.21 (0.92). 3.91 (0.64). 0.008. Heart (yes), No. (%). 8 (42.1%). 26 (81.3%). 0.004. Lung (yes), No. (%). 1 (5.3%). 2 (6.3%). 1.000. Kidney (yes), No. (%). 18 (94.7%). 31 (96.9%). 1.000. Liver (yes), No. (%). 16 (84.2%). 28 (87.5%). 1.000. 0. 5 (15.6%). 0.143. Organs recovered Organs transplanted per donor, mean (SD). Pancreas (yes), No. (%). 51.

(62) Table 6: Solid organ transplantation, comparison between protocolized donor management and national database National database. Post-Protocol. 370. 32. Age, yr, mean (SD). 40.78 (12.17). 42.10 (11.26). 0.57. Male gender, No. (%). 273 (73.8%). 29 (90.6%). 0.034. 1247. 125. 3.37 (1.00). 3.91 (0.64). < 0.001. Heart (yes), No. (%). 270 (73.0%). 28 (87.5%). 0.071. Lung (yes), No. (%). 22 (5.9%). 2 (6.3%). 1.000. Kidney (yes), No. (%). 345 (93.2%). 31 (96.9%). 0.710. Liver (yes), No. (%). 247 (66.8%). 26 (81.3%). 0.092. 29 (7.8%). 5 (15.6%). 0.173. Actual donors (age > 18). Organs recovered Organs transplanted per donor, mean (SD). Pancreas (yes), No. (%). 52. p value.

(63) Table 7: Baseline characteristics of donors and recipients, stratified by of donor management protocol Pre-Protocol (n=30). Post-Protocol (n=43). p value. 40.17 (12.59). 46.74 (12.18). 0.05. Male gender, No. (%). 14 (46.7%). 16 (37.2%). 0.42. Gender mismatch, No. (%). 3 (10.0%). 3 (7.1%). 0.69. 59.56 (13.56). 57.30 (10.80). 0.41. Weight mismatch, No. (%). 1 (3.3%). 5 (11.9%). 0.39. Underlying disease. 8 (26.7%). 18 (41.9%). 0.18. Hypertension, No. (%). 8 (26.7%). 19 (44.2%). 0.13. Diabetes, No. (%). 2 (6.7%). 2 (4.7%). 1.00. 54.07 (30.50). 63.65(32.63). 0.13. 19(63.3%). 29(67.4%). 0.72. 35.57 (10.09). 40.69 (12.25). 0.06. Recipient characteristics Age, yr, mean(SD). Body weight, kg, mean (SD). Duration of dialysis, mo, mean (SD) Hemodialysis, No. (%) Donor characteristics Age, yr, mean (SD). 53.

(64) Table 7: Baseline characteristics of donors and recipients, stratified by donor management protocol (continued). Male gender, No. (%). Pre-Protocol (n=30). Post-Protocol (n=43). p value. 21 (70%). 38 (88.4%). 0.11. Cause of brain death. 0.07. Head trauma, No. (%). 22 (73.3%). 19 (44.2%). CVA, No. (%). 4 (13.3%). 12 (27.9%). Hypoxia, No. (%). 4 (13.3%). 21 (27.9%). Hypoxia at apnea test, No. (%). 17 (56.7%). 7 (16.3%). < 0.001. Shock at apnea test, No. (%). 21 (70.0%). 5 (11.6%). < 0.001. Hypoxia or shock at apnea test, No. (%). 25 (83.3 %). 12 (27.9%). < 0.001. Extended criteria donor, No. (%). 0. 5 (11.6%). 0.07. Admission creatinine, mean (SD). 1.13 (0.32). 1.13 (0.52). 0.60. Preoperative creatinine, mean (SD). 1.18 (0.47). 1.05(0.44). 0.26. Warm ischemia time, min, mean (SD). 50.56 (8.43). 52.68 (12.44). 0.65. Cold ischemia time, min, mean (SD). 163.13 (7.04). 160.09 (6.43). 0.94. 54.

(65) Table 8: Immediate renal graft function, stratified by donor management protocol Pre-Protocol (n=30). Post-Protocol (n=39). p value. 4(13.3%). 1 (2.5%). 0.07. 13 (43.3%). 6 (14.0%). < 0.01. Pre-operative Day0. 10.04 (3.20). 9.81 (2.96). 0.57. Postoperative Day1. 9.19 (2.64). 6.15 (3.30). < 0.001. Postoperative Day2. 6.50 (2.80). 3.66 (2.96). < 0.001. Postoperative Day3. 4.54 (2.98). 2.82 (2.47). 0.001. Postoperative Day4. 3.67 (2.40). 2.29 (1.89). < 0.001. Postoperative Day5. 3.04 (2.09). 2.01 (1.74). < 0.01. Postoperative Day6. 2.92 (2.56). 1.82 (1.66). 0.01. Postoperative Day7. 2.63 (2.50). 1.65 (1.34). 0.05. Delayed graft function, No. (%) Slow graft function-CCR2, No. (%) Serum creatinine, mg/dl, mean (SD). 55.

(66) Table 9: Baseline characteristics of donors and recipients, stratified by SGF-CCr2 No SGF-CCr2 (n=54). SGF-CCr2 (n=19). p value. 44.09 (13.22). 43.89 (11.35). 0.70. 19 (35.2%). 11 (57.9%). 0.08. Gender mismatch, No. (%). 5 (9.3). 1 (5.3%). 1.00. Weight mismatch, No. (%). 4 (7.4%). 2 (10.5%). 0.65. 20 (37.0%). 6 (31.6%). 0.67. 21 (38.9%). 6 (31.6%). 0.57. 2 (3.7%). 2 (10.5%). 0.28. 31 (57.4%). 7 (36.8%). 0.01. 39.00 (11.81). 37.68 (11.42). 0.71. 43 (79.6%). 16 (84.2%). 0.80. Recipient characteristics Age, yr, mean(SD) Male gender, No. (%). Underlying disease Hypertension, No. (%) Diabetes, No. (%) Hemodialysis, No. (%) Donor characteristics Age, yr, mean(SD) Male gender, No. (%) Cause of brain death. 0.89 56.

(67) Table 9: Baseline characteristics of donors and recipients, stratified by SGF-CCr2 (continued) No SGF-CCr2 (n=54). SGF-CCr2 (n=19). Head trauma, No. (%). 31 (57.4%). 10 (52.6%). CVA, No. (%). 12 (22.2%). 4 (21.1%). Hypoxia, No. (%). 11 (20.4%). 5 26.3%). Employment of protocol, No. (%). 37 (68.5%). 6 (31.6%). < 0.01. Hypoxia at apnea test, No. (%). 14 (25.9%). 10 (52.6%). 0.03. Shock at apnea test, No. (%). 14 (25.9%). 12 (63.2%). < 0.01. Hypoxia or shock at apnea test, No. (%). 22 (40.7%). 15 (78.9%). <0.01. Extended criteria donor, No. (%). 4 (7.4%). 1 (5.3%). 1.00. Admission creatinine, mean (SD). 1.11 (0.48). 1.20 (0.35). 0.12. Preoperative creatinine, mean (SD). 1.02 (0.40). 1.31 (0.510. 0.03. Warm ischemia time, min, mean (SD). 51.23 (11.37). 53.41 (9.54). 0.39. Cold ischemia time, min, mean (SD). 221.86 (93.52). 207.75 (55.38). 0.97. 57. p value.

(68) Pre-Protocol (Jan. 2002 ~ Feb. 2006). Post-Protocol (Mar. 2006 ~ Dec. 2009). Potential donors with consent available (n=23). Potential donors with consent available (n=33). Exclusion 1 Age＜18. Exclusion 1 Age＜18. Donor lost 2 medical instability Apnea test（n＝20）. Apnea test（n＝32）. Actual donors（n＝19）. Actual donors（n＝32）. Donor lost 1 CPR. Figure 1. Flow Diagram for Actual Donors in Two Study Periods 58.

(69) Figure 2: Changes in oxygen saturation during the 1st apnea test.. 59.

(70) Figure 3: Changes in oxygen saturation during the 2nd apnea test.. 60.

(71) Figure 4: Serial serum creatinine concentrations immediately after transplantation, by donor management with protocol. Data are given as mean (SD), *p < 0.05, **p < 0.01. 61.

(72) Figure 5: Serial blood urea nitrogen concentration immediately after transplantation, by donor management with protocol. Data are given as mean (SD), *p < 0.05, **p < 0.01. 62.

(73) 7000 6000. Urine output (ml). 5000 4000 Pre-Protocol. 3000. Post-Protocol 2000 1000 0 D1. D2. D3. D4. D5. D6. D7. Days after transplantation. Figure 6: Serial urine output immediately after transplantation, by donor management with protocol. Data are given as mean (SD), *p < 0.05, **p < 0.01. 63.

(74) 附錄一：美國近十年每一腻死捐贈者器官摘取與移植數. 資料來源：2008 OPTN/SRTR 年度報告。OPTN：Organ Procurement and Transplantation Network，SRTS：Scientific Registry of Transplant Recipients ， ORPD ： Organs Retrieved Per Donor ， OTPD ： Organ Transplant Per Donor. 64.